Tema 18. Trastorno por estrés agudo y estrés postraumático.
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- Ricardo Sáez Lucero
- hace 8 años
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1 Tema 18. Trastorno por estrés agudo y estrés postraumático. Prof. Sergio Ocio Trastorno de ansiedad Trastorno de angustia con o sin agorafobia Fobia específica / Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad médica) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias 1
2 F43. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Trastornos que aparecen SIEMPRE como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno de estrés posttraumático F43.2 Trastornos de adaptación Reacción a estrés agudo 2
3 F Reacción a estrés agudo Trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro Trastorno Mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. Pautas para el Diagnóstico Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato. 3
4 Pautas para el Diagnóstico Además los síntomas se presentan combinados y cambiantes, sumándose al estado inicial de embotamiento, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo. Pautas para el Diagnóstico Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos 3 días. 4
5 F Reacción a estrés agudo Incluye Crisis aguda de nervios Reacción aguda de crisis Fatiga de combate Shock psíquico F Reacción a estrés agudo A. Exposición a un agente de excepcional gravedad B. Aparición de síntomas inmediata (en 1 hora) C. Síntomas: De ansiedad generalizada Aislamiento social Estrechamiento del campo de la conciencia Desorientación aparente Ira o agresividad verbal Desesperanza o desesperación Hiperactividad carente de propósito Duelo incontrolable o excesivo 5
6 F Reacción a estrés agudo D. Los síntomas empezarán a disminuir como mucho a las 8 horas de que el agente estresante desaparezca o se alivie 48 horas si el agente estresante es persistente F Reacción a estrés agudo Calificación en función de la gravedad Leve: sólo síntomas de ansiedad generalizada Moderada: además 2 de los otros síntomas Grave: además 4 de los otros síntomas o estupor disociativo 6
7 Reacción a estrés agudo (DSM IV) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos Reacción a estrés agudo (DSM IV) B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional 2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 3. Desrealización 4. Despersonalización 5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) 7
8 Reacción a estrés agudo (DSM IV) C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). Reacción a estrés agudo (DSM IV) E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). 8
9 Reacción a estrés agudo (DSM IV) F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. Reacción a estrés agudo (DSM IV) G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psicótico breve. 9
10 Etiología Estresor + predisposición personal Agentes estresantes Accidentes Incendios Ruptura de relación Agresión física violación Trastorno por estrés postraumático - TEPT 10
11 Concepto El TEPT fue constituido como entidad clínica en los años 80, en un intento de agrupar los síntomas que presentaban los supervivientes de los conflictos bélicos. La mayoría de las personas expuestas a acontecimientos catastróficos desarrollan sentimientos de miedo y angustia pero no todas llegan a padecer un TEPT. Existen personas vulnerables que pueden desarrollar el cuadro ante acontecimientos más o menos cotidianos. Epidemiología 11
12 Epidemiología Uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en la población general. Prevalencia de vida: 5% hombres y 10% mujeres Al menos un trauma en su vida: 60% hombres y 50% mujeres. Aproximadamente el 75% puede sobrellevarlo sin desarrollar patología Edad de inicio: antes de los años 1/3: antes de los 15 años 3/4: antes de los 25 años Etiología 12
13 Etiología Estresor + predisposición personal Tipo de trauma % varones % mujeres Violación Acoso sexual Agresión física Combate Enterarse de una desgracia Amenaza con arma Accidente de tráfico Presenciar agresión Abusos físicos en infancia Etiología (Factores biológicos) Son múltiples los neurotranmisores y estructuras de SNC implicados (noradrenérgico, eje hipotálamohipófico-adenal, dopamina, serotonina). Hiperactivación noradrenérgica (la menor liberación de cortisol produciría una respuesta noradrenérgica exagerada que provocaría alteraciones en la consolidación de recuerdos inapropiados del evento traumático unidos a un exagerado nivel de distrés, insomnio y elevación arousal. Estructuras del SNC (menor volumen del hipocanpo) La persistencia de anormalidades en el sistema serotoninergico y noradrenergico tras el trauma justificaría el ánimo depresivo. 13
14 Etiología (Factores psicosociales) Sólo un 25% de los expuestos desarrolla TEPT. Vulnerabilidad al desarrollo de trauma psicologico: Sexo femenino. Antecedentes psiquiátricos previos (enfermedad afectiva o de ansiedad) Estrés psicosocial: alta tasa de divorcios, alteraciones de conducta de los hijos, dificultades de adaptación social e distintos ámbitos y mayores niveles de inestabilidad laboral. Factores cognitivos: distorsiones cognitivas (infrasobrevaroración del concepto del sí mismo y del entorno) y elementos fóbicos en relación con la hiperexposición al peligro. Factores psicodinámicos: procesamiento anormal de la experiencia traumática. Una mezcla de todo? Condicionamiento y aprendizaje Pérdida y separación Depresión / rendición Hipervigilancia / hiperexcitación Disfunciones de memoria Cogniciones erróneas 14
15 Diagnóstico El acontecimiento traumático Acontecimientos de excepcional gravedad (guerras, catástrofes, asaltos, violaciones, secuestro, tortura y similares) Muchos sujetos no lo desarrolla. Otras en situaciones menos graves (accidentes de tráfico) lo desarrolla. Cada sujeto experimenta los acontecimiento de distinta manera. La experimentación subjetivo es lo que determina el trauma. 15
16 Reacciones inmediatas Se producen en respuesta a la presencia real del acontecimiento estresante. Hiperactivación que moviliza los recursos de respuesta a esa situación (clínica variable, desde el aturdimiento y disminución de la conciencia hasta terror y pánico con agitación) Los síntomas desaparecen en 2-3 horas, puede haber amnesia y tiende a la recuperación espontánea otras veces son el comienzo de un TEPT. Elementos sindrómicos fundamentales Síndrome de reexperimentación traumática Conductas de evitación Estado de Hiperactividad Sobre esta tríada síntomas de: ansiedad, depresión, somatizaciones, trastornos de conducta, etc. 16
17 Síndrome de reexperimentación traumática Imposición de recuerdos, preocupaciones y temores Recuerdo del acontecimiento traumático de una manera insistente, repetitiva y con la intensidad del un acontecimiento actual (75 al 85%) Desproporcionadamente intensos, persistentes, repetitivos e involuntarios. Totales o de aspectos parciales. Acompañados de carga emocional y/o de respuestas hiperactivas (pánico, violencia, bloqueos) Síndrome de reexperimentación traumática Flashback o episodios disociativos Estado crepuscular que reproduce la vivencia traumática. A veces relacionados con el sueño, pesadillas, estados hipnagógicos e hipnopómpicos, bajo el efecto de drogas. Determinados estímulos o imágenes pueden desencadenar una serie de acciones terroríficas y terminar en un estado disociativo. 17
18 Síndrome de reexperimentación traumática Pesadillas traumáticas Despierta bruscamente con una crisis de ansiedad. Reexposición a estímulos o situaciones Pueden desencadenar crisis de ansiedad con gran componente vegetativo. Conductas de evitación embotamiento Procesos activos para evitar la reexposición. Inhibición de procesos cognitivos, atención, concentración, memoria,... Sentimiento de desapego y extrañeza. Pérdida de las perspectivas de futuro, desinterés. Síntomas de mal pronóstico. 18
19 Estado de hiperactivación Alerta permanente. Respuesta de sobresalto exagerada. Inhibición cognitiva (déficit de atención y concentración) Alteraciones del sueño (pesadillas, insomnio) Irritabilidad. Hiperactividad autonómica (disnea, cefalea, mareos, inestabilidad, nauseas, parestesias, escalofríos, temblores,...) Otras alteraciones Alteraciones sensoperceptivas Alteraciones de la memoria Alteraciones del contenido del pensamiento Alteraciones afectivas Ansiedad Trastornos somatoformes y de conversión Episodios psicóticos transitorios Alteraciones del comportamiento Otros 19
20 TEPT: Criterios CIE-10 A. Exposición a un acontecimiento estresante o situación de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causaría profundo malestar en casi todo el mundo. B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (flashbacks) recuerdos de gran viveza sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante. C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con acontecimiento traumático TEPT: CIE-10 - síntomas D. Una de las dos: 1. Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos importantes del período de exposición al agente estresante 2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación, manifestados por al menos 2 de los siguientes: Dificultad para conciliar o mantener el sueño Irritabilidad Dificultad de concentración Facilidad para distraerse Sobresaltos y aprensión exagerados 20
21 TEPT: CIE-10 - duración E. Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6 meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés F43.1 Trastorno por estrés postraumático A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás 2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados 21
22 F43.1 Trastorno por estrés postraumático B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible F43.1 Trastorno por estrés postraumático 3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico 4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 22
23 F43.1 Trastorno por estrés postraumático C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma F43.1 Trastorno por estrés postraumático 4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas 5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) 7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) 23
24 F43.1 Trastorno por estrés postraumático D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 2. irritabilidad o ataques de ira 3. dificultades para concentrarse 4. Hipervigilancia 5. respuestas exageradas de sobresalto F43.1 Trastorno por estrés postraumático E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 24
25 Especificar si: F43.1 Trastorno por estrés postraumático Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. Fases del TEPT Trauma Fase de transición TEPT agudo TEPT crónico Respuesta a estrés agudo Tiempo 25
26 Curso, remisión, recuperación Inicio bien definido Recuperación espontánea: 60%? Formas parciales reportadas, con/sin evitación? Curso fluctuante: 50% de síntomas Respuesta en síntomas clave y acontecimientos vitales Inicio tardío? Evolución y pronóstico Los síntomas pueden fluctuar con el tiempo y pueden alcanzar máxima intensidad durante períodos de estrés. Sin tratamiento alrededor de 30% de los pacientes se recupera por completo. Factores de buen pronóstico: Buen desempeño premórbido Fuerte apoyo social Ausencia de otros trastornos psiquiátricos o médicos Ausencia de consumo de sustancias Edad media de la vida 26
27 Tratamiento TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES Trasladar a la víctima a lugar seguro y brindar protección. 27
28 TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES Considerar el tipo de acontecimiento y la disponibilidad de recursos. Tratar las necesidades individuales de atención médica, nutrición, dolor, TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES Evaluación de la exposición y establecer un diagnostico. Evaluar la seguridad del paciente y de los demás, incluyendo el riesgo de suicidio. Establecer y mantener la alianza terapéutica. Permitir e incentivar que hable del tema. 28
29 TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES No reexponer al suceso traumático. Psicoeducación a la víctima y a la familia. Iniciar tratamiento farmacológico. Evaluar y trabajar los factores de riesgo. Psicoterapia de apoyo: explicativa y directiva en una primera etapa (es recomendable: brevedad, inmediatez y focalización). Tratamiento (del cuadro agudo) 29
30 Tratamiento (del cuadro agudo) Psicofarmacológico, psicoterapéutico y de educación y apoyo social. Fármacos: Reducir dolor físico y psíquico, el insomnio, la ansiedad o la agitación. Psicoterapia de apoyo, psicoeducación. Tratamiento Farmacológico El tratamiento farmacológico de la patología asociada a los traumas no presenta ni la eficacia ni la especifidad deseada, por lo que se realizan intentos constantes de añadir nuevos fármacos al arsenal terapéutico. 30
31 Tratamiento Psicológico La terapia de comportamiento cognitiva para TEA puede prevenir el TEPT, pero los sobrevivientes de traumas pueden no tolerar una terapia basada en exposición en la fase aguda. Se requiere comparar técnicas de terapia de no-exposición con las de exposición prolongada para TEA. Tratamiento (del cuadro crónico) 31
32 Tratamiento (del cuadro crónico) Es aconsejable utilizar más de una técnica (una sola modalidad de tratamiento es insuficiente). Debe explicársele a familiares y al paciente, los síntomas y la evolución de la afección. Farmacoterapia. Tratamiento del TEPT El objetivo del tratamiento debe de ser no sólo la remisión de los síntomas y de las secuelas del TEPT, sino la disminución de la comorbilidad, la mejora de la calidad de vida del paciente y de la resistencia al estrés y el mantenimiento de la mejoría obtenida. 32
33 Tratamiento del TEPT Estrategias psicofarmacológicas Estrategias psicológicas Intervenciones generales como en la reacción a estrés agudo. Técnicas cognitivo-conductuales: para desensibilizar a los pacientes frente a los recuerdos e imágenes del agente estresante. Tratamiento farmacológico Han sido muchos las fármacos ensayados. Muchos estudios apoyan la mayor eficacia de los AD frente a otros grupos de fármacos (estabilizadores, anticovulsivantes, antipsicóticos) 33
34 Tratamiento psicofarmacológico Agudo Desaparición de la sintomatología Vuelta al funcionamiento previo De mantenimiento Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo Prevenir la aparición de recaídas Fármacos más Indicados Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático): ISRS IRSN Segunda línea: Tricíclicos BZD Anticolvulsivantes Antipsicóticos 34
35 Los Fármacos son eficaces en todos los síntomas? Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT: Reexperimentación Evitación embotamiento Hiperactivación Sin embargo, algunos autores recomiendan para los trastornos del sueño utilizar trazodona, hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos Los Fármacos son eficaces en todos los síntomas? Los metaanálisis y numerosos ensayos aleatorizados controlados publicados desde 2004 generalmente avalan la superioridad de los ISRS y IRSN frente a placebo para el TEPT no relacionado con combate. 35
36 Fármacos BDZ: reducción de la ansiedad y mejorar alteración del sueño (críticas). Anticolvulsivantes: tratar síntomas relacionados con la reexperimentación. Antipsicóticos: trastornos psicóticos cobormidos, o cuando los de primera elección no han sido útiles. Tratamiento de mantenimiento Mismo fármaco y a misma dosis que en el tratamiento agudo Duración: TEPT agudo: 6-12 meses TEPT crónico con respuesta excelente: meses TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24 meses, posiblemente más tiempo 36
37 Tratamiento de mantenimiento La duración deberá prolongarse si existe: Estresores presentes Soporte social pobre Persistencia de algunos síntomas Elevado riesgo de suicidio en el pasado Historia de violencia Comorbilidad con otro trastorno del eje I Síntomas de larga evolución Funcionamiento pobre en la fase aguda Historia de síntomas de TEPT graves Tratamiento Psicológico En la actualidad existen suficientes datos concluyentes respecto a la evidencia de la eficacia de los tratamientos combinados de medicación y tratamiento psicológico. Cada uno de estos instrumentos terapéuticos tiene su propio efecto por separado y potenciador del otro al combinarlos. 37
38 Tratamiento Psicológico Los ensayos de TCC basadas en la exposición realizados en los últimos años generalmente han incluido componentes de psicoeducación, respiración y entrenamiento en relajación. Tratamiento Psicológico Por definición, estas terapias de exposición también incorporan en las sesiones alguna forma de reexposición a experiencias traumáticas pasadas (p. ej., imaginaria, in vivo, terapéutica dirigida, escrita, verbal o grabación de recuerdos). Además, en estas terapias suelen incluirse tareas para el hogar. 38
39 RELAJACIÓN Ayuda a controlar los componentes psicológicos y motores de la afección. La relajación muscular progresiva ha demostrado ser muy útil. 39
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