NIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

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2 IVRSIDAD CMPLUTNS D MADRID FACULTAD D DNTLGIA D. MARIAN SANZ ALNS, PRFSR TITULAR DL DPARTAMNT D MDICINA Y CIRUGIA BUCFACIAL D LA FACULTAD D DNTLGÍA D LA UNIVRSIDAD CMPLUTNS D MADRID. CRTIFICA: qu l prsnt trabaj titulad: SUSCPTIBILIDADS A ANTIHITICS N LA FLRA SUBGINGIVAL. STUDI N DS MDLS PATLÓGICS, L ABSCS PRIDNTAL Y LA PRiTDNTITIS DL ADULT ha sid ralizad baj mi dircción pr D. David Hrrra Gnzálz, y rún, n mi critri, ls rquisits y mérits suficints para ptar, mdiant l mism, al grad d Dctr n dntlgía pr la Univrsidad Cmplutns d Madrid. Madrid, a 16 d Sptimbr d FdwP rf. Dr. Marian Sanz Alns DIRCTR D TSIS aftptuv mt,t sc

3 INSTANCIA: MNCIÓN DCTRAD URP Univrsidad Cmplutns d Madrid David Hrrra Gnzálz, natural d Madrid, cn D.N.I. n , y Licnciad n dntlgía pr la Univrsidad Cmplutns d Madrid. XPN: Qu cumplind ls rquisits indicads para la slicitud d btnr la mnción d Dctrad urp, cm s cmpruba n la dcumntación adiunta: - Infnns favrabls d ds prfsrs prtncints a cntrs d nsñanza suprir instituts d invstigación d trs ds paíss urps. - Crtificación d stancia suprir a 3 mss n tr país urp, llvand a cab n sa stancia trabajs rlacinads cn la Tsis prsntada. SLICITA btnr la mnción d Dctrad urp d la Univrsidad Cmplutns d Madrid. n Madrid, a 14 d ctubr d Atntamnt, David Hrrra Gnzálz C/. Narcis Srra 4, 5B 287 Madrid Tfn: a 4

4 Frm: Prfssr 11 F. Kinan. SS, FS, RCS, FDS RCPS, PhD Prfssr Marian Sanz, Dpartmnt f Pridntics. Faculty f dntlgy - Cuidad Univrsitaria, Avda. Rarnn y Caja!, 284 Madrid, SPAIN 13 Sptmbr é. UNIVRSITY f GLASGW Dar Prfssr Sanz, R: Dctral Thsis by David Hrrra, Faculty f dntlgy, Un vrs ty f Cmplutns, Madrid. Thank yu fr asking m t asscss this thcsis as an prvid my cnsidrd rpn. xtrnal assssr. 1 hrby In trms f scintific quality this is a gd pic f wrk which addrsss srn imprtant qustins iii a rlativly nvl ara. My cnfidnc in th quality f th wrk is supprtd by th accptanc fr publicatin f th articls manating frrn this wrk in intrnatinal pr rviwd jurnals. Th quantity is als sufficint and apt fr th award f th dctral dgr. In trrns f riginality and thc qustins addrssd this thsis dals with nw arcas f ral clinical, micrbilgical and antirnicrbial thraputics in bu> Spain and Th Nthrlands which ar vry prtinnt t dic futur clinical thrapy f ral abscsss. Th hypthss tstd ar rlvant and intrsting and th apprachs t tsting dis qustins is apprpriat and thrugh. 1 am imprssd with th riginality, quality and quantity f this wrk and 1 frmally crnmnd this thsis fr th Dctrat in dntlgy withut rsrvatin. Yurs sincrly at24 Dnis F. Kinan UN VRS[TY F GLASGW DNTAL SCHL Glasgw Dntal Hspital ami Schl, 378 Sauchihall Strt, Glasgw G2 3JZ Tlphn: Fax: Mail; GZMAI5@udcf.glasgw.ac.uk

5 Labratfr. d StmatIgI Prf. M. Brcx DÉpa tmnt d Prantigi Univrsíté Libr da Bruxflas Campusruni522 88, mut d Lft9ik 17 Bruxrl Prfssr Marian Sanz Facultad d dntlgia Univrsidad d Cmplutns Madrid Brussls, S ctbr 1999 B Ih valuatlrx f t tsis f Dr. Hrrra Dar Cllagu., Tw wks ag yu sat m t tsis f Dr. Hrrra ntitid Andbirlc suscptibilitis la t subginglval micrflra: study n tw prldntal infctin mdis, th pridntal abcss and adult pridnútis fr valuatin. 1 was ixnprssd by this titi which Impss a lt f wrk l answr s man> qusticus. And xhat is rs firsc pst that 1 want r strss. mis rhs has rmarkably dak with t prblms. It starts wlth a cmplt rviw f t Iltratur wh.ich nabld rih dctral studnt t undrstand th prblm aud t glbaliz t subjct. mn h nt mthdically t t dpch, aad stp by stp askd aud answrd t rigiht qusrins. Ih rviw arrid is nt nly a cmpliatin f many articls but als a niatur digsdn f t infrmarln cllctd. phan rmr mali: mbra@rnd.ulb.ab 1/2

6 Th thr articls hav shwn Un Dr. Hrrra had t larn, amng thr tblngs, bactrilgy, pidmilgy and statistlcs which ar f majar hnprtanc lar a futur PItD. In Pridntlgy r ral Bilgy. Til vrail wrk gay blrth t six intrnal publicatins lii rnwnd Jurnals. 1 d hp that ha rs futur Dr. Hrrra will tak srn tim t writ a natinai nianuscript t prinil lss scintific cllagus r prfir x-am bis xprinc. 1 must add that during t lan scintlfic mdng f t I.A.D.R.-C..D. lix Mntpuir Dr. Hrrra dmnstratd a gd knwlgd f bis vcrk asid lis backgrund. Taking ah f this int cnsidratln 1 bav abslutly n prblm t affirm tiiat t cntnt f t tb.sis f Dr. Hrrra has al scinttñc mx-it ndd fr prsntatin t t Dctrat Dgr. Bst rgards Prfssr Michl Brcx 2/2

7 ACTL\ acadm sch cntrum tandhlkund amstrdam Vakgrp ral Micrblgi Van dr Bchrststraar 7, 181 BT Amstrdam Tltcn <2>444 a za. Tlfax < TS Amstrdam, Sptmbr 29, 1999 l whm it may cncrn Dr. A..). van Winklhff, Prfssr f ral Micrbilgy fth Dpartnint f ral Bilgy, dirctr f th Clinical Pridntal Micrbilgy sctin, Faculty f Dntistry f th Acadmic Cntr fr Dntistry Amstrdam (ACTA) Crtifis that: Mr. David Hrrra has wrkd in th afrmntind labratry and prfrmd rsarch activitis dirctly rlatd t his dctral thsis rsarch prjct during a pñad f 15 wks, canid ut n thr cnscutiv swnnirs (1996, 1997 & 1998). Prfssr dr. A.J. van Winklhff Dpartmntf ral Bilgy Acadmic Cntr fr Dntistry Amstrdam ACTAs cn sarnnwrkingsvrband van d Facultitri dr Tandhlkund van d Univrsitit van Amstrdam n d Vri Univrsitit

8 A MIS PADRS, PILAR Y FRNAND.

9 ACRADCI\IINTS AGRADCIMINTS. Mi principal agradcimint stá dirigid a las ds prsnas cuya suprvisión ha hch psibl la ralización d st trabaj, mis ds Dirctrs d Tsis. Al Prf Dr. Marian Sanz Alns, pr habr dspnad n mi l intrés pr la cincia d la Pridncia, y pr habr tutlad y guiad mis pass académics, prfsinals y cintífics durant ls últims añs. Admás, tng qu agradcrl td su cariñ, cnfianza y apy durant td l dsarrll d st trabaj. Al Prf. Dr. Ari Jan van Winklhff, qu m acgió gnrsamnt n su labratri n Amstrdam durant trs vrans, y m ddicó much d su timp y cncimints. Y pr td su trabaj d suprvisión n rlación cn ls artículs riginals y la prpia tsis, trmndamnt critic y dtallad, qu ha cntribuid dcisivamnt a la calidad d st trabaj. stas invstigacins nunca habrían xistid sin l ardu trabaj n ls Labratris d Micrbilgía d Madrid y d Amstrdam. n Madrid, Itziar Gnzálz, Ana Cnnr y Rsa Simón han cmpartid cnmig largas hras d trabaj dur, y algunas mns, pr igual d intnsas, d simpatía y cariñ Sin llas, sta tsis n tndria rsultads spañls. n Amstrdam, Nancy Dllmijn-Kippuw trabajó duramnt cnmig n la pusta a punt dl studi cmparativ, n a calibración, y s la rspnsabl d habr sacad adlant ls rsultads d ls pacints hlandss. Admás, Carlin Bsch-Tijhf, Claudia Bnshp, Astrid Stijn-van Ns, lly van Dutkm-Muldr, I-lnk Brsma, y Grg Zilr, m ayudarn cn su pacincia y nsñanzas. dwin Winkl m dmstró td su cariñ, m nsñó Amstrdam dsd sus canals, y ha clabrad activamnt n td l dsarrll dl studi cmparativ. Hartlijk dank vurjulli bhulpzaamhid n julli stun. Ls pacints sn casi simpr una part muy imprtant d la invstigación clinica n Pridncia. Tng qu agradcr la clabración rcibida n las trs clínicas invlucradas n stas invstigacins. Principalmnt, la clinica dl Mastr d Pridncia, baj la dircción dl Prf Dr. Antni Rascns y l Prf Dr. Marian Sanz, n la qu pasé muchas hras d aprndizaj, y rcibí la clabración, mral matrial, d tds mis cmpañrs a l larg d ls añs. ntr ls prfsrs, sty spcialmnt agradcid a Brta Lgid y In Zabalgui. 1

10 AGRAI)LCIMlNTS n la Clínica Dntal Hrrra. n dónd simpr h rcibid apy y cariñ d mis ds clgas, cn ls qu tng l gust d cmpartir largas jrnadas: mi tí, Pdr Hrrra García, y mi prim, Pdr Hrrra Prir. lls, junt cn Marina, m han hch más llvadr l día a día. n l Cntr urp d rtdncia (CSA), mis jfs, Jsé Rábag y Marian Sanz, apart d apyarm incndicinalmnt, furn spcialmnt cmprnsivs cn mis largas vacacins n Amstrdam. Mis amigs han sprtad cn rsignación mis mals humrs y mi scasz d timp, y ls sty muy agradcid pr su apy, cmprnsión y cariñ. Cristina, durn, Maica, Silvia, Carls, Rubén, Santí, y Tddy, simpr han stad ahi, y sin lls n tndría ls pis n l sul. Admás, Rubén m rgaló un añ d mi vida para acabar la Tsis (aunqu l hiz prqu s pidió Santiag, diga l qu diga Tddy). Bttina, Cristina, Jana, y Marga, Isabl y Antni, y Jsé Luis y Jsun, m hicirn primr much más llvadras las jrnadas n l Mastr, y lug hms disfrutad junts d muchs buns mmnts. Familia n hay más qu una, y a tds lls tng qu agradcrls qu stén simpr crca d ini, cn su apy y cariñ. spcia]mnt a mis hrmanas, Ana y Bianca, qu m aguantan tds ls días, a mis padrs, pr td, y a mi hrman Fmand y NP Jsús, pr lls misms, y pr darns a Carla, mi ahijada y primra sbrina. Ls apys cnómics n dbn d lvidars. A la Cmunidad Autónma d Madrid, baj cuys auspicis disfruté d una bca d frmación dl prsnal invstigadr (FPI) durant casi 4 añs, para la ralización d sta Tsis. Y también gracias a lls viajé a Amstrdam trs vrans cnscutivs, cn bcas d stancias crtas n l xtranjr para bcaris FPI. A Pfizr, SA., qu financiarn l studi d abscss pridntals, dntr d un pryct multicéntric. Silvia ha qudad para l final, pus n sabía si habria spaci para ls dmás si l agradcía a lla primr td l qu ha hch para qu sta tsis xista: ha clabrad n la invstigación d abscss pridntals, s cautra d varis artículs riginals, crítica valuadra d td mi trabaj, y mi principal apy diari y cuand ls mmnts s turcn. Admás, ha sprtad sticamnt la ausncia d vacacins vrdadras. spr ayudarl al mns la mitad n la ralización d su tsis. Ii

11 INDIC INDIC lintrduccin..... TIRVISIÓN D LA LITRATURA 2 1. Rsistncias bactrianas ant antimicrbians Situación glbal d las rsistncias bactrianas Mcanisms d rsistncias bactrianas 1.3. Mcanisms d rsistncia ant antibiótics usads cmúnmnt Rsistncia bactriana a antibiótics fl-lactámics Rsistncia a ttraciclinas Rsistncia a mtrnidazl Rsistncia a clindamicina Rsistncia a macrólids Distribución ggráfica d las rsistncias bactrianas Mdls d nfrmdads infccisas. Infccins pridntals Infccins rals qu rquirn tratamint antibiótic Infccins pridntals Abscs pridntal Pridntitis rfractaria Pridntitis dl adult 13 Factrs qu afctan a la prvalncia d ls patógns pridntals 14 Rsultads cmparads sbr la prvalncia d ls patógns pridntals Suscptibilidads a antimicrbians n la flra subgingival Antibiótics mplads n ls tratamints pridntals Factrs qu afctan a la ficacia d ls antibiótics sistémics n la micrflra subgingival Métds d studi d las suscptibilidads a antímícrbians, mplads n l studi d la micrflra subgingival Prcdimint d dilución n agar Prcdimint d dilución n agar limitad Prcdimint d micrdilución n cald (dilución n micrcald) Prcdimint d macrdilución n cald Tst psilmétric (-tst) Prcdimint dl Spira Gradint ndpint (gradint n spiral para punts d ruptura) Dtcción d la prducción d 53-lactamasas trs métds Suscptibilidads a antimicrbians d la micrflra subgingival Rsultads xprsads cm prcntaj d flra rsistnt Rsultads xprsads cm valrs CMI (Dilución n agar) Prcntaj d cpas rsistnts/suscptibls tst Prvalncia d bactrias prductras d 13-lactamasas Influncia d ls tratamints antimicrbians n las rsistncias n la micrflra subgingival Tratamints antimicrbians lcals Trapia antimicrbiana lcal frnt a sistémica. 3 iii

12 ÍNDIC Trapia antimicrbiana sistémica: Aumnt n las rsistncias Trapia antimicrbiana sistémica: Sbr-infccins Imprtancia implicacins d las suscptibilidads a antimicrbians n pridncia IH.BJTIVS 36 IV.RSULTADS Mdl 1: l abscs pridntal. Articul ri2inal 1. Hrrra, D., Rldán, 5., Sanz, M. Rviw articl: th pridntal abscss Jurnal fclinícal Pridntlgy 2; 27 (6>. Articul riqinal 2. Hrrra. D., Rldán, 5., Gnzálz, 1., Sanz, M. Th pridntal abscss: 1. Clinical and micrbilgical findings. Jun;aI f Clinical Pridnrlgy 2; 27 (6). Artícul ri2inal 3. Hrrra, D., Rldán, 5., Cnnr, A., Sanz, M. Th pridntal abscss: II. Shrt-trm clinical and micrbilgical fficacy ftw systmic antibitics rgims. Jnnial fclínica! Pridntlgy2; 27 (6). Mdl II: Pridntiti dl adult. Artícul riginal 4. Sanz, M., van Winklhff M., Hrrra, D., Dllmijn- Kippuw, N., Simón, R., Winkl, G. Prvalnc fputativ pridntal bactria in th subgingival micrflra fadult pridntitis patints. A cmparisn btwn Spain and Th Nthr]ands. urpat; Jaurna! / ral Scincs (nviad para publicación). Artícul Ñinal 5. van Winklhff, A.)., Hrrra, D., Winkl, G., Dllmijn- Kippuw, N., Vandnbruck-Grauis,CMJ., Sanz, M. Antinuicrbiai rsistanc in th subgingival micrflra in patints with adult pridntitis. A cmparisn btwn Th Nthrlands and Spain.. Jurnal f Clinical Pridnzlgy 2; 27(1). Artícul rininal 6. Hrrra, D., van Winklhff A.)., Dllmijn-Kippuw, N., Winkl, G., Sanz, M. -lactamas prducing bactria in th subgingival micrflra in adult patints with pridntitis. A cmparisn btwn Spain and Th Nthrlands Jaurnal fcinucal Pridn lgy 2; 27 (8) DISCUSIN Mdl 1. Infcción pridntal aguda: l abscs pridntal 38 l abscs pridnta!: dfinición y catgrización 38 Clasificación dl abscs pridntal basada n la tilgía 38 Diagnóstic y tratamint dl abscs pridntal. 39 Dscripción clínica y micrbilógica dl abscs pridntal n pridntitis 4 Suscptibilidads a antimicrbians d patógns aislads n abscss pridntals n pridntitis Tratamint dl abscs pridntal n pridntitis 43 Mdl II. Infcción pridntal crónica: Pridntitis crónica dl adult 47 Prvalncia y prprcins d la flra ttal d ls patógns pridntals 47 Prcntaj d micrflra ttal rsistnt n suscptibilidads d placa ntra Frcuncia d dtcción d patógns rsistnts n prcdimints d placa ntra 5 i.

13 INDIC Frcuncia d dtcción d bactrias prductras d jl-lactamasas 5 Rsistncias bactrianas n la flra subgingival n spaña frnt a pnicilinas, ttraciclina y clindamicina 52 Implicacins 53 VI CNCLUSINS 55 TABLAS. 57 RFRNCIAS ANX: ARTÍCULS RIGINALS 91 1

14 I-IYCrRDUCCIN. 1. INTRDUCCIÓN Las nfrmdads infccisas han sid tratadas cn antimicrbians dsd la intrducción d las sulfnamidas hac 8 añs, Cuand mpzó l us d ls agnts antimicrbians, aparcirn las rsistncias bactrianas, y lug s disminarn pr td l mund % st stá prbablmnt rlacinad, ntr tras csas, cn una sbr-xpsición d ls micrrganisms ant stas drgas 2 Las rsistncias bactrianas sn un prblma sri dsd l punt d vista médic, cnómic, y d salud pública, dbid a qu las infccins sn tdavía una d las mayrs causas d mrtalidad y mrbilidad,. n dntlgía, las cuatr razns principals para prscribir antibiótics sn t infccins rfacials, indicacins médicas cm la prfilaxis d ndcarditis, dspués d prcdimints d cirugia ral para prvnir sculas traumáticas infccisas, y n l tratamint d cirts tips d pridntitis. Las pridntitis, dbid a su naturalza infccisa, pudn prcisar d antibiótics sistémics cm part dl tratamint, aunqu ls tratamints antibactrians d tip mcánic han dmstrad sr fctivs n dtnr sta nfnndad n studis lngitudinals 6.7 Sl alguns tips spcífics d pridntitis infccins pridntals pudn ncsitar l us cadyuvant d antibiótics sistémics. sts tipas incluyn las pridntitis rcurrnts y rfractarias 89, la pridntitis dl adult asciada cn patógns bactrians spcífics, abscss pridntals Cuand s mplan antibiótics n l tratamint d las pridntitis, s db dispnr d infrmación n rlación cn: a) qué tips d spcis bactrianas patógnas stán prsnts n la zna subgingival para distinguir claramnt l bjtiv dl tratamint; y b) cuáls sn ls prfils d suscptibilidads a antibiótics d stas bactrias. La mayría d ls dats sbr sts camps han sid btnids n ls.uu. y n ls paiss dl nrt d urpa, l qu llva a custinams si ss dats sn aplicabls a trs paíss cm spaña. spaña s un país cn alt nivl d rsistncias bactrianas 1317, y ls principalmnt ntr ls dnminads patógns adquirids n la cmunidad > st hch s ha asciad al alt nivl d cnsum d antibiótics Ñnustr país dsd ls añs ssnta I8 y a la alta tasa d n cumplimint cuand s tman stas drgas Basándns n sts hchs, nustra hipótsis s qu la cmpsición d la micrflra subgingival rspnsabl d las infccins pridntals (ntr llas, ls abscss pridntals y la pridntitis dl adult) s difrnt n spaña, y qu sus prfils d suscptibiiidads antimicrbianas sn también difrnts. Prvisiblmnt, Js nivls d rsistncias bactrianas ant antimicrbians srán más lvads n spaña.

15 Il-RVISIN D L.& LITRATURA. II. RVISIÓN D LA LITRATURA 1. Rsistncias bactrianas ant antimicrbians 1.1. Situación glbal d las rsistncias bactrianas. Las nfrmdads infccisas sigun sind una d las mayrs amnazas para l génr human n td l mund. st hch s agrava admás pr l aumnt n l númr d bactrias qu n rspndn al tratamint dbid al dsarrll d rsistncias ant difrnts agnts antimicrbians 23 Las rsistncias ant antibiótics sn un sri prblma médic, cnómic y d salud pública. Hac ssnta añs, n había apnas gns d rsistncia, y las cpas rsistnts n aparcirn hasta qu ls agnts antimicrbians furn usads durant añs décadas Hy n día, la aparición d bactrias rsistnts a las drgas antibactrianas más cmuns stá llgand a sr un hch frcunt. S han dscrit rcintmnt difrnts cpas multirsistnts, incluynd micrrganisms virtualmnt rsistnts a tds ls antimicrbians 2.3 Las rsistncias bactrianas han aparcid n rspusta a una sbr-xpsición dbida al us mal slccinad, xcsiv inaprpiad d ls antibiótics 2 La vlcidad a la qu s dsarrllan las rsistncias n las pblacins micrbianas stá a mnud dirctamnt rlacinada cn l grad d mpl d dtrminads agnts n un mdi dfinid 24 l incrmnt n l cnsum d antibiótics s l rsultad d la cmbinación d una sri d factrs : un us para prfilaxis muy xtndid; un aumnt n la pblación d individus muy mayrs muy jóvns, qu sn particularmnt suscptibls a infccins; l incrmnt n la cantidad d individus inmuncmprmtids (pr SIDA, cáncr, transplants...); prácticas n agricultura y n ganadría, n las cuals ls antimicrbians s mplan cm prmtrs dl crcimint; las cmpañías farmacéuticas, qu apyan l cnsum masiv d antibiótics para cmpnsar las invrsins n invstigación y dsarrll; la tndncia d ls médics a rctar la drga más nvdsa; y l us d mdicamnts gnérics, qu cnduc a un mnr cst dl prduct. Sin mbarg, a psar d tds sts factrs, l incrmnt n l cnsum d antibiótics stá dcrcind lntamnt. A finals d ls stnta y a principis d ls chnta, l mrcad d antibiótics crcía alrddr d un 25% cada añ, mintras qu n ls nvnta st crcimint s sitúa n sl 6% pr añ 25 Admás, la imprtancia d ls antibiótics n l mrcad farmacéutic stá disminuynd, y la invstigación sbr nuvs antimicrbians s ha rducid n un 5% 25 Dsd 196, td 2

16 II-RVISIÓN DR LA LITR.&flRA. ls antibiótics nuvs sn mdificacins químicas d structuras básicas xistnts, y n hay ningún antibiótic nuv d imprtancia n la fas III d dsarrll qu pudira salir al mrcad n ls próxims añs 3.25 n sta situación, y mintras llgams a la dnminada ra pst-antíbiótica, s han sugrid una sri d sfurzs para cambiar la tndncia d incrmnt n las rsistncias bactrianas 2 Un d ls punts fundamntals s l dsarrll d stratgias racinals para l us d ls agnts antimicrbians, para l qu s han prpust difrnts rcmndacins dirigidas n sl a mjrar l us racinal d ls antibiótics, sin también a rducir su cnsum. sta rducción disminuiría tant la aparición d gns d rsistncia, cm su disminación una vz qu han aparcid 1 trs mdis d rtardar la disminación incluyn las barrras fisicas sbr las cmunidads bactrianas mdiant técnicas stérils, prcaucins barrra, limpiza gnral, prácticas d cntrl d infccins, higin gnral, suministr d aguas limpias, prparación d cmida d manra adcuada, tc. 1.2 La imprtancia d ls labratris d micrbilgía tin qu sr subrayada. Dbn ralizar difrnts funcins, cm la mnitrización y vigilancia d ls rganisms rsistnts, la 26 aprtaciói d dats sbr suscptibilidads antibióticas a ls clínics para dirigir ls tratamints, y la dtcción tmprana d rsistncias significativas, cn bjt d limitar l us inaprpiad d antibiótics d drgas nuvas slccinadas mpíricamnt Mcanisms d rsistncias bactrianas. La rsistncia bactriana ant antibiótics pud adquirírs mdiant varis mcanisms Intrínsca. sta rsistncia xist d manra natural y s inhrnt a difrnts spcis bactrianas. - Rcmbinación ntr spcis. s también spcífica d cada spci bactriana, y la rsistncia s intrcambia ntr spcis transfrmabls d manra natural (gns msaic). Mutación. Aunqu s rar, inclus cambis n un nucícótid pud cnducir a rsistncia - ant cins antibiótics. Ls cambis n las prtínas qu s unn a pnicilinas, n las prtínas qu s ascian a la prmabilidad d la mmbrana, stán causads pr mutacins spntánas. Las mutacins crmsómicas alatrias causan un incrmnt mdrad n l nivl d rsistncia. - Adquisición hrizntal. st s l prcs más cmún n la disminación d rsistncias bactrianas. Implica la adquisición d lmnts gnétics qu cdifican la rsistncia. S han dscrit difrnts mcanisms. Transfrmación. Adquisición d sgmnts d ADN libr, dsd l mdi circundant. 3

17 II-RVISIÓN D LA LITRATURA Transducción. l ADN s transfir d una bactna a tra mdiant la insrción d un fag bactrian. Cnjugación. Cntact d célula a célula, qu invlucra la transfrncia d ADN plasmídic, dsd una bactria dnant a una bactria rcptra. Ls gns d rsistncia pudn star situads n l crmsma, y n plásmids. transpsns, intgrns 1.2 l qu prmit una amplia disminación d ls gns d rsistncia dntr d un csistma, y ntr bactrias n rlacinadas d difrnts csistmas 2 Ls plásmids sn pquñs lmnts xtra-crmsómics d ADN. Ls plásmids cnjugants tinn la habilidad d transfrir infrmación gnética dirctamnt dsd un micrrganism a tr. Alguns plásmids cntinn rgins cn gran mvilidad, dnminadas transpsns, qu tinn la capacidad para dsplazars dsd un plásmid al ADN crmsómic. Ls transpsns y ls transpsns cnjugants pudn insrtars también n l crmsma dl huéspd. Ls intgrns sn lmnts gnétics móvils y discrts, difrnts d ls transpsns n su structura y n l tip d prtinas qu llvan. Un gn d rsistncia pud sr cnstitutiv inducibl. n rlación cn la prducción d un nzima, cm las 3-lactamasas, una prducción cnstitutiva gnra una cantidad basal rlativamnt cnstant dl nzima, qu n s v afctada pr stímuls xtrns. Una prducción inducibl pud rsultar n un gran incrmnt n la prducción dl nzima, dspués d la xpsición ant cirts agnts antimicrbians Mcanisms d rsistncia ant antibiótics usads cmúnmnt Rsistncia bactriana ant antibiótics 3-Jactámics S han dscrit trs mcanisms principals 2829: - Altración dl lugar d acción, mdiant cambis n l númr n l tip d las prtínas d unión a pnicilinas. vitar l accs al lugar d acción mdiant l blqu d ls prs xtrns pmas. n las bactrias gram-ngativas, sta purta s ncsaria para l accs d la drga al intrir d la bactria. Inactivación dl agnt antimicrbian mdiant a prducción d f3-lactamasas

18 Ii-RVISIóN D LA LITRATURA. Las 3-lactamasas inactivan antibiótics f3-lactámics pr mdi dl us d ins d zinc, d manra más frcunt mdiant l mcanism srma-éstr. La prducción d stas nzimas rprsnta la mayr causa d rsistncia tant n bactrias gram-ngativas cm grampsitivas. S han idntificad alrddr d 2 -lactamasas 3233, La prducción d 13- lactamasas pud sr cnstitutiva inducibl, y crmsómica mdiada pr plásmids 28 n bactrias anarbias (Bac/r/ds sp., Fusbac:nwn,mclan.,m). las nzimas sn crmsómicas y cnstitutivas , Pr jmpl, s han caractrizad nzimas d Prvtlla intrmdia qu ran cnstitutivas intracllulars. stas nzimas cnstitutivas crmsómicas n sn fácilmnt transfribls ntr cpas, a psar qu qu s han publicad cass d transfrncia cnjugativa d rsistncia. La rsistncia ant antibiótics n Prvllla mlanmngnica pud star cdificada pr ADN crmsómic, sin star invlucrads plásmids 36, S ha invstigad la transmisión hrizntal d rsistncias mdiant la prducción d Il-lactamasas, mdiant prtcción ribsmal frnt a ttraciclina (rtq) n una cpa dnant d P. intrmdia. S bsrvó una alta frcuncia d transfrncia d st fntip d rsistncia, y la rsistncia frnt a pnicillinas y ttraciclinas s transfria d manra cnjunta 37 3 Para prvnir l fct d las nzimas j3-lactamasas, s han mplad difrnts stratgias incluynd la adición d cadnas latrals altrnativas a la mlécula d antibiótic, la mdificación dl núcl jb-lactámic, y la adición d trs cmpusts j3-lactámics qu s unan a las 3-lactamasas Rsistncia a ttraciclinas S han dscrit trs mcanisms principals Fluj d ttraciclina, las bactrias rsistnts xpulsan ttraciclina fura d la célula ( tawt y ttk-ttl). - Prtcción ribsmal. Mdiant prtínas qu prtgn a ls ribsmas d la acción d la ttraciclina (ttm, tn, tt, t Q, tts) - Altración nzimática d la ttraciclina (ttx). n Bactrids sp., l mcanism más imprtant s la prtcción ribsmal mdiada pr l gn tq TtM también actúa mdiant prtcción ribsmal y s pud dtctar n bactrias subgingivals n l 69% d ls pacints cn pridntitis dl adult, rprsntand alrddr dl 1% d la micrflra rsistnt a ttraciclina, y dl 1.2% d la flra ttal. A psar d qu l ttm stá muy xtndid ntr la micrflra n pridntitis dl adult, afcta 5

19 U-RVISIÓN D LA LITRATURA sbr td a micrrganisms n patgns. cn las xcpcins d Ppi s rp cccus sp. y Strp cccus intrmdius t También s ha dtctad n muchas cpas d F. nucla um n un transpsón cnjugativ. S ha ncntrad l ttk n ubac rium sp., y s ha indicad la prsncia d un gn parcid al ttq, lcalizad n l crmsma bactrian y transmisibl mdiant cnjugación, n P. nirmdia y dnticla. La rsistncia a ttraciclina s ha dscrit también n Prphyrmnas sp., ubactrium sp., Capncv phga sp., y Slnmnas sp., pr n s studiarn ls mcanisms invlucrads. S han dscrit IB dtrminants d la rsistncia a ttraciclina, d ls cuals 3 staban asciads cn plásmids. Pr tant, la mutación d ls gns crmsómics xistnts parc sr rlativamnt pc imprtant n la rsistncia a ttraciclina 2 También ls gns lcalizads n lmnts crmsómics s pudn transmitir mdiant cnjugación Admás, s ha bsrvad un sistma d transfrncia inducibl, dnminad lmnt d transfrncia d rsistncia a ttraciclina, cuy mcanism s cnjugación y qu stá lcalizad n l crmsma. st sistma s también capaz d mvilizar plásmids críptics y trs dtrminants d rsistncia 1 l hallazg d ls misms mcanisms d rsistncia a ttraciclina n spcis bactrianas difrnts, lcalizadas n lmnts cnjugativs, sugir qu ha tnid lugar una xtnsa transmisión hrizntal d lmnts gnétics , Rsistncia a mtrnidazl stá rlacinada cn 4 gns (nima, nimb, nimc, nimd), qu cdifican una 5-nitrimidazl rductasa. sts gns stán lcalizads n l crmsma n un grup d plásmids, y s pudn transfrir mdiant cnjugación mdiant transfrmación 2.41 n Bactrids sp., la rsistncia s ha asciad cn una cmbinación d factrs, incluynd una captación rducida d la drga, una actividad disminuida d la nitr-rductasa, una mnr actividad d la piruvat-frrdxina xid-rductasa, y un aumnt d la actividad d la lactat dhidrgnasa. S rquir la cmbinación d tds sts mcanisms para un nivl lvad d rsistncia, xplicánds asi la pca frcuncia d la rsistncia ant mtrnidazl 34 S ha dscrit la transmisión d nivls mdrads d rsistncia a mtrnidazl nn Bactrids sp., asciada cn un plásmid n aut-transmisibl, mvilizad mdiant un plásmid cnjugativ, intrducid mdiant cnjugación t La rsistncia d algunas cpas d Bactrids pud transfrirs también mdiant plásmids, star dtrminada crmsómicamnt, y parc n sr tan infrcunt cm s pnsaba. Pr ll, s ha 6

20 Ii.RVISIN D. LALITPÁTI:RÁ rcmndad la ralización d tsts d suscptibilidad para mtrnidazl n cpas d imprtancia clínica 42, Rsistncia a clindamicina - 1 S han idntificad trs mcanisms j incluynd la nactivación d la drga. l fluj hacia fura dl antibiótic, y la mdificación dl lugar d acción, l ribsma. l mcanísm mas imprtant s la mdificación dl ribsma, mdiant la mtilación d la fracción 23S d ARNr, y qu s cncid cm mcanism MILS (macrlid-lincmicinastrptgramina B), dbid a qu cnfir también rsistncia a ls antibiótics MLS. La rsistncia a clindamicina pud transmitirs mdiant plásmids aut-transmisibls, transpsns, y transpsns cnjugativs, indicand una gran mvilidad y capacidad para disminars cn rapidz t aunqu n ha sid studiad adcuadamnt n bactrias pridntals Rsistncia a macrólids S han bsrvad difrnts mcanisms - La prsncia d mtilasas d ARNr, qu mdifican un rsidu d adnina, vitand qu ls antibiótics MLS s unan a la subunidad ribsómica nzimas d inactivación, qu sn rlativamnt raras. - Mcanism d fluj, cmún n Strptccc uspygns y Strptcccuspnumnia. - Mutacins n las scuncias d ARNr 23S. l mcanism d mtilación s l más imprtant n la rsistncia a macrólids, y s han dscrit alrddr d 3 gns difrnts. S pudn ncntrar n las bactrias rals, incluids ls patógns pridntals. stá cdificada mdiant plásmids y transpsns. Pud sr inducibl (macrólids d 14 ó 15 átms), cnstitutiv (macrólids d 16 átms, y lincsaminas) Distribución ggráfica d las rsistncias bactrianas. Las bactrias rsistnts n stán distribuidas d manra quilibrada n l mund. Difrnts studis han cmparad las suscptibilidads a antimicrbians n aislamints bactrians d difrnts paíss Durant ls últims añs han aparcid varís grups difrnts d micrrganisms qu sn causas significativas d mrbilidad y mrtalidad, y rfractaris al tratamint, principalmnt dbid al dsarrll d rsistncias ant múltipls 7

21 Il-RVISIN D 1 LITRATURA agnts antimicrbíans. st hch s d panicular rlvancia n las bactrias anarbias qu han dmstrad un incrmnt n sus rsistncias y la aparición d cpas multirsistnts t Pr jmpl, s ha dtctad un rápid incrmnt n la rsistncia dl grup dl Bactrids fragilis ant clindamicina n la actualidad stá bin dcumntad un incrmnt n la frcuncia d rsistncia ant antibiótics 13-lactámics ntr las bactrias anarbias n urpa 17 y n.uu. y a ttraciclina n urpa 17 rsistncia ant mtrnidazl 42, y s ha bsrvad la misma tndncia cn rspct a clindamícína Inclus, aislamints clínics d Bactrids sp. han dmstrad S stán aisland cada vz cn más frcuncia numccs rsistnts a antibiótics, spcialmnt cpas rsistnts a pnicilina, n muchas parts dl mund. También s ha bsrvad un incrmnt n las rsistncias n J-Iamphilus sp. y n trs patógns adquirids n la cmunidad, n difrnts znas dl mund studis prspctivs n varis paíss urps han dmstrad unánimmnt qu ls paiss scandinavs, l Rin Unid y Hlanda tinn las incidncias más bajas d rsistncias 52 bactrianas, y qu ls paíss dl sur d urpa tinn las mayrs. sta afirmación s también válida para las bactrias anarbias, n las cuals s han idntificad mayrs rsistncias n ls paíss dl sur d urpa (Grcia, Italia, Prtugal y spaña) 17 spaña s un d ls paiss dnd s han idntificad tasas más lvadas d rsistncia frnt a antibiótics. st hch s rfir principalmnt a aislamints d bactrias adquiridas n la cmunidad, mintras qu ls aislamints d bactrias nscmials btinn rsultads dntr d ls rangs calculads n trs paíss d urpa 18 Ls prcntajs más alts d urpa n cuant a rsistncias d 5- pnumn a ant pnicilinas, macrólids y ttraciclinas, s han dtctad n spaña 48,49, S han idntificad cpas d 5. pnumnia multi-rsistnts n spaña y n Sudáfrica. D acurd cn ls studis rvisads, la rsistncia d 5. pnumnia n spaña frnt a.1.tg/ml d pnicilina stá ntr las más altas d urpa 16,19 y dl mund 51 Ls hspitals spañls han btnid ls prcntajs más alts d prducción d 3- lactamasas pr Hamphílus sp. n urpa 13,14 incluynd Hamph lus iqflunza La rsistncia d I-Jamphilus sp. frnt a cfaclr, clranfnicl y c-trimxazl s cnsidrada cm inspradamnt lvada n cpas spañlas L mism curr cn la rsistncia d H. influnza ant ampicilina, cfaclr, y ritrmicina También s ha ncntrad una 8

22 II-RVISIÓN D LA LITRATURA. alta frcuncia d H. iqflunza rsistnt a ampicilina n cpas spañlas. n cmparación cn la d trs sit paíss urps 16 Un studi sbr la prvalncia d Staphylcccus aurus rsistnt a mticilina n urpa. indicó qu spaña, Italia y Francia tnían las prvalncias más altas 1 La rsistncia n anarbis también stá n aumnt. García-Rdríguz t al. sñalarn un incrmnt d las rsistncias dl grup dl B. fragilis, ntr 1975 y Las rsistncias ant clindamicina n anarbis stán más lvadas n spaña, n rlación cn las d trs paíss urps 17 La alta prvalncia d cpas rsistnts a antibiótics n spaña s ha rlacinad cn l lvad cnsum d antibiótics n st país (Tabla 1). l pic n l cnsum d antibiótics currió ntr 1966 y 1976, cn 3 1 dsis diarias dfinidas (DDD) pr 1 habitants n A partir d ntncs s ha xprimntad un dscns cntinuad, cn 23 DDD n A psar d ll, n s añ sl Francia tnía un cnsum más lvad 18,19 n 1992, pnicilinas y cfalsprinas rprsntaban l 7% d las dsis diarias dfinidas, sind ls macrólids l sgund grup trapéutic d antimicrbians más imprtant (Tabla II) n 1997, s incluyrn 3 antibiótics, cm mnfármacs, ntr ls 35 mdicamnts más vndids: amxícilina (l más vndid, cn 1.7 millns d nvass), ciprflxacin, y claritrmícína. n la Tabla III s mustra l cnsum anual d difrnts grups trapéutics y mnfármacs, n millns d nvass. l mal us d ls antibiótics pud star también asciad al incrmnt n las rsistncias spaña tin las más alta tasas d n cumplimint n l us d antibiótics (42%), sguid pr Italia (34%), Francia (16%) y Almania (9%). Ls alts nivls d rsistncias n spaña y Francia s han achacad al cnsum masiv d antimicrbians rals, a una mala slcción d las drgas, y a un baj cumplimint n l - 18 tratamint pr part dl pacint Ls agnts antimicrbians n s usan únicamnt n srs humans. l cnsum d antibiótics n la alimntación d animals cm stimuladrs dl crcimint s stima qu pud rprsntar ds trcis dl cnsum human, mintras qu l us trapéutic para tratar infccins n masctas, la adición n ]s alimnts n l agua n s ha calculad. influncia n las rsistncias a antibiótics n s ha dfinid claramnt 52 Su 9

23 II-R VISIN D LA LITRATURA. n cnjunt, sts dats dmustran qu la plítica n l us d ls agnts antimicrbians n spaña ha incrmntad l nivl d las rsistncias bactrianas, sind alt n rlación cn ls paíss vcins, y stand principalmnt rlacinad cn las bactrias adquiridas n la cmunidad y cn ls antibiótics j3-lactamics. 2. Mdls d nfrmdads infccisas. Infccins pridntals 11. Infccins rals qu rquirn tratamint antibiótic. Hay cuatr situacins principals n las qu ls dntistas pudn ncsitar prscribir antibiótics sistémics. - Infccins rfacials. Las infccins más frcunts sn las d rign dntgénic, qu pudn tnr difrnts causas, incluidas la ncrsis pulpar, las infccins pridntals, la pricrnaritis, así cm ls traumas y la cirugia. - Para la prvnción d infccins rlacinadas cn bactrmias, cm la ndcarditis. - Dspués d prcdimints d cirugía ral, y también cn un bjtiv prfiláctic, para prvnir infccins pst-quirúrgicas y sculas traumáticas. - Y para l tratamint d cirts tips d pridntitis, principalmnt frmas d prgrsión rápida, d cminz tmpran y rfractarias. Unicamnt ds d stas indicacins tinn un bjtiv trapéutic clar. Cn l prpósit d dfinir suscptibilidads antimicrbianas, las infccins pridntals cm l mdl patlógic, y la micrflra subgingival cm agnt bactrian tilógic, parcn sr l mdl d studi más adcuad Infccins pridntals. nfrmdad pridntal s un ampli cncpt qu dfin difrnts cndicins clínicas asciadas cn cambis inflamatris n ls tjids pridntals, rlacinads cn la acumulación d placa bactriana. Sin mbarg, sl s ha stablcid una clara tilgía bactriana spcífica para las pridntitis, caractrizadas pr la dstrucción dl aparat d insrción. La dstrucción dl aparat d insrción pridntal rquir d la prsncia d bactrias patógnas, pr también d un huéspd suscptibl, d un ambint favrabl, y d la ausncia baja cantidad d spcis bactrianasprtctras l tratamint d las pridntitis nrmalmnt rquir la mdificación d la micrflra subgingival, mdiant trapias n spcíficas qu buscan la rmción mcánica d la placa bactriana subgíngival, cm l raspad y alisad radicular, la cirugia pridntal. A st l sigu l mantnimint d unas ncías clínicamnt sanas, cn mdidas d higin ral l

24 Ii-RVISIÓN D LALITRATLTRA adcuadas, y prfilaxis prfsinal priódica. studis lngitudinals a larg plaz han dmstrad la fctividad d sts tratamints n dtnr la dstrucción pridntal Sin mbarg, hay pacints n ls qu l tratamint mcánic n s suficint para dtnr la prgrsión d la nfrmdad y s pudn bnficiar dl us d antibiótics sistémics cm trapia cadyuvant, Así, cirts tips d pridntitis pudn prcisar dl us cadyuvant d antibiótics sistémics, incluynd las pridntitis rfractarias rcurrnts 8-l y la pridntitis dl adult asciada cn patógns bactrians spcífics n stas situacins, para un us adcuad d ls antibiótics sistémics s rquriría la caractrización prvia d la micrflra subgingiva! asciada y d sus prfils d suscptibilidad a antimicrbians 1 Junt cn stas infccins pridntals spcíficas, l abscs pridntal s una cndición aguda, n la qu ls antibiótics sistémícs pudn sr ncsaris cm part dl tratamint d urgncia Abscs pridntal Ls abscss dntgénics aguds sn cndicins clínicas qu rquirn tratamint urgnt. Dpndind d su rign, ls abscss dntgénics pudn sr dfinids cm abscss 69 nddóntics priapicals, abscss pridntals, abscss pricrnaris. Ls términs abscs dntal, priapical dntalvlar dbn usars para rfrirs a abscss d rign nddóntic, vitand cnfusins cn la nmnclatura ntr ls abscss dntgénics, ls abscss dntalvlars sn la patlgia aguda más frcunt, sguids pr las pricrnaritis, y ls abscss pridntals 7 71 l abscs dntalvlar agud, s ascia cn hinchazón y dlr 72,73, dlrimint spcialmnt cn prcusión 1 y, a vcs, malstar gnral, linfadnpatía, y fibr La micrflra asciada cn l abscs dntalvlar s rlativamnt sncilla, cn hasta 1 spcis bactrianas difrnts, incluynd anarbis stricts cm P. intrmdia,. nuclatum y Pptstrptcccus micrs 1 También s han studiad las suscptibilidads a antibiótics d la micrflra dl abscs dntalvlar, tant cn rspct a la mustra d pus n cnjunt 7376, cm para cpas bactrianas aisladas Pr l cntrari, hay una carncia llamativa d infrmación cn rspct a la tilgía bactriana y a las suscptibilidads a antimicrbians dl abscs pridntal. II

25 II-RVISIÓN D LA LITRATURA. l abscs pridntal ha sid dfinid cm una inflamación lcalizada purulnta n ls tjids pridntals 82 cn una clara dstrucción pridntal, qu curr n un prid limitad d timp y cn síntmas clínics fácilmnt dtctabls 83 sta dfinición incluy abscss cn difrnts causas: xacrbación d una pridntitis prxistnt 85; trapia pridntal inaprpiada, principalmnt prfilaxis raspad, qu pudn djar fragmnts d cálcul n las parts más prfundas d la blsa pridntal 8; raparición d la nfrmdad 87.88; aparición d sbr-infccins tras l us d cirts antibiótics sistémics situacins cm la impactación d curps xtrañs, factrs lcals qu afctan la intgridad mrflgia d la raíz l Dbid a sta htrgnidad, s ncsita una clasificación tilógica d ls abscss pridntals para ralizar un tratamint basad n la tilgía. Rspct a la mícrflra d sts abscss, s ha valrad n pcs studis I7d 1 qu han mstrad una micrflra cmplja, pr similar a la d la pridntitis dl adult, cn una alta prvalncia d spcis ngr-pigmntadas. Prácticamnt ningún trabaj s ha cupad d las suscptibilidads a antimicrbians d las bactrias aisladas n abscss pridntals, xcpt n ds studis qu prsntarn rsultads d manra accsria, n abscss tras la tma d antibiótics sistémics 89,9, y n abscss n cass d pridntitis rfractaria, cm ayuda para slccinar l tratamint También hay carncia d infrmación rlativa a la ficacia d ls tratamints prpusts para manjar sta patlgia. La mayria d ls dats prcdn d infrms d cass y d pinins clínicas I.12-I4 y sl ds studis han sguid lngitudinalmnt abscss pridntals dspués dl tratamint Pridntitis rfractaria La pridntitis rfractaria s dfin pr la prsncia d múltipls lcalizacins qu cntinúan prdind insrción y hus alvlar, a psar d habr rcibid l tratamint adcuadó, sguid pr mdidas d higin ral d manra rgular, y mantnimint pridntal 8.64 Ls studis n pacints cn pridntitis rfractaria dbn sr analizads cn cuidad, dbid a qu ls critris diagnóstics sn l factr clav, y s dificil distinguir ntr vrdadrs cass rfractaris, nfrmdad rcurrnt, y tratamint inaprpiad % La nfrmdad rcurrnt mustra una rspusta inicial al tratamint adcuada, sguida pr la raparición d la nfrmdad. Una stratgia d slcción d pacints cnsist n dtctar lcalizacins activas n pacints rfractaris al tratamint. Ls pacints sn mnitrizads durant un prid d timp, hasta qu s dtcta nfrmdad activa (dfinida 12

26 II-RVISIÓN D LA LITRATURA. cm pérdida significativa d insrción aparición d un abscs pridntal), mmnt n l qu l pacint ntra n l studi trs studis slccinan simplmnt pacints qu n han rspndid adcuadamnt al tratamint cnvncinal, inclus a tratamints antibiótics cadyuvants S ha sugrid qu la nfrmdad rfractaria pud star rlacinada cn un tratamint inadcuad, cn la prsncia y/ prsistncia d patógns virulnts cmbinacins d patógns, cn la scasz d spcis bnficisas, cn una rspusta inadcuada dl huéspd 116 Fundamntalmnt s han mplad trs stratgias para studiar la micrflra d sts pacints: a) dscribir las micrflra subgingival ants dl tratamint y ants dl diagnóstic d pridntitis rfractaria 116, actividad d nfrmdad haya fracasad b) analizar la micrflra cuand s dtcta c) y studiar la micrflra dspués d qu l tratamint A partir d sts studis n s ha dtctad un prfil bactrian hmgén n las lcalizacins rfractanas -. Sin mbarg, n alguns studis s han rlacinad ls pacints lcalizacins rfractaris cn la prsncia n la flra subgingival d cirts patógns cm Prphyrmnas gingii alis 117 A. ac inmyc mcmitans y P. intrmdia 123 Bactridsfrsythus La Asciación Amricana d Pridncia rcminda l studi micrbilógic d la micrflra subgingival, y l studi d suscptibilidads antimicrbianas, n pacints cn pridntitis rfractaria 125, Admás, la vidncia más furt qu apya l us d antibiótics n pridncia aparc para cass d pridntitis rfractaria rcurrnt 126, n stas situacins, s ha bsrvad un fct bnficis adicinal dspués dl us cadyuvant d antibiótics, n cmparación cn l fct dl raspad. Sin mbarg, ningun d ls antibiótics ha dmstrad ficacia n l tratamint d tds ls pacints 1 S han valuad difrnts rgimns antibiótics: ttraciclinas, clindamicina - amxicilina/clavulanat mtrnídazl 124 mtrnidazl cn amxicilina y rnidazl 131, Y s han bsrvad fcts favrabls a crt plaz, pr también una gran variabilidad n la rspusta al tratamint ntr ls pacints. n sts studis, s cnsidró qu la raparición d ls patógns n alguns pacints ra la razón más imprtant para la rcurrncia d la nfrmdad 32, Pridntitis dl adult S han dscrit ntr 3-4 spcis bactrianas difrnts n la micrflra subgingival 133 aunqu sl un númr limitad d llas s ha asciad cn la prgrsión d la pridntitis. 13

27 . II-RVISIÓN D LA LITRATURA Hay una furt vidncia tilógica para A. actmnmctmcmitans. P. gmgn ahs y B frsvthus; vidncia mdrada para Campvlbactr rcius, ubacrrium nda um. nuclatum, P. ititrmdia nigrscns P. micrs, 5. intrmdius, y Trpnma dnucla y spirqutas n rlación cn la gingivitis úlcr-ncrtizant; mintras qu sl hay vidncias inicials para iknlla crrdns, bacils ntérics, Psudmnas, Slnmnas, Staphylcccus y hngs La dtcción d algun d sts patógns pridntals pud star claramnt rlacinada cn la rspusta al tratamint, ya qu pud incrmntar l risg d nfrmdad rfractaria rcurrnt Factrs qu afctan a la prvalncia d ls patógns pridntals. sts factrs pudn agrupars n ds catgrias, ls qu crrspndn a una vrdadra difrncia bilógica, rlacinads cn factrs qu pudn tnr influncia sbr la cmpsición d la placa subgingival, y ls qu sn dbids a difrncias n la mtdlgía d studi, Difrncia biló2ica vrdadra Las difrncias ggráficas 135,136 pudn rlacinars cn difrnts factrs qu influyn sbr la pblación d un país cncrt: la atnción médica y dntal, y l nivl d ducación sanitaria; l tip d dita 137; l us d aguas para bbr d alimnts cntaminads una higin prsnal inadcuada , I38l39; l us d antimicrbians n la pblación. Pr jmpl, la scasa prsncia d micrrganisms sbr-infctants n Sucia, n cmparación cn.uu., pud xplicars pr l baj cnsum d antibiótics n Sucia 14, Pr l cntrari, s ha sugrid qu l us sin rgulación d antimicrbians n Sudán influía n la alta prvalncia d bacils ntérics Admás, l nich subgingival stá cnsidrad cn instabl, pudind influir n la variabilidad n ls rsultads Difrncias mtdlóicas stas difrncias pudn star rlacinadas cn la slcción d la pblación d studi, cn la mustra micrbilógica y su tma, y cn ls prcdimints d cultiv bactrian Slcción d la pblación d studi. Pud habr varias funts d variación d mustras, sx; raza ; dad 142, cm l cnsum d antibiótics prvi a la tma ,145, hábit d fumar 146l48; situación pridntal inicial y tratamints pridntals prvis; y l diagnóstic clínic, qu afcta a 14 _

28 1l-RFVISJN l) LA LITRATURA. la hmgnidad d la mustra d studi, y db d sguir critris clínics bin dfinids, Pr jmpl, la prsncia d dfcts angulars. y d dstrucción lcalizada n pacints mnrs d 3 añs s ha asciad cn una alta prvalncia d A. ac inmvc mcmitans. trs hallazgs clínics, cm la prfundidad d la blsa y l sangrad al sndaj, s han crrlacinad cn mayr prbabilidad d dtcción 15, y cn cantidads más lvadas 151 d cirts patógns. - La mustra micrbilógica y su tma. l númr d mustras pr pacint 15,152 y la stratgia d slcción d lcalizacins pudn influir sbr ls rsultads micrbilógics. j j s ncsari studiar varias lcalizacins subgingivals para minimizar las tasas d falss ngativs. La slcción d las cuatr blsas más prfundas pud sr una d las stratgias más adcuadas También hay qu tnr n cunta l númr d lcalizacins valuadas n cada mustra, n l cas d mustras agrupadas; la técnica d tma d mustras, curtas frnt a puntas d 136 papl y l timp qu s mantinn las puntas d papl n l surc; l mdi y l timp d transprté (dsd la tma d la mustra hasta qu s simbra). Un timp xcsiv pud rducir la frcuncia d dtcción d anarbis stricts (P. gingívalis. P. intrmdi, y. n cla um), y aumntar l nivl d actmrnvcfmcmitans bacils ntérics - Prcdimints d cultiv micrbilógic micrrganisms facultativs, cm A Pud influir ls mdis d cultiv mplads; l timp y cndicins d incubación; y ls prcss d rcunt, aislamint idntificación 152, Pr jmpl, la mayr prvalncia mnrs prprcins d flra d P. micrs n Hlanda n cmparación cn.uu., 158 s achacó a difrncias n l nivl d dtcción rlacinadas cn un xamn al micrscpi más cuidads n Hlanda 157 Rsultads cmparads sbr la prvalncia d s patógns pridntals. Difrnts tablas mustran la cmparación d ls dats sbr mtdlgía (Tabla IV), prvalncia (Tabla V) y prprcins sbr la flra ttal (Tabla VI) d ls patógns pridntals n pridntitis dl adult. Sl s slccinarn studis ralizads cn técnicas d cultiv, sbr mustras d pacints n tratads, aunqu alguns studis incluían pacints tratads cn lcalizacins nfrmas. ntr ls 25 studis slccinads, 1 furn ralizads.uu. (11 n América), 9 n urpa, 3 n África y 3 n Asia. 5

29 ii-rpnisiós D LA LITRATURA. A. actinmvctmcm tans. La prvalncia d sta spci bactriana n pridntitis dl adult sciló ntr 2 4% n la mayría d ls studis l I62 La prprción mdia sbr la flra ttal, n lcalizacins psitivas, s nrmalmnt baj 2.5/) , l61 Ls dats mustran qu n parcn xistir difrncias ggráficas n (< la prvalncia d sta spci bactriana, aunqu las pblacins asiáticas pudn tnr prcntajs más bajs >42,163,164 P. gingivalis. Mstró mayr variabilidad n ls hallazgs. prvalncías ntr 27-51% I23.I38-14.I42.I49.l6I.l63-l65 lcalizacins psitivas sciló ntr ls-3/ 11 studis rcgirn l prcntaj mdi d la flra ttal n I23.I I54.16.I61 Tnind n cunta ls studis rvisads, hay una gran variabilidad n la prvalncia d st patógn, aunqu parc rprsntar una mnr prprción d la flra, n pblacins africanas 139 l5 - cn rspct a pacints urps. B. frsythus. Hay pcs studis qu hayan analizad st patógn. n lls s ha bsrvad una prvalncia d % s ncsari dispnr d más infrmación para pdr cmparar ls rsultads, pr parc qu la prvalncia pud sr más baja n África rspct a urpa.uu. >2 cn P. intrmdia/nigrscns. Hay imprtants difrncias ntr ls rsultads d ls studis rvisads. n cnjunt, 8 studis rcgirn una prvalncia lvada d 75-1% 138- l4.142.l55.i % mintras qu 9 studis valuarn uns prcntajs más bajs d ntr 38Admás, la misma variabilidad s bsrv n rlacin cn las l23.i39,l l59.i6i.163.i65 prprcins d la flra ttal. l rang más cmún sciló ntr % , I6I pr s calcularn prcntajs más lvads n algunas pblacins urpas P. micrs. S han calculad prvalncias mayrs d 87.5% 138.l57.16 flra ttal n lcalizacins psitivas varió ntr % n urpa l prcntaj sbr la nucla um. sta bactria ha dmstrad prvalncias altas, pr ncima d 8% n la mayría d ls studis Africa , Asia 163 aunqu s han bsrvad prvalncias más bajas n í52,í6,í67,, y Rumania calificads cm bajs (.4-3.7%) 154. Ls prcntajs d la flra valuads pudn sr - 16

30 ti-rvisión D LA LITRATURA. C. rc us. S han calculad prvalncias lvadas (más dl 7%) n varis paíss Algunas pblacins n América mstrarn prcntajs más bajs Las prprcins d la flra ttal scilarn ntr 53-75% crrdns. Un trabaj d rvisión ha sñalad qu una prvalncia d 4-6% pud sr cnsidrada cm habitual n pacints cn pridntitis, y rprsntand alrddr dl 1-5% d la flra > Sin mbarg, s han ncntrad prvalncias más altas y también más bajas n trs studis. Micrrganisms sbrinfctants (Tabla VII). Bacils ntérics. S han calculad prvalncias mnrs dl 15% n.uu. Nruga i i7i y n mintras qu s btuvirn valrs más lvads (>6%) n la Rpública Dminicana 38, Sudán 139 y Rumania 154 Sin mbarg, sts trs studis cmpartn un 139, aspct mtdlógic (timp d transprt prlngad) qu pud afctar a ls rsultads. Cn rspct a la prprción d la flra, cuant más alta s la prvalncia, más baja parc sr la prprción d la flra, y vicvrsa I Hngs. S han calculad prvalncías ntr 13.7%-19.6% n.uu. Ls hngs rprsntan nrmalmnt prprcins muy bajas d la flra 45,171 y n Sucia stafilccs. La prvalncia sciló ntr % n.uu., mintras qu n Sucia 4 l 544% d ls pacints tnían 5. pidrmidis, y l 8.2%, 5. aurus. st génr bactrian rprsnta prprcins muy bajas d la flra Muy pcs studis han cmparad dirctamnt la prvalncia d patógns pridntals n pblacins distintas. n un d lls, qu cmparaba pacints sudanss y nrugs, l timp d transprt d las mustras pud sr rspnsabl d la mayría d las difrncías bsrvadas 139 Cuand s cmparó una pblación d chins qu vivían n ls.uu. cn pacints nrtamricans d similars caractrísticas n s ncntrarn difrncias n la flra subgingival, cn la xcpción d una mayr prvalncia d A. actinmyctmcmitans n l grup amrican. n st studi, l limitad númr d pacints (1 pacints pr grup), l critri d slcción d ls pacints (pridntitis d inicial a mdrada) y d las lcalizacins (suprfici msi-vstibular d ls mlars suprirs), y ls patógns studiads (Bactrids ngr-pigmntads, usbactrium sp. y A actmnmyctmcmitans) - pudn limitar la validz d ls rsultads. 17

31 . II-RVISIÓN D LA LITRATURA, Pr tant, s hacn ncsaris studis cn una cmparación simultána d ds pblacins distintas, cn idéntica mtdlgía, para valuar si xistn difrncias significativas n la cmpsición d la flra subgingival ntr sujts d paíss difrnts. 3. SuscDtibilidads a antimicrbians n la flra subp n2ival 3.1. Antibiótics mplads n ls tratamints pridntals. Ls antibiótics s pudn clasificar cn rspct a su mcanism d accin. - Inhibición d la síntsis d la pard clular d la bactria: pnicilinas 13-lactámics, incluynd pnicilina, amxicilina, y amxicilina/clavulanat. - Inhibición d la síntsis d prtínas: ttracíclinas (ttraciclina, dxiciclina. y minciclina), macrólids (ritrmicina, azitrmicina), y clindamicina. - Intrfrncia cn la síntsis d ácids nuclics: quinlnas (ciprflxacin), y nitrimidazls (mtrnidazl). n sts últims l mcanism d acción n stá clar, aunqu parc rlacinars cn prducts cittóxics qu raccinan cn l ADN y psiblmnt cn tras macrmléculas. sts trs grups d antibiótics incluyn las drgas antimicrbianas más imprtants qu s usan n pridncia 172 Cuand s slccina un d sts agnts, s dbn tnr n cunta ds factrs critics: su cncntración n l lugar d acción, qu n pridntitis s dfin cm cncntración n l fluid gingival (CFG), y la ficacia in vitr, rprsntada cm la cncntración mínima inhibitria (CMI). L CFG s rfir al pic d ls nivls cnsguids pr l agnt antimicrbian n la blsa pridntal tras dsis habituals. l CMI9 rprsnta la cncntración d la drga ncsaria para inhibir l crcimint in vitr dl 9/ d la spci bactriana valuada. La rlación ntr ambas variabls da lugar a una variabl cmpusta, la actividad antimicrbiana, qu ns da infrmación d la capacidad antibactriana d una drga n un lugar diana cncrt tra manra d prsntar la ficacia d ls antimicrbians rquir la dfinición prvia d un valr, dnminad punt d crt (brakpint). l punt d crt s la cncntración d la drga qu rprsnta l umbral d actividad: un CMI pr ncima d s punt indica qu la drga n s fctiva, mintras qu cn un CM] pr dbaj l agnt pud sr cnsidrad cm fctiv in vitr. La dfinición d ls punts d crt s un tma cntinu d discusión, y sus valrs s rvisan cn frcuncia. Ls punts d crt dbn d slccinars n rlación cn prfils 18