Ecografía clínica práctica en patología AGUDA, URGENTE Y CRÍTICA

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1 Curso on line Ecografía clínica práctica en patología AGUDA, URGENTE Y CRÍTICA. Ecografía en la vía aérea y pulmón Apex pulmonar Vía áerea Pared torácica Base pulmonar AVALADO POR ACREDITADO POR Actividad acreditada por el Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud GESTIONADO POR

2 MODULO II. ECOGRAFÍA EN LA VÍA AÉREA Y PULMÓN CAPÍTULO 4. Aplicación de la ecografía en el manejo avanzado de la vía aérea Exploración y sonanatomía de la vía aérea Indicaciones de la ecografía en la valoración de la vía aérea Fallos frecuentes y limitaciones CAPÍTULO 5. Valoración ecográfica de la ventilación. Ecografía pulmonar Exploración ecográfica sistemática pulmonar Identificación de la línea pleural Patrones patológicos básicos. Imágenes ecográficas de patología pulmonar Procedimientos con ayuda ecográfica: toracocentésis Fallos frecuentes y limitaciones

3 CAPÍTULO 4. APLICACIÓN DE LA ECOGRAFÍA EN EL MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA La vía aérea constituye el primer eslabón en la cadena de valoración primaria en el manejo de enfermos graves. Su valoración se realiza con múltiples procedimientos. Tradicionalmente, la ecografía ha valorado las estructuras adyacentes a la propia vía aérea, como el tiroides, los vasos cervicales y las estructuras musculares y nerviosas. Animación 1 [ver vídeo on line] Las cuerdas vocales y la tráquea pueden ser exploradas mediante ecografía, lo que constituye un método alternativo o complementario a los actuales. Es al inicio de los años 90 del anterior siglo cuando aparecen los primeros artículos que aportan la sonoanatomía de la vía aérea y la visión de intubaciones con US. Con la progresiva portabilidad de los equipos, son múltiples los estudios que describen la anatomía ecográfica, sus aplicaciones, las indicaciones potenciales y las limitaciones posibles. Exploración y sonanatomía de la vía aérea La exploración de la parte anterior del cuello se realiza con sondas de alta frecuencia, tanto en su plano trasversal, como longitudinal y lateral. Se desliza transversalmente la sonda, de craneal a caudal y viceversa. Es preciso identificar las diferentes estructuras, fijando especial atención en la vía aérea. Plano transversal Animación 2 [ver vídeo on line] En un corte más craneal, identificaremos las cuerdas vocales. Animación 3 [ver vídeo on line] En un corte más caudal, identificaremos la tráquea (líneas hiperecogénicas concéntricas, esófago y tiroides (istmo y lóbulos), además de otras estructuras cervicales (vasos, tejido muscular, etc.). Plano longitudinal Animación 4 [ver vídeo on line] Se coloca la sonda de alta frecuencia en plano longitudinal, y se desliza en dirección cráneo-caudal. Las estructuras que hay que identificar son los cartílagos traqueales (estructura anecogénica-negra, por ser cartílago) e identificaremos también la membrana crico-tiroidea. Inmediatamente, y en un plano más profundo, se visualiza una línea hiperecogénica, que es el aire en la tráquea. Más profundamente, no es posible visualizar nada, salvo algunas líneas A que nos indican la existencia de aire.

4 Indicaciones de la ecografía en la valoración de la vía aérea Son muchas las potenciales indicaciones de la ecografía en el manejo de la vía aérea. Es imprescindible familiarizarse con ecoanatomía normal en pacientes de diversas características. La profundidad de la tráquea variará sensiblemente y el esófago no será siempre visible. Por otro lado, pueden existir patologías tiroidales, adenopatías, desviaciones traqueales previas, etc., que dificultarán la interpretación de las imágenes. A continuación se describen las indicaciones básicas de los US en vía aérea: Identificación de alteraciones anatómicas de la vía aérea superior. - Lesiones peritraqueales. Animación 5 [ver vídeo on line] - Hematomas: aspecto hipoecogénico fluctuante. - Enfisema subcutaneo: aire en capas superficiales de la piel/tejido subcutáneo. No permite visualizar los anillos traqueales (anecogénicos-negros). Debería sospecharse una lesión traqueal cuando una evaluación completa del cuello se ve dificultada por su posible presencia. - Adenopatías: imágenes redondeadas hipoecogénicas no fluctuantes. - Lesiones tiroidales: aumento de tamaño, quistes, lesiones sólidas, etc... Intubación: - Valoración rápida preintubación. Permite elegir el tamaño del tubo endotraqueal al poder medir el diámetro de la tráquea. Existe una buena correlación entre la medición por TAC y ultrasonido. De interés en pediatría por la estenosis subglótica fisiológica. Verificar paso y posición del tubo ET. Intubación esofágica. - Permite la identificación de una intubación, tanto esofágica como traqueal, en tiempo real. - Constituye, por lo tanto, una visualización directa trascutánea del paso de la sonda endotraqueal por estas estructuras. - El esófago es una estructura tubular posterior a la tráquea que en un plano trasversal se visualiza sobre todo en la zona lateral I, como un anillo muscular. Animación 6. Imagen A. - Su identificación resulta fácil al tragar saliva/aire, pues veremos una imagen hiperecogénica móvil o al ventilar con Ambu, cuando parte del aire/o2 pase al esófago. Animación 6. Imagen B. - La intubación esofágica se identifica al observar una dilatación aguda del esófago y aire en su interior. Es la imagen en «doble anillo» tráquea + esófago dilatado. Animación 6. Imagen C. - Es posible la realización de la maniobra de Selick con la sonda en el protocolo de secuencia rápida de intubación. Detección rápida de intubación selectiva. Ver ecografía pulmonar. Cricotomía de emergencia/traqueotomía. - La cricotomía/traqueotomía es una técnica de acceso quirúrgico a la vía aérea que en condiciones de emergencia no admite espera. Si se dispone de cierto tiempo, como hemos visto, la ecografía permite identificar la tráquea y los anillos traqueales, lo que en caso de desplazamiento (tumores, traumatismos, etc.) puede ser de utilidad. Permite también visualizar las estructuras anteriores a la tráquea, por tanto, veremos la existencia de venas y arterias, tiroides, tumores, etc., con lo que podemos guiar el catéter hasta la vía aérea en tiempo real y disminuir las posibles lesiones.

5 Fallos frecuentes y limitaciones Es necesaria una curva de aprendizaje para valorar las estructuras cervicales peritraqueales. La visualización de la tráquea puede ser difícil en los casos donde la anatomía o las patologías distorsionen la imagen esperada. Es posible que en caso de obesidad necesitemos sondas de baja frecuencia. Las limitaciones son las derivadas de la rapidez necesaria en casos de emergencia, aunque con los equipos portátiles y miniaturizados la disponibilidad debería aumentar. Son necesarios más estudios para determinar el papel reservado para la ecografía en el manejo de la vía aérea en situaciones de patologías agudas.

6 CAPÍTULO 5. VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA VENTILACIÓN. ECOGRAFÍA PULMONAR La ecografía pulmonar es una técnica relativamente novedosa para la valoración de la patología que afecta al aparato respiratorio, a pesar de que los primeros estudios datan de los años setenta y de que es competencia exclusiva del médico de Urgencias y de Cuidados críticos. Gracias, fundamentalmente, a los trabajos de investigación del Dr. Daniel Lichtenstein durante la década de los noventa, hoy podemos afirmar que la ecografía pulmonar en sí es una técnica con un nivel de precisión diagnóstica mucho mayor que la exploración clínica o la radiografía de tórax convencional, y que se acerca (y, en ocasiones, supera) a la TC torácica. Además, es altamente reproducible, con una gran validez, y presenta una tasa de dependencia del operador prácticamente despreciable, todo lo cual convierte a esta técnica en una herramienta a priori imprescindible para nuestra práctica clínica habitual. A pesar de ello, esta técnica todavía sigue estando infrautilizada, debido en gran parte a su desconocimiento. En las últimas ediciones de los libros de texto clásicos de Medicina todavía se puede leer que la ecografía no es útil para la evaluación de las enfermedades que afectan al pulmón, hecho que, esperemos, quedará desmitificado después de este capítulo. La ecografía pulmonar se basa en la visualización y evaluación de los artefactos que produce el parénquima pulmonar, que es un órgano lleno de aire, al ser atravesado por el haz de ultrasonidos. Exploración ecográfica sistemática pulmonar Para la exploración del pulmón, la sistemática depende de varios factores que se deben tener en cuenta, dependiendo principalmente de la sospecha clínica y del estado del paciente. La distribución de la patología tiende a manifestarse de forma gravitacional cuando hablamos exclusivamente de aire y fluido. Así, el aire tiene tendencia a ocupar los espacios más altos, mientras que el líquido se desliza hacia los espacios más declives.

7 De aquí se deriva que la posición del paciente es importante a la hora de realizar una sistemática de exploración. Si el paciente está en decúbito supino, la parte más ventral del tórax será la zona menos declive, y los senos costofrénicos, que se explorarán por encima del diafragma según el protocolo EFAST (véase el capítulo correspondiente), serán donde se asiente el líquido. Desde el punto de vista técnico, es preferible la utilización de una sonda lineal para estudiar las estructuras más superficiales, tales como la línea pleural, y una sonda convex para la evaluación del líquido y de los artefactos pulmonares. Aunque, preferentemente, se debería utilizar una sonda microconvex para evitar el proceso de intercambio de sondas, debido a su escasa difusión entre los equipos convencionales, se prefieren las dos citadas anteriormente. Otro aspecto técnico que se debe tener en cuenta es la configuración básica del equipo. Si nuestro ecógrafo es relativamente moderno, tendrá incorporados sistemas de supresión de artefactos para que la imagen sea más nítida y menos granulada. Estos sistemas suprimen también los artefactos que genera el pulmón, por lo que deben desactivarse antes de comenzar la exploración. Entre estos sistemas se encuentran los haces cruzados, armónicos, etc. Identificación de la línea pleural Al empezar la exploración, lo primero que se debe identificar es el denominado signo del murciélago. Con la sonda en posición perpendicular a las costillas, se evidencian la piel, el tejido celular subcutáneo, la capa muscular, las sombras acústicas de las costillas y la línea pleural. Siempre que las dos capas de la pleura estén adheridas y no exista separación entre ellas (aire o líquido), se producirá un movimiento de vaivén o deslizamiento conocido como deslizamiento pleural. La presencia de este deslizamiento pleural descarta al 100% la presencia de un neumotórax en la zona explorada. Animación 1 [ver vídeo on line]

8 Para magnificar el efecto de este deslizamiento, podemos utilizar también el modo M. Trazamos la línea de dicho modo entre dos costillas, atravesando la línea pleural, y observaremos que por encima de ella no existe movimiento, generándose un predominio de líneas horizontales Por debajo, el movimiento de deslizamiento se transmite hasta el final de la pantalla, por lo que se obtiene, por contra, una imagen de predominio granular. Este patrón lineal-granular se conoce como signo de la orilla del mar. Además del deslizamiento pleural, visible preferiblemente con la sonda lineal, utilizaremos la sonda convex para observar el patrón de artefactos que obtenemos en un pulmón sin patología. Observamos que la línea pleural, que se desliza, se repite de forma equidistante y repetida desde la superficie de la piel. Estas líneas se denominan líneas A, y se corresponden con un pulmón normal. Animación 2 [ver vídeo on line] Patrones patológicos básicos. Imágenes ecográficas de patología pulmonar Toda alteración de los patrones citados anteriormente se corresponde con una patología. Neumotórax Ecográficamente, se caracteriza por la ausencia de deslizamiento pleural visible en modo 2D. Si utilizamos el modo M, observaremos que, tanto por encima como por debajo de la línea pleural, predomina un patrón lineal que recibe el nombre de signo de la estratosfera. Animación 3 [ver vídeo on line]

9 Hay que considerar, de forma general, que la ausencia de deslizamiento pleural no garantiza la presencia de un neumotórax, ya que las alteraciones pleurales (pleurodesis previas, TBC antigua) o parenquimatosas (atelectasia, consolidación) suelen cursar también con ausencia de deslizamiento, y aunque ello depende del contexto clínico concreto, el valor predictivo positivo será muy alto (p. ej., traumatismo torácico en un paciente sin antecedentes médicos). Aun así, encontrar la zona de transición entre pulmón normal y neumotórax (pleuras adheridas y separadas) ecográficamente dará un patrón característico con la alternancia entre deslizamiento y ausencia del mismo. El punto en el que encontremos esta imagen se denomina punto pulmón, y puede ofrecernos una visión orientativa sobre el tamaño o la extensión del neumotórax, considerando neumotórax traumáticos y primeros episodios de espontáneos, ya que son los que se distribuyen de forma más anatómicamente predecible. Animación 4 [ver vídeo on line] Pulmón no ventilado Si bien podríamos pensar que la imagen ecográfica debería ser similar a la del neumotórax, en este caso las pleuras están adheridas. Por tanto, los latidos del corazón se transmitirán por dicha pleura y obtendremos un patrón que veremos predominantemente en modo M, denominado pulso pulmón. En este patrón, sobre un predominio de fondo lineal (signo de la estratosfera) los latidos del corazón quedan visiblemente marcados por debajo de la línea pleural. Desde el punto de vista clínico, la ausencia de ventilación de un pulmón puede deberse a apnea del paciente (parada respiratoria), pero, de forma más relevante, a atelectasia. Además, permite la verificación del posicionamiento correcto del tubo durante la intubación orotraqueal (si visualizamos que las pleuras de ambos pulmones deslizan).

10 pulso pulmón Síndrome intersticial En este caso, no veremos afectado el deslizamiento pleural, sino la visión más profunda de los artefactos que produce el parénquima pulmonar afectado. En situaciones en las que el intersticio pulmonar está engrosado, veremos que el patrón habitual de líneas A deja de observarse y da paso a una serie de líneas que las borran, proceden de la línea pleural, se mueven con ella y llegan hasta el final de la pantalla. Estas líneas son las denominadas líneas B. Animación 5 [ver vídeo on line] Clínicamente, la aparición de líneas B de forma bilateral y homogénea en los dos campos pulmonares orientará hacia la insuficiencia cardíaca o SDRA, y su aparición asimétrica orienta hacia neumonía o contusión pulmonar. No debemos olvidar que, para que esta suposición diagnóstica tenga relevancia, debe ir acompañada de una sospecha clínica razonable. Por ejemplo, en un paciente con dolor pleurítico, tos y expectoración, y con una zona asimétrica de líneas B, pensaremos en la neumonía como primera opción y no en la contusión pulmonar, pero sí lo haríamos si el paciente consultase por un traumatismo torácico. Consolidación Cuando la consolidación parenquimatosa (principalmente, la neumonía) está en contacto con la pleura, se puede ver que la línea pleural no se desliza y, además, se observa la presencia de una estructura con ecogenicidad similar a los tejidos que se extiende hacia la profundidad. Animación 6 [ver vídeo on line]

11 Derrame pleural Al igual que el neumotórax, el derrame pleural supone la separación de ambas capas pleurales, pero esta vez por líquido. Por tanto, al igual que con el resto de fluidos, se apreciará una zona anecoica bajo la línea pleural. Hay que recordar que el líquido se coleccionará en las zonas más declives. Por tanto, en el paciente en decúbito hay que explorarlo por encima del diafragma, perdiéndose la imagen en espejo que apreciamos en ausencia de patología. Podremos estimar también la cantidad de derrame en función de su relación con el pulmón. Animación 7 [ver vídeo on line] Procedimientos con ayuda ecográfica: toracocentésis Como en todos los procedimientos, la ecografía ha demostrado ser una técnica que reduce significativamente el número de complicaciones mayores y menores, además de facilitar enormemente la técnica en sí. A la hora de proceder con la técnica, colocaremos al paciente en posición estándar en sedestación. Al igual que realizamos la exploración con el fonendoscopio o por percusión, localizaremos la zona en la que se aprecie el derrame pleural, identificable por ser anecoico bajo la línea pleural, de más de 1 cm de profundidad, y en el que no se interponga el diafragma en ningún momento del ciclo respiratorio (para ello, es recomendable hacer toser al paciente para forzar el movimiento del diafragma, y comprobarlo). Para realizar la técnica es mejor utilizar una sonda convex de baja frecuencia que nos permitirá explorar en profundidad y visualizar todas las estructuras. Además, no hará falta una visualización en tiempo real de la aguja, sino marcar el punto de acceso (técnica ecofacilitada).

12 Fallos frecuentes y limitaciones Como expusimos al principio del capítulo, la realización de la ecografía pulmonar presenta muy poca dependencia del operador y una alta reproducibilidad, y por tanto, se minimizan los fallos y las limitaciones de forma muy ostensible. De todas formas, hay que tener en cuenta que, para la visualización de todas las estructuras y artefactos mencionados, la interfase piel-tejido celular subcutáneo debe estar íntegra. En el caso concreto del enfisema subcutáneo, la presencia de este aire dificultaría la visualización del pulmón. Animación 8 [ver vídeo on line] Además, como en todas las aplicaciones de la ecografía en el ámbito de las Urgencias y los Cuidados críticos, al no tener una sospecha diagnóstica previa habiendo realizado la anamnésis adecuada, la exploración física sistemática y solicitar las pruebas complementarias habituales, se dificulta la interpretación de las imágenes ecográficas, sobre todo en este caso, teniendo en cuenta que solo veremos artefactos y no imágenes anatómicas. Imágenes Videos del deslizamiento pleural y líneas B si están presentes. Modo M: Signo estratosfera o de la orilla. Incluir cualquier vista adicional en caso de patología Bibliografia Volpicelli G, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med (2012) 38: DOI /s Lichtensein Daniel A. Whole body ultrasonography in the critically ill. ISBN Springer Berlin Heidelberg Shyh-Shyong Sima,b, Wan-Ching Liena, Hao-Chang Choua, Kah-Meng Chonga et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency Intubation. Resuscitation 83 (2012) Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1): Lichtenstein D. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.). Lichtenstein D, Lascols N, Meziere G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30: Volpicelli, G MD et al. A comparison of different diagnostic tests in the bedside evaluation of pleuritic pain in the ED. American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, Eric Piettea, Raoul Daoustb, Andre Denault.. Basic concepts in the use of thoracic and lung ultrasound. Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:20 30 Volume 26. Number 1. February Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr Mar;19(3): Angelika Reissig, MD; Roberto Copetti, MD; Claus Kroegel, MD. Current role of emergency ultrasound of the chest. Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4.