SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LOS EFECTOS NEGATIVOS DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A LAS RADIACIONES IONIZANTES

Transcripción

1 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LOS EFECTOS NEGATIVOS DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A LAS ESE HOSPITAL SANTA MARGARITA DE COPACABANA. AÑO 2009 ACTUALIZADO AÑO 2012

2 INTRODUCCIÓN Las radiaciones ionizantes han sido de gran apoyo en diferentes procesos y actividades económicas como: servicios médicos, investigación, minería, calidad de procesos, redes de hidrocarburos, etc. Los efectos negativos de la exposición ocupacional a las radiaciones ionizantes en el organismo ocurren por el mismo fenómeno que las hace tan útiles, la entrega de energía por parte de ésta a los átomos y moléculas de nuestros tejidos. Uno de los efectos más nocivos es la extracción de un electrón de uno de nuestros átomos o moléculas lo que produce el efecto de ionización, es decir, la formación de un par iónico en el que el electrón arrancado es la porción negativa, y el resto de la molécula la parte positiva. La severidad del daño, obviamente, depende del tejido u órgano irradiado y de la cantidad de energía suministrada, pudiendo ocasionar lesiones somáticas e inducciones de alteraciones genéticas. La experiencia ha señalado la necesidad de poner en práctica programas efectivos para el control de las radiaciones, así como los beneficios que podrían obtenerse de estos programas. Por el marco legal existente en el país y las recomendaciones dadas por los organismos internacionales, justifican para la E.S.E, el diseño, ejecución, evaluación y control de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Efectos Negativos de la Exposición Ocupacional a las Radiaciones Ionizantes, dirigido a los trabajadores expuestos.

3 Propósito El propósito del sistema de vigilancia epidemiológica de los efectos negativos de la exposición ocupacional a las radiaciones ionizantes de COLMENA riesgos profesionales es minimizar el impacto negativo de los efectos deletéreos de la exposición ocupacional a las radiaciones ionizantes en las esferas individual, social y económica de las empresas y trabajadores afiliados y de nuestra administradora de riesgos profesionales, contribuyendo al desarrollo del Sistema General de Seguridad Social. Objetivos Generales * Reducir el impacto negativo de la exposición a las radiaciones ionizantes en la salud y la calidad de vida de los trabajadores de las empresas afiliadas a COLMENA riesgos profesionales donde existe el riesgo. * Reducir el impacto negativo de los efectos deletéreos inducidos por las radiaciones ionizantes de origen ocupacional en la estrategia de negocio, de las empresas afiliadas donde este riesgo sea prioritario. Específicos * Asesorar y apoyar a las empresas afiliadas a COLMENA riesgos profesionales en la identificación, evaluación, prevención y control de los equipos, fuentes y materiales emisores de radiaciones ionizantes.

4 * Asesorar y apoyar a las empresas afiliadas en la identificación, la evaluación y el control de los efectos negativos de las radiaciones ionizantes en su estrategia de negocio. * Fomentar el conocimiento sobre radioprotección en directivos, trabajadores y personal del sistema de riesgos profesionales. * Evaluar el impacto de las acciones desarrolladas y proponer los correctivos a que haya lugar. * Implementar y mantener actualizado el sistema de información sobre la población ocupacionalmente expuesta al riesgo y los efectos negativos en su salud, permitiendo la toma de decisiones y evaluación del impacto del sistema de vigilancia epidemiológica. Estrategia El presente SVE tiene como estrategia el mejoramiento continuo, basado en el ciclo P-H-V-A (Planear, Hacer, Verificar y Actuar). Ver Figura 1.

5 RUTA DE LA CALIDAD CICLO DE MANTENIMIIENTO 5W/1H PLANEAR HACER VERIFICAR SI ACTUAR Mantenerse así CICLO DE CORRECCION ACTUAR Acción Correctiva Para resultados NO ESTANDARIZA- CION Y SEGUIMIENTO CICLO DE PREVENCION ACTUAR Acción Preventiva Para eliminar causas ACTUAR Mejoramiento IDEAS CICLO DE MEJORAMIIENTO Figura 1. Ruta de la calidad o ciclo PHVA (Fuente: Valdés, 1995, con modificaciones) 1. Metodología 1.1 Población objeto del sistema de vigilancia epidemiológica La población objeto del presente sistema de vigilancia epidemiológica está conformado por todos los trabajadores de las empresas afiliadas a COLMENA riesgos profesionales que estén o vayan a estar expuestos a radiaciones ionizantes en razón de su oficio en ocupación.

6 2.2 Definiciones operativas Área roja o Zona de trabajo controlada Es aquella en la que es probable recibir dosis superiores a 3/10 de los límites anuales de dosis fijados por la Comisión Internacional de Protección Radiológica (CIPR) (ver Anexo 3) Area Amarilla o Zona de trabajo vigilada Es aquella en la que es probable recibir dosis superiores a 1/10 y menor de 3/10 de los límites de dosis anuales fijados por la CIPR Area Verde o Zona de trabajo de libre acceso Es aquella en la que es muy improbable recibir dosis superiores a 1/10 de los límites de dosis anuales fijados por la CIPR. En ella no será necesario establecer medidas especiales en materia de protección radiológica Trabajador de alto riesgo (Zona roja) Pertenecen a esta categoría aquellos trabajadores que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es probable que reciban dosis superiores a 3/10 de alguno de los límites anuales de dosis fijados por la CIPR Trabajador de riesgo medio (Zona amarilla) Pertenecen a esta categoría aquellos trabajadores que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 3/10 de alguno de los límites anuales de dosis fijados por la CIPR.

7 Trabajador de bajo riesgo (Zona verde) Pertenecen a esta categoría aquellos trabajadores que, por las condiciones en las que se realiza su trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 1/10 de alguno de los límites anuales de dosis fijados por la CIPR Trabajador (sano) sin efectos negativos por radiaciones ionizantes de origen ocupacional Es todo trabajador objeto del sistema de vigilancia epidemiológica que no presenta ninguna alteración a su salud detectable al examen médico o las pruebas de laboratorio contempladas en el sistema de vigilancia epidemiológica Sospechoso de sufrir efecto negativo por las radiaciones ionizantes de origen ocupacional Es todo trabajador objeto del sistema de vigilancia epidemiológica que al examen médico y/o exámenes de laboratorio contemplados en este sistema de vigilancia epidemiológica, presenta alguna anormalidad explicable por su exposición ocupacional a las radiaciones ionizantes y no encontrada en el examen de ingreso Caso positivo con efectos atribuibles a radiaciones ionizantes de origen ocupacional Es todo trabajador objeto del presente sistema de vigilancia epidemiológica que presenta una clara anormalidad en el examen médico y/o los exámenes especializados de laboratorio se puedan explicar inequívocamente por su exposición ocupacional a radiaciones ionizantes y que no se haya detectado en el examen de ingreso. 1.2 Procedimiento Para el desarrollo del sistema de vigilancia epidemiológica en las empresas afiliadas a COLMENA riesgos profesionales se seguirá el siguiente procedimiento:

8 2.3.1 Realización del inventario de riesgos. En la empresa objeto del sistema de vigilancia epidemiológica deben identificarse las áreas, puestos de trabajo u oficios en donde se presenta el riesgo por exposición a radiaciones ionizantes que pueden afectar a los trabajadores. Durante esta fase se deberá conocer: * Los sitios donde se genera la radiación ionizante. * Las fuentes que dan origen a la radiación. * Los métodos de control existentes, incluida la información sobre el tipo, suministros, utilización y reposición de los elementos de protección personal. Los resultados se anotarán en los Formatos 1 (Inspección de equipos de radiaciones ionizantes) y 2 (Inspección material radiactivo) Evaluación ambiental de entrada y clasificación de las áreas según riesgo. Consiste en medir los niveles de exposición a radiación ionizante y compararlos con los valores límites permisibles (límites de dosis anuales) en los sitios determinados durante la fase de identificación, mediante la utilización de equipos diseñados para tal fin y siguiendo los procedimientos y guías definidos por COLMENA riesgos profesionales. El equipo de medición deberá cumplir como mínimo con las normas de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (CIPR) y ser calibrado periódicamente. La metodología para la selección de los sitios a medir y para la realización de las mediciones se describe en el Anexo 4. Los resultados se anotarán en el Formato 3. Con base en los resultados anteriores y los resultados de la dosimetría (Formato 4) se clasifican las áreas, puestos u oficios según las definiciones operativas (roja, naranja, amarilla) y se listan en el mismo Formato 3.

9 Si existe una evaluación ambiental de radiación ionizante previa, que desde el punto de vista de la metodología se considere intachable, que tenga una antigüedad inferior a 48 meses, que permita clasificar las áreas o puestos según el grado de riesgo y que no hayan tenido modificaciones locativas o referentes al equipo emisor, se aceptará como evaluación de entrada al sistema de vigilancia epidemiológica. Si no se cumple alguna de las condiciones mencionadas, se deberá efectuar una nueva evaluación de entrada Obtención de la nómina de expuestos. Con base en los resultados del numeral anterior se identifican los trabajadores en las categorías descritas y se elabora la Nómina de Expuestos utilizando para ello el Formato Evaluación biológica de entrada al sistema de vigilancia epidemiológica Se realizará examen médico general completo y cuadro hemático con recuento de plaquetas a todo trabajador que: * Vaya a ingresar a un área roja o naranja, en donde exista la posibilidad de exponerse a radiaciones ionizantes de acuerdo a las definiciones operativas. * Trabaje en un área en donde exista la posibilidad de exponerse a radiaciones ionizantes de cualquier tipo y no se le haya realizado evaluación biológica alguna o ésta tenga más de 24 meses de antigüedad o se considere de calidad dudosa. La clasificación de los resultados de la evaluación biológica de entrada se hará con base en las definiciones operativas de trabajador sano para exposición a radiaciones ionizantes, sospechoso de sufrir efectos negativos por radiaciones ionizantes y caso confirmado de efectos negativos por radiaciones ionizantes. Esta evaluación se constituirá en la evaluación biológica de entrada hasta que alguna de las evaluaciones periódicas posteriores la reemplace según los criterios de este sistema de vigilancia epidemiológica.

10 Los resultados de esta y de las evaluaciones biológicas de seguimiento y de salida se anotarán en el Formato Elaboración del diagnóstico de entrada (informe) y presentación de los resultados del mismo. Con los resultados de las evaluaciones ambientales y biológicas de entrada se elaborará un informe diagnóstico de la situación inicial. Este informe se presentará y discutirá con los departamentos de salud ocupacional, producción y calidad de la empresa, o los departamentos que hagan sus veces Elaboración conjunta de propuestas de medidas de intervención. En cabeza de la alta dirección de la empresa, con la participación del área de salud ocupacional o quien haga sus veces y con la asesoría técnica necesaria, se procederá a elaborar un programa con propuestas para la intervención en las áreas de riesgo, contemplando en forma prioritaria el control en la fuente, en el medio y si es del caso en el trabajador con los diferentes elementos de protección o seguridad. Esta propuesta se presentará a la gerencia de la empresa con el fin de tomar decisiones sobre las medidas a implantar. Con fines informativos, en los Anexos 7 y 11 se presenta una serie de medidas administrativas y de control de la radiación ionizante en la fuente, en el medio y en el trabajador, al igual que medidas de seguridad. Nota: Mientras se aplican controles en la fuente o en el medio se debe recomendar la mejor protección personal para los trabajadores, de acuerdo con las características de la radiación ionizante a la que estén expuestos Implantación de la(s) medida(s) de intervención definida(s) por la gerencia de la empresa.

11 La implantación de las medidas de intervención del riesgo que se estimen más adecuadas es una responsabilidad de la empresa y se plasman en plan de trabajo. COLMENA riesgos profesionales podrá prestar la asesoría para dicha implementación Evaluación de la efectividad de la(s) medida(s) de intervención implantada(s). En conjunto con la empresa (gerencia, departamentos de salud ocupacional, producción, calidad, etc, se evaluará la efectividad de las intervenciones aplicadas, en términos del grado de reducción o control del riesgo Ajuste de las medidas de intervención. De acuerdo con los resultados obtenidos en el numeral anterior se determina si se requieren ajustes o no Evaluación ambiental de seguimiento Consiste en la evaluación periódica de los niveles de radiaciones ionizantes en los ambientes laborales objeto del presente sistema de vigilancia epidemiológica, utilizando los mismo equipos (o similares que cumplan las normas de la CIRP mencionadas arriba) y la misma metodología. También se consideran aquí los resultados de la dosimetría personal. Cuando las condiciones de trabajo no han cambiado las evaluaciones de seguimiento se haràn cada 48 meses, exceptuando los siguientes casos: - Modificaciones locativas de los ambientes con radiaciones ionizantes. - Cambios o modificaciones estructurales de equipo emisor - Cuando se identifique casos sospechosos o confirmados de efectos producidos por radiaciones ionizantes.

12 Se recomienda hacer la evaluación dentro de los seis meses siguientes a la ocurrencia del cambio o modificación. Cuando en el seguimiento biológico se detecten efectos negativos, la evaluación debe hacerse lo más rápidamente posible. En este caso se recomienda también que se retire al trabajador de la exposición de 10 a 20 días, hasta que se equilibre biológicamente. Cuando se cumpla este plazo, se debe realizar un nuevo examen médico y de cuadro hemático con recuento de plaquetas. La conducta a seguir se determina de acuerdo con los resultados de los mismos. Los resultados de estas evaluaciones se resumen en los Formatos 3 y Evaluación biológica de seguimiento Se hará cuadro hemático con recuento de plaquetas en forma periódica a todos los trabajadores objeto de este sistema de vigilancia epidemiológica, con base en los siguientes criterios: - A todo trabajador clasificado como de alto riesgo: cada 12 meses. - A todo trabajador de riesgo medio: cada 24 meses. - A todo trabajador de bajo riesgo: cada 48 meses - A todo trabajador que pase a trabajar a un área de riesgo superior a la del área en la que estaba, se le practicará el cuadro hemático con recuento de plaquetas después de haber transcurrido 30 días y antes de que transcurran 60 días de su traslado. Los resultados de estas evaluaciones se anotan en el Formato Evaluación biológica de salida del sistema de vigilancia epidemiológica Cuando por cualquier motivo el trabajador deje de ser objeto del sistema de vigilancia epidemiológica (traslado, reubicación, jubilación, otras enfermedades, despedido, etc.) se le debe

13 practicar un examen médico y cuadro hemático con recuento de plaquetas, en las mismas condiciones en las que se realizó los de entrada al sistema y las de seguimiento. Los resultados de estas evaluaciones se anotan en el Formato 6. Los resultados de las diferentes evaluaciones biológicas podrán ser utilizados por los responsables de la empresa y la ARP para evaluar el impacto de las medidas de intervención. 2.4 Medidas de intervención según el grado de daño Trabajador sano o sin efecto negativo por las radiaciones ionizantes de origen ocupacional * A todo trabajador objeto del sistema de vigilancia epidemiológica que se ajuste a la definición del numeral 2.2.6, se le hará el seguimiento correspondiente según numeral y se programará para capacitación con énfasis en la prevención y el autocuidado (ver Anexo 8). * El seguimiento ambiental se hace según lo establecido en el numeral Trabajador sospechoso de sufrir daño por las radiaciones ionizantes de origen ocupacional Cuando un trabajador cumpla la definición contemplada en el numeral 2.2.7, se hace lo siguiente:

14 * Se revisan y actualizan las historias clínica y de exposición, con el fin de conocer todas las posibles exposiciones y factores laborales y extra laborales que puedan estar influyendo en los hallazgos. * Se le realiza un nuevo y más cuidadoso examen médico, un cuadro hemático con recuento de plaquetas y otras pruebas de laboratorio que el médico tratante juzgue necesarias para aclarar el asunto. * Si los resultados de la evaluación anterior muestran que la lesión puede estar relacionada con la exposición a radiaciones ionizantes en el lugar de trabajo: - Mientras se toman medidas de control en la fuente y el medio, se retira al trabajador de la exposición durante dos a tres semanas y se repite la valoración médica y de laboratorio. Si se va a poner un trabajador de remplazo, éste debe recibir capacitación (ver Anexo 8) y brindarle todos los elementos de protección personal que se juzguen necesarios para la operación en la cual ocurre la exposición. - Si la última valoración médica y de laboratorio no muestra tendencia alguna hacia la recuperación, se recomendará la ubicación del trabajador en otro oficio que no implique exposición a radiaciones ionizantes y se le remitirá para estudio y seguimiento por medico tratante. - Si después del mencionado lapso de 2 a 3 semanas el trabajador muestra recuperación, puede volver a su trabajo, previa repetición de la capacitación en protección radiológica (con énfasis en los errores cometidos) y extremando todas las medidas de protección en la fuente, el medio y el trabajador. Se hará seguimiento médico y de laboratorio cada mes y se tomarán las medidas de acuerdo con los resultados de éstos. - Si no se han hecho evaluaciones ocupacionales de radiaciones o éstas tienen más del tiempo recomendado en el numeral , se deben actualizar. Igualmente, se debe evaluar exhaustivamente el programa de protección radiológica de la empresa y tomar las medidas del caso. - Si a juicio del médico tratante, las lesiones observadas en el trabajador no son consecuencia de su exposición a las radiaciones ionizantes en su lugar de trabajo, se le hará el manejo médico correspondiente por su EPS. - Si la evaluación médica y de laboratorio permite clasificar al trabajador como sano, se sigue el procedimiento para éste. - Si la evaluación médica y de laboratorio permite clasificar al trabajador como caso según lo definido en el numeral 2.2.8, se procede como se establece en el numeral

15 2.4.3 Caso positivo con efectos atribuibles a radiaciones ionizantes de origen ocupacional - Se remite a estudio por especialista (Mèdico tratante). - Se hace una revisión exhaustiva de todo el programa de protección radiológica y se toman las medidas que se consideren más adecuadas para proteger la salud de los trabajadores. En el Flujograma 2 se resume el manejo de los trabajadores según su clasificación en sano, sospechoso o caso positivo. 2.5 Evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica Cada 12 meses o si se llegara a encontrar un caso sospechoso o positivo, se realizará una evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica, siguiendo para ello el modelo definido por COLMENA riesgos profesionales y que aparece en el Anexo Ajuste del sistema de vigilancia epidemiológica De acuerdo con los resultados de la evaluación, se determinan las medidas a tomar para mejorar aquellos aspectos que lo ameriten y se elabora una propuesta para la empresa. 2.7 Manejo de la información (registros, flujo de la información, automatización) Entradas: CUADRO CUAL Ver modificaciones

16 2.7.2 Salidas: Listados: Ver modificaciones CUADRO LISTADO * Análisis univariado - Áreas por nivel de riesgo. - Trabajadores por nivel de riesgo. - Trabajadores según resultado de la evaluación biológica de entrada. - Trabajadores según resultado de la evaluación biológica de seguimiento. - Trabajadores según resultado de la evaluación biológica de salida. * Análisis bivariado: - Proporción de incidencia de sospechosos: (No. de trabajadores objeto del sistema de vigilancia epidemiológica a quienes se les clasifica como sospechosos en un período)*100/(no. total de trabajadores objeto del sistema de vigilancia en el período). Se refiere a sospechosos nuevos en el período. - Proporción de incidencia de casos: (No. de trabajadores objeto del sistema de vigilancia epidemiológica a quienes se les clasifica como casos en un período)*100/(no. total de trabajadores objeto del sistema de vigilancia epidemiológica en el período). Se refiere a casos nuevos en el período. FLUJOGRAMA 1 Y 2

17 FORMATO 1 6 Anexos Anexo 1 Caracterización del agente de riesgo Radiaciones ionizantes Las radiaciones ionizantes constituyen un factor de riesgo de naturaleza física al que las personas pueden estar expuestas por causas naturales y artificiales. La interacción de estas radiaciones con sustancias materiales da lugar a fenómenos de ionización capaces de modificar el comportamiento químico de sus moléculas. Si ello ocurre en células vivas, pueden originarse efectos biológicos de gravedad diversa.

18 Son ionizantes los rayos X, las radiaciones que producen los elementos y/o sustancias radioactivas, las reacciones nucleares y las radiaciones que se generan en los aceleradores de partículas y las radiaciones de origen cósmico. Los diversos tipos de radiaciones ionizantes difieren por los valores de masa, carga eléctrica y energía de sus partículas. Estas propiedades determinan el comportamiento de las mismas al interactuar con un medio material. Las radiaciones constituidas por partículas cargadas eléctricamente, tales como las partículas alfa y beta, puede ionizar directamente los átomos del material con el que interactúan y se denominan radiaciones directamente ionizantes. Los rayos gamma y los neutrones, que no poseen carga eléctrica, al interactuar con la materia, liberan partículas cargadas que son las que a su vez ionizan los átomos del material; estas radiaciones se denominan indirectamente ionizantes. La microdistribución de los iones generados por una radiación ionizante puede ser muy diversa y depende de la energía media que sus partículas ceden por unidad de recorrido. Algunas partículas, como las alfa y los protones, concentran los iones que generan en volúmenes pequeños; en tanto que los electrones dispersan las ionizaciones que generan en volúmenes muchos mayores. El grado de concentración de los iones en la materia influyen sobre los efectos biológicos que pueden producirse cuando se irradia material biológico. Los rayos gamma no poseen masa, son de la misma naturaleza de la luz, la radio y la T.V.; a causa de su gran energía pueden ionizar la materia. Los rayos X son idénticos a la gamma en su energía y en sus efectos sobre la materia. No obstante se diferencian de estos en su origen y en la forma como emiten su energía. Estos cuatro tipos de radiación, independientemente de su energía, presentan diferente capacidad para atravesar la materia. Por ejemplo, la radiación alfa no penetra más halla de la superficie de la piel y puede ser frenada por completo por una hoja de papel. El riesgo potencial de este tipo de radiación está en que por alguna vía penetre al organismo, ya sea por inhalación, por ingestión o por absorción a través de la piel. La radiación beta es más penetrante que la anterior; en consecuencia, puede alcanzar un par de centímetros en el agua o en los tejidos humanos no obstante, para detenerla basta con una lámina de aluminio o plástico de algunos milímetros de espesor.

19 La radiación gamma puede ser muy penetrante, conforme a su energía, con lo cual adquiere capacidad para atravesar el cuerpo humano y espesores a veces muy importantes de materiales densos como láminas de plomo, acero, y paredes de concreto. En consecuencia, para detenerla se precisa hacer cálculos a partir de la energía de la radiación, el tipo de material que se va usar como barrera y la exposición aceptada. Las personas pueden resultar expuestas a radiaciones ionizantes producidas por fuentes externas a su organismo como equipos de rayos X o unidades de cobaltoterapia, lo que se conoce como irradiación externa. Los diversos tejidos de una persona pueden resultar expuestos también como consecuencia de la incorporación de material radioactivo al organismo por inhalación e ingestión o a través de heridas cuando son manipulados. Los radioisótopos son captados selectivamente por determinados tejidos según el metabolismo que corresponde a las características químicas de las moléculas de las que forman parte. Estos se conoce como radiación interna o contaminación. CUADRO TIPOS DE RADIACIONES La radiación alfa está constituida por partículas pesadas emitidas por átomos de sustancias tales como el Uranio y el Radio. La radiación beta la conforman electrones; estos son emitidos por elementos como el Estroncio y el Iodo. En la tabla siguiente se resumen las características principales de las radiaciones más comunes. CUADRO CARACTERISTICAS DE LAS RADIACIONES MAS COMUNES Fuentes de exposición Las fuentes de radiación se pueden clasificar en dos grandes grupos: equipos generadores de radiación y material radioactivo.

20 Los equipos generadores o emisores de radiaciones en medicina se han difundido debido a los grandes beneficios que traen para el diagnóstico, se cuentan con equipos móviles, escáner, tomógrafos, convencionales, combinados, con fluoroscopio, entre otros. En el área de odontología se dispone de los equipos periapicales y los panorámicos. Con estos equipos se generan imágenes al revelar las placas y con apoyo de pantallas se pueden obtener proyecciones con diferentes perfiles que ayudan al diagnóstico preciso. En medicina se emplean fuentes radioactivas selladas y fuentes abiertas. Las fuentes selladas se emplean para tratar algunos tipos de cáncer; esta aplicación se conoce con el nombre de RADIOTERAPIA, la cual se divide en dos procedimientos: BRAQUITERAPIA, consistente en colocar la fuente radioactiva en contacto con el tumor con escasa irradiación del tejido sano; y TELETERAPIA, donde la fuente se ubica a cierta distancia del paciente. Entre los radioisótopos más utilizados en las fuentes selladas se tienen el Radio-226, el Cesio-137 y el Cobalto-60 los cuales generan radiación gamma. Las fuentes abiertas se emplean en terapia metabólica, donde la principal aplicación es en el tratamiento del hipertiroidismo, para lo cual se emplea como fuente el Iodo-131, generador de radiación gamma y beta. En diagnóstico, los estudios se realizan in vivo, y se incorpora una sustancia radioactiva en el organismo humano efectuando un seguimiento de la misma. Se emplea este procedimiento en imagenes diagnósticas y en medicina nuclear, las fuentes empleadas son Tecnecio-99 y el Iodo- 131; los cuales generan radiación gamma y beta y gamma respectivamente. In vitro, para determinar en laboratorio la composición o proporción en que una sustancia química o bioquímica está presente en una muestra tomada del individuo esta técnica se conoce con el nombre de radioinmunoanálisis, la fuente radioactiva más empleada es el Iodo-125 con emisión de radiación gamma. En gammagrafía industrial se emplean solamente el Ir-192 y el Co-60. El Tm-170 emite radiación de muy baja energía y se reemplaza ventajosamente con un equipo de rayos X de poco kilovoltaje. El Cs-137, aunque es muy durable y emite radiaciones de una sola energía tiene dos desventajas: es muy voluminoso en actividades de varios curios, lo que desmejora la calidad de las gamagrafías, que requieren fuentes prácticamente puntuales; además sus compuestos son

21 exageradamente solubles, lo que implica alta probabilidad de escapes a través de grietas diminutas en su recipiente de contacto, con grave riesgo para la seguridad personal. Las fuentes de exposición de radiación ionizante se pueden clasificar en dos grandes grupos: En equipos generadores de radiación y material radiactivo. Entre los equipos generadores de radiación tenemos: - Mamógrafos - Gammacámara - Escanógrafos - Densitómetros - RX Convencionales - RX Combinados - Aceleradores - Cobaltoterapia - RX Móviles - RX Panorámicos - RX Periapicales - Angiógrafos - Generadores de rayos x - Generadores de Cobalto - Detectores de metales Entre los materiales radiactivos encontramos: - Radio Cesio Oro Cobalto-60 - Galio-72 - Iodo Potasio-42 - Iodo Torio Molibdeno-99 - Mercurio Hierro-59 - Plata-11 - Kriptón-85 - Tecnecio-99 - Uranio Estroncio-90 - Americio Iridio-192 Actividades con exposición Por otra parte se debe hacer especial énfasis en la población ocupacionalmente expuesta a radiaciones ionizantes y que trabaja en las siguientes actividades

22 - Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de radiodiagnóstico, radioterapia y medicina nuclear - Importación, distribución, almacenamiento, empleo, manejo y disposición de desechos de materiales radiactivos - Investigación y docencia - La industria en sus procesos de calidad, redes de hidrocarburos, espesores de materiales, entre otros. Profesionales con exposiciòn Tècnicos de rayos X para equipos medicos Mèdicos Radiologos que practican procedimientos invasivos Mèdicos hemodinamistas Radiografos industriales Odontòlogos Aún cuando se hace una discriminación de ocupaciones que registran la mayor incidencia de la problemática, cada regional y sucursal de COLMENA riesgos profesionales en su ámbito geográfico, debe establecer el número y tipo de empresas hacia las cuales dirigir prioritariamente las actividades de prevención y control relacionadas con el presente sistema de vigilancia epidemiológica. Anexo 2 Caracterización de los eventos de salud relacionados con la exposición a radiaciones ionizantes Adaptación: Oscar Nieto, con base en documentos de J.Azpeitia-Armán (ver bibliografía) y M.Boada

23 La interacción de radiaciones ionizantes con un medio vivo puede dar lugar a efectos biológicos. La ionización de los átomos modifica el comportamiento químico de las moléculas a las que pertenecen, produciéndose reacciones que provocan modificaciones morfológicas o funcionales en las células. Las moléculas de ácido de desoxirribonucleico (ADN) constituyen el blanco más vulnerable de las células. Un efecto significativo que puede inducirse consiste en la incapacidad reproductiva de la célula. Pero también puede inducirse modificaciones en la información genética de la célula sin pérdida de su capacidad reproductiva. Mecanismos de acción de las radiaciones ionizantes La acción de las radiaciones ionizantes sobre el organismo se rige por una serie de principios generales: * La interacción es una función de probabilidad: - Puede o no puede interaccionar con la célula - Y si lo hace, puede o no puede producir efectos * El depósito inicial de energía es muy rápido : segundos * La interacción no es selectiva: la energía se deposita en cualquier parte de la célula, no en un sitio determinado. * Los cambios visibles en las células, tejidos y órganos no son específicos, no se pueden distinguir de los causados por otros agentes traumáticos. * Tienen un periodo de latencia, los efectos no se producen instantáneamente, transcurre un tiempo variable, de minutos hasta años. Gracias al periodo de latencia desde que actúa la radiación y se producen los efectos, podemos modificar el daño esperable, tratando de aumentarlo o disminuirlo.

24 Radiosensibilidad La radiosensibilidad y la radiorresistencia son la mayor o menor susceptibilidad a la afectación por las radiaciones ionizantes. Desde 1906 son reconocidas las leyes de Bergonie y Tribondeau: 1. Una célula es tanto más radiosensible cuanto mayor sea su actividad reproductora. 2. Una célula es tanto más radiosensible cuanto más largo sea su futuro de divisiones, esto es, cuantas más divisiones deba realizar para alcanzar su forma y funciones definitivas y 3. Una célula es tanto más radiosensible cuanto menos diferenciadas sean su forma y función. Se indican a continuación en sentido decreciente el grado de radiosensibilidad de los diferentes tipos de células y tejidos humanos: 1. El tejido linfático, muy sensible, particularmente los linfocitos. 2. Células rojas jóvenes, halladas en la médula ósea 3. Las células que revisten el canal gastrointestinal. 4. Células de las gónadas; los testículos son más sensibles que los ovarios. 5. Piel, particularmente la porción que rodea el folículo capilar. 6. Células endoteliales, vasos sanguíneos y peritoneo. 7. Epitelio de hígado y adrenales. 8. Nervio óptico y cristalino 9. Otros tejidos incluidos el hueso, músculo, nervios. Clasificación de los efectos biológicos producidos por la radiación Una primera clasificación, relacionada con la posibilidad de transmisión, es:

25 * Efectos hereditarios o genéticos se pueden transmitir a los descendientes del individuo irradiado. Para ello es condición necesaria que sus células germinales se hayan afectado. * Los efectos somáticos son aquellos que se expresan únicamente en la persona que ha recibido la irradiación, pero no en sus descendientes. Esto es debido a que no se han afectado sus células germinales. Existe otra clasificación, basada en la existencia de dosis umbral y en la relación dosis-efecto. Es la clasificación de los efectos biológicos en estocásticos y no estocásticos o deterministas. * Los efectos estocásticos (aleatorios o no deterministas) se caracterizan porque la probabilidad de que ocurran depende de la dosis, pero su gravedad no depende de la dosis sino del azar, según que tipo de células se afecten. Las mutaciones cromosómicas o la inducción de una leucemia son ejemplos de los efectos estocásticos. Son efectos graves y de aparición tardía. No existe una dosis umbral por debajo de la cual no exista ninguna posibilidad de que se produzcan. * En los efectos deterministas (no estocásticos o no aleatorios), el daño afecta a una importante población celular que ser mayor cuanto mayor sea la dosis de radiación. Existe por tanto dosis umbral; y su gravedad es dependiente de la dosis. Su aparición suele ser precoz. Como ejemplos se indican: cataratas o radiodermitis. El cuadro siguiente ilustra las diferencias fundamentales entre ambos tipos de efectos: CUADRO ESTOCASTICOS CUADRO VALORES DE DOSIS Anexo 3 Límites de dosis

26 El país, a lo largo del tiempo, ha venido acogiendo las recomendaciones dictadas por la NBS (Norma Básica Internacional de Seguridad en Radioprotección) y la C.I.P.R. (Comisión Internacional de Protección Radiológica), y ha adoptado, los límites de dosis considerados seguros tanto para el trabajador como para el público en general. Estos límites son: El límite de dosis efectiva anual para trabajadores es de 20 msv por año (promediados en cinco años consecutivos, no debiendo exceder 50 msv por año) y la dosis equivalente anual a las extremidades o a la piel es de 500 msv, y al cristalino, 150 msv. Para miembros del público, el límite de dosis efectiva anual se ha establecido en 1 msv no debiendo la dosis equivalente a las extremidades exceder 50 msv, y al cristalino 15 msv. En la vigilancia de la aplicación de estos límites, se deben considerar las dosis originadas por fuentes externas y las comprometidas por la incorporación de radionucleidos en el organismo. No deben tenerse en cuenta las dosis resultantes de la radiación natural ni las recibidas por las personas en carácter de pacientes en procedimientos médicos con fuentes de radiación. En el caso de mujeres trabajadoras embarazadas, a partir de que el embarazo ha sido declarado y por el resto de su evolución, la dosis equivalente en el embrión/feto no debe ser superior a 1 msv. Para los estudiantes entre 16 y 18 años los límites anuales recomendados son los siguientes: Dosis efectiva 6 msv, Dosis equivalentes al cristalino 50 msv y a la piel y extremidades, 150 msv. En Colombia rigen los límites establecidos en la Resolución 2400 de 1979 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (ver Anexo 10), aunque se está en proceso de ajustarlos a las nuevas tendencias mundiales. Anexo 4. Radioprotección Adaptación: Oscar Nieto, de los documentos publicados en Interneto por las siguientes entidades o autores (ver bibliografía):

27 Consejo de Seguridad Nuclear (España) Foro Nuclear (España) Javier Azpeitia Armán Las radiaciones de radioactividad representan en dosis alta un peligro para el hombre y es importante protegerse. Este es el objeto de la radioprotección. Los poderes de penetración de las diferentes radiaciones son diferentes también y las técnicas de radioprotección deben adaptarse a cada uno de ellos. La radiación alfa puede ser detenida por el aire o por una lámina de papel. Los emisores a más peligrosos son los integrados por inhalación o por absorción y es preciso protegerse de la contaminación (contacto de un producto radioactivo) para este tipo de emisor. La radiación beta puede ser detenida por una pantalla de aluminio o una placa de vidrio. Las radiaciones X y gamma sólo pueden ser atenuadas o detenidas por espesores importantes de plomo o de hormigón. Por esta razón las salas radioactivas de las instalaciones nucleares (aceleradores de partículas y centrales nucleares) están rodeadas por paredes de hormigón muy espesas. Los neutrones son también muy penetrantes, sin que sean absorbidos por el aire. Los compuestos de algunos elementos químicos, como el boro y el cadmio, son buenos absorbentes de neutrones. En las centrales nucleares el reactor está rodeado de un fuerte blindaje, que absorbe gran parte de la radiación gamma y los neutrones, y la central se divide en áreas, según los niveles de radiación que hay en ellas. El acceso al interior de aquellas áreas en las que el nivel de radiación es apreciable está rigurosamente controlado y sólo se permite el acceso a ellas al personal que ha de realizar allí un trabajo concreto; a la vez se limita su tiempo de permanencia en la zona y se mide la dosis recibida, que nunca puede rebasar los límites autorizados por la reglamentación. En el exterior de la central, al igual que en las zonas de oficinas, descanso, etc., el nivel de radiación es nulo.

28 La radioprotección es el conjunto de las medidas destinadas a asegurar la protección sanitaria de la población y de las personas que trabajan en los diferentes sectores en los que intervienen las radiaciones ionizantes: laboratorios, hospitales, industria nuclear... La reglamentación implantada en cada país se apoya, desde 1928, en las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica, que es una autoridad científica independiente reconocida en el mundo entero. La protección radiológica de las personas y del medio ambiente de los posibles daños de las radiaciones ionizantes se fundamenta en la aplicación de tres principios básicos: justificación, optimización y limitación de dosis. El principio de justificación implica que cualquier actividad en las que exista una exposición a radiaciones ionizantes debe estar previamente justificada por las ventajas que de ella se deriven. Esto quiere decir, por ejemplo, que si a una persona se le realiza una radiografía de tórax es porque dicha radiografía proporciona un importante beneficio desde el punto de vista del diagnóstico de enfermedades; no estaría permitido que dicha radiografía se realizara porque sí, sin motivo que la justifique. El principio de optimización implica que las exposiciones a radiaciones ionizantes se deben mantener en el nivel más bajo que razonablemente sea posible. Este principio se traduce en que las actividades que implican exposición a radiaciones ionizantes se planifican rigurosamente, analizándose en detalle qué se va a hacer y cómo se va a hacer, y estableciéndose las medidas de protección que sean necesarias para alcanzar el nivel de exposición más bajo posible. Es bastante habitual que este principio aparezca bajo la denominación de principio ALARA que es un acrónimo de la traducción inglesa del término «tan bajo como razonablemente sea posible alcanzar» (As Low As Reasonably Achievable). El principio de limitación de dosis implica que las exposiciones a radiaciones no deben superar determinados límites reconocidos internacionalmente. Protección contra la radiación de una fuente externa

29 Cuando una persona está sometida a la irradiación de una fuente externa, la dosis de radiación que se recibe es igual al producto de la tasa de dosis (dosis recibida en la unidad de tiempo) por el tiempo durante el cual se está expuesto a la radiación. Por su parte, la tasa de dosis en un punto es proporcional al flujo de radiación en él, y este flujo decrece con el alejamiento de la fuente de radiación según el producto de otros dos factores: el primero sigue la ley del decrecimiento con el cuadrado de la distancia, es decir, que, aunque la radiación no fuese absorbida en su recorrido desde la fuente hasta el objeto de la irradiación, la tasa de dosis disminuiría en forma inversamente proporcional al cuadrado de la distancia al foco emisor, en el caso de una fuente puntual. Además, la radiación es absorbida parcialmente por el medio interpuesto entre emisor y receptor, lo que significa que el segundo factor de decrecimiento da la tasa de dosis en función de la distancia sigue una ley exponencial. Como consecuencia de lo anterior, la protección contra la irradiación por una fuente externa se consigue mediante la combinación de tres factores: tiempo de exposición, distancia y blindaje. El tiempo de exposición ha de reducirse de modo que la persona permanezca en la zona de irradiación durante el período mínimo que sea imprescindible, y debe controlarse el tiempo en que se permanece en dicha zona. Cuanto menor sea el tiempo de exposición menor será la dosis recibida. Esto afecta tanto a los pacientes como al personal profesionalmente expuesto. Los operadores tienen que trabajar de tal forma que los disparos sean lo más cortos posibles al igual que el tiempo de escopia en las exploraciones. La distancia entre la fuente y la persona ha de controlarse también, procurando que se esté lo más lejos que sea posible de la fuente. Según la ley de la inversa de los cuadrados se sabe que según aumenta la distancia a la fuente de radiación, la dosis disminuye proporcionalmente al cuadrado de la distancia. Ejemplo: al realizar una radiografía con un equipo portátil que tiene un cable del disparador extensible para que el técnico se aleje durante la exposición. Otra aplicación para disminuir la dosis que recibe el paciente es aumentar un poco la distancia foco paciente siempre que dentro de unos límites admisibles p.e. en vez de hacer una RX a 1 m se puede hacer a 1,10 m. Para

30 disminuir la radiación del cristalino se hace siempre que se puede placas PA para que este más lejos de la fuente de radiación. Como no siempre es posible que la combinación entre tiempo de exposición y distancia den lugar a una dosis admisible, la protección se consigue interponiendo una sustancia que absorba la radiación entre la fuente y el sujeto. Es lo que se llama un blindaje o barrera contra la radiación. Una barrera es una estructura de alta capacidad de absorción (número atómico alto) que interpuesta entre la fuente de radiación y el personal reduce el valor de la exposición a unos valores aceptables dentro de los límites establecidos. En radiodiagnóstico los dos materiales más empleados son el plomo (Z=82) y el hormigón. El espesor de los mismos dependerá del tipo de sala que haya que proteger. Las barreras pueden ser primarias (interpuestas en el camino del haz principal o radiación primaria) o secundarias (las interpuestas en el camino de la radiación dispersa). O bien barreras estructurales o fijas (forman parte del edificio y pueden ser primarias o secundarias) y barreras móviles o no estructurales, no forman parte del edificio y sólo son secundarias. Barreras primarias: Diafragmas del colimador del tubo, paredes hacia donde se dirige el disparo, el suelo que está debajo de la mesa de exploración, los protectores gonadales que se colocan a los pacientes. Barreras secundarias: Mampara de protección del operador de una sala, mandiles, guantes de plomo, cualquier puerta o tabique que no reciba el haz principal Las barreras primarias tienen que ser más gruesas que las secundarias ya que el haz principal es más penetrante que la radiación dispersa.

31 Anexo 5. Suplemento Legislativo Colombiano sobre radiaciones ionizantes Normas aplicadas a radiaciones ionizantes en el territorio nacional Todo usuario o trabajador ocupacionalmente expuesto a fuentes de radiaciones ionizantes, debe familiarizarse con la normatividad que a continuación se expone: 1. El Código Laboral Colombiano, o Código Sustantivo del Trabajo, establece normas sobre higiene y seguridad ocupacional que concierne a empleadores y a la población trabajadora como tal. 2. La Ley 9ª de 1979, en sus artículos 149 a 154, establece normas de protección frente a radiaciones ionizantes. 3. El Decreto 614 de marzo 14 de 1984, determina las bases de la organización y administración de la Salud Ocupacional en Colombia. 4. La Resolución 2400 de 1979 emanada del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, en sus artículos 97 al 109, determina normas sobre protección radiológica, entre las cuales se encuentran fuentes radiactivas, requerimientos médicos, exigencias y prohibiciones a tanto a empleadores como a los trabajadores, límites de dosis máximas permisibles y otros temas (ver literal C, más adelante). 5. La Resolución13382 de 1984 del Ministerio de Salud, establece normas de protección en el manejo de equipos productores de radiaciones ionizantes y licencias de funcionamiento. 6. La Resolución de 1989 del Ministerio de Salud suspende en todo el territorio nacional la prueba de abreugrafía como examen de rutina para ingreso a instituciones tanto públicas como privadas, así como el examen periódico de vigilancia epidemiológica en estudiantes y trabajadores en general. 7. La Resolución 9031 de 1990 emanada del Ministerio de Salud, amplía la Resolución de 1984, delega la expedición de licencias en los Servicios Seccionales de Salud y establece los requisitos para usuarios de fuentes de radiaciones ionizantes (ver literal B, más adelante).

32 8. La Ley 100 de 1993, establece el Sistema General de la Seguridad Integral, el cual se divide en tres libros así: Pensiones, Salud y Riesgos Profesionales. El Sistema General de Riesgos Profesionales tiene como objetivo asegurar a los afiliados las prestaciones económicas y asistenciales derivadas de ATEP. 9. El Decreto 1295 de 1994, define en el Sistema General de Riesgos Profesionales, los riesgos profesionales, la clasificación de estos y las prestaciones. 10. El Decreto1831 de1994 clasifica las actividades económicas para el Sistema General de Riesgos Profesionales. 11. El Decreto 1832 de 1994 establece la tabla de enfermedades profesionales. 12. El Decreto 1281 de 1994 define las actividades de alto riesgo para la salud de la población trabajadora y establece las pensiones especiales de vejez. (Su artículo 2 fue modificado por el artículo 116 del Decreto 2150de 1995). Anexo 6. Temas de seguridad radiológica 1. Equipos de rayos X médicos 1.1 Normas generales en el diagnóstico médico * El haz debe estar limitado al área de interés del examen radiológico. * El kilovoltaje, la filtración y la distancia fuente-piel deben fijarse de acuerdo con la viabilidad práctica para un buen diagnóstico. * Se debe prestar especial cuidado a las pacientes embarazadas, protegiendo el embrión durante el examen radiológico.

33 * Debe usar elementos para proteger las gónadas de los pacientes en edad de procrear. * La fluoroscopía no debe hacerse como sustituto de la radiografía: solamente debe aplicarse en procedimientos dinámicos. * Para el procedimiento del material y técnicas deben seguirse las recomendaciones del fabricante con el fin de garantizar la calidad de la imagen. * Durante el procedimiento fluoroscópico debe usarse delantal plomado con espesor total de al menos 0.25 mm equivalente de plomo. * En el cuarto de fluoroscopía solo deben estar las personas necesarias. 1.2 Normas de trabajo aplicables a salas de radiografía * Antes de empezar a explorar, cerrar las puertas. * No dirigir el haz directo hacia las ventanas, ni al puesto de control, ni a la cámara oscura. * Durante la radiografía, todo el personal debe permanecer en zona protegida (blindada). * Diafragmar el campo exploratorio al mínimo y comprobar protectores de gónadas, cuando sea necesario y posible. * No debe haber ningún paciente en la sala mientras se explora a otro. * Cuando sea necesario sostener un chasis, emplear dispositivos mecánicos. * Si es imprescindible sujetar al paciente durante la exploración, la persona que lo hace utilizará delantal protector y guante, permanecerá fuera del haz directo y lo más apartado posible. Deberá anotarse en un registro. * Distancia foco - piel nunca inferior a 45 cm.

34 1.3 Normas básicas de trabajo aplicables a salas de radioscopia y radiografía * Durante la radioscopia, sólo estará en el interior el personal imprescindible. * Si no hay intensificador, el observador debe acomodar la visión a la oscuridad antes de comenzar la exploración. * No se debe usar el pedal más que cuando se necesita la información (radioscopia discontinua). * Se recomienda el uso de intensificador de imagen, las pantallas de radioscopia directa deberían eliminarse. * Recordar que la disposición del tubo arriba e intensificador abajo produce más radiación dispersa. * Antes de explorar, cerrar las puertas blindadas. * No dirigir el haz directo hacia las ventanas, puesto de control ni cámara oscura. * Si es imprescindible sujetar al paciente durante la exploración, se utilizará delantal protector y guante, se permanecerá fuera del haz directo y lo más apartado, deberá anotarse en un registro. * El personal que permanezca en el interior e la sala deberá llevar delantal plomado, acercarse al paciente y al tubo solo lo imprescindible. Se deberá emplear el palpador del equipo o palpar con guantes protectores. * Cerrar el diafragma o colimador al mínimo campo exploratorio, emplear protectores de gónadas. * No debe haber ningún paciente en la sala mientras se explora a otro. * La distancia foco piel nunca debe ser inferior a 30 cm en radioscopia (con tubo detrás); recomendable mayor de 45 cm. * Si es necesario poner las manos en el haz directo, utilizar guantes protectores.