Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante Tomografía Computada y Resonancia Magnética.

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1 Caracterización de tumores quísticos pancreáticos mediante Tomografía Computada y Resonancia Magnética. Autores: Marangoni A, Buccolini T, Marangoni M, López Galletti N, Marchegiani S. Servicio de Diagnóstico por Imágenes Sanatorio Allende - Avda. Hipólito Irigoyen 382 Córdoba (Argentina) de contacto: alanmarangoni@gmail.com Recibido: 25 enero Revisado: 19 marzo 2012 Aceptado: 25 Marzo 2012 Received: 25 January 2012 Revised: 19 March 2012 Accepted: 25 March 2012 I - Introducción Las lesiones quísticas que afectan al páncreas son un hallazgo frecuente en la práctica diaria y plantean diagnósticos diferenciales que deben ser conocidos e interpretados por los radiólogos, determinando dudas acerca de su etiología en muchos casos. Los pseudoquistes pancreáticos, son las lesiones quísticas más frecuentes del páncreas. Las otras lesiones, que incluyen los tumores quísticos del páncreas son infrecuentes, representando sólo el 10%-15% de todos los quistes pancreáticos. 1 El incremento en el uso de métodos de diagnóstico por imágenes como, Tomografía Computada (TC) y Resonancia Magnética (RM) ha aumentado el reconocimiento de dichas lesiones y con ello el número de resecciones quirúrgicas.² ³ Dentro de las lesiones que no son pseudoquistes, los cistoadenomas serosos, neoplasia quística mucinosa y neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM) son las lesiones más frecuentes, siendo más del 90% de las lesiones quísticas del páncreas. 4 La evaluación inicial debe estar dirigida a excluir los pseudoquistes pancreáticos, los cuales se dan en pacientes con historia previa de pancreatitis aguda, crónica o traumatismo abdominal, mientras que los tumores quísticos carecen de esos antecedentes.

2 A pesar que la morfología de las lesiones quísticas ayuda a la interpretación de las imágenes y a la aproximación diagnóstica de las mismas, a veces la caracterización precisa suele ser dificultosa debido a la gran variedad de tipos celulares que existen en los mismos. Las imágenes son indispensables en la evaluación de pacientes con lesiones quísticas del páncreas, siendo la TC la modalidad de imagen preferida para la detección inicial y la caracterización de los quistes pancreáticos. 5 La RM con Colangio- Resonancia describe con precisión las características morfológicas de los quistes y tiene la ventaja de demostrar la relación de los quistes con el conducto pancreático. 6 El objetivo de este trabajo es analizar lesiones quísticas pancreáticas diagnosticadas por TC, RM y Ecografía, para determinar sus características imagenológicas, su tipificación y su clasificación, tratando de identificar signos que permitan diferenciarles entre benignas y malignas, correlacionando los hallazgos con los resultados histopatológicos de punciones percutáneas y cirugía o por la evolución clínica.

3 Técnica de TC Para la adquisición de imágenes tomográficas se utilizó un aparato CT Twin Philips y un aparato Siemens multicorte de 64 canales. Todos los pacientes se estudiaron con ingesta de agua como medio de contraste oral e inyección e.v. de 90 y 60 cc de contraste iodado según el aparato usado, con adquisición trifásica de las imágenes y con cortes axiales de 5.5 y 5 mm de espesor. Técnica de RM Para la adquisición de imágenes por Resonancia Magnética se utilizó un aparato Philips Intera 1,5 T utilizando secuencias de 7 y 8 mm de espesor, ponderando T1 (TR 140 TE 5), T2 (TR 1000 TE 82), T1 fat sat (TR 140 TE 244), T2 fat sat (TR 1300 TE 88) en plano axial, T2 (TR1000 TE 82) en plano coronal y Colangio- Resonancia con cortes de 0,8 mm y reconstrucción 3D. En todos los casos se inyectó Gadolinio como medio de contraste E.V. Interpretación de imágenes Es necesario un orden y una metodología para la descripción de los hallazgos, como así también el conocimiento de las diferentes formas de presentación y la clasificación de los quistes para poder configurar un diagnóstico probable que se aproxime al diagnóstico definitivo. Las imágenes fueron interpretadas por un médico radiólogo especialista en diagnóstico por imagen del abdomen, con 25 años de experiencia, quien analizó las imágenes tomográficas y por resonancia magnética, incluyendo las secuencias de Colangio-Resonancia. Fueron calificadas utilizando la siguiente clasificación morfológica, sin tener en cuenta el resultado definitivo de la histología o la evolución clínica del paciente. 1- Lesión unilocular. 2- Lesión microquística. 3- Lesión macroquística.

4 4- Lesión con componente sólido. Una lesión unilocular se considera así cuando el quiste no presenta tabiques en su interior ni calcificaciones centrales o periféricas, ni cicatriz, ya sea con pared fina (menos de 2mm) o gruesa (más de 2mm). Una lesión microquística es aquella imagen multilocular con quistes pequeños, generalmente más de seis, con diámetros de pocos milímetros hasta 2cm. Una lesión macroquística es la lesión multilocular con menos compartimentos, menos de seis, con quistes mayores de 2cm. Una lesión con componente sólido debe identificarse en aquellos quistes con áreas sólidas o lesiones sólidas con degeneración quística. Se deben tener en cuenta las siguientes características imagenológicas: 1- Densidad por TC (líquida, semilíquida, sólida o mixta) / Intensidad por RM (en las diferentes secuencias: T1, T2, FAT SAT). 2- Tabiques finos o gruesos. 3- Calcificaciones centrales, septales o periféricas. 4- Cicatriz central o periférica. 5- Pared fina (menos de 2 mm), gruesa (más de 2 mm) o lobulada. 6- Realce de la pared con contraste EV en TC. 7- Localización: cabeza, istmo, cuerpo, cola o todo el páncreas. 8- Dilatación del conducto pancreático, más de 3mm en la cabeza y más de 2mm en cuerpo y cola. 9- Número de quistes: único, menos de seis, más de seis. Al realizar un diagnóstico presuntivo en base a las imágenes obtenidas, se puede utilizar la siguiente clasificación: 1- Pseudoquiste. 2- Cistoadenoma seroso. 3- Neoplasia quística mucinosa. 4- Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM). 5- Tumor quístico con componente sólido. 6- Quiste simple. 7- Tumor quístico de células de islotes.

5 Para la realización de este trabajo, los hallazgos fueron comparados con el diagnóstico definitivo histopatológico de aquellos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente o sometidos a biopsia percutánea. Los resultados fueron confirmados por cirugía en algunos casos, o por anatomía patológica en el caso de paciente que fueron sometidos a punción biopsia percutánea, y/o por seguimiento clínico en los pacientes que no tuvieron confirmación histopatológica, quedando en este último caso, el diagnóstico definitivo según el resultado del estudio de TC o de RM. Interpretación de las imágenes Se analizaron 38 imágenes, extraídas de entre 37 TC y 7 RM (ya que muchos pacientes tuvieron los dos exámenes), 20 correspondieron a pacientes mujeres y 18 a varones. 1). Las lesiones quísticas uniloculares se observaron en 21 pacientes (Gráfico nº La localización más frecuente de las lesiones fue a nivel de la región cefálica del páncreas, afectada en 20 pacientes (Gráfico nº 2). De acuerdo al tipo de las lesiones, la distribución fue la siguiente: los pseudoquistes se localizaron más frecuentemente en la cabeza del páncreas; los Cistoadenomas Serosos en la cabeza; las Neoplasias Quísticas mucinosas en la cola; las NPIM en todo el páncreas; los tumores quísticos con componente sólido en la región cefálica; los quistes simples distribuidos en cualquier lugar, pero siendo más frecuente también en la cabeza, y el único caso de tumor quístico de células de islotes se localizó en la cabeza (Gráfico nº3).

6 Quistes simples serosos y seudoquistes Los quistes simples con contenido seroso se descubren generalmente durante una ecografía (o con TC) como un hallazgo casual. Generalmente no producen sintomatología pero requieren confirmación de su naturaleza con estudios complejos como TC y RM para descartar la presencia de calcificaciones pequeñas o de tabiques permitiendo realizar el diagnóstico diferencial con el Cistoadenoma. Pueden aparecer a cualquier edad y se describen como un hallazgo en estudios solicitados por otro motivo y suelen ser de pequeño tamaño. Requieren controles periódicos para evaluar crecimiento. Estos quistes pancreáticos epiteliales son raros y siempre debe hacerse el diagnóstico diferencial con seudoquistes, indagando sobre antecedentes de pancreatitis aguda. Los seudoquistes pancreáticos constituyen una complicación frecuente de las pancreatitis agudas. Se desarrollan en más del 50% de los pacientes. El líquido puede corresponder a jugo pancreático, líquido seroso o sangre y pueden formarse tanto por ruptura del conducto pancreático con liberación de enzimas y de jugo pancreático o por exudación del líquido desde la superficie pancreática. Muchos de estos líquidos se reabsorben en 2 ó 3 semanas pero si persiste, forman una cápsula y se constituye el seudoquiste entre la cuarta y la sexta semanas. Sin embargo, debe destacarse que los seudoquistes pueden aparecer durante el ataque inicial en 1 a 3% de los pacientes y puede ascender al 12% en pacientes con pancreatitis aguda secundaria a alcoholismo. (7) En las Figuras 1, 2 y 3 se observan las características de los quistes simples en diferentes localizaciones y su presentación en TC y RM. Son de lesiones uniloculares, sin tabiques y con fina pared, con baja atenuación en TC y con hiposeñal en T1 y franca hiperseñal homogénea en la secuencia RM T2, sin cambios pos contraste. En la Figura 1, el quiste se asocia con quistes en el hígado permitiendo una conducta expectante ante la presencia de quistes seguramente serosos en ambos parénquimas. En la Figura 4, la presencia de una lesión quística unilocular, con fina pared y sin refuerzo pos contraste, contando con el antecedente de una pancreatitis aguda previa, posibilita plantear el diagnóstico de Seudoquiste, sin necesidad de procedimientos diagnósticos invasivos. Teniendo en cuenta el criterio morfológico de las lesiones quísticas, todos los seudoquistes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares, de los 13

7 Cistadenomas Serosos, 9 (69%) fueron microquistes, 3(23%) uniloculares y 1 (7%) macroquiste; de las 5 Neoplasias mucinosas quísticas, 3 (60%) fueron uniloculares y 2(40%) microquistes; de las 3 NPIM, 2(66%) fueron microquistes y 1(33%) lesión unilocular; todos los tumores quísticos con componente sólido (100%) se clasificaron como lesión con componente sólido; todos los quistes simples (100%) y el tumor quístico de células de islotes (100%) fueron considerados lesiones uniloculares. De todas las lesiones analizadas, únicamente los cistoadenomas serosos presentaron calcificaciones, en 5 (38%) casos. Cistoadenomas serosos y quistes múltiples Los Cistoadenomas serosos son lesiones quísticas benignas que representan el 1 a 2% de todos los tumores exócrinos del páncreas. Ocurren más frecuentemente en mujeres con edades promedio de 57 años y se localizan predominantemente en la región cefálica. Un 25 a 50% de los pacientes están asintomáticos al momento del diagnóstico. Cuando son múltiples y se descubren solamente en el páncreas se denomina enfermedad quística serosa múltiple pero también pueden aparecer en número variable como parte de la enfermedad de Von Hippel-Lindau. Tienen dos apariencias morfológicas: micro y macro quística (u oligoquística), siendo más frecuente la forma microquística. Los quistes miden entre 2 y 5 mm y pueden presentarse con una cicatriz central, a menudo calcificada. Los quistes periféricos en esta presentación pueden ser más grandes y superar los 2 cms. La forma oligoquística puede ser unilocular o presentar escasos lóculos, con contenido a menudo hemorrágico. Cuando los quistes son extremadamente pequeños y hay un componente fibroso muy denso, la lesión puede aparecer como sólida, sobretodo en ecografía. La TC multicorte detecta con mayor precisión las calcificaciones de la cicatriz central y permiten un diagnóstico de certeza pero estas están presentes solo en el 30% de los casos. Las imágenes T1 de RM son hipintensas y presentan una hiperseñal en T2, permitiendo diferenciar las áreas líquidas de la parte fibrosa y la Ecoendoscopía es muy útil para demostrar la apariencia de panal de abejas en los microquistes extremadamente pequeños. Se puede diferenciar el quiste simple y el seudoquiste de la forma oligoquística del cistoadenoma seroso porque este tiene un aspecto lobulado de sus contornos. (8) En la serie que analizamos, las únicas lesiones quísticas que presentaron cicatriz central fueron los cistoadenomas serosos. Se trató de 2 pacientes (15%) (Gráfico nº 7).

8 En las Figuras 5 y 6 se pueden visualizar dos casos de Cistoadenoma Seroso Benigno y su comportamiento en TC y RM, tratándose de lesiones con múltiples quistes septados, típicamente con calcificación central demostrada en TC. Los tabiques tuvieron fino espesor y no hubo un refuerzo evidente pos contraste. Es necesario recordar que pueden existir casos de quistes múltiples en toda la glándula. Corresponde a Quistes Serosos Múltiples o Multifocales, identificándose un refuerzo entre los quistes luego de la inyección e.v., correspondiente a la captación del parénquima sano entre las lesiones quísticas, como se observó en un paciente de 70 años de edad (Figura 7). El 69% de los cistoadenomas serosos tuvieron pared de contornos regulares, reconociendo 4 casos (30%) con pared fina menor de 2 mm. Quistes mucinosos y neoplasias papilares intraductales mucinosas Los quistes mucinosos pancreáticos, son lesiones potencialmente malignas, por ende los términos cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso, deberían dejar de usarse. (8) Se propone actualmente usar el término Tumor Quístico Mucinoso (TQM). Son células atípicas que producen mucina en un soporte de estroma similar al tipo de los ovarios que no comunica con los conductos pancreáticos. Representan 2 a 6% de los tumores exócrinos del páncreas. Lo padecen casi exclusivamente mujeres de la quinta década de la vida y tienen cierta predominancia de localización caudal. La TC multicorte mostrará imagen unilocular con septos finos visibles pos contraste y calcificaciones laminares y periférica, que lo diferencia del cistoadenoma seroso. Son brillantes en T2 en RM y en T1 requieren Gadolinio para identificar los tabiques. Pueden brillar también en esta secuencia por el contenido mucinoso del quiste. La Ecoendoscopía puede demostrar mejor pequeños nódulos parietales y diferenciar del panal de los quistes serosos. Es recomendable tomar muestras por punción para determinar la naturaleza mucinosa de los quistes, en razón de su potencial malignidad. (8) También llamado Cistoadenoma Mucinoso Ductoectático y Tumor Intraductal Hipersecretante, desde 1997 y por sugerencia de la AFIP (USA), pasó a denominarse Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM). Para su diagnóstico, es necesario reconocer (1) dilatación difusa o segmentaria del Wirsung o de conductos secundarios,

9 (2) aspecto irregular de los contornos de los conductos, y (3) secreción de mucina por los conductos pancreáticos reconocidos por endoscopía. Pueden tener dos formas de presentación: aquella que afecta al conducto principal y la que afecta a ramas del mismo. La malignidad debe sospecharse en estos casos en pacientes añosos, en la presencia de diabetes, en la lesión que afecta al conducto principal, en un tamaño mayor de 3 mm o la multiplicidad, y ante la identificación de nódulos parietales. Es levemente más frecuente en hombres. (8) Tanto en TC multicorte como en RM es necesaria la inyección de contraste para delimitar y evidenciar mejor definidamente a las lesiones y debe reconocerse la comunicación de los quistes con los conductos pancreáticos para su correcto diagnóstico presuntivo y diferenciarlo de los otros quistes. En las imágenes, aparecen como quistes, dilataciones de conductos y nódulos parietales en los quistes, con hipodensidad leve en TC multicorte y señal intensa T1 y T2 en RM. La CPER es muy útil para el diagnóstico definitivo porque permite identificar la secreción de mucina. En cuanto a las características de la pared, en la serie estudiada, el 100% de los TQM tuvieron pared gruesa de más de 2 mm. (Figuras 8 y 9). De los 3 casos de NPIM, 2 (66%) tuvieron pared fina menor de 2 mm, y 1 (33%) con pared gruesa, mayor de 2 mm de espesor mientras que el 100% de los quistes serosos tuvieron una pared fina menor de 2mm. De los tumores quísticos con componente sólido, un 66% presentaron pared gruesa mayor a 2mm y un 33% pared fina menor de 2 mm. En las Figuras 10 y 11 se pueden observar las características de Tumores Papilares Sólidos Quísticos en tres pacientes diferentes. El único caso de Tumor Quístico de Células de Islotes (Figura 12), presentó pared gruesa mayor a 2mm. Relacionado con el realce pos contraste, los pseudoquistes y los quistes simples no manifestaron realce de la pared posterior a la administración de contraste e.v, el 62% de los cistoadenomas serosos presentó realce de la pared con contraste e.v, el 60% de las neoplasias quísticas mucinosas presentó realce, mientras que las NPIM y los tumores con componente sólido, sólo el 33% manifestaron refuerzo de la pared, y el tumor quístico de células de islotes presentó realce de la pared (Gráfico nº 9).

10 Gráfico nº 1: Clasificación morfológica de los quistes MORFOLOGÍA Total Unilocular 21 Microquiste 9 Macroquiste 5 Con Componente Sólido 3 Total 38 Gráfico nº 2: Clasificación según localización LOCALIZACIÓN Total Cabeza 20 Istmo 3 Cuerpo 4 Cola 7 Difusa 4 Total 38 Gráfico nº 3: Distribución de la patología en los diferentes sectores del páncreas Diagnóstico por TC Cabeza Istmo Cuerpo Cola Difuso Total Seudoquiste Cistoadenoma Seroso Neoplasia Quística Mucinosa (NQM) Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM) Tumor Quístico/Sólido Quiste Epitelial Simple Tumor Quístico de Islotes 1 1 Total

11 a t b Figura nº 1: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 86 años de edad. (a) Quiste simple en istmo pancreático (flecha). (b) Presencia también de quistes simples en hígado (punta de flecha). Figura nº 2: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Quiste simple (flecha) unilocular en cuerpo de páncreas en paciente de sexo masculino, de 36 años, con pared fina (<2mm), sin refuerzo con contraste e.v.

12 a b Figura nº 3: Quiste simple en RM en paciente de sexo femenino, de 56 años. (a) RM: imagen axial T2 Fat-Sat, que presenta imagen quística simple (flecha) unilocular hiperintensa en cola del páncreas. (b) RM: imagen T1 con inyección de contraste e.v. que evidencia la misma imagen quística simple (flecha) unilocular, hipointensa, sin realce. Figura nº 4: TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Paciente de sexo masculino, de 60 años con antecedente de pancreatitis aguda. (a) Imagen quística simple (punta de flecha) unilocular en cola de páncreas, compatible con Pseudoquiste. Presencia de pared gruesa que no realza con la administración de contraste e.v. Se evidencia inflamación del tejido peripancreático.

13 a b Figura nº 5: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 40 años de edad. (a) Presencia de lesión microquística multilocular con más de 6 quistes, localizada en istmo de páncreas. Se evidencia la presencia de calcificación septal (flecha) y pared lobulada que no refuerza con contraste e.v. (b) Lesión quística de superficie violácea y multiseptada en el acto quirúrgico. Cistoadenoma Seroso Benigno. a b c d

14 Figura nº 6: TC y RM de abdomen. Paciente de sexo femenino, de 85 años. (a) TC con contrate e.v.: lesión microquística multilocular en cabeza de páncreas, correspondiente a Cistoadenoma Seroso Benigno. Presencia de más de 6 quistes, con cicatriz central (flecha), calcificación central (punta de flecha) y pared lobulada que realza con la administración de contraste e.v. (b) RM: imagen T2 fat-sat axial que muestra a la misma lesión hiperintensa, con cicatriz central (flecha). (c) RM: imagen T2 axial con la misma imagen hiperintensa, con cicatriz central. También se observó lesión neoplásica primaria en riñón derecho (asterisco). (d) RM: imagen T2 coronal. Lesión quística en otro plano, sin evidencia de dilatación del conducto pancreático. a b c Figura nº 7: TC de abdomen multicorte. Paciente de sexo masculino, de 70 años. (a) Imagen axial sin inyección de contraste e.v.: Cistoadenoma Seroso Multifocal (puntas de flechas) que abarca a toda la glándula pancreática. Presencia de múltiples quistes de morfología unilocular. (b) Imagen axial con inyección de contraste que demuestra el realce de los espacios interquísticos del parénquima, luego de la administración del contraste. (c) Imagen coronal que muestra los múltiples quistes pancreáticos en la región caudal (flecha).

15 a b c d Figura nº 8: Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa, en paciente de sexo masculino, de 68 años. (a) TC con contraste e.v.: lesión macroquística multilocular correspondiente a neoplasia papilar intraductal mucinosa (flecha) en cabeza de páncreas, con pared gruesa (>de 2mm) que refuerza con la administración de contraste. (b) Colangio-RM: se observa dilatación del conducto pancreático principal (flechas). Las lesiones quísticas corresponden a conductos accesorios dilatados. (c y d): Imágenes de la pieza quirúrgica, que muestran el contenido mucinoso y la dilatación del conducto pancreático. a b Figura nº 9: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. (a) y (b): Lesión macroquística multilocular (flechas en a y b) en cola de páncreas, con tabiques finos, sin dilatación del conducto pancreático y pared fina (< de 2mm), heterogénea, con mayor densidad en la parte

16 distal (cabeza de flecha), que no refuerza con la administración de contraste. Corresponde a Neoplasia Quística Mucinosa, probablemente. Figura nº 10: TC de abdomen sin inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino de 41 años. Tumor quístico con componente sólido en cola de páncreas (flecha gruesa). Paciente sexo femenino, de 55 años. Presencia de metástasis hepáticas (flechas finas). Probable Tumor Papilar Sólido Quístico. a b c d Figura nº 11: RM de abdomen sin inyección de contraste e.v. (a) Secuencia T1 Fat-Sat: Tumor con intensidad de señal semisólida (flecha). (b) Secuencia T2 Fat-Sat: pequeñas formaciones quísticas, intratumoral (flechas). Pieza quirúrgica en (c) con tumor de color amarillento, observándose los pequeños quistes internos (flecha) y preparado histopatológico en (d) (tinción con hematoxilina-eosina a 400 aumentos) donde se aprecia proliferación en forma de nidos y lóbulos sólidos de células de talla pequeña, núcleo redondo ocasionalmente nucleolado y citoplasma escaso. Tumor Papilar Sólido Quístico (llamado también Tumor de Frantz) en paciente sexo femenino, de 34 años.

17 a b Figura nº12: TC de abdomen con inyección de contraste e.v. Paciente de sexo femenino, de 45 años de edad, con antecedentes de NEM tipo 1. (a) Lesión quística unilocular en cabeza de páncreas, con pared gruesa (> de 2mm) (flecha). (b) La pared refuerza con la administración de contraste e.v. (flecha). La lesión fue clasificada como probable Tumor Quístico de Células de Islotes. IV - Discusión: Si bien se puede considerar la limitación de no contar con el resultado anatomopatológico, sobre todo de las lesiones catalogadas como benignas en las imágenes, en la base de los conocimientos bibliográficos y la experiencia de los médicos especialistas, es posible efectuar una correcta categorización de las lesiones siguiendo los signos característicos mencionados por los diferentes autores de la literatura internacional. Dado que las lesiones supuestamente benignas no son tratadas en forma quirúrgica, esta dificultad en el diagnóstico histopatológico de certeza también es compartida por los autores consultados. Utilizando un enfoque similar a la clasificación morfológica de Bosniak de quistes renales, que ha demostrado ser un método razonable para evaluar el criterio de malignidad (9), Sahani y col. (10) aconsejan un esquema de clasificación de los quistes pancreáticos basada en las características morfológicas, agrupando cuatro subtipos: quistes uniloculares, lesión microquística, lesión macroquística y quiste con componente sólido. Esta clasificación morfológica es a los fines prácticos bien diferenciada y de fácil interpretación.

18 Un quiste unilocular en un paciente con historia de pancreatitis aguda es con certeza un seudoquiste. El diagnóstico se ve reforzado si incluye inflamación del páncreas, atrofia, calcificación del parénquima, dilatación o cálculos en el conducto pancreático. En cambio, la comunicación de un quiste unilocular con el conducto pancreático puede ser visto en la NPIM. Cuando hay un quiste unilocular con un contorno lobular localizado en la cabeza del páncreas, se debe considerar un cistoadenoma seroso unilocular macroquístico. (11) La aparición de múltiples quistes uniloculares en un paciente con antecedente de pancreatitis aguda, suelen ser pseudoquistes. Otra causa de múltiples quistes uniloculares es la enfermedad de Von Hippel Lindau, generalmente asociados a quistes renales y hepáticos, como así también con lesiones de tipo vascular en el sistema nervioso central. (12) Chandralekha y col. (13), publicaron dos casos de cistoadenomas serosos, uno de presentación unifocal en el cuerpo del páncreas, y otro de presentación multifocal y difusa. Los cistoadenomas serosos de presentación difusa (1 caso de nuestros pacientes), no sólo son raros, sino que manifiestan distintos grados de evolución de la enfermedad, que ayudan a entender su histogénesis. En la anotomía patológica se observó todo el parénquima pancreático reemplazado por quistes separados por estroma hialinizado, sin pérdida de acinos, en distintos estadios. La grasa peripancreática, mostró focos de necrosis, la cual fue probablemente la consecuencia de la ruptura de quistes. La enfermedad de Von Hippel Lindau fue excluida en ambos casos, por no presentar otras lesiones quísticas fuera del páncreas. En esta serie analizada de 21 casos con lesiones, que según el criterio morfológico fueron compatibles con quistes uniloculares, 5 (24%) fueron pseudoquistes, 3 (14%) cistoadenomas serosos, 3 (14%) neoplasia quística mucinosa, 1 (5%) NPIM, 1 (5%) tumor quístico de células de islotes y 8 (38%) quistes simples. Todas las lesiones que fueron pseudoquistes tuvieron cambios inflamatorios en la grasa peripancreática, y en algunos casos se conocía previamente el antecedente de pancreatitis aguda; la mayoría se localizó en la cabeza del páncreas, con pared fina menor de 2 mm, que no realzaba luego de la administración de contraste e.v., al igual que todos los quistes simples que se localizaron indistintamente por todo el páncreas. De las lesiones uniloculares que fueron cistoadenomas serosos, 2 (66%) se

19 localizaron en la cabeza y un caso (33%) fue de presentación multifocal difusa en todo el páncreas; todas presentaron pared lobulada, sin cicatriz central y sin calcificaciones; dos (el 66%) de estos casos presentaron realce de la pared con la inyección de contraste e.v. De las lesiones uniloculares que fueron Neoplasia Quística Mucinosa, dos (66%) se localizaron en la cola y una (33%) en la cabeza, todas presentaron pared gruesa mayor a 2 mm, que realzó con la administración de contraste e.v. y ninguna presentó cicatriz, calcificaciones ni dilatación del conducto pancreático o comunicación con el mismo, diferente al caso diagnosticado como NPIM que presentó dilatación del conducto pancreático, pared fina, menor de 2 mm, sin refuerzo con contraste e.v. y comunicación ductal. El único caso diagnosticado como tumor quístico de célula de islotes tuvo morfología unilocular, con localización en la cabeza pancreática, sin cicatriz, sin calcificaciones, sin dilatación del conducto pancreático y con pared gruesa de más de 2 mm que realzó con contraste e.v., fue en una paciente de sexo femenino, con antecedentes de Neoplasia Endócrina Múltiple (NEM tipo I), enfermedad caracterizada por tumores endócrinos en paratiroides, hipófisis y páncreas (siendo los más frecuentes insulinomas y gastrinomas). Según Sahani y col. (10), la única lesión que se incluye dentro de la categoría de lesión microquística es el cistoadenoma seroso. En un 70% de los casos, estos tumores benignos muestran un patrón multiquístico, generalmente con más de seis quistes, que van desde pocos milímetros hasta 2 cm de tamaño. El contorno lobular es una característica común. En un 30% de los cistoadenomas serosos se puede ver una cicatriz fibrosa central con o sin patrón estrellado y calcificaciones centrales. Estos hallazgos, si bien no muy frecuentes, son altamente específicos considerándose prácticamente patognomónicos de este tumor. El 20% de estos tumores están compuestos de microquistes con patrón en panal de abejas y apariencia de esponja. En la RM, los microquistes pueden ser vistos como varios focos brillantes en secuencias T2. En nuestro trabajo de 38 casos, 9 fueron clasificados como lesiones microquísticas, todas correspondieron a cistoadenomas serosos y la mayoría se localizó en la cabeza pancreática, habiendo sólo un caso en el cuerpo y uno en el istmo; 6 (66%) presentaron pared de contornos lobulados y 3 (33%) pared fina menor de 2 mm. Todos los casos con pared lobulada presentaron realce con la administración de contraste e.v, mientras que los que tuvieron pared fina no realzaron; 2 (22%) casos presentaron cicatriz central, el 55% de los cistoadenomas serosos microquísticos presentaron calcificaciones, siendo

20 las septales las más frecuentes. Sólo un caso fue confirmado por punción aspiración percutánea por su contenido seroso. La variante macroquística u oligoquística de estos tumores es muy poco frecuente, observándose en menos del 10% de los casos, siendo muy difícil de diferenciar de un cistoadenoma mucinoso o un pseudoquiste. Esta diferenciación es importante ya que cambia el pronóstico y tratamiento de la lesión. Cohen y col. (11), analizaron las características tomográficas que permiten diferenciar un cistoadenoma seroso unilocular macroquístico de una neoplasia mucinosa y de un pseudoquiste. Estudiaron 33 pacientes (12 con cistoadenomas serosos macroquisticos, 11 con cistoadenomas mucinoso y 10 con pseudoquistes). Este estudio arrojó diferencias significativas en la localización de los quistes, con una especificidad del 90% para la localización en la cabeza del páncreas del cistoadenoma seroso macroquístico. El contorno lobulado se observó exclusivamente en los cistoadenomas serosos macroquísticos, mientras que el contorno redondo u ovoideo fue observado en los tumores mucinosos (especificidad del 100% para el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico). Las paredes de los quistes fue fina, menor de 2mm, en 10 de 12 pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico, en 5 de 11 con tumor mucinoso y en 5 de 10 con pseudoquistes, arrojando una especificidad para este criterio del 52% en el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico. Fue observada la ausencia de realce de la pared en 9 pacientes con cistoadenoma seroso macroquístico, en 1 tumor mucinoso y en 4 pseudoquistes, (especificidad del 76% para el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico), arrojando diferencias significativas en comparación con los tumores mucinoso y no significativas comparado con los pseudoquistes. En 2 cistoadenomas serosos macroquísticos se demostraron nódulos murales, los cuales en el estudio histológico demostraron ser quistes coalescentes de pequeños milímetros. Sólo observaron anormalidades pancreáticas y peripancreáticas en los pacientes con pseudoquistes. Otros criterios, como la homogeneidad de la lesión, la presencia de septos y la dilatación del conducto pancreático, no fueron de ayuda en la caracterización de las lesiones. Los resultados de su estudio sugieren que la localización en la cabeza pancreática, pared fina, ausencia de realce de la pared y el contorno lobulado, son criterios independientemente específicos para el diagnóstico de cistoadenoma seroso macroquístico. Cuando dos de estos cuatro criterios se

21 combinaron, 10 de 12 pacientes (83%) fueron cistoadenomas serosos unilocular macroquístico pero sólo 3 de 21 pacientes (14%) fue cistoadenoma mucinoso y pseudoquiste. Cuando tres o cuatro de estos criterios se presentaron, se consiguió una especificidad del 100%. En nuestra serie, encontramos un caso macroquístico con diagnóstico presuntivo de cistoadenoma seroso, el cual se localizó en la cabeza del páncreas, con pared lobulada sin realce con contraste e.v, no evidenciando cicatriz central, ni calcificaciones ni dilatación del conducto pancreático. Según Sahani y col. (10), las lesiones macroquísticas incluyen quistes multiloculares con menos de 6 compartimientos mayores de 2cm. Los tumores quísticos que se incluyen dentro de esta categoría son las Neoplasias quísticas mucinosas y NPIM. La neoplasia quística mucinosa tiene una localización principalmente en el cuerpo y cola del páncreas, y a pesar de que no se comunica con el conducto pancreático, puede causar obstrucción parcial. En las imágenes transversales, estos quistes aparecen como lesiones multiloculares macroquísticas, cuyos quistes pueden tener detritus celulares o hemorragia. A pesar que la calcificación periférica en cascara de huevo es altamente sugestiva de tumor mucinoso y predictiva de malignidad, no es muy frecuente de observar en TC. Estos tumores son casi en un 75%, asintomático y cuando están presentes los síntomas, generalmente son producto del efecto de masa por el gran tamaño que alcanzan. Debido a que los tumores mucinosos tienen potencial maligno, está indicada la resección quirúrgica, con pronóstico bueno y supervivencia a largo plazo. La identificación de un quiste septado que se comunique con el conducto pancreático principal es altamente sugestivo de una NPIM. En la actualidad, la colangioresonancia es la modalidad de elección para demostrar las características morfológicas de estos quistes, evaluando la comunicación con el conducto y el grado de dilatación del mismo. En nuestros pacientes hemos encontrado 5 lesiones con criterio morfológico de macroquistes, de las cuales 2 fueron consideradas neoplasias quísticas mucinosas, 2 NPIM y uno como cistoadenoma seroso; las NPIM presentaron dilatación del conducto pancreático principal, a diferencia de las neoplasias quísticas mucinosas, de las que sólo en un caso presentó dilatación del conducto y todas tuvieron pared gruesa con más de 2 mm, con localización en la cola del páncreas. Según el autor (10), los quistes con componente sólido, pueden ser lesiones uniloculares o multiloculares. En esta categoría se incluyen verdaderos tumores

22 quísticos con componente sólido, como la neoplasia quística mucinosa y NPIM o neoplasias pancreáticas sólidas con degeneración quística. Dentro de los tumores sólidos con componente quístico, se encuentran los tumores de células de islotes, tumor pseudopapilar sólido, adenocarcinoma de páncreas y metástasis. Todos los tumores de esta categoría tienen potencial maligno, por lo tanto está indicada la resección quirúrgica. La RM con Colangio-Resonancia es superior a la TC en la detección de pequeños nódulos murales, los cuales se ven de baja intensidad en secuencias T2 y realzan tras la administración de contraste e.v. En nuestros pacientes encontramos 3 lesiones quísticas con componente sólido, de las cuales 2 se localizaron en la cabeza y una en la cola. Una de ellas presentó dilatación del conducto pancreático y refuerzo de la pared con la administración de contraste e.v, pero no contamos con el resultado de anatomía patológica.. V Conclusión Las imágenes por TC y RM son excelentes modalidades en la detección inicial para la caracterización de las lesiones quísticas del páncreas. La clasificación de las lesiones quísticas basadas en los criterios morfológicos simplifica el diagnóstico diferencial y son de gran utilidad para el manejo terapéutico. Tener en cuenta estos criterios de morfología, densidades y comportamiento con la inyección de sustancia de contraste, puede evitar en muchos casos la realización de procedimientos diagnósticos más invasivos y posibilita adoptar una conducta expectante con mayor seguridad y confianza en determinados casos y una actitud más invasiva o quirúrgica en otros, dependiendo de la apariencia imagenológica de las alteraciones quísticas pancreáticas.

23 Bibliografía: 1-Kim Y, Saini S, Sahani D, et al. Imaging Diagnosis of Cystic Pancreatic Lesions: Pseudocyst versus Nonpseudocyst. Radiographics 2005; 25: Fernandez del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, et al. Incidental Pancreatic Cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg 2003; 138: Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez-del Castillo C. Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 2001; 136: Fernandez- el Castillo C, Warshaw AL. Cystic tumors of the pancreas. Surg Clin North Am 1995; 75: Curry CA, Eng J, Horton KM, et al. CT of primary cystic pancreatic neoplasms: can CT be used for patient triage and treatment? American Journal of Roentgenology 2000;175: Irie H, Honda H, Aibe H, et al. MR cholangiopancreatographic differentiation of benign and malignant intraductal mucin-producing tumors of the pancreas. American Journal of Roentgenology 2000;174: Miller F, Keppke A, Balthazar E. Pancreatitis, in: Textbook of Gastrointestinal Radiology, Chapter 99, Gore and Levine Editors, Vol.2. Edit. Saunders Elsevier, Philadelphia (USA); 2008: Megibow A. Pancreatic Neoplasms, in: Textbook of Gastrointestinal Radiology, Chapter 100, Gore and Levine Editors, Vol.2. Edit. Saunders Elsevier, Philadelphia (USA); 2008: Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 1986; 158: 1 10.

24 10- Sahani D, Kadavigere R, Saokar A, Fernandez del Castillo C, et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple Imaging-based Classification System for Guiding Management. Radiographics 2005; 25: Cohen-Scali F, Vilgrain V, Brancatelli G, et al. Discrimination of unilocular macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinous cystadenoma with CT: initial observations. Radiology 2003; 228(3): Friedrich CA. Von Hippel-Lindau syndrome: a pleomorphic condition. Cancer 1999; 86: Tarnpi C, Mullerpatan P, Shah R, et al. Microcystic Serous Cystadenoma of the Pancreas: A Report of Two Cases with One of Diffuse Presentation. Pancreatology 2006; 6: