Hepatitis A: Impacto de la vacunación universal. La experiencia en Argentina

Transcripción

1 Hepatitis A: Impacto de la vacunación universal. La experiencia en Argentina Médica Pediatra, Hepatóloga Secretaria General de ALAPE Miembro integrante del Programa Nacional de Hepatitis Virales. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina Dra Margarita Ramonet Declaro que no existen conflictos de intereses

2 CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS A Virus simple, no encapsulado Contiene una sola cadena de ARN Pertenece al género Hepatovirus de la familia de los Picornavirus Estable, se inactiva a +70 ºC, pero resiste a la desecación por un mes. Sobrevive a - 20 º C por años y en el agua, hasta 1 año Ruta de transmisión: fecal-oral La transmisión está relacionada a los niveles de higiene y saneamiento de la población, y por lo tanto, al desarrollo socio-económico del país. Casos asintomáticos: > 70% en < 6 años

3 HAV Importante carga de enfermedad Enfermedad trazadora Mortalidad (Hepatitis Fulminante) Gran demanda de recursos médicos y económicos No evoluciona a la cronicidad Puede ser esporádica, epidémica (brotes) Tendencia cíclica: cada años Rol crítico de los niños en la diseminación del virus Es una enfermedad prevenible por vacuna Estrategia de Vacunación Universal: es costo-efectiva

4 HAV 1990: 117 millones de infectiones de HAV 2005: 121 millones * en grupos de edad 2-14 a / >30 años Se observa en el mundo, un cambio epidemiológico, de alta a intermedia endemicidad de HAV Dicha transición en la endemicidad da como resultado un paradójico incremento en las tasas de incidencia de la enfermedad, a pesar de las mejores condiciones socioeconómicas y sanitarias Si bien, se conocen las rutas de transmisión y están definidos los grupos de riesgo, la fuente de infección permanece desconocida en > 50% de los casos Immunization, Vaccines and Biologicals, OMS Hepatitis A

5 HAV Vacuna de Hepatitis A monovalente inactivada con formaldehido, está disponible en el mundo: 4 para la edad pediátrica ( 1 año) y dosis en adultos, están licenciadas para dos dosis por vía IM, aplicadas con 6 meses de intervalo (18-36 meses- flexible) Vacunas Hepatitis A son muy inmunogénicas (97-100%), rápida protección y seguras Son Intercambiables La dosis booster confiere protección a largo plazo años Entre 1995 y 2006: fueron aplicadas ~ 200 millones de dosis En China, 2 vacunas HAV vivas atenuadas, se usan con un esquema de una sola dosis Vacuna combinadas (Hepatitis A y B), (Hepatitis A y F.Tifoidea) Immunization, Vaccines and Biologicals, OMS Hepatitis A

6 HAV Epidemiología del HAV y carga de enfermedad La decisión de la estrategia de prevención deberá basarse en: Carga de enfermedad Datos de costo-efectividad Accesibilidad Aceptación social Eventual implementación de un Programa Nacional de Inmunización para HAV Viral Hepatitis, October 09

7 Situación de Argentina antes del Hepatitismapadepreponderancia.htm

8 ARGENTINA PBI per capita: 6199,6 % Población urbana: 89,4 % Población (agua potable) 77 % Población (con cloacas) 42,5 Esperanza de vida al nacer: 73,1 Nº RN Vivos (2002): % Población con NBI: 17,7 HAV: Tasa de ataque 2004: 173,7/ OPS, MSP y A de la Nación 2004

9 INFECCION HAV EN POBLACION PEDIATRICA EN ARGENTINA Tucumán 81,4% n: 3699 San Justo 57,8% E: 1-10 años Rosario 46,5% Trelew 41,9% Ciudad BsAs 29,4% Tasa total: 51,5% Gonzalez J y col. Acta Gastroent Latinoamer, `97

10 % of pos Prevalencia del HAV en Argentina estratificada por la edad y el nivel socioeconómico Tapia-Conyer R et al, Am J Trop Med Hyg, 1999 N: a 5 5 a a a a a a a 40 Edad Bueno Regular y Bajo

11 Tasa por Tasas por de notificación de Hepatitis A y sin especificar por regiones, Argentina , NEA Centro Sur País NOA Cuyo Tasas por de notificación de Hepatitis A y sin especificar por Regiones Argentina 2005

12 Tasa de notificación de Hepatitis A y sin especificar (por edad) Total país y Regiones Argentina y y + 15 a a 14 5 a 9 2 a 4 1 < Fuente: Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica SINAVE

13 Molecular characterization of Hepatitis A Virus Isolates from Argentina Durante un período de 9 años, en diferentes áreas del país, se demostró que: el Genotipo IA era el único que circulaba hasta la actualidad. Munné M et al, J Med Virol 07

14 Anictérica Inaparente Ictérica Colestática Prolongada Recaída Hepatitis Aguda A Complicaciones Extrahepáticas Piel Hematológicas Renales Pancreáticas Neurológicas Autoimmunidad Hepatitis Autoinmune Insuficiencia Hepática Aguda Hepatitis Fulminante

15

16 Hepatitis Aguda en Argentina Experiencia Hospital Posadas pacientes Edad mediana: 7.3 años (1-18 años) masculino / femenino: 43/57 77% < 10 años 2% 6% 92% VHA VHB Indeterminada Ramonet M et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 31: 453(A), 2000

17 Acute Viral Hepatitis n: 4226 children Fuente de infección Escuelas Jardines Maternales 18% Contactos Familiares 28% 54% Desconocido Ramonet M et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 31: 453A, 2000

18 Falla Hepática Aguda Definiciones: Problemas En la definición de Trey, se debe considerar con o sin encefalopatía, en pacientes con no reconocida enfermedad hepática crónica. Es cuestionable por 2 razones: La encefalopatía es: un evento tardío difícil diagnóstico

19 FALLO HEPATICO FULMINANTE Tasa de Mortalidad: ~ 80% (Tratamiento médico) Tasa de Sobrevida: 56-73% (Tx H) La decisión de trasplantar un paciente con falla hepática aguda es dificil!! London and Clichy Criteria

20 Acute Liver Failure: Experience with 210 patients 5/1982-9/2002 Age: 5.3 years ( y) 53% fem 87% < 10 y 32% 7% 61% Hep A Ind Others Ciocca M, Ramonet M et al. Arch Dis Child 2008

21 Acute Liver Failure: Experience with 210 patients HAV Ind Others Alive: 59 Dead: 61 LT: 90 1 Ciocca M, Ramonet M et al. Arch Dis Child 2008

22 Acute Liver Failure: Experience with 210 patients Prov. Bs. As. 110 NEA 29 NOA 29 Centro 24 Sur 11 Cap. Fed. 5 Ciocca M, Ramonet M, et al Arch Dis Child 2008;93:48-51

23 Uso Universal de la Vacuna

24 Decisión de incorporación de la vacuna Carga de enfermedad Costo efectividad Características de la vacuna Factibilidad programática Aceptación social y compromiso político Gentile A, J Viral Hepatitis, 08

25 Uso Universal de la Vacuna La endemicidad intermedia determina aumento de casos en edades mayores, con aumento de carga de enfermedad para el país y el riesgo de casos graves. La vacunación del niño pequeño determina disminución de la incidencia en todas las edades, en 2 años, lo cual se lograría con medidas sanitarias en 30 años a nivel comparables. Las medidas higiénico-ambientales disminuyen la enfermedad, pero no la erradican, y no evitan el aumento de la incidencia en ciclos cada 3 a 5 años, ni previenen los brotes.

26 Vacunas y respuesta inmune Todas las vacunas disponibles en el mundo, de diferentes laboratorios, incluyendo las combinadas son seguras y eficaces. La persistencia de anti-hav, más allá de 15 años, luego del esquema completo. En niños, hasta %, y adultos jóvenes, 96%. En casos, de una 2ª dosis (5-8 años de la 1ª) existe excelente respuesta anamnésica. Por ejemplo, en la serie de Williams ( 03) sobre un n: 156, anti HAV pre: 66, post: 1544 Viral Hepatitis, October 09

27 Antecedentes de la inclusión de la vacuna de la Hepatitis A Diciembre 03: Consenso HAV - SAP Abril 04: Convocatoria D. epidemiología / Grupo Técnico Asesor de Hepatitis Virales Mayo 04: Entrega del Consenso al Ministro Junio 04: Recomendaciones Grupo Asesor Octubre / diciembre 04: Reuniones Febrero / marzo 05: Reuniones (Documento) Abril 05: CONAIM / G. Asesor / D. Epidemiología Sociedades Científicas / Unicef 20/4/05: Inclusión al Calendario de la Vacuna

28 Argentina El esquema de vacunación que se propone es el de una dosis de vacuna anti-hepatitis A al año de edad junto con la vacuna triple viral para todos los niños nacidos en el año 2004 es decir que cumplen el primer año de vida a partir del 01/01/05.

29 Una sola dosis genera una respuesta inmune protectora en el 95-99% de los vacunados a los 30 días. Existe amplia experiencia del uso de una dosis de vacuna para controlar brotes epidémicos bloqueando la transmisión. La amplia circulación del Virus Hepatitis A en nuestro medio, favorece la exposición al virus actuando como refuerzo natural en los vacunados.

30 En Argentina, los niños menores de un año están protegidos por los anticuerpos maternos. A partir del año de edad, la infección produce un gran número de formas asintomáticas; estos niños constituyen un reservorio del virus y se favorece así la transmisión en otros grupos de edad. En cumplimiento con el Calendario Nacional de Vacunación, todos los niños al cumplir un año de edad deben aplicarse la vacuna Triple Viral (sarampión, rubéola y parotiditis). Al no existir contraindicaciones para el uso de ambas vacunas en forma simultánea, se propone la administración conjunta, simplificando además los aspectos logísticos de aplicación.

31 Estrategias de vacunación - Esquema 2: Una dosis única al año de edad A favor: - Disminución de costos - La segunda dosis tiene como función la persistencia de los anticuerpos, la amplia circulación del HAV facilitaría esta acción actuando de refuerzo natural. - Amplia experiencia en el manejo de brotes, en los cuales se utiliza sólo una dosis. En contra: - Esquema no utilizado en ningún país como esquema regular - Cuando las cohortes vacunadas sean un número importante y la circulación viral decrezca, el rol de la segunda dosis será importante.

32 Fortalecer la Vigilancia Epidemiológica de la Hepatitis A. Valoración del impacto del programa: Se realizará un seguimiento de la estrategia, para evaluarla y reformularla y, en función de estos resultados, puede llegar a incluir el agregado de un refuerzo de la vacuna o el mantenimiento del esquema actual.

33 Porqué la vacunación con HA en Argentina? Población altamente susceptible: viven expuestos a la infección ( endemicidad intermedia) La enfermedad se manifiesta precozmente, en < 6 a HAV es una causa frecuente de FHF en niños El impacto alcanzado es > con la vacunación precoz (< 2 años) Niños de 1-2 a constituyen la mayor fuente de tranmisión, por lo tanto, la vacunación previene la diseminación del virus. Dosis única? Si, pero es necesario implementar una efectiva vigilancia epidemiológica

34 FECHA DE INCORPORACION DE LA VACUNA DE LA HEPATITIS A EN TODO EL PAIS 30/6/2005 Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

35 Situación Epidemiológica: Post - Introducción de la Vacuna Hepatitis A

36 Nº Cases Rate *10000 inhab Tasas de HA y número de casos , ,000 40,000 Vaccination 10 35, ,000 25, ,000 15, , , cases 29,039 24,512 20,739 40,709 43,321 26,475 10,629 3,352 1,709 1, rates Source: National Ministry of Health

37 Rates *10000 inhab Tasas de HAV y sin especificar por región Sur Cuyo NEA NOA Centro Source: National Ministry of Health

38 Notifications (%) Casos y porcentajes de HAV por edad ( ) a a a a > 45 y mas yrs Source: National Ministry of Health

39 Hepatitis A en Argentina ( ) Vaccine 88.3% Year Source: National Ministry of Health

40 FHF por HAV Antes del `05: 165 (54,6%) Entre el `05 -`07: 18 (27,7%) Vacunación 05

41 Vacuna anti-hav: Mensajes claves Protección rápida Monodosis con booster flexible Protección prolongada de por vida? Experiencia clínica y seguridad en todas las edades Estudios clínicos con co-administración Estudios clínicos en varios tipos de huéspedes

42 Capital Federal Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Sgo. Del Estero Tucumán T.del Fuego Cobertura 120 Coberturas de vacuna contra Hepatitis A Argentina, Jurisdicción Fuente: Dirección de Epidemiología - MSAL

43 Trasplante Hepático Hospital J P Garrahan Total de Trasplantados: 537 (nov/ 92 junio/ 11) Trasplantados: 166 (junio/ 05 junio/ 11) Etiologías: Atresia de Vías Biliares: 65 FHA indeterminada: 28 FHA por HAV: 3 (la última en julio/2006) Colestasia crónicas: 15 Tumores malignos (HCC y Hepatoblastomas): 14 Enfermedades Metabólicas: 10 Cirrosis Autoinmune: 9 Cirrosis Criptogénicas: 5 Retrasplantes: 17

44 tasas *10000 hab Tasa hepatitis A y sin especificar por región ,69 0,70 0,60 0,50 0,40 0,43 0,30 0,20 0,10 0,14 0,10 0,16 0,00 centro cuyo NEA NOA sur PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES 2011

45 Nº de casos Nº casos hepatitis A, según grupo de edad a4 5a9 10a14 15 a y mas PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES 2011

46 Cobertura de Vacuna de HAV en Argentina, Source: National Ministry of Health

47 Hepatitis A y Hepatitis sin especificar Casos y Tasas Acumulados por habitantes. Hasta la 3º semana epidemiológica ARGENTINA por Provincia Años

48 EXPERIENCIA EN ISRAEL ( AREA DE INTERMEDIA ENDEMICIDAD) Inmunización Universal: 12 y 18 meses. Programa Costo de la HAV: 106 U$ (leve o moderada) 246,000 U$ (fulminante) Dos dosis de vacuna: 18,16 U$ Costos en el 97: 4.75 U$ Ginsberg G y col. JHepatol 00

49 Incidence/100,000 inhabitants Dagan et al. JAMA 294:202-10, 2005 Reporting of HAV Cases in Israel : 1993 Through 2006 by Age-Group and Ethnic Population Jews Non-Jews yrs yrs yrs yrs

50 Experiencia de Argentina: Vacunación Universal contra Hepatitis A

51 Estrategia de Vigilancia Hepatitis A (HA) Notificación de HA Individual con ficha específica Investigación y control de foco Diagnóstico de Laboratorio Cierre del caso con diagnóstico final Fortalecimiento de Centros centinelas existentes Instalación de la notificación sistemática por PAI y DIREPI Información centralizada en MSAL para seguimiento del impacto: circuito de notificación

52 Ficha de notificación ÚNICA de Hepatitis A Definición de caso sospechoso/ probable Datos personales del paciente Fecha Inicio de síntomas Contacto con HA Antecedentes de vacunación contra HA Fecha extracción de muestra Resultados de laboratorio Clasificación final Datos del notificador

53

54 Estrategia de vigilancia epidemiológica: protocolos ejecución 1. Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos HAV luego de la vacunación universal 2. Evaluación de la circulación del virus de la HA en Argentina Source: National Ministry of Health

55 Centros Participantes Policlínica Dr. Villalonga y Policlínica San Rafael Tucumán Santa Fe Buenos Aires Hospital de Niños Dr Orlando Alassia Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez Hospital de Niños de San Justo Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, Servicio Hepatitis y Gastroenteritis. Departamento Virología. Laboratorio Nacional de Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS Dr Carlos G. Malbrán. Ministerio de Salud de la Nación Source: National Ministry of Health

56 Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos HAV luego de la vacunación universal Objetivo general: Evaluar el impacto luego de 4 años, de la introducción de una dosis de vacuna hepatitis A en el calendario nacional de inmunizaciones en Argentina. Objetivos específicos: Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-hav en niños de 4 a 5 años de edad que recibieron 1 dosis de vacuna HAV al año de edad. n = 1250

57 Evaluación de la seroprevalencia de anticuerpos HAV luego de la vacunación universal 7% 93% n = mui/ml > 10 mui/ml Source: National Ministry of Health

58 Evaluación de la circulación del virus de la HA en Argentina Objetivo general: Evaluar circulación viral en Argentina Objetivo específico: Estimar la seroprevalencia de anticuerpos anti-hav en niños de 12 meses, no vacunados con vacuna hepatitis A. n = 500

59 Evaluación de la circulación del virus de la HA en Argentina 28% 2,3% 68,2% n= mui/ml mui/ml 100mUI/ml Source: National Ministry of Health

60 Conclusiones Preliminares El 7% de los vacunados presentan títulos menores a 10 mui/ml. Baja circulación del Virus HA en nuestro país Analizando los datos de vigilancia epidemiológica, de laboratorio y los resultados preliminares de los estudios locales, Argentina continuará con el esquema de DOSIS UNICA de vacuna contra HA en el Calendario Nacional de Inmunizaciones.

61 Source: WHO vaccines-preventable diseases monitoring system 2011 global summary Vaccination against HAV. Different strategies Region Country Antigen Description Schedule Comments AMR Argentina Hep A Hepatitis A 1 year; X 1 doses AMR Brazil Hep A Hepatitis A vaccine 12, 18 months; special groups AMR Canada Hep A Hepatitis A vaccine high risk groups AMR Colombia Hep A Hepatitis A vaccine 1 year risk groups AMR Panama Hep A Hepatitis A 12, 18 months AMR Paraguay Hep A Hepatitis A vaccine Part of country From January 2011 AMR US Hep A Hepatitis A months X 2 doses; And risk groups AMR Uruguay Hep A Hepatitis A vaccine 15, 21 months and travellers at risk EMR Bahrain Hep A Hepatitis A vaccine 18 months; 2 years and Catch up Vaccination for 12&13 yrs, travellers EMR Iraq Hep A Hepatitis A vaccine 2, 3 years high risk groups EMR Qatar Hep A Hepatitis A 12, 18 months EMR Saudi Arab Hep A Hepatitis A 18 months; 2 ys EUR Cyprus Hep A Hepatitis A vaccine 24, months In the Public sector is given only to high risk groups, private sector it universally EUR Finland Hep A Hepatitis A vaccine i.v drug users EUR Greece Hep A Hepatitis A >12 months; +6 m EUR Israel Hep A Hepatitis A 18, 24 months and risk groups EUR Italy Hep A Hepatitis A vaccine recommended for persons with clinical, behavioral or occupational indications EUR Kazakhsta Hep A Hepatitis A 2 years EUR Malta Hep A Hepatitis A vaccine 1st contact; +6 months risk groups EUR Monaco Hep A Hepatitis A vaccine 5 months; 1 year risk groups EUR Romania Hep A Hepatitis A vaccine Part of country outbreack contacts EUR Serbia Hep A Hepatitis A vaccine travellers EUR Slovenia Hep A Hepatitis A vaccine In case of epidemiological indications WPR Australia Hep A Hepatitis A vaccine 12-24, m; Part of country Aboriginal and Torres S Islander people WPR China Hep A Hepatitis A 18 months

62 Conclusiones Las vacunas de Hepatitis A están licenciadas a nivel mundial y fueron introducidas en varios países; se debería adoptar como Vacunación Universal El éxito de los Programas de vacunación Universal, ha resultado en una virtual eliminación de diferencias de edad, etnia, racial, y regionales en la incidencia de infección HAV en las décadas pasadas La tasa de Hepatitis A ha declinado sustancialmente luego de la vacunación

63 Conclusiones La estrategia de dosis única en Argentina ha tenido un impacto en la incidencia de HA en todas las edades, a través de todo el país Dicha estrategia de vacunación ha sido muy efectiva para controlar la enfermedad HA en todos los grupos de edad hasta ahora. No hubo casos de Hepatitis Fulminante o de Tx H por HAV ( ). La vigilancia a largo plazo debe ser crucial para definir el éxito de la estrategia de una sola dosis.

64 Conclusiones La estrategia de una única dosis requiere un análisis profundo y vigilancia prospectiva para determinar el beneficio relativo (más económico) vs el efecto de la ocurrencia de la enfermedad y su severidad El 12 de Abril de 2012, en Ginebra en el marco de la OMS, se presentó la Estrategia de la Argentina y los resultados de los estudios realizados, y la OMS respaldó la iniciativa de la Argentina Colombia y Méjico comenzarían con la estrategia de una sola dosis

65 EL FUTURO DE LA VACUNACIÓN PARA HAV Después de dos décadas de disponer de la vacuna de Hepatitis A: Muy inmunogénica Segura Bien tolerada Dos dosis: protección a largo plazo en niños y adultos Por la transición de países de alta a intermedia endemicidad, se espera grandes cohortes de poblaciones de susceptibles Vacunación para control de brotes en comunidades con tasa de infección intermedia Vacunación en viajeros Vacunación de los grupos especiales Planes de vacunación, como política de estado Especial énfasis en los que recibieron una dosis o inmunocomprometidos OMS, módulo 18, 2011

66 Muchas gracias!!