Reformas de los Sistemas de Salud en América Latina. Thomas Bossert, Ph.D. Harvard School of Public Health June 23, 2006

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1 Reformas de los Sistemas de Salud en América Latina Thomas Bossert, Ph.D. Harvard School of Public Health June 23, 2006

2 Que es la reforma del sector de salud? Reforma con R Grande: Cambio de varios elementos claves: sistemas de finanzas, mecanismos de pagos, organización, regulación y comportamiento social Cambios con sostenibilidad Ejemplos: Chile Colombia México 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 2

3 Que es la reforma del sector de salud? Reformas con r pequeño Incremental Escala pequeña Ejemplos Nicaragua El Salvador 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 3

4 Temas de Evaluación de Reformas Equidad de acceso y en financiamiento Eficiencia y mejor gestión Calidad de Servicios Reducción de riesgos financieros para individuos Control de costos del sistema de salud 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 4

5 Tres Reformas Importantes en América Latina Chile: Transformación del sistema publico a un sistema mixta y reforma de la reforma Colombia: Competencia Regulada México: Seguro Popular 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 5

6 Chile: La Primera R Reforma en América Latina Inspiración de los Chicago Boys : mercado libre como objetivo iniciado en medianos del periodo de Pinochet Introducción de sector privado en seguros (ISAPREs) y proveedores privado para 25% de la población quien puede opt out del seguro social ISAPREs compra servicios del sector privado y sector publico con libre elección de proveedores Descentralización de atención primaria a los municipios Creación de un Superintendencia de ISAPREs 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 6

7 Reforma del Periodo Pinochet en Chile Deconcentracion? Deconcentracion Delegacion Privatizacion Ministerio del Interior Ministerio de Salud Publica : FONASA : ISAPREs Gobernador Oficina de Region Superintendencia del ISAPREs Servicio de Salud Devolution Municipios H H H H H C C C C C 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 7

8 Problemas de la Reforma Pinochet en Chile Hay competición (12-18 ISAPRES) pero concentración del mercado: 3-4 tiene 80% del mercado ISAPREs tiene 20-25% de la población solo clase media y alta puede comprar los seguros privados 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 8

9 Problemas de la Reforma Pinochet en Chile (2) Contribuciones básicas son un porcentaje fijo (11%) del salario y tiene que usarlos solo para seguros de salud Múltiples planes sin mucho transparencia y comparaciones eran difíciles Difícil de controlar selección de riesgos cherry picking 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 9

10 Reforma de la Reforma en Chile en el periodo de Alwyn y Frei Cambios incrementales (reforma con r pequeño) de los reglamentos de ISAPREs han reducido selección de riesgos y han incrementado la transparencia con mas información publico Aumento de presupuesto publico en salud de dos a tres veces en los últimos 15 años. 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 10

11 Objetivos de la Reforma de Salud del Gobernó de Lagos Equidad Inequidad de los sistemas publico y privado Inequidad de indicadores de salud entre regiones y grupos de ingreso Mejorar los servicios en vista de los cambios demográficos de la publicación Responder a la insatisfacción en los servicios públicos y privados Mejorar el poder resolutivo de los sistemas municipales de atención primaria y reducir la demanda en los hospitales Mejorar la gestión a nivel hospitalaria Incremento modesto en los recursos financieros en salud 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 11

12 Reformas del Gobierno de Lagos 1. Incremento de presupuesto de salud con un incremento del IVA 2. Reformas administrativas Creación de un Superintendencia de Salud con poderes de regulación de ambos sectores (publico y privado) Proceso de Acreditación para mejorar calidad en ambos sectores Autonomía Hospitalaria: Directores de 56 hospitales con mas control de gestión interna. Compromisos de Gestión entre Servicios y instituciones 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 12

13 Reformas del Gobierno de Lagos (2) 3. Plan AUGE 56 diagnósticos con garantías de acceso, tiempo de tratamiento y protocolos estándares y a precios fijo para ambos sectores Si el sector publico no puede cumplir con los garantías, puede tener acceso a otras proveedores. Un grupo técnico revise los diagnósticos y protocolos cada tres años Atención primaria tiene su propio garantías en ambos sectores 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 13

14 Reformas del Gobierno de Lagos (3) 4. Reformas del sistema de ISAPREs Mas regulación para reducir selección de riesgos Mas transparencia en planes básicas pare que clientes puede comparar los planes de diferentes ISAPREs Fundo compensatorio entre ISAPRES 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 14

15 Reformas contempladas pero no aprobados 1. Fundo compensatorio entre ISAPRES y FONASA 2. Derechos de Pacientes Acceso, dignidad, etc. 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 15

16 Colombia: Reforma Ambicioso en 1993 Teoría de Competencia regulada Competencia entre seguros (EPS -- ARS) y entre proveedores Estado reguladora Dos Paquetes de beneficios fijo prima fijo UPC-Contributivo vs. UPC-Subsidiado Superintendencia de Seguros de Salud Transferencia de subsidio de oferta (presupuesto historico) a subsidio de demanda (plata sigue paciente) Descentralización Municipios y departamentos (provincias) Formula de asignación per cápita (subsidio de oferta) 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 16

17 Resultados después de 10 años: Equidad Incremento de recursos financieros en los primeros años de la reforma pero después de 1998 no ha incrementado Aumente en la cobertura de las poblaciones mas pobres y rurales 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 17

18 Gasto público en Salud directo Gastos (en billiones de pesos) Años 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 18

19 Cobertura de aseguramiento por quintiles de ingreso, en 1993 y ,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0, ,2 0, /24/2006 Bossert Reformas en America Latina 19

20 Cobertura de aseguramiento por zona de residencia, en 1993 y ,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0, ,1 0 Urbano Rural 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 20

21 Equidad (2) Mejor equidad en asignación de recursos nacionales (Situado Fiscal) y Participaciones Municipales Reducido brecha entre municipales ricos y pobres en la asignación de recursos propios 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 21

22 Brecha entre gastos municipalidades en Colombia Table 7 Colombia: Average External and Own Source Revenues per Capita by Income Decile Deciles National Own National Own National Own National Own 1 poor rich Avg th /1s t 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 22

23 Equidad (3) Pero: Problema de los Vinculados La población que no tiene derecho a planes subsidiadas ni recursos suficientes para comprar seguros llega a 20-30% de la población UPC-S = 56% del UPC-C 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 23

24 Competencia de Seguros Privados y Públicos En Colombia hay competencia entre múltiples seguros (privado y publico) para los del régimen contributivo y subsidiado El UPC-Subsidiado era suficiente como incentivo para que los seguros privado quieren ofrecer planes en las áreas rurales y de menor ingreso Mucho de los familias afiliado con el seguro publico (ISS) han cambiado a seguros privados 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 24

25 Competencia de Seguros Privados Pero Como en Chile, había una concentración de seguros privados con una numero reducido con una porcentaje alta de afiliados No hay mucha competencia en áreas rurales (87% de los municipios tiene solo un seguro (ARS) Selección de riesgos continua sin mecanismo suficiente para reducirlo 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 25

26 Competencia entre proveedores Algunos estudios muestra que hay mas eficiencia en hospitales privados y en los públicos en el municipio de Bogota Pero: No han reducido el subsidio al oferta (presupuesto histórico) En mucha de las áreas rurales no hay competencia significativa de proveedores 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 26

27 Competencia entre proveedores (2) No hay capacidad en gestión suficiente para mejorar eficiencia en la mayoría de los hospitales publicas 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 27

28 Relación entre pagador y proveedor Seguros privados parecen tener mas poder en el mercado que los proveedores y están reduciendo los pagos a los proveedores Están desarrollando mas servicios de tipo HMO con seguro y provisión. 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 28

29 México: Seguro Popular 2003 Objetivo principal: Reducir los inequidades y protección financiero de los pobres Contexto de descentralización a los Estados en 1997 y inequidad de financiamiento Seguro focalizad en los pobres (11 millones) Paquete de 78 intervenciones (85% del total de demanda) Compra de medicamentos 40% de los gastos 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 29

30 Gastos de Salud de los Estados en Mexico 5,000 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Tab DF Son Ags Jal Sin Qroo Coah NL Camp Ver Tamp Gto Mor BCS Pue SLP Tlax Qro Col Zac Mex Yuc Nay BC Hgo Mich Oax Dgo Chih Gro Chis Pesos per familia 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 30

31 Seguro Popular Financiamiento: 72% federal y 45% nuevos fondos Incentivo para los estados de inscribir beneficiarios: Cuota federal asignado por familia afiliado, ajustado por dificultad de inscribir beneficiarios 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 31

32 Lecciones de las Reformas de Salud en América Latina Equidad como objetivo es importante Chile esta mejorando calidad de servicios para los mas pobres Cobertura de pobres in Colombia esta mejor En México los pobres son objetivo de Salud Popular 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 32

33 Lecciones de las Reformas de Salud en América Latina (2) Descentralización es parte importante de las reformas Mejor anticipar cambios de seguros al mismo tiempo que descentralización Una ventaja de descentralización es movilización de recursos adicionales para salud Reformas necesitan un incremento de recursos financieros 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 33

34 Lecciones de las Reformas de Salud en América Latina (2) Hay riesgos de competencia de seguros privados Difícil de controlar selección de riesgos Posible ventaja en negociaciones con proveedores Mas fácil evitar problemas con la reforma inicial que cambiarlo después 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 34

35 Lecciones de las Reformas de Salud en América Latina (3) Reformas puede ser universal o solo para un porción de la población como los pobres en México 8/24/2006 Bossert Reformas en America Latina 35

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