Tratamiento Ambulatorio del Derrame Pleural Maligno con Sonda de Foley

Transcripción

1 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS Tratamiento Ambulatorio del Derrame Pleural Maligno con Sonda de Foley Trabajo Especial de Grado, presentado ante el Consejo de Facultad de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas Autor: Tutor: Julio Alberto Solarte Dr. Fernando Guzmán Toro C. I: C.I: Especialista en Cirugía General y Especialista en Cirugía General y Toraxica Toráxica Dr. En Ciencias Médicas Profesor Agregado de LUZ. Correo electrónico: jsolartico@hotmail.com. Maracaibo, Noviembre 2011

2 Tratamiento Ambulatorio del Derrame Pleural Maligno con Sonda de Foley

3 APROBACIÓN DEL TUTOR Yo, Fernando Guzmán Toro, Médico Especialista en Cirugía de Tórax y Doctor en Ciencias Médicas, titular de la Cédula de Identidad Nº: V , en mi condición de Tutor del Trabajo Especial de Grado titulado: Tratamiento Ambulatorio del Derrame Pleural Maligno con Sonda de Foley, elaborado por el Médico Cirujano Julio Alberto Solarte, Cédula de Identidad: V hago constar que he revisado el mismo, y cumple con los requisitos exigidos para su discusión y emitir el veredicto respectivo. Dr. Fernando Guzmán Toro C.I.:

4 VEREDICTO Nosotros, los abajo firmantes Miembros Principales del Jurado, designados por el Consejo de la Facultad de Medicina, en su sesión ordinaria Nº de fecha, para conocer la Tesis Doctoral presentada por el Médico Especialista Julio Alberto Solarte, titulada TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO CON SONDA DE FOLEY, para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas, en la Universidad del Zulia, luego de revisado el trabajo y reunidos el día de de en el Hospital Universitario de Maracaibo para su discusión con el autor y visto que cumple con los requisitos exigidos con el reglamento, le impartimos su Aprobación. Maracaibo, de de Coordinador Nombre CI: Miembro del jurado Miembro del jurado Nombre: Nombre CI: CI: Miembro del jurado Miembro del jurado Nombre: Nombre: CI: CI:

5 Solarte Julio Alberto, TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO CON SONDA DE FOLEY. Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas, 2011, PP 95. RESUMEN Se planteó en el presente trabajo el tratamiento ambulatorio de los pacientes con derrame pleural maligno y se describió la técnica quirúrgica de pleurodesis química utilizando una sonda de Foley número 20 insertada en el espacio pleural. En nuestra región no hay trabajos publicados sobre la utilización de esta técnica que proporciona mejor confort que la sonda de toracostomía clásicamente utilizada y que permite el tratamiento ambulatorio con material medico-quirúrgico económico, con menor morbimortalidad, mejorando la calidad de vida de estos pacientes y disminuyendo costos a las instituciones de salud. Por ello, se realizó un trabajo prospectivo en 50 pacientes que consultaron al Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo con esta patología y fueron tratados en forma ambulatoria con seguimiento clínico e imagenológico hasta por un periodo de 6 meses. Palabras clave: Derrame Pleural, Drenaje Toráxico, Pleurodesis, Sonda de Foley, Tratamiento Ambulatorio. Correo electrónico: jsolartico@hotmail.com.

6 Julio Alberto Solarte, AMBULATORY TREATMENT OF THE SPILL WICKED PLEURAL WITH CATHETER OF FOLEY. Research Project Special Degree, filed with the Division of Graduate Studies, Faculty of Medicine, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, to qualify for the Degree of Doctor of Medical Sciences, 2011, PP95. ABSTRACT Thought about work presently the ambulatory treatment of the patients with spill wicked pleural and the surgical technique of chemical pleurodesis was described using a catheter of Foley number 20 inserted in the space pleural. In our region there are not works published on the use of this technique that provides better comfort that the probe of classically used thoracostomy and that it allows the ambulatory treatment with economic prescribe-surgical material, with smaller morbi-mortality, improving the quality of these patients' life and diminishing costs to the institutions of health. For it, he was carried out a prospective work in 50 patients that consulted to the Service Autonomous University Hospital of Maracaibo with this pathology and they were treated in ambulatory form with clinical pursuit and imaging until for a period of 6 months. Words key: pleural effusion, thoracic drainage, pleurodesis, Catheter of Foley, Ambulatory Treatment. jsolartico@hotmail.com.

7 ÍNDICE GENERAL Pág. Aprobación del Tutor. 4 Veredicto 5 Resumen 6 Abstract.. 7 Índice General... 8 Índice de Cuadros 10 Índice de Tablas 11 Índice de Gráficos. 12 Introducción Capítulo I 1. El Problema Planteamiento del Problema Formulación del Problema Objetivos de la Investigación Objetivo General Objetivos Específicos Justificación y Aplicabilidad Viabilidad Delimitación Capítulo II 2. Marco Teórico Marco Teórico Conceptual Bases Teóricas

8 Pág Revisión de Antecedentes Definición de Términos Básicos Marco Teórico Operacional Sistema de Variables Conceptualización de las Variables Operacionalización de las Variables Capítulo III 3. Marco Metodológico Tipo y Diseño de la Investigación Materiales y Métodos Población Muestra Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Técnica de Recolección de Datos Método Técnica de Análisis de Datos Capítulo IV 4. Resultados del Estudio Análisis de los Datos Discusión de los Resultados Conclusiones Recomendaciones.. 81 Referencias Bibliográficas.. 82 Anexos 85

9 INDICE DE CUADROS Cuadro 1 Caracterización de la Muestra Según Edad y Sexo. 47 Cuadro 2 Etiología del Cáncer Asociado al Derrame Pleural.. 49 Cuadro 3 Manifestaciones Clínicas.. 50 Cuadro 4 Imágenes Diagnósticas. 51 Cuadro 5 Resultados de la Citología del Líquido Pleural.. 52 Cuadro 6 Resultados de la Biopsia Pleural. 53 Cuadro 7 Bioquímica del Líquido Pleural. 54 Cuadro 8 Aspecto del Líquido Pleural.. 55 Cuadro 9 Índice de Karnofsky 56 Cuadro 10 Localización del Derrame Pleural 57 Cuadro 11 Porcentaje de Ocupación del Hemitórax por el Derrame Pleural 58 Cuadro 12 Porcentaje de Éxito con Sonda de Foley 59 Cuadro 13 Cuantía del Líquido Pleural Drenado a través de la Sonda de Foley. 60 Cuadro 14 Tiempo de Permanencia de la Sonda de Foley.. 61 Cuadro 15 Complicaciones Relacionadas con la Sonda de Foley Cuadro 16 Efectividad de Pleurodesis a Través de la Sonda de Foley 63 Cuadro 17 Pleurodesis Óptima 64 Cuadro 18 Número de Pleurodesis Realizadas 65 Cuadro 19 Manifestaciones Clínicas Post Recidiva del Derrame Pleural 66 Pág. Cuadro 20 Porcentaje de Ocupación del Hemitórax por el Derrame Pleural Recidivado. 67 Cuadro 21 Tratamiento con Sonda de Foley y Pleurodesis en el Derrame Pleural Recidivado. 68 Cuadro 22 Complicaciones de la Pleurodesis.. 69

10 Pág. Cuadro 23 Tratamiento Ambulatorio.. 70 Cuadro 24 Estancia Hospitalaria. 71 Cuadro 25 Período de Sobrevida y Mortalidad. 72 INDICE DE TABLAS Tabla 1 Escala de Categorías del Dolor.. 37 Tabla 2 Índice de Karnofsky 38 Tabla 3 Operacionalización de las Variables... 41

11 INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Caracterización de la Muestra Según Edad y Sexo. 48 Gráfico 2 Etiología del Cáncer Asociado al Derrame Pleural.. 49 Gráfico 3 Manifestaciones Clínicas.. 50 Gráfico 4 Imágenes Diagnósticas. 51 Gráfico 5 Resultados de la Citología del Líquido Pleural.. 52 Gráfico 6 Resultados de la Biopsia Pleural. 53 Gráfico 7 Bioquímica del Líquido Pleural. 54 Gráfico 8 Aspecto del Líquido Pleural.. 55 Gráfico 9 Índice de Karnofsky 56 Gráfico 10 Localización del Derrame Pleural 57 Gráfico 11 Porcentaje de Ocupación del Hemitórax por el Derrame Pleural. 58 Gráfico 12 Porcentaje de Éxito con Sonda de Foley 59 Gráfico 13 Cuantía del Líquido Pleural Drenado a Través de la Sonda de Foley.. 60 Gráfico 14 Tiempo de Permanencia de la Sonda de Foley Gráfico 15 Complicaciones Relacionadas con la Sonda de Foley.. 62 Gráfico 16 Efectividad de Pleurodesis a Través de la Sonda de Foley 63 Gráfico 17 Pleurodesis Óptima 64 Gráfico 18 Número de Pleurodesis Realizadas 65 Gráfico 19 Manifestaciones Clínicas Post Recidiva del Derrame Pleural 66 Pág. Gráfico 20 Porcentaje de Ocupación del Hemitórax por el Derrame Pleural Recidivado. 67 Gráfico 21 Tratamiento con Sonda de Foley y Pleurodesis en el Derrame Pleural Recidivado. 68 Gráfico 22 Complicaciones de la Pleurodesis.. 69

12 Pág. Gráfico 23 Tratamiento Ambulatorio.. 70 Gráfico 24 Estancia Hospitalaria. 71 Gráfico 25 Período de Sobrevida y Mortalidad. 72

13 INTRODUCCIÓN 14 El derrame pleural (DP) afecta personas en cualquier parte del mundo, independientemente del sexo, edad, raza o condición social y su prevalencia es ligeramente superior a 400/ habitantes 2. La mayoría de los estudios publicados acerca de la epidemiología del DP muestran que la insuficiencia cardiaca, las neumonías y las neoplasias continúan siendo las principales causas de DP 3. La incidencia anual de enfermedad maligna ha sido estimada en casos por año en los Estados Unidos. En el estudio de Marel y cols., la enfermedad maligna fue la primera causa de derrame pleural con el 44,6% y en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, en un término de cinco años fue la segunda causa de DP más frecuentemente encontrada con el 28%, sólo después del DP tuberculoso, (42%). Sin embargo, la incidencia dependerá de la región en que se estudia su etiología 4. Tomando en cuenta que mayoría de las neoplasias son capaces de invadir la pleura provocando bloqueo linfático y derrame pleural, constituye este, un problema clínico importante a nivel mundial con una incidencia anual en los Estados Unidos de por año y un motivo de consulta frecuente en nuestro medio ya que en Venezuela el cáncer es una de las causas más frecuentes de enfermedad o muerte, ocupando la segunda posición en la mortalidad general detrás de las enfermedades del corazón. Estos son pacientes con enfermedad avanzada y mal pronóstico que requieren sólo de tratamiento paliativo el cual va dirigido a aliviar el más problemático de los síntomas, la disnea, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes, Sin embargo, el manejo ideal de este proceso permanece controversial siendo el método mas utilizado para el control de un derrame pleural maligno (DPM) el drenaje con una sonda endopleural y la instilación de un agente químico (pleurodesis) que provoca una reacción pleural intensa capaz de fusionar las pleuras visceral y parietal sellando el espacio pleural y evitando una rápida reacumulación del líquido.

14 15 Los agentes químicos utilizados para la pleurodesis se dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomycina, talco, Iodopovidona) y citostáticos (cisplatino) y existe también la pleurodesis mecánica (abrasión directa). La eficacia en general de la pleurodesis oscila entre el 64 y 81% según las distintas series publicadas y las sustancias más frecuentemente utilizadas son la tetraciclina, bleomycina y talco sumándose en los últimos años el uso de la Iodopovidona a la cual no se le han descrito efectos adversos importantes en los diferentes estudios publicados 6. El agente más utilizado por sus mejores resultados y mayor disponibilidad es el talco, con dosis de entre 5 y 10 gramos. La pleurodesis se puede realizar por insuflación (toracoscopia, toracotomía) o por instilación de 5 g de talco disueltos en 100 ml de solución salina a través del tubo de toracostomía y se le atribuye una efectividad del 90%; Así mismo se considera que la tetraciclina es efectiva en un 70% con alto porcentaje de recurrencia y a la Iodopovidona se le atribuye hasta un 96% de efectividad 6. En la revista de Neumonología y Cirugía de Tórax Mexicana del año 2007 en su volumen 66, se publicaron los resultados de pleurodesis química en el Hospital General de México utilizando combinación de fármacos en busca de mayor eficacia en la obliteración del espacio pleural en los pacientes con DPM. Este fue un estudio observacional de 144 casos consecutivos de derrame pleural neoplásico (DPN), retrospectivo-prospectivo y transversal. La pleurodesis se logró 88.9% con Iodopovidona con recidiva 11.1% y con 5F se tuvo éxito 68.9% y recidiva en 31.1%, con una diferencia significativa p 0.05 χ2 = La técnica de pleurodesis actualmente más utilizada requiere la hospitalización del paciente quien queda limitado a moverse dentro del ambiente hospitalario con un drenaje toráxico representado por una sonda de toracostomía conectada a una trampa de agua lo cual es sumamente doloroso. Después de que el tubo de toracostomía haya evacuado completamente el líquido del espacio pleural y el pulmón esté reexpendido se instilan 5 g de talco o 500 mg de doxiciclina o el agente esclerosante a utilizar disueltos

15 16 en ml de suero salino a través del tubo. Inmediatamente después se cierra el tubo durante 1 2 horas y posteriormente se aplica presión negativa (20 cm H20), retirándolo en las primeras horas si el pulmón permanece expandido. Se consigue una pleurodesis eficaz en más de dos terceras partes de los pacientes 7. Otras técnicas utilizadas para el tratamiento del derrame pleural han sido publicadas en la Revista de Neumonología de Marzo del año 2002 del Servicio de Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de Santafé de Bogota DC. Donde publican un trabajo con 20 pacientes titulado Tratamiento Ambulatorio del Derrame Pleural que fue realizado insertando una sonda de Foley número 20 en el espacio pleural y conectándola a un cistoflo. Así mismo en la Revista Excerpta Medica del año 2007 Volumen 194 The American Journal of Surgery publica un artículo titulado Modified Thoracentesis Thecnique Using a triple-lumen catheter donde se describe la técnica de toracocentesis diagnóstica y terapéutica utilizando un catéter trilumen de 7 french. En vista de que los pacientes con derrame pleural por cáncer tienen pobre pronóstico y alta mortalidad en pocos meses de diagnosticado el derrame se requiere la búsqueda de métodos efectivos, seguros, económicos y poco invasivos que permitan el tratamiento ambulatorio de estos pacientes y a la vez prevengan le recurrencia del DP y la práctica de toracocentesis o inserciones repetidas de sondas endopleurales lo cual se traduce en mejorar la calidad de vida de los pacientes con DPM. Por ello, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional en 50 pacientes con DPM que consultaron al Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo entre el 01 de Enero y el 30 de Abril del año 2010 y que requirieron de drenaje toráxico el cual fue realizado con la sonda de Foley de 20 French y en forma ambulatoria como técnica modificada de la toracotomía mínima y colocación de sonda de toracostomía clásicamente utilizada. Este tipo de procedimientos se describen en el trabajo publicado por El Servicio de Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de Santafé de Bogotá DC. En la Revista de Neumología de Marzo del año 2002 titulado Tratamiento Ambulatorio del Derrame Pleural donde utilizaron una sonda de Foley número 20

16 17 conectada al cistoflo. Una vez drenado completamente el líquido pleural se realizó pleurodesis a través de la sonda de Foley combinando 5 gramos de talco neutro estéril libre de asbesto con 20cc de solución de Iodopovidona al 10% y 100cc de solución al 0,9% en la búsqueda de mayor efectividad de la pleurodesis con la combinación de estos agentes esclerosantes y una técnica quirúrgica menos invasiva y poco dolorosa que permita disminuir la morbi-mortalidad, los costos y el tratamiento ambulatorio de los pacientes con derrame pleural maligno. Después del tratamiento a cada paciente, se le hizo seguimiento clínico e imagenológico por un lapso de 6 meses, período que incluyó tanto la evaluación ambulatoria como de los pacientes que requirieron de hospitalización. Se elaboró un instrumento específico para la recolección de los datos de cada paciente y los resultados del estudio son expresados en frecuencias absolutas y porcentajes representados en tablas, cuadros y gráficos.

17 Capítulo I El Problema

18 19 CAPITULO I El PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema El derrame pleural (DP) o acumulo anormal de líquido en el espacio pleural resulta del desequilibrio entre la formación del líquido y su remoción, siendo además, bien conocidos los mecanismos fisiopatológicos responsables del DP, lo cual, puede implicar un Incremento en la presión hidrostática capilar, la disminución de la presión oncótica capilar, la disminución de la presión del espacio pleural, el Incremento en la permeabilidad vascular, compromiso del drenaje linfático, y el movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos del diafragma 1. El DP afecta personas en cualquier parte del mundo, independientemente del sexo, edad, raza o condición social y su prevalencia es ligeramente superior a 400/ habitantes 2. Por otra parte la, distribución etiológica del DP depende de la región geográfica, la edad del paciente, y de los avances en el diagnóstico y tratamiento de las causas subyacentes. La gran mayoría de los estudios publicados acerca de la epidemiología corresponden a trabajos europeos y norteamericanos y muestran que la insuficiencia cardiaca, las neumonías y las neoplasias continúan siendo las principales causas de DP 3. La incidencia anual de enfermedad maligna ha sido estimada en 200,000 casos por año en los Estados Unidos. En el estudio de Marel y cols., la enfermedad maligna fue la primera causa de derrame pleural con el 44.6 por ciento y en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, en un término de cinco años fue la segunda causa de DP más frecuentemente encontrada, (28%), sólo después del DP tuberculoso, (42%). Sin embargo, tal como se ha anotado anteriormente, la incidencia dependerá de la región en que se estudia su etiología. Light reportó en Estados Unidos que el derrame pleural

19 20 maligno (DPM) se encontró en el 42% de los casos y Storey en el 77%. A diferencia de Valdés y Salazar con 22.9% y 28%, respectivamente 4. Casi todas las neoplasias son capaces de invadir la pleura siendo el carcinoma pulmonar el más común y dentro de estos el adenocarcinoma es el más frecuente productor de DP representando el 50 por ciento y la fisiopatología más aceptada es el bloqueo del sistema linfático 4. El DPM es un problema clínico importante en pacientes con enfermedad neoplásica con una incidencia anual de casos en los Estados Unidos. Debido al pobre pronóstico asociado al DPM, la piedra angular del tratamiento es el control de la disnea. Sin embargo, el manejo ideal de este proceso permanece controversial siendo el método preferido para el control de un DP maligno el drenaje con una sonda endopleural y la instilación de un agente químico (pleurodesis) 4. El tratamiento del DPM es entonces paliativo y se basa en la pleurodesis que provoca una reacción pleural intensa capaz de fusionar las pleuras visceral y parietal. Sin pleurodesis, posterior al drenaje terapéutico del derrame, se produce rápida reacumulación del líquido en el espacio pleural. Los agentes químicos utilizados para la pleurodesis se dividen en esclerosantes (tetraciclina, bleomycina, talco, Iodopovidona) y citostáticos (cisplatino). Estos últimos son menos utilizados por sus resultados inferiores. Existe también la pleurodesis mecánica (abrasión directa) 5 La eficacia en general de la pleurodesis oscila entre el 64 y 81% según las distintas series publicadas y se han usado más de 30 sustancias para su realización, pero las tres más frecuentes son tetraciclina, bleomycina y talco. Además en los últimos años se ha sumado el uso de la Iodopovidona a la cual no se le han descrito efectos adversos importantes en los diferentes estudios publicados 6. El agente más utilizado por sus mejores resultados y mayor disponibilidad es el talco, con dosis de entre 5 y 10 gramos. La pleurodesis se puede realizar por insuflación (toracoscopia, Toracotomía) o por instilación de 5 g de talco disueltos en 100 ml de solución salina a través del tubo de toracostomía y se le atribuye una efectividad del 90%; Así mismo se considera que la tetraciclina es efectiva en un 70% con alto porcentaje de recurrencia y a la Iodopovidona se le atribuye hasta un 96% de efectividad 6.

20 21 Para obliterar el espacio pleural mediante la pleurodesis los pacientes no deben tener un mal estado general o una expectativa de vida muy corta (menos de 1 mes), ya que en estos casos es preferible optar por las toracocentesis terapéuticas periódicas, su calidad de vida debe estar limitada por la disnea y una toracocentesis terapéutica debe mejorar ostensiblemente la disnea y el pulmón debe estar completamente expandido para conseguir una sínfisis pleural exitosa 7. La técnica de pleurodesis habitual es sencilla. Después de que el tubo de toracostomía haya evacuado completamente el líquido del espacio pleural y el pulmón esté reexpendido se instilan 5 g de talco o 500 mg de doxiciclina o el agente esclerosante a utilizar disueltos en ml de suero salino a través del tubo. Inmediatamente después se cierra el tubo durante 1-2 horas y posteriormente se aplica presión negativa (20cm H20), retirándolo en las primeras horas si el pulmón permanece expandido. Se consigue una pleurodesis eficaz en más de dos terceras partes de los pacientes 7. En vista de que la mayoría de los pacientes con DPM son hospitalizados y tratados con pleurodesis química realizada a través de la sonda de toracostomía o tubo de tórax conectado al sello de agua, o a través de la práctica de toracocentesis repetidas, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional en pacientes con DPM que consultaron al Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo entre el 01 de Enero y el 30 de Abril del año 2010, quienes fueron tratados en forma ambulatoria con pleurodesis química realizada a través de la inserción en el espacio pleural de una sonda de Foley conectada a un cistoflo y combinando talco estéril libre de asbesto y Iodopovidona como agentes esclerosantes en la búsqueda de mayor efectividad de la pleurodesis con la combinación de estos agentes, utilizando una técnica quirúrgica menos invasiva y más confortable que permita disminuir la morbimortalidad y los costos a las instituciones de salud al ser realizada con material medico-quirúrgico económico y sin hospitalización. 1.2 Formulación del Problema Será posible tratar en forma ambulatoria con pleurodesis química realizada a través de una sonda de Foley a los pacientes con derrame pleural maligno?.

21 1.3 Objetivos de la Investigación Objetivo General Establecer el tratamiento ambulatorio del derrame pleural maligno (DPM) y describir la técnica de pleurodesis química utilizando una sonda de Foley Objetivos Específicos - Determinar la efectividad y seguridad del tratamiento ambulatorio del derrame pleural maligno utilizando sonda de Foley. - Describir la técnica de pleurodesis química utilizando sonda de Foley en el derrame pleural maligno. - Identificar las complicaciones de la pleurodesis química utilizando sonda de Foley en el derrame pleural maligno. 1.4 Justificación y Aplicabilidad El derrame pleural maligno constituye una patología de gran importancia a nivel mundial con una prevalencia que oscila entre el 22 y el 77% según las distintas series publicadas. El cáncer ha ocupado siempre los primeros lugares como causa de enfermedad y muerte siendo además cualquier neoplasia capaz de invadir la pleura es fácilmente deducible que esta patología ocupa los primeros lugares como causa de derrame pleural y se trata de pacientes con pobre pronóstico que requieren de tratamiento paliativo el cual se basa en la realización de la pleurodesis con el fin de impedir la recurrencia del derrame y de dar calidad de vida. En el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo se observa con frecuencia esta patología y se tiene como tratamiento preferido la hospitalización e inserción del tubo de tórax conectado al sello de agua para el drenaje del derrame y aliviar así el síntoma más importante, la disnea, y posteriormente hacer la pleurodesis a través del tubo para sellar el espacio pleural; sin embargo, no existen trabajos publicados de pacientes con derrame pleural maligno que hayan sido tratados en forma ambulatoria y además en este estudio se aplicará una nueva técnica quirúrgica con la

22 utilización de una sonda de Foley conectada a un cistoflo para drenar y sellar el espacio pleural. 23 Por tal motivo, los resultados de la presente investigación podrán ayudar a establecer las pautas para el tratamiento del derrame pleural maligno en forma ambulatoria con una técnica quirúrgica donde se utiliza material medico-quirúrgico económico, menos invasiva, que dará mejor confort y calidad de vida al paciente, con menor morbi-mortalidad lo cual contribuirá a disminuir costos tanto al paciente como a las instituciones de salud. En consecuencia, esta investigación puede servir de estímulo al personal médico de otros centros de salud en el ámbito local, regional y nacional para establecer de manera general una nueva pauta en el tratamiento del derrame pleural maligno. 1.5 Viabilidad La investigación es viable ya que el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo es un centro que presta atención especializada a la comunidad y es además un centro de referencia regional y nacional donde actualmente el servicio de cirugía de tórax, quirófanos, área de emergencia y hospitalización de los diferentes servicios están funcionando adecuadamente lo cual permite obtener la muestra. Así mismo se cuenta con la aprobación de las autoridades administrativas y académicas para la realización del trabajo y con el apoyo de los servicios de laboratorio, bacteriología, anatomía patológica, imágenes, registro y estadística y del personal de la institución. El autor conoce del tema, cuenta con el tiempo necesario para realizar la investigación y se dispone además de los recursos económicos y humanos para concluir con éxito la investigación. 1.6 Delimitación de la Investigación Este estudio prospectivo se realizó desde el 01 de Enero hasta el 30 de Abril del año 2010 en el Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, la muestra estuvo representada por todos los pacientes de cualquier edad, tanto del sexo femenino como masculinos que consultaron presentando derrame pleural maligno susceptible al drenaje toráxico.

23 Capítulo II Marco Teórico

24 25 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Marco Teórico Conceptual Bases Teóricas El derrame pleural (DP) o acumulo anormal de líquido en el espacio pleural resulta del desequilibrio entre la formación del líquido y su remoción, siendo además, bien conocidos los mecanismos fisiopatológicos responsables del DP, lo cual, puede implicar un Incremento en la presión hidrostática capilar, la disminución de la presión oncótica capilar, la disminución de la presión del espacio pleural, el Incremento en la permeabilidad vascular, compromiso del drenaje linfático, y el movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos del diafragma 1. Asimismo, el DP afecta personas en cualquier parte del mundo, independientemente del sexo, edad, raza o condición social y su prevalencia es ligeramente superior a 400/ habitantes 2. La distribución etiológica del DP depende de la región geográfica, la edad del paciente, y de los avances en el diagnóstico y tratamiento de las causas subyacentes. La gran mayoría de los estudios publicados acerca de la epidemiología corresponden a trabajos europeos y norteamericanos y muestran que la insuficiencia cardiaca, las neumonías y las neoplasias continúan siendo las principales causas de DP 3. La incidencia anual de enfermedad maligna ha sido estimada en casos por año en los Estados Unidos. En el estudio de Marel y cols., la enfermedad maligna fue la primera causa de derrame pleural con el 44.6 por ciento y en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, en un término de cinco años fue la segunda causa de DP más frecuentemente encontrada, (28%), sólo después del DP tuberculoso, (42%). Sin embargo, tal como se ha anotado anteriormente, la incidencia dependerá de la región

25 26 en que se estudia su etiología. Light reportó en Estados Unidos que el derrame pleural maligno (DPM) se encontró en el 42% de los casos y Storey en el 77%. A diferencia de Valdés y Salazar con 22.9% y 28%, respectivamente 4. Casi todas las neoplasias son capaces de invadir la pleura, siendo el carcinoma pulmonar el más común y dentro de estos el adenocarcinoma es el más frecuente productor de DP representando el 50 por ciento y la fisiopatología más aceptada es el bloqueo del sistema linfático 4. El DPM es un problema clínico importante en pacientes con enfermedad neoplásica con una incidencia anual de casos en los Estados Unidos. Debido al pobre pronóstico asociado al DP, la piedra angular del tratamiento es el control del más problemático de los síntomas, la disnea. Sin embargo, el manejo ideal de este proceso permanece controversial siendo el método preferido para el control de un DPM el drenaje con una sonda endopleural y la instilación de un agente químico (pleurodesis) 4. La pleurodesis tiene una efectividad que oscila entre el 64 y 81% según las distintas series publicadas y se han usado más de 30 sustancias para su realización, pero las más frecuentemente utilizadas han sido la tetraciclina, bleomycina y talco. Además en los últimos años se ha sumado el uso de Iodopovidona 6. Desde que en 1906 Splenger realizó el primer intento de efectuar pleurodesis en un paciente con neumotórax, han sido múltiples los trabajos realizados y las sustancias utilizadas con el fin de conseguir la deseable fusión entre la pleura parietal y la visceral. Sin embargo, la información de la eficacia de las distintas sustancias utilizadas se ha obtenido de trabajos retrospectivos con escaso número de enfermos y de pocos ensayos clínicos prospectivos que, por lo general, presentan defectos importantes en su diseño que incluyen: escaso número de enfermos, criterios no uniformes de inclusión, distinta metodología empleada, diferente valoración de la respuesta terapéutica, carecer de seguimiento a largo plazo y, sobre todo, la falta de comparación de la eficacia con otras formas de tratamiento 8. En el único apartado en el que parece existir unanimidad es en las indicaciones de la pleurodesis que incluyen el DPM y la patología pleural benigna. El DPM tiene la indicación fundamental por constituir el % de los DP que consultan a los

26 27 hospitales y representar la primera causa de patología pleural en el adulto, siendo los más frecuentes los secundarios al carcinoma broncogénico (30 %), carcinoma de mama (25 %) y linfomas (20 %). Sin embargo, la pleurodesis tiene sólo indicación paliativa para aliviar la disnea en estos pacientes que son sintomáticos en el 75% de los casos con una mortalidad que oscila entre el 29 y 50% a los 30 días de descubierto el derrame 8. En una época se creyó que el DPM podía ser controlado por toracentesis seriadas o tubo de toracostomía sólo, sin pleurodesis, pero la experiencia demostró que casi todos los pacientes experimentan una rápida reacumulación del derrame por lo que en la actualidad el drenaje del derrame sin pleurodesis sólo se considera apropiado para enfermos terminales incapaces de tolerar otras terapias. La experiencia establece además que la pleurodesis es más exitosa si el espacio pleural es completamente evacuado por el tubo de toracostomía antes de la instilación del agente esclerosante y el tubo debe dejarse en su lugar hasta que el drenaje sea mínimo. Esto persiste como un importante principio en la ejecución de la pleurodesis 9. Los agentes que se han utilizado para intentar el control del DPM han sido clasificados en dos categorías: Los agentes citostáticos que presumiblemente controlan el derrame por reducción de volumen del tumor y los agentes esclerosantes, los cuales producen una pleuritis química que conduce a la formación de adherencias y subsecuentemente obliteración del espacio pleural. Algunos agentes quimioterapéuticos pueden combinar ambos modos de acción, sin embargo con excepción del cisplatino, thiotepa y 5 fluorouracilo, la mayoría de las drogas quimioterapéuticos actúan predominantemente como esclerosantes (mostaza nitrogenada, doxorubicina y bleomycina) 9. El cisplatino es la droga que ha sido más ampliamente usada para quimioterapia intracavitaria. Hay múltiples estudios del uso de cisplatino intraperitoneal para el tratamiento de cáncer de ovario. Estos estudios muestran que la citotoxicidad puede conducir a regresión del tumor cuando el tratamiento sistémico falló. El cisplatino también ha sido administrado intrapleural y las propiedades farmacocinéticas que se han encontrado son similares a cuando se utiliza intraperitoneal. Un estudio de cisplatino intrapleural para derrame pleural maligno informó 40% de respuesta. El

27 28 cisplatino intrapleural acarrea toxicidad porque una cantidad significativa es absorbida sistémicamente y por eso es improbable su uso rutinario para manejo del derrame pleural maligno 9. Los coloides radioactivos (zinc radiactivo, oro, fosfato crómico) están asociados con poca toxicidad pero fueron exitosos solamente en 50 a 60% y eran costosos e inconvenientes por la necesidad de protección del personal del hospital debido a la radioactividad por lo que no fueron rutinariamente usados. La quinacrina era un efectivo esclerosante que controlaba los derrames por encima del 80% pero causaba severo dolor pleurítico, fiebre, náuseas hipotensión, alucinaciones y ataques convulsivos por lo que fue abandonado. El Corynebacterium Parvum gozó de un período de popularidad como agente intrapleural, después que se encontró que tenía actividad antitumoral en modelos animales. Porcentajes exitosos de 56 a 100% fueron informados. Pero más tarde, los estudios demostraron incidencia de dolor y fiebre más grande que con la tetraciclina. La interleukina 2 intrapleural fue usada para controlar el derrame en un pequeño número de pacientes en quienes indujo linfoquina activada de las células asesinas. El costo y la toxicidad sistémica de la interleukina2 limitó su uso rutinario 9. La pleurodesis con tetraciclina fue introducida en Tenía la ventaja de ser barata, fácilmente disponible y relativamente poco tóxica. El mayor efecto colateral es severo dolor pleurítico el cual es a menudo difícil de controlar aún con apropiado sistema de premedicación y el uso de lidocaína intrapleural. Fueron informados porcentajes exitosos desde 39 a 83%. Su efectividad depende de la dosis y la técnica. Se recomienda 20 mgrs. por kilo de peso diluida en 70 a 100 ml de solución salina. La tetraciclina tuvo muchas ventajas sobre otros esclerosantes y rápidamente se convirtió en el agente de elección aunque no siempre resultaba una pleurodesis exitosa. A comienzos de 1990 la fabricación de la oxitetraciclina fue descontinuada. Hoy en día en los Estados Unidos se utiliza una variedad de tetraciclina que es la Doxiciclina con efectos similares a la tetraciclina. La Bleomycina también se convirtió en un esclerosante popular. Los porcentajes de éxito son al menos tan buenos y tal vez mejores que la tetraciclina y puede causar menos dolor. La toxicidad fue similar para los dos agentes y la bleomycina ocasionalmente puede causar nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal subyacente. Es también más costosa 10.

28 29 La falta de la tetraciclina a comienzos de 1990 condujo a que resurgiera el uso del Talco como esclerosante, que era conocido desde El talco puede usarse como un polvo por insuflación por toracoscopia o toracotomía o instilándolo como una suspensión a través del tubo de toracostomía. Este método se ha popularizado y los porcentajes de éxito con talco sobrepasan a otros agentes esclerosantes. Experimentalmente el talco causa una intensa pleuritis química que excede a la causada por cualquier otro agente. Resumiendo algunas de las experiencias con talco se informan porcentajes de éxito de 90% y mayores. El yodo fue en algunas oportunidades adicionado al talco para mantenerlo estéril e intensificar la pleuritis. La fiebre y el dolor pleurítico ocurren después de administrado el talco, aunque el dolor es menos severo que con la tetraciclina. Raros informes han sido hechos sobre presentación de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda del Adulto (S.D.R.A.A) después de la administración del talco aparentemente asociado a la cantidad utilizada o contaminantes dentro de la preparación del talco. Las series publicadas informan ampliamente el uso de talco en cantidades que varían entre 5 y 10 gramos. Son muchos los miles de pacientes tratados con este agente por varias décadas y el riesgo de complicación por S.D.R.A.A. es muy bajo. Se ha dicho que la pleurodesis con talco podría conducir a una significativa disminución en la función pulmonar y predisponer al desarrollo de malignidad. Un leve defecto restrictivo ha sido notado como secuela tardía en pacientes sometidos a pleurodesis con talco para neumotórax espontáneo. Un seguimiento a largo plazo hecho por la Asociación Torácica Británica reveló que no hay aumento en la incidencia de cáncer del pulmón o mesotelioma. El riesgo de carcinogénsis por talco puede estar relacionado con contaminación del preparado con asbesto. El talco preparado para uso médico hoy en día es libre de asbesto. Ninguno de estos procesos antes mencionados es importante para pacientes con derrame pleural maligno que usualmente tienen una expectativa de vida menor de un año y quienes necesitan la pleurodesis para paliación de la disnea 11.La efectividad de la pleurodesis con Iodopovidona ha sido descrita y comparada con la del talco con porcentajes que oscilan entre el 90 y 96% con menos efectos adversos dentro de los que pueden incluirse el dolor pleurítico y la hipotensión 12.

29 30 La pleurodesis con Iodopovidona es relativamente reciente en la literatura y los trabajos sobre esta comienzan a aparecer desde hace una década aproximadamente. Es una sustancia que se halla ampliamente distribuida en las instituciones de salud, siendo el antiséptico más comúnmente utilizado, lo cual lo hace fácilmente disponible y de bajo costo. El metabolismo de la Iodopovidona es bien conocido, este se absorbe fácilmente por mucosas, transportándose en suero, puede ser absorbido por la glándula tiroides y se encuentra en saliva y leche, tiene un mínimo metabolismo y se excreta casi sin cambios por la orina. El mecanismo por el cual ejerce su actividad esclerosante no es bien conocido, aunque se lo relaciona con el ph de la Iodopovidona, el cual es de Todos utilizaban este agente a través de un drenaje pleural, o directamente en la cavidad pleural luego de una toracoscopia o una combinación de ambos. La mejor tasa de resultados se obtiene al utilizarla al finalizar la toracoscopia diagnóstica, cuando se pueden aspirar los derrames y romper las adherencias que pudieran tener 12. La efectividad de la pleurodesis con Iodopovidona ha sido descrita y comparada con la del talco con porcentajes que oscilan entre el 90 y 96% con menos efectos adversos dentro de los que pueden incluirse el dolor pleurítico y la hipotensión 13. La evacuación del líquido y la inducción de esclerosis pleural se puede intentar en la cama del enfermo, o en el cubículo de urgencias con un catéter fino o una sonda de mayor diámetro, en una sala de procedimientos por toracoscopia de un acceso con anestesia local y sedación, o bien, en un quirófano con anestesia general por videotoracoscopia, introduciendo sustancias esclerosantes y/o realizando diversos tipos de abrasión sobre las pleuras parietal y visceral. Se propone el empleo de pleurodesis cerrada de primera intención con un catéter pleural o vascular que sirve para evacuar todo el líquido e introducir el agente esclerosante, en enfermos con neoplasias malignas que cursen con derrame pleural de más de la mitad del hemitórax, con disnea o sin ella, y esperanza razonable de sobrevida; según el caso particular, el catéter se puede extraer, previo control radiográfico, dejarlo para repetir la pleurodesis varios días y luego retirarlo o, si falla la pleurodesis, dejarlo in situ para drenar el tórax con una jeringa cada vez que sea necesario, sin preocuparse ya por buscar la pleurodesis en estos enfermos afectados

30 31 por una neoplasia terminal, y que desean vivir sin disnea los días que les quedan de vida; el procedimiento se realiza sin necesidad de hospitalización, no requiere sonda torácica ni drenaje pleural y es efectivo en el 90% de los enfermos. El consenso de la información actual no aconseja la pleurectomía parietal como procedimiento de elección 14. Quizás las únicas contraindicaciones formales de la toracocentesis y la pleurodesis sean la alteración de las pruebas de coagulación y la insuficiencia renal con creatinina > 6.0 mg; la indicación de toracocentesis deberá ser muy cautelosa en derrames pequeños de enfermos con ventilación mecánica e insuficiencia respiratoria, particularmente cuando hay pulmón único. Tampoco está indicada la pleurodesis en pacientes agónicos y sus efectos adversos y complicaciones varían desde malestar intrascendente hasta la muerte. Se han comunicado dolor, náuseas, taquicardia, taquipnea, síndrome febril, encarcelamiento pulmonar por engrosamiento de la pleura antes de lograr la expansión completa, edema pulmonar por reexpansión rápida, insuficiencia respiratoria, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva, neumonitis, atelectasia, empiema, fístula broncopleural, nefrotoxicidad, y activación de mecanismos de coagulación con inhibición de fibrinólisis, que pueden ser responsables de algunas muertes tempranas secundarias a embolias pulmonares. Algunas de las complicaciones se deben a la absorción sistémica del agente y pueden depender de la dosis. En el caso del talco, parecen relacionarse al tamaño de las partículas y/o la presencia de contaminantes con insuflación o con lechada. Se han comunicado mortalidades desde 0 hasta 32%, aunque esta mortalidad puede tener relación con el mal estado general de los enfermos 14. En conclusión, el derrame pleural maligno es una patología que está incrementado su incidencia y por tanto la necesidad de asistencia hospitalaria. En vista de tratarse de pacientes con pobre pronóstico y que requieren sólo de tratamiento paliativo para mejorar su calidad de vida se necesita establecer el tratamiento en forma ambulatoria y continuar la búsqueda del agente ideal de pleurodesis para tratar de prevenir le recurrencia del DP y la práctica de toracocentesis o inserciones repetidas de sondas y se debe tratar además de obliterar el espacio pleural con las técnicas menos invasivas

31 que brinden mayor confort con menor morbimortalidad y que permitan disminuir los costos a las instituciones de salud Revisión de Antecedentes El Servicio de Cirugía de Tórax del Instituto Nacional de Cancerología de la ciudad de Santafé de Bogotá DC. publicó en la Revista de Neumología de Marzo del año 2002 un trabajo con 20 pacientes titulado Tratamiento Ambulatorio del Derrame Pleural que fue realizado insertando una sonda de Foley número 20 en el espacio pleural y conectándola a un cistoflo. Haciendo notar que en Colombia, este tratamiento contribuye a disminuir los costos de salud en relación al tratamiento del DPM, al hacerse ambulatorio y con elementos baratos, mejorando la calidad y calidez de los últimos días de estos pacientes en su mayoría agobiados por una enfermedad terminal. Está plenamente justificado y es de gran utilidad, al demostrar eficiencia y seguridad como se hizo en este estudio piloto, con los siguientes datos: 80% hombres y 20% mujeres. Etiología: cáncer de mama en 40%, Pulmón 20% y cérvix 10%, otros 10%. Citología positiva para malignidad 30%. Duración del drenaje: 2 a 38 días con un promedio de 11 días. Drenaje en litros 0,1 a 2 litros diarios. Promedio 0,98 litros. La efectividad fue del 65% y fue ambulatorio en el 75%. No se presentaron complicaciones solamente fallas secundarias a problemas técnicos lo cual se atribuye a la curva de aprendizaje. Las fallas presentadas en 7 pacientes, un 33% se debieron a mala selección del paciente que no lograría expansión completa por invasión pulmonar que impedía reexpansión o invasión del árbol respiratorio que produce el mismo efecto. Neumotórax al paso de la sonda por no hacerlo en forma rápida y correcta. Drenajes que nunca disminuyeron también por mala selección del paciente. Estas fallas se corrigieron con diferentes procedimientos, logrando solución en todas. Se espera concluir con una muestra de 120 pacientes, que es una técnica segura y efectiva para el manejo del derrame pleural en el paciente con cáncer, logrando el objetivo de una terapia que mejora la calidad de vida del paciente y ahorro de días de estancia hospitalaria. La técnica utilizada para la sonda pleural ambulatoria consistió en explicar el procedimiento a realizar, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio,

32 33 se coloca un campo estéril. Se realiza infiltración con anestesia local en el séptimo espacio intercostal con línea axilar anterior, sobre el borde superior de la costilla inferior, luego se incide con hoja de bisturí 11 que se introduce lentamente hasta el espacio pleural. Se introduce la sonda acanalada por los orificios de la sonda de Foley en forma de mandril. Se introduce la sonda de Foley con la acanalada hasta el espacio pleural, con las llaves puestas. La sonda esta conectada al cistoflo con la llave distal cerrada. Se fija el tubo con una SEDA 2-0. Se cubre con un apósito estéril. Esta es una variación de la forma usual como se coloca un tubo de tórax. Se llevó en el postoperatorio a Rayos X para una radiografía de control. Se manejó de acuerdo a su evolución con los medicamentos e intervenciones necesarias, en forma ambulatoria, utilizando Acetaminofen como analgésico que se reforzó de acuerdo a cada paciente. Se controló por teléfono o en la consulta todos los días, enseñando el procedimiento para desocupar la bolsa. Una vez dominada la técnica se controló telefónicamente, registrando el drenaje en 24 horas y la temperatura cuatro veces al día en el formulario de registro de cada paciente. Cuando el drenaje es cercano a 100cc en 24 horas se cita y se retira la sonda si la citología no confirmaba patología maligna en el derrame. Si la citología es tumoral se realiza pleurodesis con 2 gr. de talco disueltos en 200 cc de solución fisiológica, de la forma usual. Si se presentan problemas como: drenajes altos persistentes a partir de la tercera semana se manejan como toracostomía abierta y no se les aplica talco. Una vez el drenaje se detiene se les retira la sonda; en el hidroneumotórax se conecta la sonda a una trampa de agua y si es posible también a succión y luego se vuelve al sistema inicial y si se obstruye la sonda se procede a destaparla con solución salina 15. El Departamento de Cirugía de Tórax del Centro Médico Sheba y Ramibam, en Israel, publicó en la revista Surgery Today del año un artículo titulado A simple method of using a Foley catheter to drain pleural efusión donde en un periodo de 10 años trataron a pacientes con derrame pleural de cualquier etiología mediante la inserción de una sonda de Foley en el espacio pleural conectada a un cistoflo a través de la cual realizaban pleurodesis química e incluso instilaban agentes fibrinolíticos en el tratamiento del empiema toráxico con una efectividad del método del 90% 16.

33 34 El Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Universitario de Maracaibo basado en el Trabajo Especial de Grado para optar al título de Cirujano de Tórax del Doctor Julio Solarte realizó un trabajo prospectivo en el año 2008 en 30 pacientes con derrame pleural maligno donde se determinó la efectividad y se describió la técnica quirúrgica de pleurodesis cerrada combinando talco y Iodopovidona en el derrame pleural maligno utilizando un catéter vascular. Artículo que fue publicado en la Revista Pulmón, Año 1. Nº 2. Julio Diciembre 2010 de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax por obtener la mención de Premio Nacional en Cirugía de Tórax en el año La técnica quirúrgica en este trabajo consistió en insertar de manera percutánea en el espacio pleural un catéter trilumen de 7Fr. conectado a un cistoflo para evacuar el derrame pleural y posteriormente realizar la pleurodesis a través del mismo con la combinación de los agentes esclerosantes mencionados. En este trabajo se obtuvo una efectividad del método del 93.3% y un tratamiento ambulatorio del 30%. Según artículo publicado en la Revista Mexicana del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en Abril-Junio la técnica de la pleurodesis química (PQ) varía de un lugar a otro y no hay evidencia sobre cuál es la mejor. En el Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax Alejandro Celis, Hospital General, SS de México se ha hecho experiencia con dos técnicas: 1) Introduciendo una sonda 24 a 30 fr. Multifenestrada en el espacio pleural con drenaje inferior a 150 ml por día y el pulmón en contacto con la pared torácica se realiza la pleurodesis con 20 a 100 ml de Iodopovidona, 4 a 5 gramos de talco o 60 Uds de bleomicina que se llevan a 50 ó 100 ml con solución salina isotónica; la Iodopovidona se puede usar sin diluir. Si se usa bleomicina o Iodopovidona, se instilan primero 2 mg/kg. de peso de lidocaína diluida en solución salina isotónica; el talco se agita enérgicamente para lograr una lechada sin grumos que puedan obstruir la sonda. La mezcla se introduce por la sonda con una jeringa asepto evitando la entrada de aire, se pinza cuatro horas, permitiendo deambulación y rotación del tronco a los diferentes decúbitos; luego se despinza la sonda, conecta a succión de -15 a -20 cm. de agua hasta que el drenaje disminuye a ml durante dos días consecutivos y se retira. Pero si el drenaje es superior, repiten la aplicación de Iodopovidona hasta en cinco ocasiones, aumentan la concentración, o bien, agregan talco; en el caso de la