Soporte Nutricional en el perioperatorio

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1 Soporte Nutricional en el perioperatorio Lic. Alejandra Amestoy MSc. Avances en Soporte Nutricional: alimentación Parenteral y Enteral VI Congreso Iberoamericano de Nutrición, XVI Congreso Latinoamericano y del Caribe de Nutricionistas y Dietistas, V Congreso Uruguayo de Alimentación y Nutrición Septiembre, 2015

2 Paciente quirúrgico. Sometido a estrés y a la activación de una respuesta metabólica Liberación de hormonas de estrés y mediadores inflamatorios (citoquinas) Alteración en el metabolismo nutrientes y gasto calórico Catabolismo > anabolismo. Mexican Consensus on Periperative Nutrition. Cancun Group. Latinoam Cir 2012; 2(1):26-33 Thorell,A et al. Insulin resistance:a marker of surgical stress. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, (1):

3 Paciente quirúrgico. El estado nutricional influye en el resultado del tratamiento quirúrgico La morbimortalidad post-operatoria es más acentuada en pacientes que presentan un deterioro de su estado nutricional

4 Desnutrición y estrés quirúrgico CIRUGÍA MAYOR DESNUTRICIÓN Reacciones de estres COMPLICACIONES Fallo Multiorganico Liberación hormonas estrés y citoquinas Mayor susceptibilidad a infecciones Inadecuada cicatrización Morbilidad HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO Depresión de la inmunidad Mortalidad

5 Desnutrición en pacientes quirúrgicos Elevada incidencia de desnutrición en pacientes quirúrgicos Bistrian (1974) 56 % Thompson y col- Incidencia de desnutrición del 46% : cirugía ortopédica (26%), cirugía torácica (38%) cirugía abdominal (59%).(1984) Investigación multicéntrica de Kamat y col. n= ,4% algún marcador bioquímico de nutrición alterado (1986) En los 90 la incidencia disminuye poco: Mc Whirter y col. (1994) : 30 % Guzman, desnutrición > 60% cirugía vascular programada (1996) Tucker y col. el riesgo de desnutrición osciló entre valores del 29 al 37 % (1996) Oscila entre 30 55%

6 Qué podemos hacer?

7 Evaluación nutricional Debe realizarse evaluación nutricional preoperatoria de rutina en el caso de cirugía programada La identificación de la desnutrición debe ser un procedimiento de rutina en la práctica clínica Aplicación de tamizaje nutricional, valoración objetiva, cálculo de índices de riesgo nutricional, valoración funcional

8 Evaluación nutricional Evaluar pérdida de peso corporal involuntario Evaluar el ingreso de alimentos en la semana previa a la cirugía Pensar en cual es el enfoque adecuado para el paciente antes, durante y después de la cirugía L.Zago, H. Dupraz, F. Torino, M.E.Río. Estado Nutricional pre-operatorio y riesgo quirúrgico. Identificación de marcadores bioquímicos promisorios. Nutr.Hosp. 2010

9 A quién nutrir y cómo?

10 Las palabras clave son: Malnutrición Malignidad Cirugía Mayor Reducción en las complicaciones postoperatorias

11 EVIDENCIAS: Qué nos dicen las guías? Guías ESPEN European Society for Parenteral and Enteral Nutrition Guías ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

12 PRE-OPERATORIO ASPEN: El soporte nutricional pre-operatorio en pacientes desnutridos (definidos por pérdida de peso, disminución de proteínas plasmáticas o índice pronósticos) con cáncer gastrointestinal, administrado durante 7 a 10 días antes de la cirugía, disminuye aproximadamente un 10% de las complicaciones postoperatorias. (A) ESPEN: Los pacientes con severo riesgo nutricional se benefician con un soporte nutricional administrado 10 a 14 días antes de la cirugía, aún si la cirugía debe ser demorada. Siempre que sea posible, la vía enteral debe ser la de preferencia. (A) La nutrición parenteral pre-operatoria está indicada en pacientes severamente desnutridos que no pueden ser adecuadamente alimentados por vía oral o enteral. (A)

13 Ayuno perioperatorio. Por décadas - Varias horas preoperatorias (8 12 hs) - Varios días post operatorios Motivo: - Temor de volumen gástrico residual - Efectos anestésicos adversos Evidencia: - No hay aumento del volumen gástrico residual - No se demuestra aumento de los efectos anestésicos adversos Brady M, Kinn S, Stuart P, Ness V. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD

14 Ayuno perioperatorio. Efectos Depleción reservas hepáticas de glucógeno. Aumento del catabolismo proteico Aumento del gasto por: gluconeogenesis, cetogenisis. Disminución captación muscular de la glucosa Disminución de la utilización de glucosa

15 PRE-OPERATORIO - AYUNO ESPEN: El ayuno pre-operatorio desde la noche anterior a la cirugía es innecesario en la mayoría de los pacientes. (A) Administrar una solución de carbohidratos la noche antes de la cirugía y 2 h antes, en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mayor. (B) Los pacientes que se consideran sin ningún riesgo específico para la aspiración, pueden beber líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia y sólidos hasta 6 horas antes de la anestesia. (A)

16 MODULACIÓN METABÓLICA PRE-OPERATRORIA Recomendación: Carga oral de glucosa con 50 g de Maltodextrina en 400ml de agua 2-3hs antes de la cirugía. Beneficios: Menor disconfort pre-operatorio: ansiedad, sed, hambre y malestar general. Mejoría de la fuerza muscular. Recuperación mas rápida del íleo en cirugías colónicas electivas. Disminución significativa de la estancia hospitalaria (reducción promedio de 1.2 días, que corresponde a 20% del tiempo de hospitalización). No se observaron efectos adversos J Nygren y col. Preoperative oral carbohydrate nutrition Ljungqvist y col. Metabolic perioperative management. 2005

17 POST-OPERATORIO ESPEN: Nutrición Enteral Iniciar ingesta de alimentos normales o de nutrición enteral precozmente (primeras 24hs) luego de una cirugía gastrointestinal. (A) La ingesta oral, incluyendo líquidos claros, puede ser iniciada algunas horas después de la cirugía en los pacientes con resecciones colónicas. (A) Administrar nutrición enteral por sonda a los pacientes: que no puedan reiniciar precozmente la ingesta oral, especialmente a los pacientes de cirugía por cáncer de cabeza y cuello y gastrointestinal. (A) con desnutrición pre-operatoria. (A) quienes se prevea con una ingesta oral inadecuada (<60%) por mas de 10 días. (C)

18 POST-OPERATORIO ESPEN: Nutrición Parenteral En pacientes desnutridos cuando la nutrición enteral no es posible o no es tolerada. (A) En pacientes con complicaciones post-operatorias que alteran la función gastro-intestinal y que no pueden recibir o absorber adecuada cantidad de nutrición oral/enteral por un lapso de al menos 7 días. (A)

19 FÓRMULAS INMUNO-MODULADORAS ESPEN: Usar formulaciones inmuno-moduladoras (con arginina, ácidos grasos ω-3 y nucleótidos) en el perioperatorio, independientemente del riesgo nutricional de los pacientes con cirugía mayor por cáncer de cabeza y cuello, esófago, estómago y páncreas. (A)

20 Soporte Nutricional en el perioperatorio Evaluación nutricional prequirúrgica Reflexión ayuno perioperatorio Alimentación precoz postoperatorio

21 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN! Lic.Alejandra Amestoy MSc.

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