Lista de muestra de cuotas de Kaiser Permanente para el

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1 Lista de muestra de cuotas de Kaiser Permanente para el NORTE DE CALIFORNIA Como su aliado en la salud, queremos ayudarle a manejar sus gastos de atención médica. Saber cuánto podría tener que pagar por la atención y los servicios médicos puede darle tranquilidad. La lista de muestra de cuotas incluye los cargos estimados para muchos servicios médicos que se usan con frecuencia, como por ejemplo visitas al consultorio, pruebas de laboratorio y radiografías, cuando recibe su atención en centros de Kaiser Permanente 2. Dependiendo del nivel de atención que reciba, sus costos pueden ser diferentes. Tenga en cuenta además que algunos servicios podrían incluir servicios afines con costos adicionales. Por ejemplo, si su médico le quita un lunar para analizarlo, probablemente será cobrado por el análisis del lunar además de por quitar el lunar. El monto que le cobran por un servicio dependerá de su plan, si alcanzó su deducible o máximo de bolsillo, y otros factores. Use esta lista de muestra de cuotas para ayudarle a hacer lo siguiente: Elegir el plan de Kaiser Permanente correcto para usted durante la inscripción abierta. Calcular cuánto gastará aproximadamente durante el año para obtener atención médica y servicios en nuestros centros de atención. Si su plan viene con una cuenta flexible de gastos (flexible spending account, o FSA), una cuenta de incentivos para la salud (health incentive account, o HIA), una cuenta de reembolsos para gastos médicos (health reimbursement arrangement, o HRA) o una cuenta de ahorros de salud (health savings account, o HSA), calcular aproximadamente cuánto dinero puede necesitar para cubrir sus servicios médicos. Para obtener más información o preguntar por un servicio que no esté incluido en la lista, llame al número de teléfono en su tarjeta de identificación. 1 Esta lista de muestra de cuotas solo se aplica a miembros que reciben servicios médicos de proveedores de la red de Kaiser Permanente. 2 Los cargos estimados para los miembros que figuran en esta lista de muestra de cuotas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2015 y podrán cambiar sin previo aviso. Si sus beneficios de salud están autoasegurados por su empleador, sindicato o patrocinador del Plan, Kaiser Permanente Insurance Company proporciona ciertos servicios administrativos para el Plan y no será una aseguradora del Plan, ni tendrá la responsabilidad financiera de proporcionar los beneficios de atención médica del Plan.

2 Visitas al consultorio médico Visita de paciente nuevo, nivel 1 (gravedad baja) $60 Visita de paciente nuevo, nivel 2 $100 Visita de paciente nuevo, nivel 3 $145 Visita de paciente nuevo, nivel 4 $220 Visita de paciente nuevo, nivel 5 (gravedad alta) $275 Visita de paciente existente, nivel 1 (gravedad baja) $30 Visita de paciente existente, nivel 2 $60 Visita de paciente existente, nivel 3 $100 Visita de paciente existente, nivel 4 $145 Visita de paciente existente, nivel 5 (gravedad alta) $195 Visitas al consultorio médico (Preventivas) Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (menor de 1 año de edad)* $150 Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (1 a 4 años de edad)* $155 Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (5 a 11 años de edad)* $160 Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (12 a 17 años de edad)* $180 Visita de bienestar de adultos, paciente nuevo (18 a 39 años de edad)* $175 Visita de bienestar de adultos, paciente nuevo (40 a 64 años de edad)* $205 Visita de bienestar de adultos, paciente nuevo (65 años de edad o mayor)* $220 Visita de bienestar infantil, paciente existente (menor de 1 año de edad)* $135 Visita de bienestar infantil, paciente existente (1 a 4 años de edad)* $145 Visita de bienestar infantil, paciente existente (5 a 11 años de edad)* $140 Visita de bienestar infantil, paciente existente (12 a 17 años de edad)* $155 Visita de bienestar de adultos, paciente existente (18 a 39 años de edad)* $160 Visita de bienestar de adultos, paciente existente (40 a 64 años de edad)* $170 Visita de bienestar de adultos, paciente existente (65 años de edad o mayor)* $180 Visitas al Departamento de Emergencias Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 1 (gravedad baja) $125 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 2 $185 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 3 $275 Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 4 (gravedad alta) $415 2

3 Visitas de psicoterapia Terapia psicológica grupal $45 Terapia $147 Exámenes de la vista Examen de la vista, visita de rutina, paciente nuevo $127 Examen de la vista y tratamiento, paciente nuevo $230 Examen de la vista, visita de rutina, paciente existente $133 Examen de la vista y tratamiento, paciente existente $192 Prueba de detección de la vista* $5 Servicios de audición Evaluación integral de audiometría $68 Limpieza de oído $88 Examen del tímpano $25 Examen auditivo (tono puro, solo aire)* $23 Servicios de fisioterapia Terapia de electroestimulación, solo tratamiento $30 Evaluación de fisioterapia $138 Fisioterapia, ejercicios, solo tratamiento $60 Fisioterapia, aplicación de calor y frío, solo tratamiento $11 Fisioterapia, ultrasonido, solo tratamiento $23 Vacunas y otras inyecciones Vacunas contra las alergias $20 Vacuna contra la varicela* $146 Vacuna de refuerzo contra la difteria y el tétanos* $41 Vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina* $50 Vacuna contra la gripe, niños (de 3 años de edad y mayores)* $30 Vacuna contra la gripe, bebés* $10 Vacuna contra la hepatitis B* $96 Vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola* $100 Vacuna antineumocócica* $158 Vacuna antipoliomielítica* $57 (continúa) 3

4 Vacunas y otras inyecciones (continuación) Vacuna contra la rubeola* $53 Inyección terapéutica, profiláctica o de diagnóstico (solo la administración, no incluye el medicamento)* Inyección intrarterial terapéutica, profiláctica o de diagnóstico (solo la administración, no incluye el medicamento)* $47 $36 Pruebas y procedimientos Prueba de capacidad respiratoria $70 Tratamiento respiratorio $36 Colonoscopía y extirpación de tejido anormal con cauterización $834 Colonoscopía y extirpación de tejido anormal con técnica de asa $941 Colonoscopía y extirpación de tejido del colon para examinarlo $838 Colonoscopía de diagnóstico $703 Proctosigmoidoscopía de diagnóstico $228 Sigmoidoscopía de diagnóstico $252 Drenaje de fluido alrededor de una articulación inflamada $105 Electrocardiograma (EKG) $31 Monitoreo fetal $82 Extirpación de áreas anormales de la piel $19 Sigmoidoscopía y extirpación de tejido para examinarlo $301 Biopsia de la piel $185 Prueba de esfuerzo $141 Destrucción quirúrgica de un área anormal de la piel $136 Ecografía del corazón $251 Radiografías, tomografías computarizadas y otras imágenes diagnósticas Tomografía computarizada de tórax, con medio de contraste $748 Tomografía computarizada de la pelvis, con medio de contraste $737 Tomografía computarizada de la pelvis, sin medio de contraste $467 Tomografía computarizada de los conductos y senos nasales $631 Tomografía computarizada del área del estómago, con medio de contraste $750 Tomografía computarizada del área del estómago, sin medio de contraste $475 Mamografía $293 Mamografía (unilateral) $227 Mamografía (prueba de detección)* $210 Ecografía de embarazo $370 (continúa) 4

5 Radiografías, tomografías computarizadas y otras de imágenes diagnósticas (continuación) Revisión de tomografía computarizada de la cabeza o del cerebro $385 Ecografía del seno $255 Ecografía de la pelvis $322 Ecografía del área del estómago $366 Ecografía vaginal $328 Radiografía para detectar osteoporosis $125 Radiografía de abdomen (completo) $128 Radiografía de tobillo $75 Radiografía de tobillo (completo) $88 Radiografía de ambas rodillas $92 Radiografía de tórax $79 Radiografía de tórax (interpretación de una vista) $60 Radiografía de un dedo de la mano $87 Radiografía de pie $71 Radiografía de pie (completo) $82 Radiografía de mano $72 Radiografía de mano (completa) $86 Radiografía de cadera $102 Radiografía de rodilla $79 Radiografía de rodilla (completa) $113 Radiografía de los huesos de la parte inferior de la espalda $93 Radiografía de cuello $126 Radiografía de los huesos del cuello $93 Radiografía de hombro $80 Radiografía del área del estómago (una vista) $63 Radiografía de muñeca (completa) $99 Radiografía de muñeca (dos vistas) $81 Pruebas de laboratorio Análisis de albumino $12 Análisis de fosfatasa alcalina $13 Prueba de alergias $13 Análisis ALT $13 Análisis de amilasa $16 Análisis de AST $13 Análisis de bilirrubina (total) $12 (continúa) 5

6 Pruebas de laboratorio (continuación) Análisis de anticuerpos en la sangre $10 Prueba de coagulación de sangre $10 Análisis de glucosa en la sangre, diagnóstica $10 Análisis de glucosa en la sangre, monitoreo $24 Análisis de calcio (total) $13 Análisis de nivel de colesterol* $11 Hemograma completo $19 Análisis de creatinina $13 Análisis de antígeno de superficie de hepatitis B $25 Prueba de hepatitis C $35 Prueba de función renal $10 Análisis químico de laboratorio de creatina quinasa $16 Panel de lípidos* $33 Análisis de magnesio $16 Prueba de Papanicolaou, prueba de detección de cáncer de cuello del útero* $26 Análisis de fósforo $12 Análisis de potasio $11 Prueba de embarazo $18 Prueba de próstata* $45 Análisis de sodio $12 Hisopado de detección de estreptococos $49 Prueba de detección de sangre en las heces $8 Prueba de verrugas genitales $86 Análisis de la hormona estimulante de la tiroides $41 Recuento de colonias bacterianas en orina $20 Análisis de orina (completo) $8 Análisis de orina (solo con varita) $6 Análisis de orina (solo microanálisis) $7 Please recycle February

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