f. SISTEMES DE DRENATGE TORÀCIC

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1 Tema 3.1: Problemes respiratoris f. SISTEMES DE DRENATGE TORÀCIC Professor/a: Joan del Oso Morán DUI UCIPED Hospital Vall d Hebron Correo de contacte: joandeloso@yahoo.es Contingut SISTEMES DE DRENATGE TORÀCIC... 2 INTRODUCCIÓN... 2 ANATOMÍA TORÁCICA... 2 FISIOLOGÍA PULMONAR... 2 NEUMOTÓRAX I DERRAMES PLEURALES... 3 TORACOCENTESIS Y DRENAJES TORÁCICOS... 5 INDICACIONES... 5 DESCRIPCIÓN Y TIPO DE SISTEMAS... 5 COMPLICACIONES POTENCIALES... 7 CUIDADOS ENFERMEROS... 7 PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DEL DRENAJE... 7 MANTENIMIENTO DEL DRENAJE... 9 RETIRADA DE LOS DRENAJES... 10

2 SISTEMAS DE DRENAJE TORÁCICO INTRODUCCIÓN ANATOMÍA TORÁCICA La cavidad torácica es una estructura anatómica que está limitada: por delante, por detrás y por los lados por la pared torácica, estructura semirrígida formada por las costillas, el esternón, las vértebras y los músculos intercostales. Por abajo por el diafragma Por arriba por tejido conectivo y estructuras vasculares El tórax se divide en tres compartimentos: el mediastino y las dos cavidades pleurales: En el mediastino se encuentran el esófago, la tráquea, el corazón, el arteria aorta y otros vasos y estructuras importantes. Las cavidades pleurales que contienen los pulmones están separadas la una de la otra y envueltas por las pleuras. Cada pleura está formada por dos capas, la visceral y la parietal, separadas por una finísima capa de líquido. La primera cubre la superficie de los pulmones mientras la parietal los separa del mediastino y reviste la pared interna del tórax y la superficie del diafragma. El espacio existente entre ambas capas se llama espacio pleural que, en condiciones normales, es un espacio virtual en el que existe una presión negativa que actúa como el vacío evitando el colapso pulmonar. FISIOLOGÍA PULMONAR El estímulo de la inspiración provoca la contracción del diafragma (su descenso tira hacia debajo de los pulmones) y de los músculos respiratorios, intercostales externos, (que elevan la parrilla costal tirando hacia arriba y hacia delante de los pulmones) provocando una expansión pulmonar y el consiguiente aumento del volumen de la cavidad torácica. Esta expansión da lugar a dos cambios en las presiones: la presión intrapleural negativa pasará de 3 a 6 cm H 2 O descenso de la presión intrapulmonar hasta situarla por debajo de la presión atmosférica lo que provocará el paso de aire del exterior hacia los pulmones En la espiración el proceso es inverso. La relajación de la musculatura respiratoria y del diafragma hace que tanto este como la pared torácica vuelvan a su posición original, reduciendo el volumen de la cavidad torácica y aumentando por consiguiente la presión intrapulmonar hasta situarla por encima de la atmosférica provocando la salida del aire al exterior. Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 2

3 NEUMOTÓRAX I DERRAMES PLEURALES En determinadas situaciones se puede producir una acumulación de líquidos o de aire en el tórax y en especial en el espacio pleural. Estas acumulaciones reciben su nombre dependiendo del tipo de material de que se trate, así si la acumulación es de aire se llamará neumotórax, si es de sangre hemotórax, si es de pus empiema, mientras que si es de líquido linfático (linfa) se llamará quilotórax. NEUMOTÓRAX Es el más frecuente. El aire puede entrar en el espacio pleural desde el pulmón o desde el exterior. Causas Las causas más frecuentes de entrada de aire desde el exterior son: Incisión quirúrgica Traumatismo pulmonar inciso Mientras que la entrada de aire desde el pulmón puede ser debida a: Rotura alveolar por patología respiratoria o secundaria a ventilación mecánica (VM) Biopsias pulmonares, toracocentesis y fracturas de costillas En neonatos las causas más frecuentes son la iatrogenia relacionada con la VM y dentro de las enfermedades respiratorias, la enfermedad de la membrana hialina y el síndrome de aspiración meconial. Los neumotórax relacionados con VM se deben a la utilización de PEEP y volúmenes tidales elevados y de altos picos de presión. Estos barotraumas pueden provocan un enfisema pulmonar intersticial y un paso de aire al mediastino (neumomediastino) y si las presiones son muy elevadas el aire puede llegar al tejido subcutáneo del cuello y de la pared anterior del tórax (enfisema subcutáneo) y al peritoneo (nemoperitoneo) Existen dos tipos de neumotórax: el abierto i el cerrado. CAUSAS DE NEUMOTÓRAX EN EL NIÑO Espontaneo Iatrogénico Ventilación mecánica Toracocentesis Biopsia pulmonar Biopsia hepática Cirugía torácica Canalización de venas subclavia y yugular RCP Patologia Respiratória Membrana hialina Sdme. de aspiración meconial Asma Fibrosis quística Bronquiolitis Neumonias Tumores malignos Tramautismos toràcicos Signos y síntomas La clínica dependerá de la extensión del colapso pulmonar y de la rapidez de instauración. Los síntomas clínicos tempranos: disnea, dolor, taquipnea, taquicardia, diaforesis i ansiedad, pueden acompañarse de enfisema y desviación traqueal. Los ruidos respiratorios (murmullo vesicular) pueden estar disminuidos o ausentes en el lado afectado en función de la gravedad del acúmulo. Puede haber expansión asimétrica del hemitórax afectado. Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 3

4 Los gases arteriales pueden ser normales en cuadros moderados pero si progresan aparecerá hipoxemia, hipercarbia e incluso acidosis. El diagnóstico debe realizarse a través de una placa de tórax. La rápida o progresiva acumulación de aire provocará un aumento de la presión intrapleural por encima de la atmosférica provocará un neumotórax a tensión. El pulmón afectado se colapsa (hipoxemia e hipercarbia) y se produce un desplazamiento contralateral del mediastino dificultando el retorno venoso (taquicardia, hipotensión y progresiva disminución del gasto cardiaco). Este cuadro supone una emergencia médica y precisa de una actuación inmediata. Tratamiento Excepto en casos leves se hace necesaria la evacuación del aire intrapleural a través de la instauración de un drenaje torácico permanente que se deberá mantener hasta la resolución del neumotórax. Los neumotórax a tensión o los que se producen en pacientes con insuficiencia respiratoria requieren una actuación inmediata. En caso de extrema urgencia puede realizarse una toracocentesis evacuadora instaurando posteriormente el drenaje torácico permanente. QUILOTÓRAX Causas Mas del 50% de los mismos aparecen como complicaciones de la cirugía cardiotorácica, ya que no es infrecuente la sección accidental del conducto torácico o de un vaso linfático de la zona debido a las amplias variaciones anatómicas que presentan. El resto de casos están relacionados con traumatismos torácicos, trombosis de vena cava, patología tumoral o malformativa (linfomas, linfosarcomas, linfoangiomas ) y en algunos casos en época neonatal como quilotórax espontaneo. Signos y síntomas El cuadro clínico está en relación con la compresión pulmonar que ejerce el derrame pleural, ya que la linfa no produce irritación pleural. Aparece sintomatología respiratoria similar a la de la insuficiencia respiratoria. Esta puede aparecer una o dos semanas después de la causa que lo provocó. Pueden aparecer más tarde síntomas relacionados con la pérdida continua de grasas, proteínas y linfocitos. El quilo es de consistencia densa y color lechoso amarillento con una composición bioquímica similar al plasma y una proporción de grasas variada, relacionada con la alimentación que está recibiendo el paciente en ese momento: proteínas gr/l, los triglicéridos entre mg% y las células entre cel/ml (linfocitos 85-90%). El diagnóstico se sospechará ante cualquier derrame pleural si existen antecedentes de cirugía cardiotorácica o traumatismo torácico, y el aspecto del líquido drenado y su estudio bioquímico nos lo confirmará. Tratamiento Primera fase conservadora: toracocentesis i/o drenaje pleural dieta absoluta y nutrición parenteral total (NPT) o dieta hipograsa En casos rebeldes al tratamiento conservador estaría indicado el tratamiento quirúrgico (pleurectomía, toracoplastia o ligadura del Conducto Torácico) Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 4

5 TORACOCENTESIS Y DRENAJES TORÁCICOS Toracocentesis es la extracción de aire o líquido de la cavidad pleural mediante una punción con fines diagnósticos o terapéuticos. La toracocentesis diagnóstica está indicada en todo tipo de derrames pleurales de origen desconocido o dudoso, con objeto de analizarlos y averiguar la causa. La toracocentesis terapéutica mediante la instauración de un drenaje torácico está indicada para drenar aire y/o líquidos. En caso de compromiso vital en situaciones tanto intra como extrahospitalaria puede estar indicada la toracocentesis hasta que pueda colocarse un drenaje torácico. Drenaje es un procedimiento técnico y material adecuado, destinado a mantener asegurada la salida de líquidos orgánicos normales y/o secreciones patológicas. Drenaje torácico es aquel sistema que, mediante uno ó varios tubos colocados en pleura o mediastino, facilita la eliminación del contenido liquido o gaseoso. Su objetivo es la evacuación de aire y/o líquidos acumulados en la cavidad torácica. INDICACIONES Neumotórax Derrame pleural (hemotòrax, quilotòrax...) Postoperatorio de cirugía cardíaca a corazón abierto (disminuye el riesgo de taponamiento cardiaco) Postoperatorio de resección pulmonar o pulmonectomia Postoperatorio de trasplante pulmonar y/o cardiaco DESCRIPCIÓN Y TIPO DE SISTEMAS Según su localización serán pleurales, mediastínicos o pericárdicos. TUBO DE TORACOSTOMÍA Es el dispositivo introducido en el tórax para llegar al lugar del acúmulo y drenarlo. Puede ser desde una aguja ev. hasta los dispositivos comerciales específicos (Pleurocath, drenajes mediastínicos ). Estos últimos suelen tener diversos orificios en su parte más distal y su conformación variará dependiendo del lugar anatómico donde deban ser colocados. Si se colocan diversos tubos de tórax estos pueden ser unidos mediante conexiones en Y a una misma unidad de drenaje (pleur-e-vac). Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 5

6 UNIDAD DE DRENAJE TORÁCICO Sistema tipo Pleur-evac Estos dispositivos comerciales son sistemas compactos de drenaje bajo agua con presión negativa, construidos sobre la base del sistema convencional de montaje de tres botellas. Estos sistemas están formados por un bloque compacto en el que están incorporadas diversas cámaras y válvulas y del que parte un tubo de aproximadamente 180 cm que se conectará al tubo de toracostomía. Tiene tienen tres cámaras, cada una con una función determinada: cámara colectora: recoge los líquidos drenados cámara de sello de agua: evita la entrada de aire al paciente cámara de control de succión: determina la presión de aspiración del sistema La cámara colectora está formada por una serie de compartimentos graduados que permiten controlar de forma precisa el volumen drenado y las características del mismo, permitiendo marcar en su superficie el día y la hora del control. Si comunicamos a través de un tubo la pleura con el exterior, la diferencia de presión entre la existente en la cavidad pleural (subatmosférica y además negativa) y la atmosférica, que tiene una presión mucho más elevada provocaría el paso inmediato de aire de forma masiva a este espacio provocando un neumotórax a tensión. La cámara de sello de agua es un sistema que va a permitir evitar esta entrada de aire a la vez que permitirá la salida del mismo de la cavidad pleural al exterior si existe neumotórax, es decir funciona como una válvula unidireccional. Esta cámara deberá llenarse de agua estéril hasta la marca de 2 cm, altura que impidiendo la entrada de aire no dificulta su salida. Esta cámara está formada por unos vasos comunicantes, de los cuales que está en contacto con la cámara colectora presentara una fluctuación relacionada con los cambios de presiones intrapleurales relacionados con el ciclo respiratorio. La última es la cámara de control de succión, que como su nombre indica es la que regula la intensidad de la aspiración y que estará conectada a una fuente de aspiración de vacío de pared. Esta cámara deberá llenarse de agua estéril hasta el nivel indicado por el médico o cirujano (presenta una escala regulada de 0 a 20 cm). Es el nivel de agua (altura) existente en cámara de control de succión el que regula, siempre que exista burbujeo, la intensidad de la aspiración y no la fuente externa de aspiración. Por ejemplo si el nivel de agua está en 15 cm y hay burbujeo la presión de aspiración es de -15 cm de H 2 O. Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 6

7 Estos dispositivos terapéuticos presentan también una serie de válvulas de seguridad, como la válvula de control de aspiración que permite abrir o cerrar la presión desde el drenaje, la válvula de presión positiva que se abre automáticamente si se produce en exceso de presión en el interior del sistema, la válvula de descarga de presión negativa que permite la entrada de aire filtrado accionándola manualmente si detectamos un gran aumento de la presión negativa intratorácica y la válvula de ajuste del nivel de la cámara de sello de agua que permite succionar con una jeringa el exceso de esta en caso de pasarse con el nivel de agua. COMPLICACIONES POTENCIALES Neumotórax a tensión (por desconexión) Obstrucción del circuito (taponamiento cardiaco, acumulo derrames o aire) Dolor Disconfort Hemorragia Infección de la zona de punción Sobreinfección respiratoria Lesiones producidas por los apósitos Reentrada de líquido en la cavidad torácica Embolismo pulmonar Enfisema subcutáneo CUIDADOS ENFERMEROS PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DEL DRENAJE En este procedimiento médico la enfermería tiene un papel colaborador. Preparación del personal: lavado higiénico de manos y colocación de guantes limpios y equipo de protección individual. Preparación del paciente: Se debe informar al niño y la familia del procedimiento a realizar, si su edad y situación lo permiten. El niño debe estar sedado y analgesiado (midazolam, ketamina o fentanilo, anestesia local). La colocación de una sonda torácica debe realizarse con el paciente en posición supina. En toracocentesis pude realizarse con el paciente sentado (niños grandes). Material: Equipo de protección individual (bata estéril, guantes limpios, gafas de protección y mascarilla quirúrgica) Tallas y gasas estériles, tallas impermeables, solución antiséptica (clorhexidina alcohólica o povidona iodada), seda 2/0, aguja recta, anestesia local (Scandicain ), jeringas, agujas i bisturís. Apósitos estériles. Esparadrapo. Pinzas dentadas, tijeras y 2 pinzas Kocher. Pueden ser necesarios envases para muestras de cultivo, bioquímica y recuentos celulares. Dispositivo de punción Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 7

8 Toracocentesis: Aguja iv de 20 G o menor, o Abocat G, conectada a jeringa con llave de tres pasos, o Trocar conectado a una válvula de Heimlich Toracostomia: sonda torácica de calibre adecuado al tamaño del paciente (Pleurecat, trocar ) Dispositivo de drenaje torácico. Pleur-evac Toma de vacío de pared y tubo de silicona (unos 2 m) Agua destilada o suero fisiológico Técnica: Preparar las tubuladuras y el sistema de drenaje torácico según las instrucciones del fabricante Preparar y verificar el correcto funcionamiento de la toma de vacío. Conectar el sistema de drenaje torácico a la misma. Preparar la analgesia y sedación. Desinfección de la zona de punción. Colaborar con el médico en la colocación. La colocación se realiza en caso de neumotórax en el 2º espacio intercostal en la línea media clavicular o 3er espacio intercostal línea axilar media o en caso de derrames pleurales entre el 5º y 7º espació intercostal en la línea axilar media, en neonatos el punto de inserción seria el 4 espació intercostal en la línea axilar anterior. Cuando el tubo torácico este colocado y fijado mediante sutura conectarlo al sistema de drenaje, abrir la aspiración y regular la intensidad necesaria. Colocar apósito estéril y fijar el drenaje y la tubuladura a la piel con esparadrapo. Controlar estado, dolor y constantes vitales del paciente. Registrar el procedimiento realizado, fecha y hora así como constantes vitales, cantidad de líquido drenado y la medicación administrada. Firmar las anotaciones. En las intervenciones de cirugía cardiaca o torácica los drenajes pleurales, mediastínicos i/o pericárdicos se colocan en quirófano. A la llegado del paciente conectarlos a sistemas de aspiración es una de las actividades prioritarias a realizar. PREPARACIÓN Y CONEXIÓN DEL SISTEMA 1. Abrir el equipo y colocarlo en una superficie plana en posición vertical 2. Rellenar la cámara de sello de agua con agua bidestilada hasta el nivel marcado de 2 cm. 3. Rellenar hasta el nivel de aspiración deseado la cámara de control de succión con agua bidestilada. Normalmente 10 cm en neonatos, 15 cm en niños pequeños y 20 cm en adultos. 4. El dispositivo contiene una sustancia en las cámaras que precisan rellenarse con agua que la teñirá de un color azulado lo que facilitará su observación. 5. Conectar la goma del sistema de vacío de la pared a la conexión de succión del dispositivo. 6. Conectar la tubuladura del equipo de drenaje al tubo de toracostomía del paciente i abrir el sistema de aspiración de pared hasta que se produzca un burbujeo suave y continuo en la cámara de control de succión. Ver procedimiento HUVH B.7.3 (colaboración en la colocación del drenaje pleural) Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 8

9 MANTENIMIENTO DEL DRENAJE Control clínico del paciente Vigilar cambios clínicos bruscos o deterioro progresivo Control de constantes vitales: FR, movimientos respiratorios i Saturación Hb (pulsioxímetro), ECG, FC, TA i PVC Valoración del dolor y del confort Control del débito y aspecto del drenaje y de la existencia de fuga aérea. Monitorizar el débito del drenaje frecuentemente, en el caso de los postoperatorios de cirugía cardiaca y cirugía torácica cada 15 minutos la primera hora y posteriormente de forma horaria durante las primeras horas del postoperatorio. Marcar la hora y el día en la cámara colectora y anotar el débito en la gráfica de enfermería. observar si se produce burbujeo en la cámara del sello de agua (indicador de neumotórax o fuga del circuito) Cuidado y correcta fijación del punto de inserción. Mantenimiento de la permeabilidad del dispositivo: Ordeñar los tubos con movimientos cortos (NO exprimir largos trozos de tubuladura porqué provocan una gran presión negativa en el espació pleural). observar la oscilación de la columna de agua de la cámara del sello. Si no fluctúa puede ser que el tubo este doblado u obstruido, que haya acúmulo de líquido en el tubo, que el pulmón se haya reexpandido o puede ser una mala ubicación del drenaje o que se haya coagulado. prevenir pinzamientos del drenaje y tubuladuras. Control del dispositivo cámara de control de succión: tener presente que si dejamos el drenaje sin aspiración, este funciona por la diferencia de presiones creada per la gravedad. El extremo del tubo para la succión ha de estar al aire. vigilar la evaporación de l H2O i rellenar hasta el nivel adecuado si es necesario. cámara de sello de agua: comprobar el correcto estado del sello de agua observar si se produce burbujeo en la cámara del sello de agua (indicador de neumotórax o fuga del circuito) cámara recolectora: vigilar que no esté llena comprobar los niveles de les cámaras cada turno y después de los traslados el set se ha de manipular siempre verticalmente Ver procedimiento HUVH B.7.4 (mantenimiento del drenaje pleural) CAMBIO DEL SISTEMA Si es necesario cambiar el sistema prepararemos un nuevo dispositivo y a continuación pinzaremos el tubo o tubos de drenaje, y mediante técnica estéril desconectaremos la tubuladura del drenaje del tubo de toracotomía, conectaremos la tubuladura del nuevo dispositivo e inmediatamente despinzaremos los tubos de drenaje y abriremos la aspiración de pared. Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 9

10 RETIRADA DE LOS DRENAJES La retirada del drenaje la realizará el médico, procediendo a realizar una sutura en bolsa de tabaco y se cubre posteriormente con una gasa estéril cubierta de vaselina para evitar la entrada de aire en la pleura o en la cavidad torácica. Se ha de tener presente que previo a la retirada de los drenajes del postoperatorio cardiaco se han de retirar previamente los catéteres intracardiacos (PAI, PAP) Debemos tener prevista la hora de retirada de los drenajes para proceder a la aplicación de crema analgésica tópica (EMLA) con tiempo suficiente para alcanzar el máximo efecto (1 o 2 horas antes). Puede valorarse también la administración de algún tipo de analgesia oral o ev previa y si el paciente esta sedado y intubado se pude administrar, a criterio médico, un bolus de fentanilo. En el caso de los neumotórax antes de retirar el drenaje torácico se ha de asegurar la resolución del mismo y el cierre de la comunicación que lo provocó manteniendo el sistema pinzado horas, realizando entonces una radiografía de tórax de control. Postgrau en cures intensives infermeres neonatals i pediàtriques (II edició curs ) 10