DR. MARIO SOTO RAMOS NEUMÒLOGO PEDIATRA HOSPITAL INFANTIL DEL ESTADO DE CHIHUAHUA

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1 DR. MARIO SOTO RAMOS NEUMÒLOGO PEDIATRA HOSPITAL INFANTIL DEL ESTADO DE CHIHUAHUA

2 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación Cambios Epidemiológicos con aumento en prevalencia de complicaciones de Neumonías (Soc. Esp. Ped.: 18-42/100,000 niños) Cambios en prevalencia de gérmenes y serotipos (uso de antibióticos y vacunación) 40% de Neumonías se complica con Derrame 0.6-2% con Empiema

3 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación ESTUDIOS INICIALES DE LABORATORIO Biometría Hemática completa y coagulación Proteína C reactiva Bioquímica sanguínea (con LDH, proteínas) Hemocultivo Pruebas de antígenos capsulares Toracocentesis : bioquímica, frotis, cultivo, BAAR

4 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación DATOS CLINICOS ÙTILES Neumonía con o sin derrame: Fiebre, taquipnea, dolor torácico y leucocitosis Sospechar DPN si fiebre > 48 horas después de inicio de antibiótico Mas probable el DPN a mayor tiempo de evolución antes de inicio de antibiótico

5 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación DATOS CLINICOS ÙTILES En niños con infecciones periodontales, síndromes neurológicos y alteración en la deglución: Anaerobios Hasta 20% de casos de Empiema se complican con Neumonía Necrotizante Mas de la mitad de los casos de Empiema requieren mas de un procedimiento Qx

6 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación Rx de tórax (dudosa)

7 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación V.R.P

8 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación ULTRASONIDO

9 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación

10 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación TORACOCENTESIS (Un derrame no debe de ver la luz del día siguiente) Única forma de obtener evidencia indudable del agente etiológico (además de hemocultivo) Única forma de diferenciar exudado de trasudado Única forma de diferenciar derrame no complicado del complicado

11 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación TORACOCENTESIS Qué se le estudia? Bioquímica: ph, Glucosa, LDH, Proteínas, recuento y diferencial de células. ADA, amilasa, colesterol, triglicéridos Microbiologìa: Tinciones de Gram y Ziehl Neelsen, Cultivos aerobios, anaerobios, Lowenstein y Hongos.

12 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación Los DPN son EXUDADOS Causas de Exudados: Infecciones Neoplasias Colagenopatías Trauma Lesiones esofágicas o del conducto toràcico

13 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación EXUDADO TRASUDADO Proteínas 3 g/dl < 3 g/dl Prot. pleural/prot. serica > LDH > 200 UI/L < 200 UI/L LDH pleura/ldh sèrica 0.6 < 0.6 ph < Glucosa < 60 mg/dl > 60 mg/dl Colesterol > 60 mg/dl < 60 mg/dl Leucocitos > 1000/mm3 < 1000/mm3

14 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO (Actividad metabólica de C. inflamatorias y bact) ph < 7.2 (en gasómetro c/jeringa heparinizada) ph pleural 0.15 unidades < ph sangre c/acidosis Glucosa < 40 mg/dl

15 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación DPN simple DPN complicado Empiema ph >7.2, <7.3 < 7.2 < 7.0 Leucocitos/mμ³ > 10,000 >10,000 >15,000 Glucosa < 60 mg/dl < 40 mg/dl < 40 mg/dl Cultivo/frotis Negativo Positivo Positivo LDH < 1000 UI/L > 1000 UI/L >1000 UI/L

16 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación Consideraciones en base al ph de liquido pleural < 7.0 : Alto riesgo de empiema y tabicaciones, es necesario un Drenaje : Tratamiento conservador y repetir toracocentesis > 7.2 : Usualmente solo con antibióticos

17 CLASIFICACION CARACTERISTICAS TRATAMIENTO CLASE 1: DPN no significativo CLASE 2: DPN No complicado CLASE 3: DPN Complicado Leve CLASE 4: DPN Complicado Simple CLASE 5: DPN Complicado Complejo CLASE 6: Empiema No Complicado CLASE 7: Empiema Complicado Pequeño, < 10 mm en Rx en decúbito lateral >10 mm, Glucosa >40 mg/dl, ph>7.2, LDH < 1000 UI/L, Gram y cultivos negativos ph , LDH >1000 UI/L, Glucosa >40 mg/dl, Gram y cultivo negativos ph<7.0, LDH>1000 UI/L, Glucosa < 40 mg/dl, Gram y/o cultivo positivo. No tabicaciones, ni pus ph < 7.0, LDH >1000, Glucosa < 40 mg/dl, Gram y/o cultivo positivos. Tabicaciones, No pus Pus Libre ò Loculación única Pus con Loculaciones Múltiples Antibióticos Antibióticos + Toracocentesis Antibióticos + Toracocentesis seriada Antibióticos + Drenaje pleural Antibióticos + Drenaje Pleural + Fibrinoliticos (VAT ) Antibiòtico, Drenaje, VAT, Toracotomía Antibióticos, Drenaje, Fibrinoliticos, VAT, Decorticaciòn x TC

18 SINDROME INFECCIOSO, SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR, SINDROME DE DERRAME PLEURAL RX DE TORAX: PA, LATERAL, DECUBITO Signos de Derrame Paraneumònico Antibióticos por días Desplazamiento Mediastino Compromiso Respiratorio Ultrasonido de Tórax Toracocentesis Tabicaciones Derrame Masivo ph<7.0, Glucosa < 40 mg/dl LDH>1000 UI/L, Gram y/o Cultivo Positivos, Leu >10000 No Pus Positivo Pus Colocaciòn de Sonda Peural (VAT) Valorar Evolución Clínica Desfavorable Cultivo inesperado y resist. Negativo Expansión Pulmonar Parcial Persiste supuración Gasto <1.5 VAT, Toracotomía Cambio antibiotico Retiro Sonda ml/kg/dia Exp Pulmonar

19 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación Tratamiento adecuado: Diagnóstico Precoz Cuál es la mejor modalidad terapéutica? Ausencia de estudios comparativos - Solo antibióticos - Sondas pleurales e irrigaciones salinas - Fibrinoliticos - VAT vs Toracotomía

20 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación TAMAÑO RECOMENDADO (En French) DE LAS SONDAS PLEURALES Peso Derrame No Tabicado Derrame Tabicado <3 Kg Kg Kg Kg >40 Kg

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23 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación FIBRINOLITICOS: Numerosos estudios: Resolución de DPN complicados y Empiemas Reducción en necesidad de Tx quirúrgico Resultados favorables en % (depende de lo avanzado del estadio) Estreptoquinasa 250,000 U/dia Uroquinasa 50, ,000 U/dia Tratamientos por 3 dìas (2-4-6 o 12 horas)

24 DERRAME PARANEUMONICO Abordaje Inicial y Clasificación FIBRINOLITICOS (CONTRAINDICACIONES): Reacción alérgica Trauma o cirugía reciente Infarto Hemorrágico cerebral Coagulopatìas Insuficiencia hepática Fistula broncopleural

25 CLASE 1 Fem 18 m Fem 18 m

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27 Clase 3

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30 11/04/09 AMG Fem 4A CLASE 4

31 CLASE 6 VRP F 7A 11/07/01 VRP F 7A 17/07/01

32 V.R.P Fem. 7 años. Evolución

33 V.R.P Fem. 7 años. Evolución

34 CLASE 7 MCV F6A 30/06/01 MCV F6A 30/06/01 MCV F6A 30/06/01

35 M.C.V Fem. 6a TAC

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37 MCV F6A 31/07/01

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