Seguimiento tras Cirugía Cardiaca

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1 Seguimiento tras Cirugía Cardiaca Manuel Carnero Servicio de Cirugía Cardiaca Hospital Clínico San Carlos

2 Postoperatorio

3 Postoperatorio Se define como la estancia postoperatoria hospitalaria o en los primeros 30 días después de la intervención Complicaciones más frecuentes: Cuadros febriles. Fibrilación auricular. Pericarditis, derrames pericárdicos y pleurales.

4 Síndromes Febriles Exploraciones Actitud Inicial Actitud 2º tiempo 1. Atelectasia 2. Inf. Urinaria o VVAA RxTx RxTx / Sedimento FST respiratoria ATB Inf nosocomial 3. Derrame Pleural 4. Pericarditis RxTx Toracocentesis ATB / Antiinflamatorios ECO Antiinflamatorios Ventana Pericárdica 5. Herida Quirúrgica Exploración Derivar a C Cardiaca Vancomicina+ Levofloxacino 6. Endocarditis Exploración física ECO Derivar a C Cardiaca o Cardiología Ver más alante

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7 Fibrilación Auricular Ocurre en un 25% de los pacientes sometidos a una cirugía cardiaca. Factores de riesgo: Edad, AI dilatada, Circulación extracorpórea, IOT postoperatoria prolongada. Mecanismo: Activación simpática +/- cardiopatía estructural de base. Tratamiento: CVE si inestabilidad hemodinámica. Eco Transesofágico? CV farmacológica con betabloqueantes o amiodarona si buena tolerancia. Anticoagulación oral. Control de FC y anticoagulación si alto riesgo de recidiva o CV no efectiva.

8 Serositis 80% de los pacientes en la primera semana tienen derrame pericárdico o pleural. Un 8% sigue presentando derrame pericárdico al mes y un 18% derrame pleural. Muy frecuentes en pacientes jóvenes y cirugía de aorta. Hallazgos clínicos: Hipoventilación, Ruidos cardiacos apagados, signos de IC derecha, roce pericárdico, pulso paradójico, taquicardia, hipotensión... Indometacina? Rx Tx y ECOcardiograma.

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10 Exploración Física MAP EKG Rx Tórax Cardiólogo Analítica Ecocardiograma C Cardiaca Primeras 4 semanas

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12 Medicación Postoperatoria Analgesia (modificar según evolución). Diuréticos (modificar según exploración, peso, función renal, ionograma, etc..) Antiarrítmicos (ojo con la dosis altas de Amiodarona). Antiagregantes (Cirugía coronaria y prótesis biológicas sin factores de riesgo). Doble antiagregación: Coronarios con injertos venosos (?), EDAs, algunos tipos de stent. Anticoagulantes: factores de riesgo y prótesis mecánicas. Antianginosos y fármacos pleiotrópicos: betabloqueantes, IECAs/ ARA II, estatinas. Control de factores de riesgo cardiovascular.

13 Prótesis Cardiacas

14 40% de la actividad quirúrgica Valvulopatía reumática y degenerativa de la válvula mitral y calcificada del anciano aórtica Alta prevalencia de disfunción ventricular, hipertensión pulmonar y fallo derecho

15 Tipos de Prótesis s a c i n á c e M Mayor Durabilidad Mejor Orificio Efectivo s a ig c ó l io B

16 Complicaciones de las Bioprótesis Complicación Tasa Anual Trombosis 0,03% Tromboembolismo 0,87% Hemorragia 0,38 Endocarditis 3,4% 0,68%

17 Complicaciones de las Bioprótesis Mayor supervivencia libre de deterioro estructural

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19 Complicaciones de Prótesis Mecánicas Supervivencia óptima de deterioro estructural Complicación Tasa Anual Trombosis 0,7% Tromboembolismo 0,2% Hemorragia 1% Endocarditis 0,5% =

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21 Mecánicas Vs. Biológicas Pros Menos riesgo de fallo intrínseco Anticoagulación Complicaciones Tromboembólicas Cons Durabilidad Endocarditis

22 Factores de Riesgo: Embolismo, FA, FEV deprimida, hipercoagulabilidad.

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24 Seguimiento Ambulatorio Cuándo? Evidencia Examen Físico Analítica Rx Tx 2-4 semanas Anual I I I ETT ETT Anual a partir del 5º año I (si cambia estado funcional) IIb Tasa de complicaciones 3/100 pacientes-año

25 Endocarditis Protésica Precoz Tardía Muy Tardía Tiempo tras Cirugía Microbiología Incidencia <2 meses 2-12 meses >12 meses S. aureus S. coagulasa negativo Similar a endocarditis nativa 3,4-5% 0,6% anual Tipo de Prótesis Mecánicas Biológicas Agresividad

26 Shock séptico ICC Fiebre Presistente Soplo Cambiante Cambios ECG Embolización HEMOCULTIVOS Portador de Prótesis Fiebre > 7 días Sin foco aparente ECO CARDIÓLOGO

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28 Cirugía Coronaria

29 Supone el 30-40% de la actividad quirúrgica. La mayoría son pacientes con enfermedad multivaso o del tronco coronario izquierdo. Alta prevalencia de diabetes mellitus. Alta prevalencia de disfunción ventricular. Muchos son portadores de stents coronarios.

30 Problemas específicos tras la cirugía coronaria Angina Infarto miocárdico Oclusión de injertos Medicación antianginosa

31 Anamnesis y Exploración Comprobar si la revascularización fue completa o incompleta. Investigar el tipo de injertos utilizados. Valorar EKG y ECO en busca de cambios eléctricos/contractilidad respecto del momento preoperatorio. Interrogar el dolor torácico (no confundirlo con el de la herida quirúrgica). Consultar modificaciones en la medicación, adherencia al tratamiento y control de los FRCV.

32 Permeabilidad de Injertos Coronarios La arteria mamaria es el injerto con mayor durabilidad

33 Permeabilidad de Injertos Coronarios La arteria radial ofrece mejores resultados a largo plazo

34 El injerto venoso demuestra menor durabilidad a largo plazo El riesgo de fracaso precoz en el primer mes es del 5%

35 Repercusión Clínica Hasta un 3% de los pacientes pueden presentar angina o infarto miocárdico en el primer mes postoperatorio. Hasta un 6% en el primer año. Optimizar terapia antianginosa y derivar a cardiólogo de referencia para eventual prueba de detección de isquemia o angiografía.

36 Optimizar el Tratamiento Médico

37 Optimizar el Tratamiento Médico AAS Minimiza el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes sometidos a cirugía coronaria.

38 Optimizar el Tratamiento Médico Doble antiagregación STOP EVENTS

39 Optimizar el Tratamiento Médico Betabloqueantes Disminuyen el riesgo de aparición de FA. Mejoran la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular.

40 Optimizar el Tratamiento Médico Estatinas Mejoran la permeabilidad de injertos de vena safena Frenan progresión de la aterosclerosis

41 Optimizar el Tratamiento Médico Control estricto de la glucemia Minimiza el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Limita la progresión de la enfermedad ateroclerótica.

42 Conclusiones

43 Conclusiones Es necesario una vigilancia estrecha en el postoperatorio inmediato Optimizar el tratamiento médico para evitar las complicaciones a corto, medio y largo plazo Comunicación con Cardiólogo de área y Cirugía Cardiaca para detección precoz y tratamiento de las complicaciones

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