063IC Cirugía Renal Laparoscópica

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "063IC Cirugía Renal Laparoscópica"

Transcripción

1 063IC Cirugía Renal Laparoscópica Monday, May 19, :00 PM 3:00 PM Faculty Oscar Schatloff, MD - Course Director Camilo A. Giedelman, MD Rair Valero, MD

2 063IC CIRUGIA RENAL Expositores Dr. Oscar Schatloff Chile, director del curso Dr. Rair Valero Venezuela Dr. Camilo Giedelman Colombia The presenters disclose that they have no relevant financial relationships to make relevant to this session. Objetivos: Adquirir conocimientos necesarios para realizar cirugía renal laparoscópica de manera segura y eficiente Perfeccionar destrezas en cirugía renal laparoscópica Asistir a otros cirujanos al realizar cirugía renal laparoscópica Disminuir las complicaciones en cirugía renal laparoscópica 13:00 13:10 Introducción y Bienvenida Dr. H Villavicencio, Secretario General de la CAU Dr. O Schatloff 13:10 13:40 Nefrectomía Radical Dr. Rair Valero 13:40 14:10 Nefrectomía Parcial Dr. Oscar Schatloff 14:10 14:40 Pielopastía y cirugía de cálculos Dr. Camilo Giedelman 14:40 1:00 Preguntas auditorio En todos los bloques: posición del paciente y trócares, técnica quirúrgica, cómo evitar complicaciones Introducción VENTAJAS Menor Sangrado Menor dolor postoperatorio 1991 Clayman reporte inicial Retorno temprano a las actividades Actualmente se considera estándar de tratamiento Indicaciones Tumores T1a < 4cm o T1b 4-7cm en los cuales no es posible realizar nefrectomía parcial Tumores T2a y T2b Tumores renales metastáticos en pacientes con buen performance status Exclusión Invasión de la vena Cava Metástasis intraabdominal masiva Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: Novick, Campbell, Belldegrun, Blute, Chow, Derweesh, et cols. AUA Guideline for Managment of clinical stage 1 Renal Mass Ljungberg, Bensalah, Bex, Canfield, Dabestani, Hofmann, et cols EAU Guideline on Renal Cell Carcinoma Posición y preparación del paciente izquierda derecha 1

3 Posición y preparación del paciente El paciente se ubica en decúbito lateral 90 0 sobre el lado contralateral, sobre el borde de la mesa operatoria Se flexiona la mesa utilizando los botones flex, antitrendelemburg y trendelemburg hasta alcanzar la posición deseada Se activa la succión en el dispositivo de bing bag, creando un borde anterior y otro posterior que permite la estabilización del paciente Se colocan cojinetes o almohadas entre las piernas y entre los brazos Los brazos se unen alrededor de las almohadas, o se coloca un apoyador plano para el brazo inferior y un apoya brazos para el superior Se rellena el hueco axilar con una solución de 00cc La pierna inferior se flexiona y la superior se coloca recta Se fija el paciente con dos líneas de esparadrapo o cinta adhesiva (cadera y hombros) Disposición de los Portales izquierda derecha Disposición de los Portales Portal Umbilical se coloca por fuera del borde lateral del recto abdominal y dos traveses de dedo por encima del ombligo Luego bajo visión directa y siguiendo el principio básico de triangulación, manteniendo la ergonomía y evitando la colisión entre los portales se ubican el resto de los portales El portal correspondiente a la mano derecha del cirujano se usa de 12mm y el resto de los portales de mm El portal subcostal se coloca de uno a dos traveses de dedo por debajo del reborde costal y la otra mano del cirujano se coloca basado en el principio de triangulación El portal subxifoídeo es utilizado por el ayudante para tracción y aspiración del campo y del lado derecho sirve a su vez para retracción hepática En algunos casos es necesario utilizar un portal adicional a nivel de línea axilar para tracción adicional o levantar el riñón En pacientes obesos se debe ubicar el área declive creada por el contenido y la pared abdominal para colocar los portales, desplazando los mismos de manera lateral 2

4 Técnica Quirúrgica Técnica Quirúrgica Disección y movilización del colon en sentido medial, desde el ángulo hepático o esplénico según corresponda hasta visualizar los vasos iliacos. Del lado derecho debe movilizarse el duodeno. Identificación del uréter, vaso gonadal, músculo psoas y cola de la gerota. Identificación y disección de los vasos renales y la vena adrenal. Sección del hilio por la técnica escogida por el cirujano (en bloque con engrapadora vascular o individual con hem-o-loks) Liberación del polo superior con preservación o no de la glándula suprarrenal Disección, ligadura y sección del uréter. Extracción de la pieza utilizando bolsa extractora y realizando una incisión oblicua en flanco o de pfannenstiel Verificación de hemostasia, retiro de los portales bajo visión directa, colocación de drenaje. Manejo del hilio renal Ligadura individual con hem-o-loks Sección en bloque con engrapadora vascular 3

5 Adrenalectomia Linfadenectomia? Adrenalectomia Extensión directa del tumor o infiltración metastásica ocurre en 1,2 10% de la pieza quirúrgica Infiltración de la glándula puede ser detectada preoperatoriamente INDICACIONES Evidencia preoperatoria o intraoperatoria de infiltración de la adrenal Linfadenectomia Incidencia de metástasis linfática no sospechada es realmente baja No hay evidencia de mejoría en la sobrevida con la realización de linfadenectomia en asociación con la nefrectomía radical Intra-operatorio Complicaciones Conversión a procedimiento abierto Post-operatorio Hemorragia Malfuncionamiento de engrapadora endovascular Lesión de vísceras sin posibilidad de reparación laparoscópica segura Falta de avance, anatomía no clara, experiencia laparoscópica no acorde con la dificultad del caso Infección de la herida Íleo Eventración Insuficiencia renal Conclusiones NRL representa el tratamiento de elección en pacientes T2 y en aquellos T1 en los que no sea posible la realización nefrectomía parcial, así como en aquellos pacientes con lesiones localmente avanzadas o metastásicas con un buen estado general NRL ofrece todos los beneficios de la minima invasión con una efectividad oncológica equivalente a la cirugía abierta y con una baja tasa de morbimortalidad La adrenalectomía sólo debe ser realizada en casos de infiltración de la glándula adrenal ya sea diagnosticada en el preoperatorio o en el intraoperatorio. La linfadenectomía de rutina no es recomendada ya que no ofrece mejoría en la sobrevida. Deben removerse sin embargo nodos patológicos en imagen preoperatoria. NRL debe ser realizada de manera reglada para evitar complicaciones, y debe realizarse en compañía de un cirujano con experiencia en laparoscopia urológica 4

6 izquierda Posición del paciente derecha Posición del paciente El paciente se ubica en semi flanco, en ángulo de 4 con la parte anterior del abdomen en el borde de la mesa de operaciones. La mesa es quebrada usando los botones de anti-trendelemburg + declinación de tórax, en ese orden. Finalmente es nivelada con botón trendelemburg. Se coloca en la espalda un rollo previamente creado con 3 o 4 sábanas largas enrolladas juntas y fajadas con tape. El brazo inferior va sobre una tabla de metal deslizada bajo el colchón y asegurado con cinta de velcro. Se coloca una bolsa de suero de 1 litro bajo la axila. El brazo superior va sobre un cojín y amarrado con banda elástica. La pierna inferior va doblada y la superior estirada. Se colocan dos cojines bajo la pierna extendida, el proximal a lo largo y el distal a lo ancho. El paciente se asegura a la mesa con cinta adhesiva, una pasada sobre el xifoides y otra a la altura del pubis, con gasas o apósitos en zonas de contacto de la cinta para evitar erosiones. IZQ Puertos DER X

7 Puertos Principios de la colocación de los puertos: El puerto de la cámara se ubica un través de dedo superior y lateral al ombligo. Con el ayudante apuntando la cámara hacia el hilio del riñón (flecha) el cirujano decide la ubicación de sus puertos de trabajo (círculos). La idea es colocar los puertos en una ubicación que mantenga la necesaria triangulación, otorgue comodidad al cirujano y no interfiera con el camareo del ayudante. En general, recomiendo colocar el puerto superior primero y el inferior después, esto debido a que el puerto inferior es el que más frecuentemente produce problemas de ergonometría y choque con el ayudante. Los puertos mediales y laterales de mm serán utilizados por el ayudante. El puerto de mm medial (teaching port), es utilizado para ayudar en el desplazamiento medial del colon y para ayudar en la retracción. El puerto lateral es utilizado para estabilizar el riñón y para ayudar en su rotación en caso de tumor lateral o posterior. En el lado derecho se agrega un puerto de mm bajo el xifoides para la retracción del hígado. En caso de obesidad mórbida todos los puertos son desplazados en sentido lateral Puertos desplazados hacia lateral en paciente con IMC = 43 Anatomía Quirúrgica Lado derecho - De anterior a posterior: colon, duodeno, vena cava - El hilio renal se encuentra 1 cm cranial a la inserción de la vena gonadal en la vena cava - El mejor lugar para encontrar la arteria renal principal es en el borde inferior de la desembocadura de la vena renal en la vena cava Lado izquierdo - El colon es mucho más redundante que en el lado derecho, debe ser desplazado completamente hacia medial. Es la única forma de encontrar el hilio renal - La glándula adrenal se encuentra dentro de la gerota, la estructura de color amarillo intenso ubicado fuera de la gerota en el tercio superior del riñón es la cola del pancreas - La vena mesentérica inferior se encuentra en el mesentéreo del colon y desemboca en la vena esplénica, no confundir con la vena gonadal. - El mejor lugar para encontrar la arteria renal principal es en el borde inferior de la unión entre vena renal y la desembocadura de la vena gonadal. Idealmente ver su emergencia desde la aorta. Ojo que a veces hay una vena lumbar en esa ubicación. 6

8 Anatomía Quirúrgica: cómo interpretar el TAC 1. Vasculatura renal - número de arterias y venas, bifurcaciones, vasos aberrantes 2. Tumor - tamaño - anterior, posterior, lateral - polo superior, centro del riñón, polo inferior - relación con el seno renal y sistema colector - exofítico / endofítico - relación con el hilio renal Caso ideal para comenzar Paciente mujer con IMC < 30, sin cirugías previas, VFG > 60 ml/min Sin patologías crónicas severas Tumor entre 1 3 cm que: Tiene localización anterior No es polar >0% exofítico No contacta seno renal o sistema colector No contacta los vasos renales principales Arteria y vena únicas Anatomía Quirúrgica: cómo interpretar el TAC Buen caso para partir Mal caso para partir Pequeño, superficial tercio medio, Localización anterior Polo superior, muy lateral, detrás del bazo, punta del riñón. Difícil acceso e identificación, requiere movilización renal completa 7

9 Técnica quirúrgica 1. Desplazamiento completo del colon hacia medial. Disección en cara anterior del riñón sobre la Gerota. - Al lado derecho debe desplazarse también el duodeno y apreciar claramente la cara anterior de la vena cava - Al lado izquierdo, debe llegar a apreciarse la vena mesentérica inferior 2. Identificación de la vena gonadal y seguimiento craneal. En lado derecho la vena termina en la vena cava, 1 cm caudal a la vena renal. En el lado izquierdo desemboca en la vena renal. El uréter y la vena gonadal se cruzan, siendo el uréter posterior y la vena gonadal anterior. 3. Crear un plano sobre la superficie del psoas, entre la vena gonadal y el uréter y seguir craneal disecando todo el tejido hacia craneal sobre la superficie del psoas. 4. Identificación del hilio renal ayudado por el seguimiento de la vena gonadal y la tracción del hilio con la mano no dominante. El ayudante puede ayudar aquí con la tracción del hilio permitiendo al cirujano trabajar con sus dos manos.. Disección de la arteria y vena renal. 6. Re-estudio del TAC de abdomen para verificar vasculatura y localización del tumor. 7. Excisión de la grasa perirrenal e identificación del tumor. Es buena política liberar completamente el riñón independiente de la localización del tumor. Técnica quirúrgica 8. Ecografía intraoperatoria en caso de contar en el pabellón. 9. Marcación circunferencial del tumor con hook monopolar e infusión de 20 mg de manitol 10. Checklist previo a clampeo Suturas, bulldogs / Satinski, Stapler vascular sin abrir, adjuvante hemostático, suficiente CO2 en tanque 10. Clampeo arteria renal con o sin vena renal 11. Excisión del tumor con tijera fría. Mano no dominante usa succión y empuja levemente hacia abajo, asistente da contratracción con pinza o endopeanut desde el puerto lateral. La idea es abrir el crater de resección. Apertura circunferencial amplia previo a entrar en la profundidad del plano por debajo del tumor 12. Sutura en dos planos Plano profundo con sutura corrida 2-0 o 3-0 aguja 22 o 26 mm. Usar lapraty o hemoloks para evitar nudos Plano corticomedular con sutura 2-0 o 0-0 aguja 36 o 40 mm. Usar lapraty o hemoloks para evitar nudos 13. Hemostático y retiro de clampeo vascular 14. Fijar el riñón en posición con grasa perirrenal 1. Drenaje percutáneo Complicaciones 1. Sangrado - lecho tumoral - daño vascular no identificado - fistula AV (tardío) 2. Fístula urinaria - apertura sistema colector no identificada o no cerrada correctamente - lesión no reconocida de uréter o pélvis renal 3. Lesión de víseras intraabdominales 4. Rabdomiolisis. Complicaciones cardiovasculares, pulmonares, trombóticas 8

10 Historia PIELOPLASTIA pieloplastía desmembrada Anderson-Hynes - uréter retrocavo Resultados favorables > 90% endopielotomía retrógrada mediante catéter con balón y corte eléctrico (Acucise ), (Clayman) Schuessler y cols. Ventajas de la Pieloplastia desmembrada laparoscópica En malos candidatos para endopielotomía Riñones con grandes pelvis Presencia de un cruce vascular. PIELOPLASTIA Selección de pacientes Indicaciones Obstrucción sintomática de la UPU. Obstrucción asintomática de la UPU con deterioro de la función renal documentada. Contraindicaciones Pelvis intrarenales. Fracasos de anteriores pieloplastías abiertas (relativa) Hidronefrosis infectadas (relativa). Historia de múltiples cirugías abdominales (relativa). Equipo Necesario PIELOPLASTIA Bisturí hoja #1 Trocares: 12 mm (1 o 2), mm (2 o 3) Lente de 10 mm con 30 Lente de mm con lente 30 Bisturí armónico mm (Ethicon) Pinzar gasper protegida Tijera Laparoscópica. Tijera de Potts laparoscópica Pinza disectora de Maryland Dispositivo de irrigación succión de mm Sutura: 4-Vicryl con aguja SH Sutura barbada. 7 mm Jackson Pratt Aguja Veress (no recomendado) 9

11 Posición del paciente PIELOPLASTIA Decúbito lateral 90, la superficie ventral en el borde de la mesa quirúrgica. La pierna inferior doblada y la superior estirada. Mesa flejada1 Rollo axilar Los dos brazos van hacia adelante, a la misma altura que los hombros. Brazos, cadera y piernas se aseguran a la mesa con cinta adhesiva. Posición del paciente PIELOPLASTIA Áreas de presión: debidamente protegidos. PIELOPLASTIA Disposición de los trocares Trocar # 1 (para el lente): a la altura del borde lateral del recto abdominal y dos traveses de dedo por encima del ombligo. en pacientes delgadas se coloca a través de herida arciforme en el ombligo (10-12 mm). Tecnica Hasson. Bajo visión directa y siguiendo el principio básico de triangulación Trocar mm para la mano derecha del cirujano a 8 cm de trocar # 1 Trocar subcostal se coloca de uno a dos traveses de dedo (2-3 cm) por debajo del reborde costal. En la línea axilar anterior. Trocar de mm opcional en la línea axilar posterior para retracción renal. 10

12 PIELOPLASTIA Disposición de los trocares Técnica Quirúrgica PIELOPLASTIA 1. Colocación de trocares 2. Decolamiento del Colon y maniobra de Kocher al duodeno (lado derecho) 3. Identificación y liberación del uréter y de la pelvis renal con preservación de vasos polares si están presentes. Técnica Quirúrgica PIELOPLASTIA 4. Transección de la UPU y espatulación del uréter. Reducción de la pelvis renal (cuando es redundante). Anastomosis (anterior al cruce de los vasos si están presentes) y colocación del drenaje. El Catéter JJ se puede colocar retrógradamente antes de iniciar el procedimiento laparoscópico (cistoscopía) o durante la cirugía después del corte de la UPU de manera anterógrada 11

13 PIELOPLASTIA Recomendaciones técnicas Catéteres JJ colocados tiempo antes de la cirugía pueden edematizar el uréter y colapsar la pelvis renal = disección y anastomosis más laboriosa. TAC con reconstrucción vascular: Mapa quirúrgico Uso de tijera de Potts permite corte mas preciso. No usar clips ni sellantes para asegurar la sutura favorece formación de cálculos PIELOPLASTIA Recomendaciones técnicas Entrenamiento en manipulación e aguja y sutura anastomosis rápida y fácil. Se puede usar trocar de 12 mm en mano derecha para facilitar el procedimiento. Si se usan trocares de mm las agujas y las torundas deben introducirse por el trocar de la cámara (10-12 mm) Cirugía Laparoscópica para cálculos Ventajas: Mayor tasa libre de Cálculos Extracción de lito en la menor cantidad de procedimientos Eliminar morbilidad de Cirugía Abierta Ureterolitotomía Pielolitotomía Nefrolitotomía anatrófica 12