Tuberculosis Pediátrica

Transcripción

1 Tuberculosis Pediátrica Ana M. Alvarez, M.D. Division of Pediatric Infectious Diseases and Immunology University of Florida College of Medicine/Jacksonville Los niños no son adultos pequeños! 1

2 Objetivos Revisar las manifestaciones clínicas y radiográficas de la tuberculosis en la población n pediátrica Discutir el plan de acción n apropiado para los pacientes pediátricos en quienes se sospecha tuberculosis Discutir brevemente las modalidades terapéuticas para niños con tuberculosis Persona expuesta Definiciones en TB Contacto reciente con una persona en quien se sospecha o se ha confirmado TB contagiosa, con PPD, examen fisico y RxT negativos Infección n Latente de tuberculosis PPD Positivo, sin hallazgos físicos f de la enfermedad, RxT negativo o con calcificaciones Enfermedad de Tuberculosis o TB activa Signos/síntomas ntomas y/o manifestaciones radiográficas Pulmonar Extrapulmonar Ambas 2

3 Caso 1 Historia Niño o de 6 anos de edad, proveniente de Bosnia quien se presenta en la sala de urgencias con una historia de una semana de fiebre y vomito ocasional. No presenta tos, ni dificultad para respirar o perdida de peso. La valoración n revela neumonía a en el lóbulo l derecho. El paciente fue admitido al hospital y se inicio antibióticos ticos por vía v IV (Ceftriaxone). Caso 1 Historia Antecedentes personales patologicos No enfermedades pasadas de importancia ni cirugías. Historia Social El paciente vive con sus padres y hermano menor. Inmigraron de Bosnia 6 meses antes de esta hospitalizacion.. En ese momento, a todos se les realizo prueba de PPD. Ambos padres resultaron positivos pero eligieron no tomar medicamentos. Los resultados de ambos niños fue negativo. 3

4 T: P: 154 R: 24 PA: 111/70. O2 Sat. (AA): 96 97%. 97%. Caso 1 Examen físicof Paciente conciente y alerta sin dolor aparente. Tórax: marcada hipoventilacion en el área del pulmón n derecho. El resto del examen dentro de los parámetros normales. 4

5 Caso 1 El paciente continua presentando elevación n de temperaturas diarias sin cambios en su condición respiratoria Haría a mas evaluaciones? Repetiría a el PPD? Se necesita aspirado gástrico g en lugar de esputo? Punción n lumbar? Otros cultivos? Otros estudios? Caso 1 Estancia Hospitalaria Se aplico el PPD y se leyó a las 48 horas con 22 mm de induración Se obtuvieron esputo inducido/aspirado gástrico g matutino El ultrasonido de tórax t muestra derrame pleural significativo con loculaciones. Se consulto con cirugía a y ellos realizaron una toracotomía y decorticación n asistida con video. Se obtuvo biopsia pleural y cultivo. Anticuerpos para VIH: negativos 5

6 Caso 1 Estancia hospitalaria Se inicio INH, Rif,, PZA y Etambutol. Mejoría a con resolución n de la fiebre en tres díasd Se le dio de alta para continuar medicamentos bajo TAES Aspirado gástrico g X 3 BAAR y cultivo negativo Case 1 Final Results Esputo Inducido BAAR negativo Biopsia Pleural Multiples granulomas caseosos Fluido Pleural /biopsia BAAR y PCR para M.Tb negativo Esputo y cultivo pleural: M. tuberculosis,, resistente a INH 6

7 Caso 1 Diagnostico Final Empiema pleural por tuberculosis TB resistente a INH Población n con Alta Prevalencia de Infección n con TB Contactos de casos de TB infecciosa Personas nacidas en el extranjero de países con alta prevalencia Personas que residen en instituciones Correccionales Casa de ancianos, asilo de ancianos. Personas infectadas con VIH, usuarios de drogas, y vagabundos Migrantes trabajadores del campo Personas de la tercera edad 7

8 Tendencias de casos de TB en personas nacidas en el extranjero US,, * NO. de Casos 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 Porcentaje No. de casos Porcentaje del Total de Casos *Actualizada en Marzo 29, % RESISTANT Resistencia Primaria a Isoniazida en Nacidos en US vs Nacidos en el Extranjero, US,, * Nacidos en U.S. Nacidos en el extranjero *Actualizada en Marzo 29, Nota: Basado en aislados iniciales de personas sin historia previa de TB 8

9 Coleccion de Espécimen Papel de la Expectoración n Inducida en Niños Estudio reciente (Lancet( 2005; 365: 130) Compara el rendimiento de Expectoración n Inducida (EI( EI) con aspirado gástrico g en niños pequeños Edad promedio: 13 meses Rango: un mes cinco añosa Resultados Una EI = tres aspirados gástricos g (64-66%) 66%) Tres EI = 87% Efectos colaterales menores Aumento de tos, epistaxis, vomito, sibilancias. Colecta de espécimen Cual es la mejor prueba en niños? Problemas con aspirado Problemas con la gastrico expectoración n inducida Necesidad de quedarse Riesgo de hospitalizado por la brocoespasmo- se noche necesita dar Un estudio sugiere que broncodilatadores se puede hacer como Poca experiencia en paciente ambulatorio, niños muy pequeños pero no se ha duplicado La mayoría a de los este resultado centros no están Requiere de mucho familiarizados o no se tiempo y es sienten a gusto con este desagradable procedimiento 9

10 Colecta de espécimen Cual es la mejor prueba en niños? Para niños pequeños (menores de 5 años?) a Aspirado Gástrico* G Tomar la muestra con un tubo NG antes de levantarse y antes de comer Para niños mas grandes que no tienen una tos productiva Expectoración n inducida* Para niños mayores y adolescentes con tos productiva Expectoración n espontánea nea Cultivo de liquido pleural, LCR, orina, otros fluidos corporales y biopsia de especimenes. * Recolectar muestras por 3 dias seguidos Caso 1 Moraleja TB debe de considerarse en niños nacidos en el extranjero con neumonía,, especialmente si no responde a los antibióticos. ticos. Si hay sospecha clínica, repetir el PPD incluso si el PPD fue negativo a la entrada a los EEUU Puede tomar hasta 12 semanas para convertir Muestras por expectoración n inducida tienen mejores resultados que el aspirado gástrico. g Considerarlo en niños mayores de 5 añosa Sospeche de resistencia a medicamentos en los pacientes con TB nacidos en el extranjero Agregue un cuarto medicamento hasta que se confirme la susceptibilidad 10

11 Caso 2 Historia Niño o de 15 meses de edad, Afro americano, se presenta a la sala de urgencias con historia de dos días d de fiebre, tos y diarrea. Sin dificultad para respirar, perdida de peso o actividad disminuida. RxT en sala de urgencias muestra neumonía. El paciente es admitido para evaluación n y manejo Caso 2 Historia Antecedentes personales patológicos Previamente sano. Historia Social El paciente vive con su madre y hermana mayor. El novio de la mama vivía a ahí hasta hace dos meses. El fue diagnosticado con TB pulmonar el mes pasado. Tres semanas antes de la hospitalizacion se les realizo la prueba de tuberculina tanto a la madre como a la hermana y al paciente, siendo todos positivos con RxT negativas. Sin embargo, se les dio una cita en la clínica de TB para el mes siguiente. 11

12 Case 2 Physical Examination T:40.1 C P:117 R:44 PA: 89/56. O2 Sat. on RA: : 96 97%. Paciente conciente, alerta, inquieto e irritable, pero consolable. Cuello: flexible, con linfadenopatia posterior Tórax: Ronquidos y sibilancias bilaterales difusas. Sin dificultad respiratoria. Abdomen: Distendido, con probable HSM,, pero difícil de evaluar El resto del examen dentro de los parámetros normales 12

13 Haría a mas evaluaciones? Caso 2 Punción n lumbar? Se necesita aspirado gástrico? Otros cultivos? Otros exámenes? Caso 2 Evaluaciones Adicionales Aspirado gástrico g matutino x 3 Cultivo de orina para BAAR PL LCR GB: 1 GR: : 0 LCR Glc: : 62 Pr: : 12 LCR BAAR Anticuerpos para VIH: negativos Ultrasonido abdominal 13

14 Caso 2 Estancia Hospitalaria El paciente continua teniendo elevaciones de temperatura diarias, sin deterioro de su estado respiratorio Se inicio INH, RIF y PZA Mejoría a con resolución n de la fiebre en dos díasd Dado de alta y continuación n de medicamentos bajo TAES 14

15 Aspirado gástricog Caso 2 Resultados finales BAAR negativo tres veces Dos de tres aspirados gástricos g cultivaron Mycobacterium tuberculosis (pan-susceptible) Cultivo de orina: positivo Cultivo de LCR: negativo Caso 2 Diagnostico final Tuberculosis Miliar 15

16 Infeccion con VIH Condiciones que aumentan el riesgo para enfermedad de TB Infeccion reciente con M. tuberculosis Infantes y adolescentes post-pubertad pubertad están n en mayor riesgo comparados con otros niños Drogadictos (en especial los que usan drogas inyectadas) Ciertas condiciones medicas: oncológicas, terapia inmunosupresiva,, diabetes mellitus,, insuficiencia renal crónica/ hemodiálisis, silicosis, bajo peso corporal (10% o mas por debajo del peso ideal) 16

17 Edad media de niños con TB por sitio predominantemente afectado, US,, 1988 sitio # de casos % de casos Edad media en anhos Pulmonar Linfático Pleural Meníngea ngea óseo/articulación Otras Miliar Genitourinaria Peritoneal No especificada TOTAL 1, , TB Miliar Tuberculosis Pediátrica Presentación n Clínica Resulta por diseminacion hematógena, afectando dos o mas órganos Signos y síntomass Fiebre, malestar general, perdida de peso, sudoración nocturna, linfadenopatia, hepato y esplenomegalia, etc 30% pueden desarrollar meningitis PPD puede ser no reactivo RxT tiene un patrón n característico 17

18 Caso 2 Moraleja Infantes y niños menores de 4 años a están n en mayor riesgo de desarrollar la enfermedad una vez que están n infectados Cuando son identificados en una investigación n de contacto, deben ser evaluados y recibir tratamiento con prontitud Cuando ocurre la enfermedad, las manifestaciones clínicas aparecen mas frecuentemente uno a seis meses después s de la infección Los sitios extrapulmonares,, incluyendo meningitis y TB miliar, tienden a ser mas comunes en niños pequeños y personas con inmunidad comprometida 18

19 Caso 3: Historia Niño AA de dos años a de edad se presenta en la sala de urgencias con una historia de 8 días d evolución n de fiebre y tos. Se le diagnostica neumonía a y se le prescribe amoxicilina.. Después s de 5 días, d la fiebre no cede. Se le admite en el hospital para tratamiento IV con antibióticos. ticos. Se le inicia ceftriaxone y se le añade a ade vancomicina.. Sin embargo, la fiebre persiste. Antecedentes personales patológicos: sin enfermedades de importancia, no cirugías u hospitalizaciones previas. Caso 3 Historia Familiar/social : Vive con su madre y dos hermanos mayores. Ha asistido a una guardería a infantil desde los siete meses de edad. No historia de viajes, no historia de contacto con adultos VIH positivos, drogadictos (IV), vagabundos o presidiarios. Examen físico f normal, con excepción n de la temperatura maxima de 41 grados y rinorrea leve. 19

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22 Caso 3 Se le aplica PPD, siendo su lectura de 10mm de induración Aspirado Gástrico G x 3 (negativos) Se inicia terapia con INH, Rif,, y PZA, y cede la fiebre en tres días. d Se da de alta y continua tratamiento bajo TAES Caso 3 Diagnostico Final TB Pulmonar Primaria 22

23 Caso 3 Niño o de dos años a de edad con presentación clínica de TB pulmonar, pero sin exposición de importancia... Que haría a después? s? Caso 3 Investigación n de Caso Fuente de Infección Todos los integrantes del hogar con resultados negativos (PPD) Se extiende la investigación n a la guardería Entre el personal de la guardería, a, tres fueron positivos en el PPD pero con RxT negativas Una trabajadora de la guardería a tuvo PPD negativo pero tenia historia de tos productiva por 2 meses y fue diagnosticada con TB pulmonar (cavitada( cavitada,, frotis positivo) 23

24 Caso 3 Investigación n de Contactos Extensa 52 niños expuestos fueron identificados y examinados (PPD y RxT) 24 niños PPD+ Cinco niños fueron diagnosticados con TB pulmonar (uno con meningitis) 18 niños con TB latente 28 niños con PPD y RxT- < 5 y/o iniciaron profilaxis primaria Todos (excepto 3) fueron examinados nuevamente en 10 semanas Dos tuvieron PPD + Investigación n Caso-Fuente Se realiza en dirección n contraria a la investigación n de contactos, pero aplican los mismos principios TB en niños menores de 5 anos generalmente indica una trasmisión reciente Los niños pequeños usualmente no trasmiten TB a otros. El caso-fuente generalmente es un adulto que lo cuida. Si los habitantes del hogar son negativos, expanda la investigación Una investigación n de caso-fuente debe ser considerada para los niños con TB menores de 5 años a (especialmente menores de 2 años) a 24

25 Guarderías as Son de alta prioridad para Investigación n de contactos Niños < 5 anos de edad Exposición n prolongada Contacto cercano Dependiendo del tamaño o de la guardería Aglomeración Poca ventilación Evaluación PPD RxT Manejo de contactos menores de 5 años a de edad Revisión n de síntomas s y examen físico f (EF( EF) Profilaxis Primaria ( ventana( ventana ) Si PPD, RxT y EF son negativos, comience INH hasta repetir el PPD en semanas Si el PPD sigue negativo suspender la INH Si el PPD es positivo dar tratamiento para TB latente 25

26 TB Pulmonar Tuberculosis Pediátrica Presentación n Clínica 75-80% de presentación n en niños Los síntomas s dependen de la edad Infantes Fiebre, tos persistente, disminución n del apetito, sibilancias Niños en edad escolar pueden estar asintomáticos ticos Adolescentes Tos productiva prolongada (> 3 semanas), con síntomas s sistémicos (fiebre, escalofríos, os, sudoración n nocturna, perdida del apetito, perdida de peso) TB pulmonar Primaria Típica o clasica Tuberculosis Pediátrica Presentación n Clínica Foco primario con adenopatía hiliar o mediastinica con o sin infiltrados focales. Generalmente síntomas s de leves a moderados (puede ser asintomática tica) Primaria progresiva Progresión n del foco primario para producir infiltrados pulmonares extensos y cavitaciones.. Síntomas S graves semejantes a la neumonía a bacteriana (rara) 26

27 Tuberculosis Pediátrica Presentación n Clínica TB pulmonar crónica (tipo-adulto) Resulta de la reactivación n produciendo cavitacion Se presenta generalmente con síntomas s clásicos Rara en niños pequeños, pero puede presentarse en adolescentes La Tabla del Tiempo de la Tuberculosis MONTHS AFTER INFECTION 27

28 Tuberculosis Pediátrica Estudios Radiográficos La adenopatía hiliar es mas común n en niños pequeños que en niños mayores/adolescentes Tomas frontales solas vs tomas frontal y lateral Las tomas laterales aumentan la posibilidad de detectar adenopatía hiliar en niños Estudios en niños de I mes a 12 anos de edad 27% de la adenopatía hiliar solo se detecta en radiografías as laterales AAP recomienda las dos vistas, especialmente en niños menores de seis años a de edad que están n siendo evaluados para tuberculosis, preferentemente en todos los niños. Papel de la TAC de TóraxT Tuberculosis Pediátrico Estudios Radiograficos Se reporta mejor sensibilidad para detectar adenopatía hiliar Puede ser muy sensible Importancia clínica: no es clara No se recomienda como rutina para niños/adolescentes asintomáticos ticos con RxT normal Potencialmente útil en pacientes con RxT sospechosa, especialmente si estan sintomáticos ticos 28

29 Caso 3 Moraleja La investigación n de caso-fuente debe considerarse cuando un niño pequeño o es diagnosticado con TB No olvidar las personas que cuidan al niño o que no son de la familia Los niños pequeños raramente son contagiosos, pero el caso-fuente lo es. Utilizar profilaxis primaria en los contactos < 5 y/o Un cultivo negativo no descarta la TB. Muchos casos pediátricos se diagnostican como casos clínicos nicos sin un cultivo confirmatorio TB pulmonar pediátrica (adenopatía hiliar/mediastinal mediastinal,, con o sin infiltrado) es la presentación n mas común n en niños con TB Plan de Accion para Niños con sospecha de TB Historia y examen físicof Prueba cutánea de la tuberculina (PPD) Rayos-x-de tóraxt Laminilla de BAAR y cultivo Examenes adicionales Monitoreo durante el tratamiento 29

30 Recomendaciones del CDC y AAP para la prueba cutánea de la tuberculina (PPD) El PPD no se recomienda de manera rutinaria Durante el examen de rutina se debe hacer una evaluación n de riesgo de TB Solo los niños que reúnan ciertos criterios deben someterse a la prueba de PPD Recomendaciones para la prueba cutánea de la tuberculina (PPD) Valoración n de riesgo para la TB Factores de riesgo para la infección n de la TB Contactos cercanos de casos de TB activa Inmigrantes recientes (< 5 años), a visitantes frecuentes de areas endemicas También n personas que frecuentan la casa de niños (los que los cuidan u otros parientes) Contacto frecuente con adultos en alto riesgo para TB VIH+, ( vagabundos, indigentes, PR. deambulantes), prisioneros, drogadictos 30

31 Recomendaciones para la prueba cutánea de la tuberculina (PPD) Valoración n del riesgo para la TB Factores de riesgo para la progresión n de la enfermedad VIH-positivo Insuficiencia renal crónica Diabetes Enfermedades malignas hematológicas u otra malignidad Perdida de peso > 10% del peso ideal Terapia inmunosupresiva Recomendaciones para la prueba cutánea de la tuberculina (PPD) Aplicar la prueba de PPD a niños con uno o mas factores de riesgo No reaplique la prueba a quienes se sabe fueron positivos en pruebas anteriores o en niños que han sido tratados para la infección n o enfermedad de TB anteriormente. 31

32 Administrando la prueba cutánea de la tuberculina (PPD) Una reacción n que se desarrolla después s de las 72 horas debe leerse y registrarse el resultado PPD puede aplicarse en la misma cita donde se vacuna al niño, con excepción n de vacunas de virus-atenuados (sarampión, MMR, varicela, polio oral) Si el PPD no se puede administrar al mismo tiempo, este debe administrarse cuatro a seis semanas después s de la vacunación La vacuna de la BCG no es una contraindicación n para el PPD Vacuna de la BCG Y la Prueba Cutánea de la Tuberculina Eficacia de la BCG: 80% contra TB miliar y meningitis en niños? Contra TB pulmonar 50% en un estudio de meta-analisis analisis 32

33 Vacuna de la BCG Y la Prueba Cutánea de la Tuberculina La BCG puede ocasionar reacción n positiva a la prueba cutánea Vacunación n reciente con BCG (< 5 años) a Vacunación n con BCG Múltiples M Evaluar a todas las personas que están n vacunadas con la BCG que tienen una prueba cutánea positiva AAP recomienda ignorar la historia de BCG Clasificando la reacción n de la Tuberculina-I 5 mm es positiva en Niños en contacto con personas de las que se sabe o se sospecha que son casos infecciosos de tuberculosis Hogares con casos activos o casos activos previos si 1. No puede verificarse que el tratamiento fue adecuado antes de la exposición 2. El tratamiento se inicio después s del contacto con el niño o 3. Se sospecha reactivación 33

34 Clasificando la reacción n de la Tuberculina-II 5 mm es positiva en Niños que se sospecha tienen la enfermedad de la tuberculosis Radiografia de tórax t sugestiva de tuberculosis activa o previa Evidencia clínica de tuberculosis Niños con condiciones inmunosupresivas o con infección con VIH Clasificando la reacción n de la Tuberculina-III 10 mm es positiva en Niños con un riesgo alto para la diseminación Niños pequeños Menores de 4 añosa Otros factores médicos m de riesgo incluyendo enfermedad de Hodgkin,, linfoma, diabetes mellitus,, insuficiencia renal crónica y malnutrición 34

35 Clasificando la reacción n de la Tuberculina-IV 10 mm es positiva en Ninos con una alta exposición n ambiental Nacidos en o padres nacidos en alguna región n del mundo con prevalencia alta Expuestos con frecuencia a adultos con VIH, vagabundos, drogadictos, presos o personas institucionalizadas y migrantes trabajadores del campo Viaje y exposición n en regiones con alta prevalencia Clasificando la reacción n de la Tuberculina V 15 mm es positivo en niños 4 años a de edad sin ningún n factor de riesgo 35

36 Radiografía a de tórax t en niños con TB Linfadenopatias mediastinales o hiliares con o sin lesión n del parénquima Patología a del tórax t persistente que no responde al los antibióticos ticos de rutina 36

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39 Radiografía a de tórax t en niños con TB Linfadenopatias mediastinales o hiliares con o sin lesión del parénquima Patología a del tórax t persistente que no responde al los antibióticos ticos de rutina Aparición n rápida r e inexplicable de un patrón nodulo- reticular 39

40 Radiografía a de tórax t en niños con TB Linfadenopatias mediastinales o hiliares con o sin lesión del parénquima Patología a del tórax t persistente que no responde al los antibióticos ticos de rutina Aparición n rápida r e inexplicable de un patrón nodular reticular Efusión n Pleural 40

41 Radiografía a de tórax t en niños con TB Linfadenopatias mediastinales o hiliares con o sin lesión del parénquima Patología a del tórax t persistente que no responde al los antibióticos ticos de rutina Aparición n rápida r e inexplicable de un patrón nodular reticular Efusión n Pleural Lesiones cavitadas (adolescentes) 41

42 Frotis de BAAR y cultivo La sensibilidad del frotis de BAAR y cultivos es baja en niños pequeños e infantes con TB pulmonar Menos del 50% La identificación n del caso fuente ayuda al diagnostico y predice la susceptibilidad, pero el supuesto caso no siempre es la verdadera fuente. Los cultivos deben obtenerse en niños pequeños cuando El cultivo del caso fuente no esta disponible Se sabe o sospecha de MDR-TB El niño o esta inmunocomprometido Caso de TB extrapulmonar Regimenes recomendados para el tratamiento de infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Red Book 2006 AAP 42

43 Regimenes recomendados para el tratamiento de infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Categoría a de la enfermedad o infeccion Infección n Latente TB Susceptible a la Isoniazida Resistente a la Isoniazida Resistente a la INH-RIF REGIMEN 9 meses de INH diaria 6 meses de RIF diaria Consultar al especialista Si la terapia diaria no es posible, puede usarse TAES dos veces a la semana Red Book 2006 Regimenes recomendados para el tratamiento de infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Piridoxina (Vitamina B6) no se recomienda de manera rutinaria en niños en INH Darle vitamina B6 a los siguientes Lactantes de leche materna Niños/adolescentes con dietas deficientes en leche y carne Infección n con VIH Niños/adolescentes que presentan parestesias mientras están n tomando INH Red Book

44 Regimenes recomendados para el tratamiento de infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Categoria de la enfermedad o infeccion REGIMEN Pulmonar y extrapulmonar (excepto meningitis) 2 meses INH, RIF y PZA diaria, seguida de 4 meses de INH y RIF Si existe la preocupación n de resistencia a los medicamentos, se agrega otro medicamento (etambutol( or AG) ) hasta que ese determina la susceptibilidad Los medicamentos se pueden administrar 2-3/semana 2 en TAES después s de las primeras dos semanas a dos meses. Red Book 2006 Regimenes recomendados para el tratamiento de infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Para la adenopatía hiliar sola, seis meses de INH y RIF son suficientes. El tratamiento optimo para la TB pulmonar en niños y adolescentes con VIH no se ha establecido AAP recomienda por lo menos nueve meses, aunque no existen datos que respalden esta recomendación Red Book

45 Regimenes recomendados para el tratamiento de infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Categoria de l a enfermedad o infeccion Meningitis REGIMEN Dos meses de INH, RIF,, PZA, y AG o etionamide diaria, seguida de siete a diez meses de INH y RIF,, diaria o dos/semana (total 9-12 meses) Red Book 2006 Regimenes recomendados para el tratamiento de infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Meningitis/Comentarios Se da un cuarto medicamento en la terapia inicial hasta que se conoce la susceptibilidad A los pacientes que pudieron haber adquirido la TB en áreas geográficas donde la resistencia a la estreptomicina es común, capreomycin, kanamycin, o amikacin puede usarse en lugar de estreptomicina Considerar corticoesteroides como terapia adjunta Red Book

46 Evaluación n Inicial/Examenes adicionales La prueba del VIH se recomienda en todos los casos activos Considérelos para los casos de TB latente No se recomienda la determinación n rutinaria de la PFH en niños Para adolescentes Valore los factores de riesgo para la Hep B y C Envié las pruebas sexológicas correspondientes Química sanguínea: nea: Prueba de función n hepática (PFH( PFH), función n renal, acido úrico (PZA) Biometría hematica completa con conteo plaquetario Prueba de agudeza visual y visión n al color (etambutol( etambutol) Regimenes de tratamiento recomendado para infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Evaluación n y monitoreo de la terapia Monitoreo de PFH se recomiendan en niños con Casos graves de TB Enfermedad hepática concurrente Pacientes con VIH Evidencia clínica de hepatototoxicidad Uso concurrente de posibles medicamentos hepatotoxicos Embarazo/posparto Red Book

47 Regimenes de tratamiento recomendado para infantes, niños y adolescentes con TB susceptible a los medicamentos Evaluación n y monitoreo de la terapia Evaluaciones clínicas mensuales Valorar la respuesta clínica Valorar la adherencia al tratamiento Monitoreo de signos y síntomas s de hepatitis u otros efectos tóxicos Agudeza visual y discriminación n de color cuando se usa etambutol Red Book 2006 Pediatric Tuberculosis Program Duval County Health Department and Department of Pediatrics University of Florida Health Science Center Jacksonville 515 West 6th Street, Jacksonville, FL Telephone: (904) (DCHD) (904) (UF) ana.alvarez@jax.ufl.edu 47