Pruebas diagnósticas

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1 José Manuel Porcel Pérez Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Institut de Recerça Biomèdica de Lleida. Lleida. España.? Es útil la tomografía computarizada en un derrame pleural El estudio sistemático de un derrame pleural puede vitar investigaciones innecesarias y morbilidad para el paciente. En la mayoría de los casos, el análisis del líquido pleural obtenido mediante toracocentesis guiada o no por ecografía, será suficiente para establecer un diagnóstico definitivo o de presunción. La tomografía computarizada (TC) es una prueba fundamental en los derrames sin causa aparente y en los secundarios a embolia pulmonar, neumonía y cáncer. Además, permite realizar una biopsia dirigida si se detectan nódulos o masas pleurales. otros. El empleo de fármacos y la exposición al asbesto son dos causas de este proceso que, aunque infrecuentes, pasan a menudo desapercibidas. La exposición ocupacional y, en menor medida, doméstica o ambiental al amianto causa mesotelioma maligno de la pleura tras un período de latencia de 20 años o más desde el primer contacto. En una paciente con antecedentes de cáncer de mama, cualquier derrame pleural es maligno mientras no se demuestre lo contrario. La exploración física de un paciente con derrame pleural muestra característicamente expansión torácica reducida en el lado afectado, matidez a la percusión, frémito táctil reducido o abolido e hipofonesis, aunque también se pueden auscultar sonidos bronquiales en derrames pleurales grandes. Radiografía de tórax El derrame pleural puede ser visible en una radiografía de tórax en proyección posteroanterior cuando se acumulan más de Tabla I. Datos del examen clínico para orientar la etiología del derrame pleural El derrame pleural, definido como la acumulación de líquido en el espacio pleural, es una manifestación frecuente de una amplia variedad de enfermedades. Más de 60 entidades diferentes, bien propiamente pleurales, pulmonares o sistémicas, pueden dar lugar a un derrame pleural. obstante, las causas más comunes son el cáncer, la insuficiencia cardíaca, la neumonía y la tuberculosis, que justifican las tres cuartas partes de todos los casos. Esta revisión proporciona una aproximación sistemática al diagnóstico del paciente con derrame pleural. Exploración clínica La evaluación clínica inicial debe dirigirse a identificar las claves que desvelen una enfermedad subyacente responsable del derrame pleural (tabla I). Aunque el paciente puede encontrarse asintomático, la disnea es la manifestación más común y su intensidad depende del tamaño del derrame pleural y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. La presencia de dolor torácico es más útil desde el punto de vista diagnóstico, ya que implica inflamación pleural y, por consiguiente, orienta hacia un derrame pleural exudativo (véase más adelante) debido a infección, mesotelioma o tromboembolia pulmonar, entre Antecedentes Cáncer (p. ej., mama) Procedimientos quirúrgicos (p. ej., cirugía de revascularización coronaria, cirugía abdominal) Cirrosis Exposición a asbesto Fármacos (amiodarona, metotrexato, ergóticos, dantroleno) Inmovilización (cirugía, traumatismo, viajes) Traumatismo Pancreatitis ntomas y signos Fiebre Disnea de esfuerzo, ortopnea, edemas, ingurgitación yugular Ascitis Hemoptisis Edema y dolor unilateral de pierna Roce pericárdico Etiología potencial del derrame pleural Derrame pleural maligno Derrame pleural secundario a cirugía Hidrotórax hepático Mesotelioma, derrame pleural asbestósico benigno Derrame pleural inducido por fármacos Embolia pulmonar Hemotórax, derrame pleural postraumático Derrame pleural pancreático Neumonía, tuberculosis Cirrosis, cáncer de ovario Cáncer de pulmón, embolia pulmonar, tuberculosis Embolia pulmonar Pericarditis JANO 11 DE DICIEMBRE DE N.º

2 200 ml de líquido pleural (LP). La proyección lateral es más sensible y puede mostrar una obliteración de los senos costofrénicos con volúmenes de LP de tan sólo ml. A medida que aumenta la cantidad de LP, se produce el borrado de las siluetas diafragmática y cardíaca y se configura la típica opacidad con un menisco cóncavo que delimita la parte superior del derrame pleural libre. El derrame pleural masivo, es decir, aquel que ocupa todo o casi todo el hemitórax, ofrece una imagen radiológica de pulmón blanco. Si el lumiograma traqueobronquial no está desplazado hacia el lado contralateral, sino centrado o desviado hacia el lado del derrame pleural, se debe sospechar una atelectasia asociada (cáncer de pulmón) o un mesotelioma. La causa más frecuente de derrame pleural masivo es el cáncer (> 50%), seguido de la infección bacteriana (20%) o micobacteriana (10%) del espacio pleural. La etiología infecciosa se considerará fuertemente cuando el paciente tenga fiebre. Un derrame pleural bilateral con cardiomegalia asociada suele indicar insuficiencia cardíaca, pero si la silueta cardíaca es normal se debe sospechar cáncer o insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica. El derrame pleural puede adoptar algunas configuraciones atípicas. De este modo, un derrame pleural de localización subpulmonar puede simular una elevación del hemidiafragma, mientras que un derrame pleural loculado (no libre) puede confundirse con una masa pulmonar. Los derrames pleurales que con más frecuencia se loculan son los paraneumónicos y tuberculosos. Ocasionalmente, el derrame pleural de la insuficiencia cardíaca se localiza en una cisura, y se utiliza el término de tumor fantasma, ya que la imagen, indistinguible de un tumor pulmonar, desaparece con el tratamiento diurético. La radiografía de tórax también puede identificar anomalías parenquimatosas que señalen una causa subyacente del derrame pleural (p. ej., edema pulmonar, masa pulmonar, nódulos pulmonares múltiples, infiltrado pulmonar, adenopatías hiliares, calcificaciones pleurales o pericárdicas). Ecografía pleural En la actualidad, la ecografía pleural, que se realiza con aparatos portátiles a la cabecera del paciente, constituye una herramienta fundamental en el tratamiento de los pacientes con derrame pleural. Puede detectar la presencia de LP con una sensibilidad cercana al 100%. Entre otras aplicaciones la eco- Figura 1. Ecografía torácica que muestra un derrame pleural paraneumónico con septos en su interior. grafía permite: a) seleccionar el lugar idóneo para efectuar una toracocentesis o colocar un drenaje pleural, evitando la punción accidental de órganos, en particular cuando el derrame pleural es pequeño o está loculado; b) identificar la naturaleza de una densidad radiológica de causa incierta (LP, engrosamiento pleural o consolidación pulmonar); c) diferenciar una elevación diafragmática de un derrame pleural subpulmonar, y d) identificar la presencia de loculaciones y septos en un derrame pleural paraneumónico (fig. 1), que constituyen per se una indicación para la colocación de un tubo de drenaje. Análisis del líquido pleural El análisis del LP permite desvelar la causa del derrame pleural en más del 75% de los casos y, como mínimo, es útil para excluir fehacientemente algunas etiologías. La toracocentesis para obtener una muestra de LP está indicada ante cualquier derrame pleural, con 2 excepciones: a) el paciente tiene una insuficiencia cardíaca característica, situación en la que basta comprobar la desaparición del derrame pleural en pocos días con el tratamiento diurético, y b) el derrame pleural es tan pequeño que el riesgo de iatrogenia con la punción es elevado (neumotórax, punción hepática o esplénica). Se considera que un derrame pleural que tenga > 5 cm de altura en la proyección radiológica lateral o > 1 cm de espesor en la proyección de decúbito lateral o en la ecografía se puede intentar aspirar con una seguridad razonable. La toracocentesis es urgente cuando se sospecha empiema o hemotórax. Sólo se necesitan extraer unos ml de LP para un análisis completo del mismo (bioquímico, anatomopatológico y microbiológico), que se reparten en 3 tubos que contienen heparina. La apariencia macroscópica del LP sugiere e incluso asegura determinadas causas de derrame pleural. Por ejemplo, si se obtiene pus el paciente tiene un empiema; un LP lechoso es característico del quilotórax, mientras que un derrame pleural francamente hemático (> hematíes/ml) es indicativo de neoplasia, traumatismo, derrame pleural poscirugía de revascularización coronaria o embolia pulmonar. Diferenciación entre trasudados y exudados pleurales El análisis bioquímico del LP permitirá caracterizarlo como trasudado o exudado, un primer paso fundamental en el tratamiento de todo derrame pleural. Más de 3 cuartas partes de los trasudados se deben a un desequilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y oncóticas que operan en la microcirculación de las membranas pleurales (insuficiencia cardíaca) y, en menor medida, resultan de un movimiento de líquido desde el espacio peritoneal al pleural (cirrosis hepática). En la práctica, identificar un trasudado implica, por lo general, asumir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, sin necesidad de realizar otras investigaciones. Por el contrario, los exudados se producen por el aumento de la permeabilidad vascular que acompaña a una inflamación (neumonía, tuberculosis) o invasión tumoral (cáncer) de la superficie pleural. Los exudados suponen un reto diagnóstico debido al gran número de etiologías responsables y, consiguientemente, pueden exigir una evaluación diagnóstica extensa. La distinción entre trasudado y exudado se realiza por lo general midiendo las concentraciones de proteínas y lactato deshidro- 26 JANO 11 DE DICIEMBRE DE N.º

3 genasa (LDH) en LP y suero y aplicando posteriormente los criterios de Light (tabla II). Estos criterios tienen una sensibilidad del 98% y una especificidad del 80% para identificar exudados. En consecuencia, alrededor del 20% de los derrames pleurales por insuficiencia cardíaca (teóricamente trasudados) se clasifican erróneamente como exudados al aplicar los criterios de Light. Esta circunstancia es particularmente común en sujetos que están tomando diuréticos o que poseen LP con concentraciones de hematíes > /l (15%). Cuando se sospeche clínicamente una insuficiencia cardíaca, pero el examen del LP muestre un (falso) exudado la medición del péptido natriurético NT-proBNP en suero o LP (> pg/ml) o, en su defecto, del gradiente (resta) de albúmina o proteínas entre suero y LP (> 1,2 g/dl y > 3,1 g/dl, respectivamente) nos indicarán que el paciente tiene realmente un trasudado cardíaco. Análisis de los exudados pleurales El análisis bioquímico del LP suele incluir sistemáticamente, además de las proteínas y LDH, el recuento de hematíes y leucocitos, recuento celular diferencial de leucocitos, glucosa, ph y adenosina desaminasa (ADA). En los exudados se debe enviar una muestra para estudio citológico y, si se sospecha una infección, otra para cultivo. Los exudados con > 50% de neutrófilos en el recuento diferencial de leucocitos indican la presencia de un proceso inflamatorio agudo que afecta a la pleura, por lo general una neumonía y, en menos ocasiones, una embolia pulmonar o un proceso abdominal. Por el contrario, los 2 diagnósticos principales que se deben considerar ante un exudado linfocitario (> 50% de linfocitos en el recuento celular) son el cáncer y la tuberculosis. obstante, hasta el 8% de los derrames pleurales tuberculosos en su fase inicial y el 20% de los derrames pleurales malignos pueden ser neutrofílicos. La medición de la enzima ADA en el LP ha reemplazado a la biopsia pleural para diagnosticar pleuritis tuberculosa. Unas concentraciones de ADA pleural > 40 U/l tienen una sensibilidad > 90% y una especificidad del 85-95% para establecer el origen tuberculoso de un derrame pleural. Sólo el 7% de los exudados pleurales de predominio linfocitario no tuberculosos tienen una ADA pleural elevada; sin embargo, aproximadamente la mitad de los derrames que son paraneumónicos complicados y empiemas contienen concentraciones elevadas de ADA, pero, a diferencia de los tuberculosos, el recuento leucocitario diferencial muestra un predominio de neutrófilos. El ph, que se debe recoger en condiciones de anaerobiosis y medirse en un aparato de gasometría arterial antes de que transcurran 4 h desde la extracción de la muestra, es de gran utilidad para tomar decisiones terapéuticas en pacientes con derrame pleural paraneumónico no purulento (el pus requiere cultivo, pero no un análisis bioquímico). En estos casos, un ph < 7,20 o, en su defecto, una glucosa < 60 mg/dl indican la necesidad de colocar un tubo de drenaje pleural. En otras etiologías de derrame pleural (maligno, tuberculoso, artritis reumatoide o rotura esofágica), el hallazgo de una acidosis pleural no influye en el tratamiento. El estudio citológico del LP es una forma sencilla y relativamente eficaz de diagnosticar malignidad. Un primer análisis citológico es diagnóstico en el 50% de los derrames pleurales malignos, mientras que el examen de una segunda o tercera muestra incrementa en un 10% la sensibilidad (total 60%). Tabla II. Criterios de Light para diferenciar trasudados de exudados pleurales Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple alguna de las siguientes condiciones: Cociente entre las proteínas del LP y del suero > 0,5 Cociente entre la LDH del LP y del suero > 0,6 LDH pleural > 2/3 del límite superior de la normalidad para la LDH sérica* *Por ejemplo, si el límite superior de la normalidad en suero para la LDH es 470 U/l en un determinado laboratorio, el punto de corte aplicable a la LDH pleural sería 313 U/l. LDH: lactato deshidrogenasa; LP: líquido pleural. Además del número de especímenes remitidos para análisis, también influyen en la rentabilidad de la citología la experiencia del patólogo, el examen simultáneo de bloques celulares y el tipo de tumor que afecta a la pleura (p. ej., menor sensibilidad en mesoteliomas y sarcomas). El análisis del LP mediante citometría de flujo puede ser útil cuando el linfoma es una posibilidad diagnóstica. Los cultivos bacterianos del LP sólo se deben solicitar cuando se sospecha infección. Globalmente, los cultivos convencionales son positivos en la mitad de los sujetos con derrames pleurales paraneumónicos complicados o empiemas. En alrededor del 10% de los pacientes con neumonía neumocócica y derrame pleural, la detección rápida de antígeno neumocócico (Binax NOW) en orina es negativa, pero ofrece resultados positivos en el LP. En las pleuritis tuberculosas la tinción de Ziehl del LP detecta bacilo tuberculoso en < 5% de las ocasiones y el cultivo de Lowenstein es positivo sólo en un tercio de los pacientes. Ocasionalmente son de utilidad otros análisis del LP. De este modo, un recuento de triglicéridos > 150 mg/dl es diagnóstico de quilotórax; un cociente entre el hematocrito del LP y suero > 0,5 define el hemotórax, y una amilasa pleural muy elevada es útil para diagnosticar enfermedades pancreáticas o rotura esofágicas. La combinación de algunos marcadores tumorales (CEA, CA 15-3, CA 125, CYFRA 21-1) puede sugerir el carácter maligno de una tercera parte de los derrames pleurales con citología falsamente negativa. La medición de mesotelina en el LP podría servir para excluir de manera razonable un mesotelioma en pacientes con un derrame pleural aparentemente idiopático. Tomografía computarizada La TC con contraste se debe realizar en todo paciente con derrame pleural de causa incierta. Permite identificar pequeños derrames pleurales, loculaciones con captación de contraste en ambas membranas pleurales (típico del empiema), engrosamientos pleurales y pericárdicos, adenopatías mediastínicas y lesiones parenquimatosas pulmonares. La presencia de nódulos pleurales (fig. 2), engrosamiento nodular pleural, engrosamiento circunferencial de la pleura o metástasis hepáticas son signos muy específicos de malignidad, aunque se observan en menos de una cuarta parte de los sujetos con derrame pleural maligno metastásico. Sin embargo, la práctica totalidad de los mesoteliomas se acompañan de engrosamiento pleural nodular o mediastínico. JANO 11 DE DICIEMBRE DE N.º

4 Figura 2. Tomografía computarizada: derrame pleural metastático en una paciente con historia de cáncer de mama. La TC por angiografía es la técnica diagnóstica de elección en todo paciente con derrame pleural y sospecha de embolia pulmonar. En cerca de la mitad de los sujetos con embolia pulmonar se detecta derrame pleural mediante TC. Por su escaso tamaño se analizan pocos, pero todos son exudados. Biopsia pleural Obsérvense el nódulo pleural y las prótesis mamarias. Figura 3. Derrame pleural Sintomatología indicativa de insuficiencia cardíaca? Toracocentesis. Analizar LP para: recuento leucocitario y diferencial, proteínas, LDH, glucosa, ADA, ph, citología y, si sospecha de infección, cultivos bacterianos y micobacterianos Algoritmo diagnóstico del derrame pleural. Diuréticos y ver evolución Persistencia del derrame? La biopsia pleural es la prueba que sigue al análisis del LP y la TC torácica cuando no se ha podido establecer la etiología del derrame pleural y no se objetiva mejoría clínico-radiológica. Para realizarla se pueden emplear 4 técnicas distintas: a) biopsia percutánea con aguja, a ciegas; b) biopsia con aguja guiada por una técnica de imagen (ecografía o TC); c) biopsia mediante toracoscopia, y d) biopsia abierta por toracotomía. Actualmente, la primera y la última han caído en desuso. La biopsia pleural a ciegas se ha venido recomendando para diagnosticar procesos que afectan de forma difusa a la pleura, como la tuberculosis. En nuestro medio, la fácil y barata determinación de ADA pleural ha sustituido esta indicación. En el caso de los derrames pleurales malignos, dado que la afectación pleural es parcheada, la biopsia a ciegas sólo es positiva en alrededor de un 15% de pacientes con citología del LP negativa. La biopsia con aguja guiada por TC es particularmente útil para identificar malignidad en aquellos sujetos con nódulos o masas pleurales. Si no se da esta circunstancia, el diagnóstico de un derrame pleural maligno con al menos 2 citologías falsamente negativas se debe realizar mediante una pleuroscopia (toracoscopia médica), cuya rentabilidad es del 95%. Además, la visualización de nódulos pleurales indicativos de neoplasia permite finalizar el procedimiento, una vez tomadas las biopsias pertinentes, con la insuflación de un agente esclerosante como el talco (pleurodesis). La toracoscopia médica, que se realiza bajo sedación y analgesia, es consiguientemente un procedimiento diagnóstico y terapéutico a la vez. La figura 3 resume el algoritmo diagnóstico del derrame pleural. Son diagnósticos los datos clínicos y el análisis del LP? TC (o angio-tc) torácica Hay diagnóstico? Mejoría clínica y tendencia a la resolución del derrame? Biopsia pleural guiada por imagen o por toracoscopia Causa desconocida en el 10-15% Tratar la causa Seguir evolución Otras exploraciones En los pacientes con sospecha o certeza de pleuritis tuberculosa, se debe realizar una prueba de la tuberculina, así como baciloscopias y cultivos específicos en muestras de esputo inducido. La prueba de la tuberculina puede ser negativa en una tercera parte de los derrames pleurales tuberculosos, mientras que la rentabilidad del esputo inducido depende de la presencia de lesiones pulmonares concomitantes pero, en algunas series, ha sido del 50%. La broncoscopia está indicada cuando se sospecha una lesión endobronquial (cáncer de pulmón) por la presencia de alguno de los siguientes datos: hemoptisis, radiografía o TC torácica demostrativa de masa o infiltrado pulmonar o bien un derrame pleural masivo en un paciente fumador. Finalmente, la TC combinada con la tomografía por emisión de positrones (TC/PET) puede ayudar en la búsqueda del tumor primario en un derrame pleural maligno de origen desconocido y también en la diferenciación entre un engrosamiento o derrame pleural benigno y maligno. J ADA: adenosina desaminasa; LDH: lactato deshidrogenasa; LP: líquido pleural; TC: tomografía computarizada. 28 JANO 11 DE DICIEMBRE DE N.º

5 A tener en cuenta La obtención de LP mediante toracocentesis es la prueba fundamental para conocer la causa de un derrame pleural. La ecografía es de gran utilidad para detectar y puncionar derrames pleurales pequeños o loculados. Las causas más frecuentes de derrame pleural masivo son el cáncer y la infección bacteriana. Los criterios de Light constituyen el método estándar para diferenciar exudados de trasudados pleurales, aunque pueden clasificar erróneamente algunos trasudados cardíacos como exudados. En al menos el 40% de los pacientes con derrame pleural maligno, el estudio citológico del LP es negativo. En estos casos, la biopsia pleural mediante toracoscopia es el procedimiento diagnóstico recomendado. Errores más habituales determinar en sangre las concentraciones de proteínas y LDH, necesarias para aplicar los criterios de Light. inducir esputos para baciloscopia y cultivo en medio específico en pacientes con probable derrame pleural tuberculoso. Solicitar sistemáticamente cultivos de LP, aun cuando el contexto clínico no sea compatible con una infección del espacio pleural. Solicitar un análisis bioquímico, incluyendo ph, de un LP purulento (empiema). Concluir que un derrame pleural es idiopático sin haber excluido la embolia pulmonar (mediante TC por angiografía) ni indagado sobre la exposición a asbesto o fármacos. Bibliografía recomendada Bouros D, editor. Pleural disease. 2nd ed. Informa Healthcare; Light RW, Gary Lee YC, editors. Textbook of pleural diseases. 2nd ed. London: Hodder Arnold; Porcel JM, Light RW. Pleural fluid analysis for evaluating pleural effusions. Curr Respir Med Rev. 2008;4:

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