Sistema de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias

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1 Sistema de vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias Introdcción Las infecciones intrahospitaarias (IIH) son n probema de sad púbica en nestro país por s frecencia, severidad y ato costo. Anqe no se considera a mendo, as institciones qe prestan servicios de sad son ambientes ideaes para a transmisión de enfermedades por varias razones, entre eas: Siempre qe se reaizan procedimientos médicos, e paciente está en riesgo de infección drante e inmediatamente despés de procedimiento. Todo e persona qe presta ss servicios en a institción está constantemente expesto a os materiaes potenciamente infecciosos, como parte de s trabajo. La mayoría de os pacientes qe acde a os servicios de sad es más ssceptibe de adqirir infección qe a pobación sana, debido a s patoogía de base qe prodce inmnospresión en mayor o menor grado. Mchas veces se encentran mchos pacientes en n espacio físico my peqeño. Una bena parte de os pacientes qe consta n servicio médico tiene enfermedades infecciosas. Por as anteriores razones y por regamentación específica de Ministerio de Sad, toda institción de sad debe contar con n comité de infecciones intrahospitaarias. Dicho comité debe contribir a mejorar a caidad de os servicios de sad. La Secretaría Distrita de Sad presenta éste docmento marco qe pretende ser na herramienta qe oriente a as institciones de sad de a red púbica y privada en e desarroo de sistema de vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias, asi como en a prevención y contro de as mismas. 1. Marco ega La ey 09 de 1979 consideró a sad como n bien de interés púbico y estabeció normas de vigiancia y contro epidemioógico para e diagnóstico, pronóstico, prevención y contro de as enfermedades transmisibes así como para a divgación de a información epidemioógica. Posteriormente, en 1984, e decreto regamentario 1562 estabeció en e capíto III: Todo hospita bicado en os diferentes nivees de atención de Sistema Naciona de Sad, conformará s respectivo comité de infecciones intrahospitaarias...

2 2 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica (artíco 23); además, fija a obigatoriedad de a información y a notificación epidemioógica (artícos 27 y 34), o ca es ratificado por e decreto 1918 de 1994 (regamentario de a ey 100). E registro, contro, prevención e investigación de as infecciones intrahospitaarias es parte de os reqisitos esenciaes qe debe cmpir caqier IPS, ARS o ESE para a certificación por parte de as atoridades de sad y a contratación por parte de as EPS (resociones 2174 de 1996 y 0238 de enero de 1999 y s anexo técnico expedidos por a Secretaría Distrita de Sad de Bogotá). Las resociones de 1993, 974 de 1997, 0300 de 1998 y e decreto 2676 regan e manejo de residos hospitaarios y simiares, y a resoción 4445 de 1996 estabece as normas sobre condiciones sanitarias qe deben cmpir os estabecimientos hospitaarios y simiares, definiendo como estabecimientos hospitaarios o simiares todas as institciones prestadoras de servicios de sad, púbicas, privadas o mixtas, en as fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabiitación física o menta. 2. Generaidades 2.1 Descripción de evento Infección intrahospitaaria Las infecciones intrahospitaarias son aqeas adqiridas en e hospita o institción prestadora de servicios de sad y son casadas por microorganismos reconocibes a través de manifestaciones cínicas y/o confirmación microbioógica. Las características dependen de agente casa, de sitio infectado y de as condiciones de hésped; peden ocrrir drante a estancia hospitaaria o hasta 72 horas despés de egreso de paciente, dependiendo de tiempo de hospitaización y de periodo de incbación de a enfermedad. En caso de prótesis, peden presentarse hasta doce meses despés. También se consideran infecciones intrahospitaarias as adqiridas por os trabajadores de a institción o a comnidad en genera como consecencia de contagio con otros pacientes o con os desechos patógenos de institciones hospitaarias Infección extrahospitaaria Las infecciones qe se presentan en as sigientes circnstancias no se consideran intrahospitaarias, dado qe se asocian a procesos infecciosos presentes a momento de a admisión, y aqeas en as qe e paciente ingresa infectado y sae con e mismo proceso. Se casifican como extrahospitaarias: Paciente qe ingresa infectado y sae con e mismo proceso. Paciente qe ingresa en periodo de incbación y desarroa a infección dentro de hospita o despés de egreso. Neonato qe adqiere a infección en forma transpacentaria, como herpes, sífiis, toxopasmosis y rbéoa, entre otras, a ca se evidencia a nacer.

3 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 3 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias 2.2 Caracterización epidemioógica Las infecciones intrahospitaarias aportan n número importante de casos de morbiidad y mortaidad cada año, en todo e mndo. Existen asociaciones científicas my importantes qe desde hace más de treinta años reaizan segimiento y vigiancia de as infecciones intrahospitaarias con e fin de reaizar prevención y contro de estas patoogías y disminir os costos sociaes y económicos qe estas sponen para e paciente y s famiia, y para as institciones prestadoras de servicios de sad. Existe n conjnto de indicadores epidemioógicos básicos qe describen a magnitd y e comportamiento de as infecciones intrahospitaarias. Estos son: a tasa goba de infecciones intrahospitaarias, e porcentaje de infección por servicio, e porcentaje por ocaización anatómica y por microorganismo casa, entre otros. Tasa goba de infección intrahospitaaria. La tasa goba de IIH, es de esencia importancia para e monitoreo de a caidad de os servicios de sad en mchos países, incyendo e nestro; se define como e número de infecciones intrahospitaarias respecto a número de pacientes qe egresaron de hospitaización. En Coombia, según e Ministerio de Sad 1, entre 1996 y 1999 e porcentaje de infección en diez hospitaes de tercer nive de os departamentos de Nariño, Norte de Santander, Santander, Qindío, Risarada, Toima y Vae de Caca y en cinco hospitaes de Bogotá, fe en promedio entre 2,55% y 2,31%, con n máximo de 6,6% en 1996 y de 0,26% en En Bogotá, entre 1997 y 1999 a tasa goba de infección intrahospitaaria TGIIH notificada por veintiún hospitaes de tercer nive, fe en promedio de 2,6%, con variaciones entre 1,78% y 3,33%; en 1997 se registraron as TGIIH mínimas para as IPS púbicas y máximas para as IPS privadas (véase a taba 1). Taba 1 Tasa goba de infecciones intrahospitaarias en institciones de sad de tercer nive. Bogotá, primer semestre de 2000 INSTITUCIÓN DE SALUD (1 ER SEM) PÚBLICAS 1,78% 2,13% 2,3% 4,8% PRIVADAS 3,33% 3,17% 3,1% 3,7% Es importante sbrayar qe a reaizar e contraste de os restados obtenidos en e país y en e Distrito Capita con agnos países indstriaizados, a TGIIH en eos resta entre 2,5% y 6,5% por encima de o estimado en nestro medio. Por ejempo, en Ingaterra 2, en n estdio de tipo transversa, se estimó qe a menos 9% de os pacientes hospitaizados son tratados por infecciones intrahospitaarias; en Estados Unidos 3, 5,7% y en México se asme qe e promedio de IIH es de 10 a 15% Hospita infection rates in Engand ot of contro. British Medica Jorna Print Media Sbtite: BMJ Print Media Edition: Internationa edition London Feb 26, Revista Sad Púbica México. Vomen 41 s. 1. Cernavaca

4 4 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Si tenemos presente esta información, a afianzar as actividades de vigiancia epidemioógica en a cidad se incrementa a tasa goba de IIH; esta sitación se observó en e primer semestre de 2000, cando dieciocho institciones de sad de tercer nive acanzaron, en promedio, 4,25%. Esta tasa fe 1,1% más ata en as empresas sociaes de Estado ESE de tercer nive, en reación con as IPS privadas, sitación qe difiere con os tres útimos años, cando este indicador fe más bajo en as ESE qe en as institciones privadas de mismo nive (véase a taba 2). Este comportamiento se debe posibemente a incremento de actividades de vigiancia epidemioógica activa desarroada, así como a a recopiación y notificación de a información. Taba 2 Tasa goba de infecciones intrahospitaarias. Bogotá, primer semestre de 2000 INSTITUCIÓN DE SALUD NIVEL TRES NIVEL DOS NIVEL UNO Púbicas 4,8% 0,7% 0,87% Privadas 3,7% En reación con os hospitaes de a red privada, drante e primer semestre de 2000 a tasa goba de infecciones presentó n incremento de 0,6% con respecto a 1999 y 1998, observándose variaciones entre 0,76 y 8 infecciones por cada cien egresos hospitaarios. En as institciones púbicas de segndo nive dicha tasa fe de 0,7 infecciones por cada cien egresos hospitaarios, índice qe disminyó en 0,11% en reación con os años anteriores. Las institciones privadas de este nive no reportaron información (véase a taba 3). Taba 3 Tasa goba de infecciones intrahospitaarias en institciones de sad de segndo nive. Bogotá, primer semestre de 2000 INSTITUCIÓN DE SALUD (1 ER SEM) Púbicas 1,71% 1,67% 1,50% 0,7% Privadas En cinco ESE de primer nive qe notificaron en e primer semestre de 2000 ocrrieron 0,87 infecciones por cada cien egresos hospitaarios; es importante recacar qe no se centa con información de os tres útimos años qe permita contrastar estos datos; así mismo,hay asencia de información de as IPS privadas. Porcentaje de infección intrahospitaaria por servicio Este índice señaa os servicios de as institciones de sad con mayor frecencia de infección intrahospitaaria. En e tercer nive de atención en sad se encontró qe de IIH notificadas, 22% (n = 327) se presentó en as nidades de cidados intensivos; en segndo gar se encentran os servicios de cirgía, con 21% (n = 311), segidos por e

5 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 5 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias servicio de neonatos, 17% (n = 311), pediatría, 8% (n = 117), rgencias, 7% (n = 108), hospitaización, 7% (n = 96), medicina interna, 5%(n = 96), ortopedia, 3% (n = 51) y en gineco-obstetricia 3% (n = 49). Se notifican otros servicios con porcentajes inferiores a 24%, como cardioogía, nerocirgía, oncoogía, hematoogía, nefroogía, gastro-enteroogía, otorrino y roogía (véase e gráfico 1). Dicha sitación encontrada en e primer semestre de 2000 es my poco variabe respecto a 1999 y 1998, cando os servicios más afectados feron cirgía y a nidad de cidados intensivos UCI en primer y segndo gar, dado qe en estos servicios se reaizan procedimientos invasivos. Gráfico 1 Proporción de infección intrahospitaaria según servicio en hospitaes de tercer nive. Bogotá, D. C. Primer semestre de 2000 Otros Urgencias Pediatría 7% 8% Neonatos 17% Cirgía UCI 0% 5% 10% 15% 20% Proporción En as institciones de segndo nive os servicios más afectados feron obstetricia, 55,5%, pediatría, 42% y cirgía, 5%; en comparación con 1998 y 1999, estos restados presentan características simiares. En as cinco institciones púbicas de primer nive con servicio de rgencias, as IIH se reacionan, en s totaidad, con atención de parto; ama a atención qe no centan con a identificación de IIH en otros servicios. En este sentido, es importante incrementar a búsqeda activa institciona. Proporción de infecciones intahospitaarias por ocaización anatómica En as institciones de tercer nive, púbicas y privadas, de infecciones intrahospitaarias notificadas por ocaización anatómica, se identificó qe en e primer semestre de 2000 as infecciones respiratorias bajas ocparon e primer gar, con 18% (n = 300); este comportamiento es simiar a presentado en 1998 y 1999; en segndo gar se encentran as bacteremias, con 16%(n = 275), as

6 6 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica caes en os años mencionados no aparecen dentro de os cinco primeros eventos; en tercer gar están as infecciones qirúrgicas, 16% (n = 269) qe en 1998 y 1999 ocparon e segndo y carto gar, respectivamente; en carto gar se encentran as IIH gineco-obstétricas, con 14% (n = 235), segidas por IIH de pie y tejidos bandos, 10% (n = 164), infecciones rinarias, 9% (n = 150) e infecciones asociadas a catéteres, 10% (n = 168) (véase e gráfico 2). Gráfico 2 Proporción de infección intrahospitaaria según ocaización anatómica en hospitaes de tercer nive. Bogotá, D.C. Primer semestre de Otros 7% Tracto rinario 9% Asociada a carácter Pie y tejidos bandos 10% 10% Endometritis Herida qirúrgica Bacteremia Tracto respiratorio bajo 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Proporción En e primer semestre de 2000, en as institciones púbicas de segndo nive se identificaron 133 IIH, de as caes 31% (n = 39) endometritis, 26% (n = 35) infecciones qirúrgicas y 22% (n = 30) feron de tracto respiratorio bajo; e resto de IIH se reacionan con tracto respiratorio ato, gastrointestinaes y de pie y tejidos sbctáneos. En as ESE de primer nive se identificaron diecisiete endometritis como IIH, o qe correspondió a 100%; es decir qe no se identificó otro tipo de evento. Proporción de infecciones intrahospitaarias por microorganismo La identificación de microorganismo casa se ha estabecido por técnicas microbioógicas sin evidencia hasta e momento, de ta forma qe nos permita concir si as infecciones nosocomiaes son casadas por cones endémicos o por cepas bacterianas incidentaes. Respecto a os protozoarios de importancia nosocomia, no existe información en a actaidad, así como tampoco etioogía vira. Las institciones de tercer nive ograron determinar dieciocho gérmenes casantes

7 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 7 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias de infecciones intrahospitaarias en 572 casos registrados; e mayor número de infecciones feron casadas por e Staphyococcs epidermidis, con n porcentaje de 17% (véase e gráfico 3). Este coco gram positivo es e agente etioógico qe casa e mayor número de bacteremias originadas en os hospitaes de mndo, y afecta principamente a os enfermos qe se encentran en estado de inmnospresión y qe han sido sometidos a monitoreos invasivos y procedimientos qirúrgicos extensos. Otro microorganismo importante en e anáisis de as infecciones nosocomiaes es e Enterobacter sp, qe para e periodo en mención ha sido e casante de 15% de dichas infecciones; este bacio gram negativo es n agente oportnista en ambientes hospitaarios y se asocia a infecciones en heridas qirúrgicas, infecciones respiratorias y rinarias. Los bacios gram positivos provocaron 12% de tota de IIH; por o genera, estos microorganismos peden afectar a pacientes inmnosprimidos a través de catéteres, vávas y otros dispositivos; os hongos prodjeron 9% de as infecciones así como a Kebsiea oxytoca y a E. coi. E 38% restante corresponde a otros microorganismos Gráfico 3 Porcentaje de infección intrahospitaaria por microorganismo en hospitaes de tercer nive. Bogotá, D. C. Primer semestre de Otros gérmenes Kebsiea oxytoca 9% Candida 9% Bacios Gram positivos 12% Enterobacter sp 15% Staphyococcs epidermidis 17% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Proporción En as institciones de segndo nive se identificaron como os gérmenes más frecentes a E. coi, a serratia y e corynebacterim. (véase e gráfico 3). 2.3 Agente etioógico Caqier agente bacteriano, micótico, vira o parasitario pede ser casante de infección en e medio hospitaario. Se han reportado como os más frecentes as

8 8 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica bacterias. Caqiera de estos agentes pede incirse dentro de a sigiente casificación: Patógenos convencionaes: aqeos qe casan enfermedades en personas sanas ssceptibes; peden generar epidemias en e medio hospitaario. Agentes condicionaes: qe prodcen enfermedades en personas con disminción de as defensas ocasionada por procedimientos invasivos, terapias depresoras, etcétera. Gérmenes oportnistas: os qe casan enfermedades en personas con profnda disminción de as defensas como en pacientes en nidades de cidados intensivos, recién nacidos, qemados, con trastornos hematoógicos (ecopenia, agranocitosis), VIH/sida, etcétera. 2.4 Modo de transmisión Por contacto directo: transferencia física directa de n microorganismo de na persona infectada a na ssceptibe (transmisión persona-persona). Por contacto indirecto: a través de vehícos: contacto de persona ssceptibe con n objeto contaminado como vendas, ropas, sondas, instrmentaes, monitores, etcétera (transmisión objeto-persona). A través de vectores: transmitidos por picadras de artrópodos e insectos infectados como ácaros, piojos, pgas, chinches, garrapatas, mosqitos, moscas, ccarachas, etcétera. Aerotransportados: como as gotas de secreciones oronasaes. 2.5 Factores de riesgo La infección hospitaaria se prodce como consecencia de a interacción entre agente, hésped y medio ambiente, como n proceso infeccioso de carácter mticasa. Existen diversos factores de riesgo: Endógenos: inherentes a paciente, como son: edad, sexo, disminción de as defensas a casa de estrés qe genera a hospitaización, a patoogía de base con a ca ingresa a hospita, a ateración de as barreras anatómicas (pie y mcosas) e inmnoógicas (inmnidad hmora y cear) debido a procedimientos invasivos diagnósticos y terapéticos, so de antimicrobianos e inmnospresores, entre otros, necesarios para e tratamiento, drante s permanencia en e hospita os caes determinan a ssceptibiidad particar. Exógenos como: 1) La virencia de a cepa: determinada por a patogenicidad de as especies y e número de microorganismos. Generamente os agentes infecciosos adqiridos en e medio hospitaario, peden presentar más patogenicidad y/o virencia y ser más resistentes a os antibióticos y/o antisépticos. 2) Inherentes a a institción: incyen a panta física, s mantenimiento (e medio ambiente cando no es e adecado pede propiciar a permanencia y transmisión de os microorganismos patógenos), e cmpimiento de protocoos, e vomen y rotación de persona y e cmpimiento estricto por parte de este de todas as normas de biosegridad pertinentes.

9 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 9 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias 3. Definiciones de caso 3.1 Caso sospechoso Paciente hospitaizado sin infección manifiesta o con infección diferente a momento de ingreso, qe posteriormente presente fiebre, materia prento otros signos o síntomas de infección drante e periodo de hospitaización ó 72 horas despés de egreso. En caso de cirgía con impante de prótesis, se considera caso sospechoso hasta doce meses despés de egreso. 3.2 Caso probabe Es e caso sospechoso cya historia cínica mestra qe a enfermedad objeto de s ingreso no es a casa de a infección descbierta y e periodo de incbación de proceso infeccioso o s inicio se encentra incido dentro de tiempo de hospitaización. 3.3 caso confirmado Es e caso probabe en e qe se ha identificado, a menos, no de os sigientes aspectos: a cadena de transmisión; os contactos; a fente de infección; e modo de propagación; e mecanismo de transmisión, con o sin aisamiento de agente etioógico. Por aboratorio: es e caso probabe con restados de aboratorio positivos para e agente etioógico. 3.3 Caso compatibe Es n caso probabe sin confirmación de aboratorio, con restados parciaes no concyentes y sin asociación epidemioógica. Un ben sistema de vigiancia epidemioógica debe tener e mínimo número de casos compatibes, ya qe e segimiento debe permitir, en o posibe, a casificación como confirmado o descartado. 3.4 Caso descartado Es e paciente en e qe se compreba qe ingresó con a infección, a tenía en proceso de incbación, a adqirió despés de egreso o e cadro cínico qe a hizo casificar como probabe no era de etioogía infecciosa intrahospitaaria. 4. Fentes de información La información tiizada para determinar y casificar operativamente as IIH debe obtenerse de: Historia cínica. En caso de recién nacidos y actantes deben incirse os datos cínicos reacionados con e embarazo, e parto y a historia cínica materna. Los restados de aboratorio y otras prebas diagnósticas. Reportes de comité de infecciones.

10 10 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Registros diarios de infecciones intrahospitaarias. Consoidado de infecciones intrahospitaarias institciona E perfi epidemioógico de a institción. Software bajo EPI INFO de infecciones intrahospitaarias. Registros individaes de atención. 5. Intervenciones E coordinador de comité: notificará os casos y brotes de IIH de a institción a área de vigiancia de sad púbica de a Secretaría Distrita de Sad. De manera inmediata y coectiva: cando se trate de brotes de IIH qe comprometan a varios pacientes en forma simtánea en n determinado servicio. De forma mensa y coectiva: todos os casos confirmados según tipo de infección y microorganismo aisado en impreso y medio magnético de acerdo con os instrmentos gía diseñados por a Secretaría Distrita de Sad de Bogotá. 5.1 Manejo de caso Registrar a crva de temperatra. Tomar, rotar y remitir mestra para aisamiento de germen a aboratorio de a institción (microbioogía) o de referencia de a EPS o ARS, a ca debe ir acompañada de formario de remisión diigenciado; en caso de no contar en e aboratorio de referencia con a infraestrctra necesaria para a identificación competa de microorganismo aisado, debe remitirse e aisamiento a n aboratorio con a infraestrctra adecada o a Laboratorio de Sad Púbica (cando sea e caso) con e formario adjnto, competamente diigenciado, registrando en é todos os procedimientos reaizados en os diferentes nivees de compejidad. Convocar a renión extraordinaria de comité de infecciones intrahospitaarias para definir acciones. Manejo integra y adecado de heridas y secreciones de paciente (drenaje de coecciones prentas y so de antibióticos según criterio médico). Revisión permanente de venocisis, sondas, drenes, etcétera, para observar signos de infección y decidir s cambio o retiro. Revisar procedimientos reaizados a paciente y as técnicas asépticas tiizadas. Evaar os sistemas de desinfección, desgerminación y esteriización. Identificar aspectos críticos de persona de sad en e conocimiento y apicación de as normas de biosegridad. 5.2 Cmpimiento de as medidas de contro Lego de haber anaizado e evento y generado as recomendaciones respectivas, os miembros de comité de infecciones intrahospitaarias deben reaizar segimiento y monitoreo en o qe respecta a:

11 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 11 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias Medidas de biosegridad. Normas sobre so de antisépticos. Procedimientos de desinfección y esteriización. Procedimientos reacionados con e proceso de desechos hospitaarios. Casificación y precaciones de as áreas hospitaarias según riesgo. Recrsos sficientes y oportnos para a prevención, contro y vigiancia epidemioógica de as infecciones intrahospitaarias. 6. Estrategias para a prevención y contro de as infecciones intrahospitaarias Conformación y fncionamiento óptimo de n comité institciona de infecciones intrahospitaarias de acerdo con o estabecido. Intervención oportna y efectiva cando se presente n caso o n brote de infección intrahospitaaria. Prevención y contro permanente de os factores de riesgo. Anáisis oportno de os datos recoectados. Difsión de os restados obtenidos de anáisis de os datos de vigiancia epidemioógica de as infecciones intrahospitaarias y ss factores de riesgo. 6.1 Comité de infecciones intrahospitaarias Objetivo Determinar a magnitd y características de as infecciones intrahospitaarias para contribir a mejorar a caidad de os servicios de sad Conformación Toda institción prestadora de servicios de sad, púbica, privada o mixta debe conformar n comité de infecciones intrahospitaarias, e ca contará, mínimo, con e sigiente recrso hmano: Director científico de a institción o qien haga ss veces, qe presidirá e comité. Director administrativo de a institción o qien haga ss veces. Uno o dos representantes de aboratorio; s director o a persona encargada de área de microbioogía. Representante de cada na de as especiaidades cínicas qe se atienden en a institción. Un profesiona de enfermería con entrenamiento o experiencia en esta área. En as institciones de segndo y tercer nive de compejidad debe ser de tiempo competo y dedicación excsiva. Un médico con entrenamiento o experiencia en infectoogía o epidemioogía. Una secretaria.

12 12 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Recrso hmano caificado y sficiente para asesorar e diagnóstico, tratamiento y vigiancia epidemioógica, según grado de compejidad. Además debe tener: Área de microbioogía con a infraestrctra y dotación necesaria para atender a demanda, según nive de compejidad en materia de referencia y contro de caidad. Un microcomptador con capacidad sficiente para manejar procesador de texto, paqetes estadísticos, bases de datos, hojas eectrónicas y mapas o figras. Recrso administrativo, técnico y financiero necesario para apoyar todo e proceso. E profesiona de enfermería de comité de infecciones intrahospitaarias pede hacer de secretario en as institciones de baja compejidad y poca carga asistencia, siempre y cando esté dedicado a a vigiancia de as infecciones Intrahospitaarias, de tiempo competo y dedicación excsiva Fnciones Trabajar en eqipo interdiscipinario para garantizar a caidad de a atención prestada a os pacientes y disminir os riesgos de infección a famiiares, visitantes y trabajadores de a sad. Organizar y mantener e sistema de vigiancia epidemioógica de as infecciones intrahospitaarias y ss factores de riesgo Renirse mensamente de manera ordinaria y de forma extraordinaria as veces qe sea necesario. Identificar as necesidades institcionaes con e fin de desarroar programas de capacitación, actaización e impementación de nevas tecnoogías o de gías o normas de procedimientos. Eaborar y cmpir os protocoos de manejo de paciente infectado y de todos os procedimientos qe estén invocrados en a prevención y contro de as infecciones intrahospitaarias y ss factores de riesgo. Vear por e cmpimiento de as normas y medidas de contro estabecidas. Anaizar os restados obtenidos de a vigiancia epidemioógica. Difndir os restados de anáisis de os datos obtenidos a través de sistema de vigiancia. Identificar os factores qe condicionan a presencia de as IH en a institción. Posibes contactos hospitaarios, os cambios en a fora microbiana, a resistencia a os antibióticos, as condiciones medio ambientaes como a disposición de basras y residos, así como os aspectos administrativos. Estabecer y ejectar poíticas y mecanismos de intervención para a prevención, vigiancia y contro de as infecciones e inciras en e pan de desarroo institciona. Intervenir oportnamente, cando se presente n caso o n brote. Evaar e sistema de vigiancia y contro de as infecciones intrahospitaarias y e impacto de as medidas adoptadas.

13 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 13 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias Fnciones de coordinador Anaizar con e comité a información recopiada para estabecer necesidades, apicar medidas correctivas, reorientar acciones e impementar intervenciones. Informar a director y a administrador de a institción as necesidades de sministros, eementos, eqipos y recrso hmano necesarios para a vigiancia y contro de as IIH. Mantener informado a comité y demás instancias comprometidas de a sitación de as IIH en a institción. Difndir as medidas de vigiancia y contro adoptadas por e comité para s correcto cmpimiento Coordinar acciones con e comité de sad ocpaciona de a institción. Identificar áreas críticas y factores de riesgo qe dan origen a infecciones hospitaarias y posibes intervenciones. Participar en os programas de capacitación dirigidos a persona de panta o contratado de a institción. Asesorar a persona hospitaario sobre vigiancia, contro, investigación de casos o brotes y apicación de normas. Vear por a caidad de os registros y a actaización permanente de a información. Promover, ejectar y coordinar proyectos de investigación sobre IIH. La coordinación de comité estará a cargo de n médico o enfermera profesiona con capacitación en epidemioogía, sad púbica o experiencia en dicha área, de por o menos dos años Fnciones de profesiona de enfermería Vear por e competo diigenciamiento de as fichas y compementaras siempre qe sea necesario. Anaizar a información consignada en as fichas con e coordinador o con e comité. Hacer monitoreo sobre as acciones de vigiancia y contro qe eve a cabo e persona responsabe sobre os casos presentados en cada servicio. Hacer na visita diaria a aboratorio de bacterioogía para informarse sobre os restados de os pacientes con diagnóstico de infección intrahospitaaria y de os ctivos bacterioógicos en genera. Reaizar visita diaria a os diferentes servicios de hospita, para obtener información oportna de posibes IIH. Participar en as asesorías o asistencias técnicas. Reaizar as fnciones asignadas a a axiiar de enfermería, en aqeas institciones peqeñas donde no sea necesario este recrso. Monitorear e cmpimiento de os protocoos o gías de procedimientos y normas de biosegridad. Hacer de secretario de comité (cando as condiciones o ameriten) y responder por as actas y e archivo de mismo.

14 14 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica De acerdo con as útimas recomendaciones de as asociaciones internacionaes de infectoogia y epidemioogía, n profesiona de enfermería dedicado de tiempo competo a a vigiancia de infecciones intrahospitaarias debe tener capacitación o experiencia en as fnciones específicas qe va a desempeñar y pede atender, máximo, doscientas camas ocpadas, anqe peden ser menos dependiendo de grado de compejidad de a institción. En caso de qe a institción atienda n número considerabe de pacientes en áreas críticas o cente con más de doscientas camas, debe considerarse a asignación adiciona de, por o menos, na o dos axiiares de enfermería Fnciones de a axiiar de enfermería La axiiar de enfermería qe coabore con e coordinador de comité de vigiancia y contro de infecciones hospitaarias deberá: Recibir entrenamiento a iniciar s abor por primera vez y actaizaciones as veces qe sea necesario, por parte de comité de vigiancia institciona. Recorrer diariamente todos os servicios de a institción, en bsca de pacientes con infección intrahospitaaria o con infecciones qe ameriten aisamiento otras medidas especiaes. Diigenciar a ficha individa de caso cando se presente n paciente con sospecha de infección intrahospitaaria (considerando qe n paciente pede presentar más de na infección hospitaaria, cada na de eas debe registrarse de forma independiente). Informar a coordinador de comité sobre os casos sospechosos, probabes, confirmados y demás novedades qe se encentren en a ronda diaria. Estar pendiente de a toma de mestras, restados de aboratorio y consignación de todos os datos en os registros específicos de aboratorio y de paciente para infecciones hospitaarias. Rotar en sitio visibe as historias de pacientes con infección hospitaaria. Importante: todo e persona de cada no de os servicios debe ser instrido para notificar a profesiona de enfermería o a coordinador de comité, a presencia de casos de IIH inmediatamente sean detectadas. 7. Sistematización y anáisis y divgación de a información La persona responsabe en cada caso deberá: Registrar en a ficha epidemioógica de paciente con IIH a información obtenida de as diferentes fentes. Registrar en a ficha de soicitd de paracínicos todos os datos reqeridos por e aboratorio. Digitar os datos de as fichas epidemioógica y de aboratorio diariamente, en e programa atomatizado diseñado con ta propósito, tiizando e microcomptador asignado por a institción.

15 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 15 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias Consoidar, tabar y graficar a información digitada mensamente y entregara a coordinador de comité. Una vez procesada a información, será anaizada por e coordinador con os demás miembros de comité, para reajstar e programa y reorientar as acciones de vigiancia y contro qe feren necesarias, en os diferentes nivees. Una vez anaizada, a información deberá ser divgada en forma periódica por os diferentes medios de comnicación científica. Actaizar e perfi epidemioógico de a institción, de acerdo con os indicadores de vigiancia epidemioógica de IIH, para o ca se centa con n software de IIH bajo EPI INFO Competencias de aboratorio Participar en as reniones ordinarias y extraordinarias de comité de infecciones. Vigiar e cmpimiento de as normas sobre sad ocpaciona y biosegridad, as caes deben apicarse, estrictamente, a aboratorio de microbioogía-bacterioogía. Participar en a eección de os insmos y eqipos qe se vayan a adqirir para e aboratorio, con e fin de garantizar os insmos necesarios para a vigiancia, prevención y contro de as IIH. Participar en a organización y sistematización de a información procedente de aboratorio como apoyo a programa de vigiancia epidemioógica a cargo de comité de infecciones. Identificar os microorganismos responsabes de as infecciones intrahospitaarias de acerdo con os métodos y patrones estándar qe normatizan as prebas de idoneidad de sistema de referencia a ca a institción se haa afiiada. Registrar os restados obtenidos de procesamiento de as mestras en s aboratorio y en os de mayor nive a os caes se hayan remitido estas. Informar de inmediato os restados a a enfermera jefe de servicio soicitante de examen y a profesiona de enfermería o a coordinador de comité de vigiancia epidemioógica de as IIH. Reaizar condensado mensa de restado de todos os ctivos reaizados en e aboratorio y entregaro a coordinador de comité de IIH. Hacer ctivos de persona, pacientes, instrmentos o de sperficies ambientaes, entre otros, cando a sitación epidemioógica o exija, para estabecer patrones de coonización, especiamente en os brotes. Participar en a capacitación de persona hospitaario y en os eventos organizados por e comité de vigiancia y contro de IIH. Coaborar en a preparación de materia didáctico necesario para e desarroo de capacitaciones, e ca será sometido a revisión y aprobación de comité de IIH. Conceptaizar a información microbioógica soicitada por e comité de IIH y e persona médico, para estabecer medidas de prevención y contro.

16 16 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Asesorar a comité de IIH en todos os aspectos reacionados con a confirmación diagnóstica por e aboratorio de paciente infectado en e hospita, toma y remisión de mestras y monitoreo microbioógico de ambiente. 9. Gías y protocoos de procedimientos reqeridos Deben ser eaborados por cada institción de acerdo con ss características particares y s nive de compejidad, con a coaboración y spervisión de comité de infecciones intrahospitaarias, e comité de sad ocpaciona y e comité de caidad. Deben existir, por o menos, os sigientes protocoos: Lavado de manos rtinario. Lavado de manos qirúrgico. Limpieza y desinfección de cada na de as áreas cínicas de acerdo con e nive de riesgo (bajo, intermedio o ato): hospitaización, saa de partos, saa de cirgía, nidad de recién nacidos, actario, avandería, etcétera (incyendo en cada caso as especificaciones necesarias para pisos, techos, paredes, ventanas etcétera). Limpieza, desinfección y esteriización de eqipos. Limpieza, desinfección y esteriización de instrmenta casificado en eementos críticos, no críticos y semicríticos. Manejo, recoección transporte y avado de ropa de acerdo a si está o no contaminada. Rta sanitaria institciona. Normas de técnica aséptica para manejo de heridas. Normas de biosegridad. Manejo de paciente infectado. Protocoos de aisamiento. Manejo de brotes. 9.1 Lavado de manos Es considerado e procedimiento más importante en a prevención de a infección intrahospitaaria. En a pie de as manos se encentran dos tipos de microorganismos: os qe se consideran residentes, os caes viven en a pie y son my difícies de erradicar, y os transitorios, qe se adqieren en a vida diaria y son más fácies de erradicar con n avado adecado. Con n correcto avado de manos pede redcirse e número de microorganismos existente en a pie y disminir e riesgo de enfermar y transmitir a infección a os demás trabajadores de a sad, os pacientes y a comnidad (padres, hijos, amigos, etcétera). Cándo deben avarse as manos? Tan pronto como se ege a trabajo.

17 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 17 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias Entre paciente y paciente. Antes y despés de coocarse os gantes para procedimientos cínicos o qirúrgicos. Despés de manipar instrmentos o ropa qe peden haber estado contaminados con sangre otros fidos corporaes. Despés de sar e baño. Antes de sair de trabajo. Dentro de avado rtinario se consideran en genera tres cases de avado, dependiendo e prodcto qe se se: Con jabón y aga corriente: eimina a sciedad y a grasa, disminye e número de agnos de os microrganismos transitorios. Con jabón antiséptico: eimina a sciedad y a grasa, disminye e número de microorganismos transitorios e inhibe e crecimiento de os microorganismos residentes. Con acoho: inhibe e crecimiento de microorganismos residentes pero no eimina a sciedad ni a grasa. Sóo debe sarse en casos en qe definitivamente no sea posibe e avado con jabón antiséptico. En todo os casos, e tiempo de fregado con e jabón no debe ser inferior a qince segndos y debe incir todas as sperficies de as manos, incyendo as ñas y e espacio entre os dedos. E avado qirúrgico debe reaizarse siempre con jabón antiséptico, cmpiendo con todas as normas qe estabezca a institción. E tiempo de fregado no pede ser inferior a cinco mintos. E so de gantes no excye e avado de manos tanto antes como despés de teneros. Además, si os gantes están contaminados con sangre o fidos corporaes debe hacerse decontaminación de os mismos, smergiendo as manos en na soción de hipocorito de sodio a 0,5% drante diez mintos. Cando se retiizan os gantes, pede tener agna ventaja coocarse gantes dobes, pero en términos reaes no mejoran a protección de qien os sa. 9.2 Componentes de a técnica aséptica Lavado de manos. Aisamiento según se necesite de acerdo con e procedimiento. Correcta preparación de paciente. Mantener estéri e área, imitando e acceso de personas, cerrando as pertas y ventanas, cmpiendo as normas de biosegridad; en donde sea posibe, reaizar recambio de aire y impiar y desinfectar e área entre pacientes y cando a sospecha de na infección o amerite. Uso de na técnica impia por parte de qien reaiza e procedimiento. 9.3 Descontaminación, impieza, esteriización y amacenaje Descontaminación: se hace para disminir e número de microrganismos presentes

18 18 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica en os eementos y eqipos. Se reaiza mediante a inmersión en corina a 0,5% drante diez mintos, previo a avado. Limpieza: se hace para eiminar a sciedad, as partícas y os restos de fidos; disminye aún más e número de microorganismos. Se reaiza con aga corriente, jabón y cepio. Qien ejecte esta abor debe sar gantes de tiería, deanta pástico y gafas protectoras. Esteriización: es e único proceso por e ca se eiminan todos os microorganismos existentes, incyendo endosporas; pede reaizarse por tres métodos: Vapor o caor húmedo. Caor seco. Esteriización qímica o fría, a ca se reaiza con Gtaradehido. Para reaizar este tipo de esteriización debe sarse protección, ya qe este prodcto es n irritante my ferte de as mcosas. Desinfección de ato nive: eimina todos os microorganismos menos as endosporas. Este procedimiento pede reaizarse con corina a 0,5% o Gtaradehido. Secado: preferibemente a aire. E amacenaje: es n proceso my importante a tener en centa, ya qe si no se sigen condctas adecadas os eementos ya esteriizados peden contaminarse nevamente. Cando n prodcto ha sido esteriizado y no se empaca debe sarse inmediatamente. La dración de a esteriización de os eementos empacados depende de mchos factores, como son: tipo de materia de embaaje, número de personas qe manipa e paqete, a impieza, hmedad y temperatra de amacén, si están en estantes abiertos o cerrados y si tienen protección contra povo. En genera, peden considerarse estéries mientras estén intactos y secos. E avado y posterior amacenaje de os eementos debe reaizarse en áreas separadas; si no se centa con eas debe imitarse a circación de persona y estabecer fjos de movimientos y de personas de ta forma qe no se mezcen os eementos contaminados con os no contaminados. Nnca tiice para a desinfección de ato nive e acoho, e ácido fénico (Lyso, Feno), e gconato de corhexidine con e cetrimide (savon) e gconato de chorhexidine (hibitane, hidriscb), choroxyeno (detto), peróxido de hidrógeno yodóforos (betadine). 9.4 Limpieza y desinfección de áreas Para a impieza y desinfección de áreas pede considerarse e so de tres tipos de sociones: Detergente y aga corriente: en as áreas consideradas de bajo riesgo, qe tienen poca posibiidad de contaminarse. Desinfectante: corina a 0,5%, ácido carbóico pheno o yso a 5% o componentes caternarios de amonio. A tiizar en as áreas de riesgo intermedio, cando no hay mcha sciedad o grasa. Soción desinfectante más impiadora (detergente): en as áreas de riesgo más ato como son as áreas de atención a os pacientes, os baños, a avandería.

19 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 19 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias Esta impieza y desinfección debe reaizarse todas as mañanas y cando se atienda a n paciente sospechoso de infección en dicha área. Spading propone a casificación de os germicidas en tres nivees: desinfectantes de ato nive, de bajo nive y de nive intermedio. EPA os casifica como: esporicidas, desinfectantes generaes, desinfectantes hospitaarios y otros. Los esporicidas peden asimiarse a os desinfectantes de ato nive y, en términos generaes, se considera qe con todos os esporicidas se consige desinfección de ato nive en tiempos de exposición cortos y esteriización en tiempos de exposición argos. Además, debe tenerse en centa a casificación de os eqipos, e instrmenta médico y e materia qirúrgico en genera, basados en e riesgo de infección qe s so impiqe, en eementos críticos, semicríticos y no críticos. Eementos críticos: son objetos introdcidos en áreas estéries de cerpo. Ejempos: catéteres cardiacos, impantes. Para estos eementos es indispensabe a esteriización. Eementos semicríticos: son os qe tienen contacto con membranas mcosas intactas. Ejempos: endoscopios de fibra óptica, cistoscopios, tbos endotraqeaes, entre otros. Peden esteriizarse pero no es esencia. Debe reaizarse, como mínimo, desinfección de ato nive. Eementos no críticos: son aqeos qe sóo tienen contacto con a pie. Ejempo: ropa de cama. E nive de desinfección y os prodctos a tiizar dependen de cada objeto en particar. Es importante anotar qe antes de a desinfección de caqier nive o esteriización, debe reaizarse, siempre, impieza exhastiva de os eementos y e instrmenta y de os eqipos y as áreas hospitaarias. Este proceso debe reaizarse siempre de arriba hacia abajo, en as sperficies verticaes o incinadas y de o más impio hacia o más scio. La fmigación con formain, formadehido o parafeno es n método no efectivo para controar e riesgo de infección qe no está basado en hechos científicos. Prodce toxicidad e irritación de as mcosas. La z UV es n método poco costo-efectivo; además, e rango de exposición qe debe tenerse para eiminar os microrganismos es perjdicia para e ser hmano. 9.5 Rta sanitaria institciona En as institciones de sad es fndamenta e manejo adecado de os desechos, os caes deben separarse, de acerdo con s composición, desde e mismo sitio en qe se prodcen y no mezcarse drante e transporte ni e amacenaje. Deben recogerse, mínimo, dos veces a día, en as horas de menor tránsito de persona y en bosas adecadas, según e código internaciona de coores. E transporte debe hacerse por e trayecto más corto posibe en carros de tracción mana con sistemas de rodamiento, en materia resistente e irrompibe. No debe circarse por áreas estéries y impias y os carros de transporte no deben sobrecargarse. La evacación por dctos sóo es permitida para desechos no contaminados, pero no es o idea.

20 20 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Los sitios de amacenamiento deben tener acabados isos en paredes y pisos, ventiación adecada, sministro de aga, drenajes, eqipos para prevención y contro de incendios, sistemas de aisamiento para impedir acceso a roedores y otros animaes, señaización adecada y separación qe permita amacenar os desechos de acerdo con ss características. En genera, deben cmpirse todas as normas estabecidas en os manaes, decretos y resociones emanados de Ministerio de Sad y a Secretaría Distrita de Sad. 9.6 Otras definiciones reacionadas Reservorio: sitio organismo (hombre, animaes, vegetaes, aga, objetos inanimados y otros), donde n agente patógeno permanece y desde aí es transmitido a os pacientes. Periodo de incbación: varía de acerdo con e agente casa, e tipo de infección y e estado inmnoógico de paciente. Es e periodo transcrrido entre a adqisición de microorganismo y e desarroo de os síntomas de a infección. Periodo de transmisibiidad: varía según as condiciones de hésped y de agente infeccioso. Es e periodo drante e ca e paciente pede transmitir e microorganismo a n reservorio o a otra persona. Herida impia: es a incisión en a qe no hay penetración de tracto gastrointestina, rinario o respiratorio. Se espera qe no ocrra más de 2% de infección, principamente en cirgía de mama y en herniorrafia. Herida impia contaminada: es a incisión en a qe hay penetración de tracto gastrointestina, rinario o respiratorio. Se espera no más de 9% de infección, principamente en a resección de intestino degado. Herida contaminada: es aqea en a qe se encentra infamación agda o derramamiento macroscópico desde na víscera heca e incye a herida tramática reciente. Se espera no más de 18% de infecciones, principamente en histerectomía abdomina con derrame macroscópico de secreción vagina, cesárea con derrame macroscópico de íqido amniótico más igadra de trompa. Herida scia: es aqea en a qe se encentra secreción prenta o víscera perforada; incye a herida tramática qe no recibió tratamiento antes de catro horas. Se espera no más de 42% de infecciones, principamente de histerectomía vagina y cirgía ana. La infección en a herida qirúrgica incye a infección de sitio de incisión y a de panos profndos. 10. Criterios diagnósticos en infecciones intrahospitaarias 10.1 Sistema nervioso centra. Meningitis o ventricitis Criterio 1: ctivo de LCR (+). Criterio 2: a menos no de os sigientes signos y síntomas: fiebre (>38 ºC), door de cabeza, rigidez nca, signos meníngeos, pares craneanos (+) o irritabiidad, y

21 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 21 Vigiancia epidemioógica de infecciones intrahospitaarias si e diagnóstico es antemorten y M.D. institye terapia y a menos no de os sigientes criterios: amento de céas bancas, proteínas eevadas y/o gcosa disminida a LCR; test de antígeno (+) en LCR o sangre; hemoctivos (+).Títo diagnóstico de anticerpos IgM o incremento en catro veces de a IgG por patógeno en mestras séricas pareadas. Absceso espina sin meningitis Criterio 1: ctivo (+) de absceso en espacio sbdra o epidra. Criterio 2: diagnóstico drante acto operatorio, atopsia o examen histopatoógico. Criterio 3: a menos no de os sigientes signos o síntomas: fiebre, door dorsa, maestar foca, radicoitis, paraparesia o parapejia, y si e diagnóstico es antemorten e M.D. institye terapia y a menos no de os sigientes criterios: hemoctivos (+), evidencia radioógica. Infección intracraneana Incye absceso cerebra, infección sbdra o epidra y encefaitis. Excye meningitis. Criterio 1: ctivo positivo de tejido cerebra o dramadre. Criterio 2: absceso o evidencia de infección intracranea drante acto qirúrgico o examen histopatoógico. Criterio 3: dos o más de os sigientes signos sin otra casa aparente: cefaea, vértigo, fiebre (>38 o C), signos de focaización, cambios en e estado de conciencia o confsión y, por o menos, no de os sigientes: ctivo positivo de cerebro o absceso, o de tejido obtenido por aspiración o biopsia drante e acto qirúrgico o atopsia, test de antígeno positivo en sangre, evidencia radioógica de infección, títo diagnóstico de anticerpos IgM o incremento de catro veces de IgG por patógeno, en mestras séricas pareadas Órganos de os sentidos Conjntivitis Criterio 1: ctivo positivo de secreción prenta procedente de conjntiva o tejido contigo como párpado, córnea, gándas de meibomio o acrimaes. Criterio 2: door, hiperemia y edema papebra, enrojecimiento de conjntivas, secreción ocar y no de os sigientes: microorganismos y ecocitos observados en gram de extendido de exdado, exdado prento, test de antígeno positivo en exdado o raspado conjntiva, céas gigantes mtinceadas observadas a examen microscópico de exdado o raspado conjntiva, ctivo positivo de virs en exdado conjntiva, títo diagnóstico de anticerpos IgM o incremento en catro veces de a IgG por patógeno en mestras séricas pareadas. Infecciones de os ojos diferentes a as conjntivitis Criterio 1: ctivo positivo de cámara anterior o posterior de ojo o de fido vítreo. Criterio 2: dos de os sigientes signos sin otra casa aparente: door de ojo, distrbio visa, hipopión y a menos no de os sigientes: diagnóstico médico, test de antígeno positivo en sangre, microorganismo aisado de hemoctivo.

22 22 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sad púbica Otitis externa Criterio 1: ctivo positivo de drenaje prento de cana aditivo. Criterio 2: no de os sigientes signos: fiebre (>38 º C), otagia, enrojecimiento de condcto aditivo externo, drenaje de cana aditivo y microorganismo observado en gram de secreción prenta. Otitis media Criterio 1: ctivo positivo de drenaje prento de oído medio por timpanocentesis o cirgía. Criterio 2: dos o más de os sigientes signos: fiebre (>38 º C), door en tímpano, infamación, retracción, disminción de a motiidad de tímpano o fido detrás de tímpano. Otitis interna Criterio 1: ctivo positivo de drenaje prento de oído interno obtenido en cirgía. Criterio 2: diagnóstico médico. Mastoiditis Criterio 1: ctivo positivo de drenaje prento de mastoides. Criterio 2: dos de os sigientes signos o síntomas, sin otra casa reconocida: fiebre (>38 º C), door, eritema, edema ocaizado, cefaea o paráisis facia y agno de os sigientes criterios: organismo observado en gram de secreción prenta procedente de mastoides, test de antígeno positivo en sangre Infección respiratoria ata Faringitis, aringitis, epigotitis, amigdaitis o faringoamigdaitis Criterio 1: dos de os sigientes signos o síntomas: fiebre (>38 º C), eritema faríngeo, tos, carraspeadera, catarro común, rinorrea, infadenopatía cervica, úcera o exdado prento en garganta y no de os sigientes: ctivo positivo de área afectada, hemoctivo positivo, test de antígeno positivo en secreción respiratoria, diagnóstico médico. Criterio 2: absceso observado a examen directo en acto qirúrgico o por examen histopatoógico. Sinsitis Criterio 1: ctivo positivo de drenaje prento obtenido de a cavidad de seno infectado. Criterio 2: no de os sigientes signos o síntomas: fiebre (>38 o C), door edema y sensibiidad sobre e seno, cefaea, exdado prento, obstrcción nasa y agno de os sigientes: transimicación positiva, evidencia radioógica de infección 10.4 Infección respiratoria baja Nemonía nosocomia

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