Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 1 Enero - Abril 2008

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1 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 1 Enero - Abril Comparación de la Efectividad de Granisetron Vrs Dexametasona más Metoclopramida en la Prevención de Nauseas y Vómitos Postoperatorios en Pacientes Sometidos a Colecistectomia Laparoscópica. Compared of the Efficacy of Granisetron Vs. Dexamethasone + Metoclopramide in the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting after Laparoscopic Colecystectomy. Yesenia Galo-Vásquez*, Ramón Amaya-Molina** Resumen Objetivo: Comparar e! uso de granisetron vrs el uso de metoclopramida mas dexametasona en la prevención de nauseas y vómitos postoperatorios, identificando los cambios hemodinámicos y efectos secundarios en colecistectomia laparoscopica Método: Es un estudio ensayo Clínico, abierto, realizado en el Hospital Escuela y en Hospital Mario Catarino Rivas en el periodo de Enero 2006 a Junio de 2007, que incluyo 100 pacientes, los cuales se dividieron en grupo A(n=50) quienes se les aplico granisetron 1mg y grupo B(n=50) se les aplico metoclopramida 10mg mas dexametasona 8 mg. Resultados: los dos grupos estudiados fueron comparables en cuanto a edad, sexo y peso, no hubo diferencias significativas en la presencia de nauseas y vómitos a los 30 minutos 2 horas y 4 horas para ambos grupos. A las 6 horas 6 pacientes del grupo B (12%) presentaron vómitos y ninguno del grupo A, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Como efecto adverso propio del grupo B fue la presencia de prurito perineal que se presento en 21 (42%) de los pacientes con una p no significativa. No se presentaron alteraciones hemodinámicas en ambos grupos. Conclusión: La eficacia postoperatoria en las primeras 4 horas de dexametasona mas metoclopramida para profilaxis nauseas y vómitos postoperatorios (NVPO) en colecistectomia laparoscopica es superior a la de granisetron, aunque no fue significativa la diferencia, a las 6 horas postoperatorio el granisetron parece ser mas eficiente. El prurito es el único efecto secundario presentado con el uso de dexametasona y metoclopramida, no se presentaron cambios hemodinámicos en ambos grupos. Palabras Clave: Nausea, vomito, granisetron, metoclopramida, dexametasona, colecistectomia laparoscopica. Abstract Objective: Compare the use of granisetron vs. use of metoclopramide + dexamethasone in the prevention of postoperative nausea and vomiting, identified the homodynamic changes and side effects in laparoscopic colecystectomy. Methods: The present study is a open clinical essay, made in the Hospital Escuela and Mario Catarino Rivas, during the period between of January 2006 to June 2007, a 100 patients there included, divided in to group of 50 each. One group received 1mg of granisetron, and the other group metoclopramide 10mg+ dexamethasone 8mg. Results: both groups were studied by gender, age, weight, and we not find significative differences of the presence nausea and vomiting, at 30 minutes, two and four hours for both groups. At six hours patients of group B (12%) develop vomiting and none of group A, but finding was not statistical significative. Other side of effect of group B was perineal itching that was present in 21(42%) of the patients, with no significative P. No hemodinamical changes were present in both groups. Conclusions: the efficacy in the first 4 hours of dexamhetasone + metoclopramide in the prophylaxis postoperative nauseas and vomiting in laparoscopic colecystetyc is superior to granisetron, even thou no significative difference, a the 6 hours postoperative the granisetron seems to be more effective. The itching was the only side effect find in the use dexamethasone and metoclopramide, with out hemodinamical changes in both groups. Key Words. Nausea, vomiting, granisetron, metoclopramide, dexamethasone, laparoscopic colecystomyc * Residente Cuarto Año Postgrado de Anestesiología, universidad Nacional Autónoma de Honduras ** Anestesiólogo Especialista, Hospital Escuela.

2 50 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 1 Enero - Abril 2008 Introducción Por mucho tiempo los anestesiólogos se han enfrentado a nauseas y vómitos, eventos que han sido reconocidos como dos de los principales problemas asociados con el postoperatorio inmediato. 1 Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) constituyen uno de los efectos adversos más frecuentes de este período, con una incidencia de hasta 70% en poblaciones de riesgo. 2 Además de ser considerada por los pacientes una de las experiencias mas desagradables asociadas a la cirugía 3 4, puede resultar en complicaciones quirúrgicas y prolongar la estadía en la Unidad de Recuperación Anestésica (UCPA), incrementando los costos de! tratamiento 5. La gran mayoría de los estudios sobre el manejo de esta complicación se refieren al uso profiláctico de diferentes drogas antieméticas y sólo unos pocos al tratamiento de las NVPO ya establecidos 6. Con los fármacos disponibles en la actualidad el control de las náuseas y vómitos postoperatorios sigue siendo uno de los problemas no resueltos para el anestesiólogo. Su etiología es multifactorial, algunas causas están perfectamente definidas mientras que otras siguen siendo motivo de debate. Los métodos estadísticos de regresión logística han sido herramientas valiosas para la valoración del riesgo emético de cada paciente. Una historia preanestesia indagando la presencia de factores desencadenantes permitirá establecer, a priori y con cierta credibilidad, la posibilidad que tendrá determinado paciente de padecer síntomas eméticos. En función de su riesgo se pueden establecer distintas estrategias de prevención o tratamiento. La abundante bibliografía médica que evalúa y/o compara los diversos fármacos y técnicas anestésicas se ha reseñado cuantitativamente por medio de meta análisis. Estos estudios nos permiten tomar decisiones basadas en la evidencia. Las opciones terapéuticas disponibles para las náuseas y vómitos postoperatorios poseen una eficacia moderada y difieren entre sí por el perfil de sus efectos adversos y por sus precios. Actualmente se están realizando ensayos clínicos con un nuevo grupo de fármacos, los antagonistas de los receptores de la neuroquinina. Su espectro de acción más amplio y la ausencia de efectos colaterales podrían proporcionar un avance cualitativo en el tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios. En cirugía general el granisetron provee seguridad, profilaxis efectiva para las nauseas y vómitos postoperatorios, particularmente cuando se administra antes de la inducción de la anestesia tanto en colecistectomia laparoscopica como en pacientes ambulatorios. En el caso de la dexametasona, está demostrado que administrada sola o en combinación con otros antieméticos, es una efectiva profilaxis de NVPO2 6. Aunque su mecanismo de acción no se conoce, suponiéndose que puede ser a través del antagonismo de prostaglandinas o disminución de la secreción de serotonina intestinal6, su uso en el ambiente peri operatorio deriva de la observación de la efectividad de la dexametasona como profilaxis de emesis por quimioterapia5. El bajo costo y falta de efectos adversos importantes de esta droga, a las dosis administradas para la prevención de emesis postoperatoria, la hacen una alternativa atractiva para el manejo de NVPO, sin embargo, su efectividad como tratamiento no ha sido evaluada. El propósito de este estudio es comparar el uso de granisetron vrs el uso de metoclopramida mas dexametasona en la prevención de nauseas y vómitos postoperatorios, identificando los cambios hemodinámicos y efectos secundarios en colecistectomia laparoscopica Material y Métodos Se realizo un ensayo Clínico Controlado, abierto. Este estudio se llevo a cabo en

3 Comparación de la Efectividad de Granisetron Vrs Dexametasona 51 el Hospital Escuela y en Hospital Mario Catarino Rivas, en el periodo de Enero 2006 a Junio de La técnica de muestreo fue no probabilística por medio de la formula: No= F2.PQ /E, los pacientes incluidos en el estudio se clasificaron en dos grupos (grupo A Granisetron 1mg y grupo B combinación de dexameíasona 8mg y metoclopramida 10mg). Se incluyeron 100 pacientes que se sometieron a colecistectomia laparoscopica de forma electiva, bajo anestesia general estandarizada. Los criterios de inclusión al estudio fueron: pacientes de ambos sexos, edad entre años, pacientes estado físico de el ASA MI, que no requerían sonda naso gástrica. Se excluyeron: los pacientes que estaban utilizando antieméticos dentro 24 hrs. previas a la cirugía, antecedentes de nauseas y vómitos, alérgicos a los medicamentos utilizados en el estudio, pacientes con intubación difícil, peso mayor de 99 kilos, se excluyeron también pacientes en quienes la cirugía laparoscopica se convirtió a abierta, y a aquellos que se les aplico como analgésico tramadol. Los pacientes aceptaron participar en el estudios a estos se les informo en forma detallada el objetivo del estudio y ampliamente las características, limitaciones y efecto de las drogas. Sin determinación de sexo se escogieron forma al azar según la llegada a sala de operaciones. A su llegada a quirófano, los pacientes fueron monitorizados con aparato Datex- Ohmeda-Cardiopac 5, con lo cual obtuvimos los valores de presión arterial sistólica, diastólica, la presión arterial media, la frecuencia cardiaca, el trazo electrocardiográfico y la saturación de oxígeno. Los datos fueron coleccionados en un instrumento diseñado para tal fin. La asignación de los pacientes a los grupos de estudio fue al azar, divididos en dos grupos: Grupo A 50 pacientes (anestesia estandarizada se le administro granisetron 1mg previo ala inducción). Grupo B 50 pacientes (anestesia estandarizada y se administro dexametasona 8mg + metoclopramida 10mg dosis única. Los fármacos fueron administrados 10 minutos ante de la inducción y prepaparados en 10 mi de solución salina. La inducción fue estandarizada de la siguiente manera: Midazolam 0.1mg/kg iv y fentanil 2-3 mcg/kg., pentotal 4 mg/kg después de la abolición del reflejo palpebral se asistió la ventilación con mascarilla oronasal y oxígeno a razón de 4 litros por minuto. La relajación neuromuscular se logró con atracurio 0.5 mg/kg., o succinilcolina 1 mg/kg IrniiaTjfr. Mafofftajo laringooeepia-dtffeiü.ttua^y e realizo la intubación orotraqueal utilizando una sonda traqueal con globo de alto volumen y baja presión; del número 7.5 en el caso de las pacientes femeninas y del número 8 en el caso de los pacientes masculinos. El mantenimiento de la anestesia se logró con sevoflurane a concentraciones variables de 1.5-2%, con fracción inspirada de oxígeno al 100% a razón de 3 L por minuto, además de dosis subsecuentes de fentanyl y Atracurio según requerimientos de cada paciente. Al finalizar el evento quirúrgico, se retiró el agente inhalado, se aspiraron secreciones y se extubó a cada paciente sin complicaciones. Inmediatamente fueron trasladados a Sala de recuperación en donde se les colocó puntas nasales con oxígeno de 2 a 3 L por minuto, fueron trasladados a su sala cuando tuvieron valoración Aldrete de 10. En lo que respecta a las náuseas y vómitos postoperatorios, los pacientes fueron evaluados durante un período de 30 minutos, 2 horas, 4 horas y 6 horas posterior ala cirugía. Los métodos estadísticos empleados fueron: Epi-Info 2005 obteniendo Chi cuadrado, un valor P< 0.05 considerado con valor significativo.

4 52 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 1 Enero - Abril 2008 Resultados En los dos grupos estudiados no hubo diferencias significativas en cuanto a edad, sexo y peso (ver tabla 1). Tabla 1. Características Generales de los pacientes en los grupos de estudio: granistron vrs dexametasona mas metroclopramida Datos generales Grupo A Grupo B Edad (años) Peso (Kg.) 73, Sexo(F/M) 44/6 44/6 P-valué=0.1 Al evaluar los efectos secundarios solamente observamos que en el grupo B se presentoxcomo efecto adverso, el prurito perineal en 21 (42%) pacientes, previo a la inducción anestésica. Lo cual no fue estadísticamente significativa. En cuanto a los cambios hemodinámicas, no se observo alteraciones en ritmo cardiaco, presión arterial en ambos grupos. En el momento de evaluar las nauseas, a los 30 minutos las nauseas se presentaron en 8 (16%) pacientes del grupo A (granisetron 1 mg), en comparación un paciente (2%) del grupo B (metoclopramida 10mg + dexametasona 8 mg), pero esta diferencia no fue estadististicamente significativa (P> 0.10). A las 2 horas las nauseas se presentaron en 2 pacientes (4%) del grupo A que en comparación un paciente (2%) del grupo B. A las 4 horas en ambos grupos no presentaron nauseas. A las 6 horas las nauseas se presentaron en 6 (12%) de los pacientes del grupo B, en comparación al grupo A en el que ningún presento nauseas, pero esta diferencia no fue significativa estadísticamente. Ver gráfico número 1. Al evaluar los vómitos a los 30 minutos 1 (2%) paciente presento vómito en el grupo A, en comparación grupo B ninguno de los pacientes presento vómitos. A las 2 horas solo 1(2%) paciente en el grupo A y ninguno en el grupo B. A las 4 horas en ambos grupos no presentaron vómitos, y a las 6 horas en el grupo A ningún paciente presento vómitos y un paciente en el grupo B que corresponde al 2%, todos los resultados no fueron estadísticamente significativa. Ver gráfico 2. El efecto antiemético del grupo B prevalece sobre el grupo A hasta las 2 horas del postoperatorio, pero el efecto se iguala a las 4 horas, en el grupo A el efecto antiemético prevalece a las 6 hrs. Del postoperatorio. Sin embargo no alcanzo significancia estadística P-valué= PACIENTES QUE NO PRESENTARON NAUSEAS Tiempo (Minutos) I GRUPO A I GRUPO B Figura 1. Pacientes libres de nauseas en el postoperatorio.

5 Comparación de la Efectividad de Granisetron Vrs Dexametasona 53 PACIENTES QUE NO PRESENTARON VOMITOS Tiempo (Minutos) I GRUPO A I GRUPO B Figura 2. Pacientes libres de vómitos en el postoperatorio La eficacia para la prevención de vómitos en el grupo B fue mejor en los primeros 30 min. Y a las 2 horas, que en el grupo A, la eficacia fue igual en ambos grupos a las 4 horas, y eficacia fue mejor en el grupo A a las 6 horas, pero estadisticamente no fue significativa P=0.25 Discusión Este estudio sugiere que la eficacia de la dexametasona combinada con la metoclopramida es superior que la eficacia del granisetron en las primeras 4 horas del postoperatorio en profilaxis de nauseas y vómitos después de colecistectomia laparoscopica. Pero se observa que el granisetron tiene mejor eficacia después de las 6 horas postoperatorias. Los efectos adversos observados en este estudio no fueron de gravedad. Hasta donde sabemos, son pocos los estudios que se han realizado para evaluar la eficacia de la dexametasona como profilaxis en la emesis postoperatorias y compararla con otros antieméticos. 6 NVPO están entre las causas más frecuentes de complicaciones que siguen a la anestesia luego de la cirugía 7 ; con relativa alta incidencia después de Colecistectomia laparoscopica 8-9. La etiología de esta complicación es compleja y depende de una amplia gama de factores las características demográficas 9-13, tipo de cirugía, técnicas anestésicas, cuidados intra y postoperatorios, las variables relacionadas con los pacientes (edad, sexo, peso, previos episodios de nauseas y vómitos) ien este estudio los grupos de tratamiento son comparables. El procedimiento operatorio, tipo de anestesia y analgesia usada después de operación fueron los mismos.nuestros resultados muestran que los 2 grupos tienen una eficacia similar (más de 80%) para tratar las NVPO a los 30 min. A las 2 hrs. y a las 4 hrs. de administradas. Aunque habría sido interesante un seguimiento más prolongado de los pacientes, la eficacia inmediata y de corto plazo de cualquier antiemético es extremadamente importante para acelerar el proceso de alta de una UCPA. En relación a la seguridad de los antieméticos utilizados, ningún paciente presentó efectos adversos atribuibles a las drogas en estudio. Esto es posiblemente por la baja incidencia global de los efectos adversos con estas drogas y más raros aún son los síntomas extrapiramidales 8 La falta de efectos adversos con la dexametasona concuerda con la revisión sistemática de Henzi et al 14 que no encontraron efectos adversos en casi pacientes que recibieron dexametasona profiláctica. Un efecto adverso de la dexametasona que ha sido reportado y descrito con mayor precisión, sólo recientemente, es la presencia de ardor o prurito perineal. Este efecto es autolimitado y tiene una incidencia que varía entre 25% y 100%, dependiendo de la dilución y velocidad

6 54 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 1 Enero - Abril 2008 de administración de la droga. El 52 % de nuestros pacientes no presentó este efecto adverso y en esto puede haber influido el hecho que la dexametasona siempre fue administrada diluida en suero fisiológico. El porcentaje de este efecto colateral también fue elevado en nuestro estudio.una ventaja de nuestro estudio fue la estandarización del tipo de anestesia y cirugía, los grupos fueron similares en cuanto al riesgo de los pacientes de presentar NVPO, no hay estudios que muestren que la efectividad de un antiemético varía dependiendo del tipo de anestesia y cirugía previa y dado que la población que requiere un efectivo tratamiento para NVPO en la UCPA es altamente heterogénea consideramos nuestros resultados son útiles. Este estudio es un primer intento por definir el lugar de la Dexametasona mas Metoclopramida en el tratamiento de NVPO, otros estudios serán necesarios para establecer si la eficacia de esta droga varía en distintos subgrupos de pacientes. Conclusiones El efecto de nauseas y vómitos lo podemos abolir con la combinación de metoclopramida mas dexametasona en el postoperatorio inmediato, pero prevalece el efecto antiemético del granisetron hasta las 6 horas postoperatorio, siendo el prurito el único efecto secundario encontrado con el uso de dexametasona y metoclopramida, sin cambios hemodinamicos en ambos grupos. Recomendaciones Que al usar la combinación dexametasona mas metoclopramida para prevención de nauseas y vómitos postoperatorios, se use rescate a las 6 horas por la vida media de dichos medicamentos. Referencias Bibliográficas 1. Pérez García A, Cruz Anguiano V, Ondasetron vrs Metoclopramida en prevención del vomito postoperatorio. Revista Mexicana de Anestesiología Oct-2000;23(4): Larijani GE, Gratz Y, Afshar M, Minassian S. Treatment of postoperative nausea and vomiting with Ondansetron: a randomized, double blind comparison with placebo. Anesth Analg 1991; 73: Parnass SM. Problemas terapéuticos en la unidad de cuidados postanestesia de cirugía ambulatorio. Anesthesiology Clin North Am 1990; 2: apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer NA. Simplified risk score for predicting postoperative náusea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: Hernán RM, Mauricio El, Verónica FM. Eficacia de la dexametasona em tratamiento agudo de emesis postoperatoria comparada com droperidol y ondasetron. Ver Méd Chile 2006; 134: Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting in CL etiology, treatmnet, and prevention. Anesthesiology. 1992; 77: Henzi I, Walder B, Tramér MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000; 90: Perissat, J. Laparoscopy cholecystectomy: the state of the art: a report on 700 consecutive cases: World. J. Surg.1992;16: McMahon, A. J. Laparoscopic and minilaparotomy cholecytectomy: a randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function. Surgery 1994; 115: Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. Granisetron reduce the incidence and severity of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1997; 44: Litomi T. Toriummi S. Kondo A. Akazawa T. Nakahara T. Incidence of nausea and vomiting after cholecystectomy perfomed via laparotomy or laparoscopy. Masui 1995; 44: Fuji, H. Tanaka T. Kawasaki T. Randomized clinical trial of granisentron, droperidol and metoclopramine for treatment of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery 2000; 87: Willis VL. Hunt RD. Pain after laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery 2000; 87: