Estudio descriptivo y analítico de los diagnósticos de enfermería y su clasificación. Edición

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1 Estudio descriptivo y analítico de los diagnósticos de enfermería y su clasificación. Edición Abril

2 DERECHOS RESERVADOS 2011 Departamento de Metodología e Innovación del cuidado (FUDEN) C/ Veneras, 9-2º- dcha MADRID. ISBN: Quedan prohibidos, dentro de los límites establecidos en la Ley y bajo los apercibimientos legalmente previstos, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, ya sea electrónico o mecánico, el tratamiento informático o cualquier otra forma de cesión de la obra sin autorización previa y por escrito de los titulares de la propiedad intelectual. Autores: D. Antonio A. Arribas Cachá D. José María Santamaría García Dª. María Domingo Blázquez Dª. Carmen Sellán Soto D. Ricardo Borrego de la Osa D. Jorge Luis Gómez González 2

3 PRÓLOGO DE LA OBRA La presente publicación está basada en los resultados obtenidos en el trabajo de análisis e investigación realizado en la Línea de investigación del Diagnóstico Enfermero del Proyecto CENES, para la obtención de conclusiones lógicas y fiables de los aspectos relevantes para la Enfermería de los diagnósticos estandarizados por la clasificación NANDA. La importancia de los diagnósticos de enfermería en la prestación de los cuidados profesionales a la población adquiere cada vez un carácter más imprescindible, por lo que las enfermeras deben estar vigilantes y ser conocedoras de las últimas novedades al respecto, así como de la evolución y características de su desarrollo, lo que le facilitará su utilización en la labor asistencial. Por este motivo, desde la Línea de investigación del Diagnóstico Enfermero se consideró necesario realizar un análisis en profundidad de la última edición publicada en España por la NANDA, la edición , en la que se abordará la situación tanto de los diagnósticos como de la clasificación publicada, así como su comparativa con las ediciones anteriores que permitiera obtener conclusiones sobre la evolución desarrollada. Esta Línea de investigación está incluida dentro del Proyecto CENES, acrónimo de Conocimiento Enfermero Estandarizado, y que se corresponde con un proyecto de investigación taxonómico (19) para la normalización del lenguaje del cuidado. El Proyecto CENES aborda el proceso de normalización sistematizada (sujeta a las normas y principios existentes) del conocimiento en todas las fases que conforman el proceso de atención a los cuidados y fue presentado en el Congreso Internacional NANDA-AENTDE celebrado en Madrid en mayo de 2010 en la ponencia: Proyecto CENES. La normalización del lenguaje como estrategia para la construcción de una base de conocimiento del cuidado. CENES pretende facilitar la utilización del proceso de atención a los cuidados en la práctica asistencial enfermera y su inclusión en los sistemas informáticos, partiendo siempre de los estándares de normalización conseguidos por la Enfermería, para completarlos y conseguir los objetivos que tiene fijados. Como proyecto de investigación, CENES se desarrolla a través de líneas de investigación independientes pero confluentes en un único punto que es el Proyecto CENES. Las líneas de investigación que componen el Proyecto CENES actualmente son tres: Línea de Valoración del Cuidado. Línea de Diagnosis del Cuidado y Línea de investigación de Terapéutica del Cuidado. 3

4 Índice general PÁG. Introducción al diagnóstico de enfermería La metodología enfermera Evolución del Proceso de Atención a los Cuidados Características del Proceso de Atención a los Cuidados Departamento de Metodología del Cuidado Introducción al diagnóstico de enfermería Concepto de diagnóstico de cuidados Características propias del diagnóstico de cuidados Formulación de un diagnóstico de cuidados Pautas para enunciar un diagnóstico de cuidados Tipos de diagnósticos de cuidados...14 Lenguaje normalizado en los diagnósticos de enfermería Introducción Taxonomía NANDA. Proyecto CENES Taxonomía II de la NANDA...21 Justificación del estudio...22 Material empleado para el estudio...25 Metodología del estudio...26 Resultados del estudio...28 I. Estructura organizativa 1. Taxonomía II de la NANDA Taxonomía NNN para la práctica enfermera...35 II. Codificación 1. Dominios Clases Diagnósticos...41 III. Elementos. Los diagnósticos de enfermería 1. Edición Estudio comparativo...42 Análisis de los datos...49 I. Estructura organizativa 1. Taxonomía II de la NANDA Taxonomía NNN para la práctica enfermera...49 II. Codificación...50 III. Elementos. Los diagnósticos de enfermería...50 Conclusiones...53 Bibliografía

5 INTRODUCCIÓN AL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1. La metodología enfermera. La disciplina científica de la Enfermería, responsable del estudio del cuidado, se fundamenta en un amplio sistema filosofías, modelos conceptuales y teorías de ellos derivadas que le conceden la entidad necesaria para permitir su desarrollo de forma autónoma. Por este motivo, la Enfermería precisa la utilización de un sistema propio de trabajo adaptado a las características de su labor, que aborde de manera ordenada y sistemática la administración y resolución de los problemas de cuidados que figuran dentro de su marco de competencia. Además, la aplicación de los cuidados profesionales que administra la enfermera siguiendo una estructura lógica, va a permitir ofrecer respuestas rápidas y efectivas ante la aparición de nuevas situaciones a lo largo de un proceso de atención a los problemas de cuidados de la persona. Actualmente, ese sistema de trabajo propio de la Enfermería ya ha sido diseñado, desarrollado y presentado por las enfermeras a nivel de la comunidad científica internacional, constituyendo el método de trabajo admitido para la administración de cuidados a la población de manera segura y efectiva por parte de las enfermeras. Este método que permite a las enfermeras prestar cuidados de forma racional, lógica y sistemática a través del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se denomina actualmente metodología enfermera. La metodología enfermera constituye un modelo profesional que permite implementar el conocimiento científico acerca del cuidado en la práctica asistencial, disponiendo de una estructura lógica basada en el método científico, donde se reflejan todas las fases de dicho método en su aplicación a los cuidados. En términos muy generales y recogiendo aportaciones a su definición realizadas por diversos autores puede indicarse que la metodología enfermera es un método ordenado y sistemático que permite, mediante el análisis de la información relevante disponible, identificar los problemas de cuidados (diagnósticos de enfermería) del individuo, la familia y la comunidad, como base de la planificación y desarrollo de las correspondientes indicaciones terapéuticas para el logro de unos determinados resultados en los cuidados de la salud. Entendido como proceso, la metodología enfermera se desarrolla a través de un número de etapas sucesivas, que a su vez se configuran como subprocesos cada una con sus propias pautas de desarrollo, y que se relacionan entre sí siguiendo unas normas establecidas en dicho proceso. Aunque el estudio de cada una de estas fases se realiza de manera individualizada para garantizar el correcto desarrollo del proceso global, esto sólo tiene un carácter metodológico educativo pues en la intervención clínica las distintas etapas que lo 5

6 configuran se superponen e interrelacionan en el mismo plano temporal, constituyendo un continuo. 2. Evolución del Proceso de Atención a los Cuidados. Se considera, en orden a la publicación documental explicita existente, que el Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando Hall en 1955, Jonson en 1959, Orlando en 1961 y Wiedenbach 1963, consideraron que el mismo constaba de tres etapas (valoración, planificación y ejecución). Años más tarde Yura y Walsh en 1967 establecieron una cuarta etapa la evaluación, que tenía lugar como cierre o retroalimentación del todo el proceso. Y fue por fin en la década de los años 70 del siglo XX cuando Bloch en 1974, Roy en 1975, Aspinall en 1976 (entre otros) establecieron la quinta etapa al explicitar la necesidad de la existencia de la etapa diagnóstica, que a la postre serviría como eje central del mismo y sin la cual es imposible hablar de Proceso Enfermero. 3. Características del Proceso de Atención a los Cuidados. Aunque pueden definirse múltiples características todas ellas se derivan de los vocablos que configuran el término: Proceso, atención y Enfermería. Siendo así se consideran como características esenciales Científicamente fundamentado: requiere de un modelo conceptual que le de sentido. Orientado a unos problemas de cuidados (diagnósticos enfermeros) de salud claros y precisos. Sistemático (entendido como organizado): pues proporciona un orden y secuenciación en las etapas que a su vez tienen una organización interna en fases, según A. Grilfin. Dinámico al cambiar según la evolución de los acontecimientos. Interactivo al tratarse de un servicio que como todos parte de la interacción humana. Flexible pues se adapta a las distintas circunstancias de cuidados. 4. El Departamento de Metodología e Innovación del cuidado de FUDEN. El Departamento de Metodología de FUDEN tiene su origen en el Observatorio de Metodología Enfermera, estructura organizativa integrada dentro de la Fundación para el Desarrollo de la Enfermería (FUDEN) hace 6 años. 6

7 El Observatorio nació para dar respuesta una necesidad de la enfermería que no estaba resuelta en esos momentos, como era la de contar con una estructura organizativa que se encarga de realizar labores de vigilancia y asesoramiento de los avances y desarrollos en las bases de conocimiento normalizadas del cuidado y su implementación en los sistemas de trabajo de las enfermeras, todo ello encaminado a la consecución de una mejora en la calidad de los cuidados administrados a la población. Parar ello, se fijó como objetivo general del Observatorio el de: Mejorar la calidad de los cuidados profesionales prestados a la población mediante la utilización sistemática de la metodología enfermera en la práctica asistencial. Entre sus objetivos específicos, figuran: Validar los contenidos metodológicos de los diagnósticos enfermeros, las intervenciones y los resultados de enfermería. Elaborar y difundir herramientas metodológicas que ayuden y agilicen la utilización del método enfermero en la práctica clínica. Favorecer el proceso de informatización de la metodología enfermera en las herramientas informáticas. Acercar las bases teóricas a la práctica profesional. Para ello se definieron una serie de líneas de actuación que dieran respuesta a los objetivos que tenía planteados en su desarrollo y se debieron sus principios básicos de actuación que debían regir todas sus actuaciones: Es un proyecto profesional e independiente, al servicio exclusivo de la consecución de sus objetivos. Es un proyecto para la mejora de los cuidados de la población y del avance científico de la profesión enfermera, por lo que está en constante construcción y crecimiento. Es un proyecto disciplinar y profesional, que integra desarrollos teóricopráctico, elaborando soluciones para la aplicación en la asistencia de los avances científicos. Se trata de un proyecto participativo, abierto a la colaboración y participación de todos los profesionales e instituciones interesadas en la mejora de la calidad de los cuidados de la población mediante la utilización de la metodología enfermera. Es un proyecto integrador de los esfuerzos y desarrollos profesionales, que pretende difundir y potenciar la labor que vienen desarrollando profesionales, grupos, asociaciones e instituciones en la búsqueda de la excelencia de los 7

8 cuidados, para conocimiento y utilización de toda la enfermería y como base para la consecución de nuevos avances, en beneficio de la salud de la población. Sin embargo, posteriormente, se detectó la necesidad de ampliar su campo de actuación, no limitándose a la realización de labores de vigilancia y asesoramiento exclusivamente, y generar soluciones a los problemas y circunstancias que se iban detectando en su labor de vigilancia. Ese fue el motivo de su evolución a una estructura de departamento, el Departamento de Metodología e Innovación del Cuidado, dentro del cual quedaba incluido el Observatorio de Metodología Enfermera con las labores para las que fue diseñado y vigilancia y asesoramiento, y al que se incorporaron nuevos objetivos, tales como: Desarrollar sistemas de información de los cuidados de la población. Realizar estudios y análisis de los desarrollos en el conocimiento relacionado con los cuidados. Elaborar una oferta de servicios de cuidados a las necesidades detectadas en la población. Clasificar, codificar y normalizar el conocimiento enfermero reflejado en todas las fases del proceso de atención a los cuidados. El presente estudio se encuadra dentro de los documentos técnicos de trabajo que tiene fijados elaborar este Departamento para dar cumplimiento a sus objetivos. 5. Introducción al diagnóstico de enfermería. El diagnóstico de enfermería constituye la segunda de las fases definidas en el actual proceso de atención profesional a lo problemas de cuidados de la población por parte de la enfermera, definido anteriormente con Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Una vez recopilada, organizada, estructurada y analizada de forma general la información en la fase anterior del proceso, la fase de valoración, es en esta fase donde debe emitir un juicio clínico sobre el problema o situación de cuidados detectado. Para ello, debe profundizar en el análisis de la información disponible, progresando en el conocimiento de la situación presentada, lo que le permitirá emitir juicios clínicos concretos sobre los problemas reales o potenciales de cuidados de la persona, la familia o la comunidad, sobre los que es capaz de influir a través de sus intervenciones, a través del plan de cuidados establecido al efecto. 8

9 Para profundizar en el análisis de la información disponible, la enfermera emplea un proceso de razonamiento crítico, adaptado a las características del medio donde desarrolla su labor, denominado pensamiento enfermero. El pensamiento enfermero es un elemento esencial y propio de la disciplina enfermera que posiciona al profesional de enfermería en situación referente para el abordaje de los problemas de cuidados, constituyendo un compendio de ciencia y arte. Por un lado, la enfermería es una disciplina científica sometida al rigor de la formación académica universitaria por lo que cuenta con la necesaria capacidad de pensamiento crítico para desarrollar su labor profesional específica de forma autónoma. Por otro lado, las enfermeras acumulan una experiencia propia cada día en el ejercicio de su labor profesional. Este pensamiento enfermero permite realizar un análisis crítico y razonado de los datos recogidos en la fase de valoración, mediante un proceso lógico de tratamiento de la información denominado razonamiento diagnóstico que le sirve para asegurar la veracidad de los juicios clínicos emitidos. En esta fase del proceso, la enfermera ya ha realizado un análisis general de la información obtenida, por lo que debe profundizar en el conocimiento que le permita emitir un juicio clínico concreto del problema o situación de cuidados sobre la que va a actuar, y siempre a través de un diagnóstico de enfermería. Este juicio clínico debe formularse teniendo en cuenta las características que deben estar presentes en un diagnóstico de enfermería para que pueda ser considerado como tal, y seguir la estructura diseñada para su formulación. 6. Concepto del diagnóstico de cuidados. A lo largo del tiempo se han elaborado diversas definiciones de este elemento de la metodología enfermera que han perfilado cada vez con una mayor exactitud su significado y contenido. En el proceso lógico de descripción del diagnóstico de enfermería, es necesario abordar en primer lugar el concepto de diagnóstico. Diagnosticar consiste en realizar un estudio cuidadoso y crítico de algo con la finalidad de evaluar problemas de diversa naturaleza. Si centramos este concepto en el ámbito de la salud, consiste en determinar el carácter de un problema de salud y su calificación, mediante el análisis de sus signos y síntomas. Por lo tanto, este término de diagnóstico sólo refleja un proceso amplio es aplicable a todas las ciencias e incluso en otras muchas actuaciones concretas que se realizan en nuestra sociedad: diagnóstico del coche, etc. 9

10 Por este motivo, este término también se utiliza en el ámbito de la atención profesional de los cuidados. El término diagnóstico de enfermería fue introducido en 1953 por V. Fry que lo utilizó para describir una de las fases necesarias en el desarrollo del plan de cuidados. Posteriormente a esta primera aparición del término, su utilización en las referencias bibliográficas fue muy escasa durante más de 20 años, apareciendo sólo referencias esporádicas en la literatura científica. Sin embargo, desde 1973, fecha en la que se reunió por primera vez el Nacional Group for the Classification of Nursing diagnosis, hasta la actualidad, su presencia en la literatura científica se ha multiplicado de forma espectacular. Las principales definiciones que se han realizado para enmarcar este concepto del diagnóstico de enfermería, son las siguientes: Diagnóstico de Enfermería son los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia, están capacitadas y autorizadas para tratar. (Gordon). Diagnóstico de Enfermería son los problemas de salud, reales o potenciales, que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia, están capacitadas, autorizadas y legalmente responsabilizadas a tratar. (Moritz). Diagnóstico de Enfermería es una declaración que describe una respuesta humana (estado de salud real o potencialmente alterado), de un individuo/grupo a los procesos vitales, que la enfermera puede legalmente identificar y prescribir las actividades para mantener el estado de Salud o reducir, eliminar o prevenir las alteraciones (Carpenito). El diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales y a procesos vitales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones, para el logro de objetivos para los que la enfermera es responsable. (N.A.N.D.A, North American Nurses Diagnosis 1994). Desde un punto de vista derivado del modelo de D.Orem, el diagnóstico enfermero responde a la situación de déficit de autocuidado entendiendo como tal aquellas situaciones en las que las demandas de autocuidado terapéutico superan la capacidad que tiene la persona para satisfacer dichas demandas en conjunción con la capacidad de las personas que la cuidan. 10

11 7. Características propias del diagnóstico de cuidados. Los diagnósticos de enfermería disponen dos características o principios fundamentales que los definen y que deben estar presentes en todos ellos para que puedan ser considerados como tal: Abordan situación y problemas derivados de las respuestas humanas: Los diagnósticos de enfermería abordan los problemas y situaciones relacionados con las repercusiones de los procesos vitales en la persona. Un mismo proceso o situación vital puede provocar la presencia de reacciones distintas en diferentes personas, así como una evolución distinta en cada persona, por lo que requiere una actuación individualizada centrada en la persona, pudiendo variar la evolución del diagnóstico en función de las respuestas humanas que van apareciendo. No abordan los procesos vitales, sino la respuesta y adaptación de la persona a los mismos (respuestas humanas). Por este motivo, se centran en la persona y no en la enfermedad como sucede con los diagnósticos médicos donde no se tiene en cuenta las diferentes respuestas de la persona a lo largo del proceso. Dentro de los procesos vitales están incluidas todas las situaciones (fisiológicas, psicológicas, sociales, evolutivas, culturales y espirituales) que son capaces de producir una alteración en la conducta o en la salud de las personas, dentro de las cuales se encuentran lógicamente la enfermedad, pero como un proceso vital más, por lo que los diagnósticos de enfermería no están asociados ni son dependientes de los diagnósticos médicos. Definen situaciones y problemas de salud que son susceptibles de ser tratados por la enfermera a través de sus intervenciones: Los diagnósticos de enfermería definen problemas y situaciones en los que la enfermera actúa como agente sanitario principal responsable de la resolución de los mismos. Debe disponer por tanto de las herramientas necesarias para su tratamiento a través de las intervenciones enfermeras, y por tanto no puede describir ningún problema o situación sobre el que no pueda actuar. Asimismo, debe ser consciente tanto de los recursos del individuo, familia y/o comunidad, como de sus habilidades, conocimientos y experiencia clínica, de forma que a medida que aumenten estos recursos, también lo hará su ámbito de diagnóstico y tratamiento de situaciones y problemas. 8. Formulación de un diagnóstico de cuidados. Cuanto mayor sea el conocimiento del problema o situación sobre la que la enfermera va a actuar, mayores posibilidades de establecer una planificación adecuada de los cuidados y de conseguir la mayor efectividad posible en las intervenciones realizadas. 11

12 Esta relevancia de la fase diagnóstica en el éxito del proceso de cuidados, es la que motiva que en el enunciado de un diagnóstico enfermero no se refleja exclusivamente el problema o la situación, sino que se incluya también el resto de información relevante para la toma de decisiones. Toda esta información que compone el enunciado diagnóstico se estructura en el formato P.E.S. (Problema Etiología Sintomatología) de diagnósticos enfermeros. El formato P.E.S. constituye una estructura aceptada internacionalmente para la formulación de un diagnóstico enfermero, donde la información se agrupa en tres apartados, aportando cada uno de ellos un valor fundamental al mismo: Problema (P): es la parte central del enunciado diagnóstico donde se realiza una descripción específica y concreta del problema de cuidados o situación de riesgo de su presencia. Este apartado constituye la etiqueta diagnóstica dentro del enunciado diagnóstico e indica el tipo de respuesta de la persona o familia ante la presencia de un problema, cambio o condicionante relevante. Etiología (E): en este apartado del enunciado diagnóstico se reflejan los agentes o factores causales del problema de cuidados instaurado o de la situación de riesgo de instauración de un problema de cuidados. Este apartado se le denomina de distintas maneras dependiendo fundamentalmente, del tipo de diagnóstico de cuidados al que hace referencia, empleándose el término de factor relacionado cuando se refiera a un problema de cuidados ya instaurado (diagnóstico real), factor de riesgo cuando su referencia es a la situación de alto riesgo de instauración del problema de cuidados (diagnóstico de riesgo), y factor etiológico cuando se hace referencia a un agente causal o raíz del problema de cuidados independiente del tipo de diagnóstico. Constituye el elemento fundamental, junto con la etiqueta diagnóstica, para la realización del tratamiento enfermero eficaz, facilitando la planificación de los cuidados y la elección de los Resultados más específicos para conocer su evolución. La actuación de la enfermera debe ir encaminada a eliminar los agentes que motivan el problema, para resolver la situación, y por tanto, los agentes causales descritos en un diagnóstico de enfermería deben ser sensibles a las intervenciones enfermeras. Cuanta mayor especificidad podamos conseguir en la determinación de estos motivos, más específica y concreta va a poder ser la planificación de los cuidados que realice la enfermera mediante la selección de los resultados más significativos para conocer la evolución del problema de cuidados en la 12

13 persona de manera individualizada, teniendo en cuenta las características propia de cada caso, y por tanto más efectivo va a poder ser el tratamiento que aplica la enfermera a través de sus intervenciones. Sintomatología (S): describe en forma de signos y síntomas las manifestaciones de la persona como consecuencia del problema de cuidados, identificadas en la fase de valoración. Constituye el elemento fundamental de confirmación del juicio clínico, permitiendo determinar tanto la intensidad del problema de cuidados como el porcentaje de probabilidad de presencia del diagnóstico. Estos tres apartados que componen el enunciado diagnóstico de los problemas de cuidados, se presentan habitualmente ordenados y enlazados en el formato PES con la siguiente estructura: P E S Problema + Etiología + Sintomatología Para reflejar el enlace entre el Problema (etiqueta diagnóstica) y la Etiología (causa del problema, factor etiológico, factor de riesgo o factor relacionado)), se utiliza la fórmula relacionado con, que de manera abreviada se significa como r/c : Problema r/c Etiología Para reflejar el enlace entre la Etiología (causa del problema, factor etiológico, factor de riesgo o factor relacionado))y la Sintomatología (signos y síntomas manifestaciones del problema), se utiliza la fórmula manifestado por, que de manera abreviada se significa como m/p : Problema r/c Etiología m/p Sintomatología 13

14 9. Pautas para enunciar un diagnóstico de cuidados. Establecer un nexo de unión entre la primera parte (P) del enunciado diagnóstico con la segunda (E) utilizando la fórmula "relacionado con" mejor que "debido a" o "cuando por". La primera parte del Diagnóstico identifica las respuestas de la persona, y no una actividad de enfermería. Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal. Escribir el Diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. Evitar invertir el orden de las partes del Diagnóstico, puede llevar a un enunciado confuso. No mencionar signos y síntomas en la primera parte del Diagnóstico. No indique el Diagnóstico de Enfermería como si fuera un Diagnóstico médico. No escriba un Diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica. No rebautice un problema médico para convertirlo en un Diagnóstico de Enfermería. No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de los objetivos. 10. Tipos de diagnósticos de cuidados. Existen diversos tipos de diagnósticos de enfermería con características y características diferentes en la composición de sus enunciados: Diagnósticos reales. Se trata de juicios clínicos que realiza la enfermera donde se describen problemas de cuidados existentes en el momento de la valoración y que pueden ser abordados de manera independiente por este profesional. Describen la respuesta actual de una persona, familia o comunidad a una situación de salud o proceso vital, y su identificación se apoya necesariamente por la existencia de manifestaciones (signos y síntomas representativos) compatibles con la sintomatología característica que define la presencia del problema de cuidados en el momento de la valoración. El enunciado de este tipo de diagnósticos de enfermería incluye los tres apartados de formato P.E.S: 14

15 Problema (P) + Etiología (E) + Sintomatología (S) Etiqueta diagnóstica r/c factor etiológico m/p manifestaciones Diagnósticos de riesgo o potenciales. Se trata de juicios clínicos que realiza la enfermera donde se describen problemas de cuidados que tienen una alta probabilidad de presentarse en un futuro próximo, en caso de no iniciarse medidas de prevención sobre los factores de riesgo. La NANDA los define como juicios clínicos que la enfermera realiza sobre un individuo, una familia o una comunidad que están más predispuestos a desarrollar el problema que otros en una situación igual o parecida. Dado que el problema d cuidados no está instaurado en el momento de la valoración, no existen manifestaciones del mismo, y por lo tanto no es posible describir sintomatología, aunque sí debemos reflejar los agentes causales que provocan una mayor vulnerabilidad que el resto de población de características similares a padecer el problema de cuidados. Por tanto, el enunciado de este tipo de diagnósticos de enfermería incluye sólo dos apartados: Problema (P) + Etiología (E) Etiqueta diagnóstica r/c factor de riesgo Diagnósticos de salud o de bienestar. Son diagnósticos de enfermería que describen situaciones en las que existe un funcionamiento eficaz, pero mejorable y la persona manifiesta un deseo de conseguir un nivel superior de bienestar en alguna de sus funciones. Para la formulación de este tipo de diagnósticos de cuidados es necesaria que se den obligatoriamente dos circunstancias: el deseo de la persona, familia o comunidad de obtener un nivel mayor de bienestar y la existencia de un estado o función actual eficaces. Lo inherente a estos diagnósticos es una persona, familia o comunidad que entiende que es posible obtener un nivel funcional más elevado del que se dispone y desea obtenerlo, y donde la enfermera puede inferir esta capacidad basándose en los deseos expresos de la persona o del grupo por la Educación para la Salud. 15

16 La NANDA los define como un juicio clínico respecto a una persona, familia o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. Estos diagnósticos no describen ningún problema, ni presente, ni potencial, motivo por el cual no existen manifestaciones ni causas que lo originen. Por tanto, el enunciado de este tipo de diagnósticos de enfermería incluye sólo un apartado: Situación de salud (P) Etiqueta diagnóstica. Diagnósticos de síndrome. Son aquellos diagnósticos de enfermería en cuya definición se incluyen una serie de diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en relación a una determinada situación o actuación concreta. Un diagnóstico de síndrome no indica la existencia, ni garantiza la posterior aparición de todos los diagnósticos reales o de riesgo que delimita. Pueden estar presentes todos o sólo alguno de ellos. Estos diagnósticos avisan a la enfermera de la presencia de un problema complejo, pero su presencia no debe descartar la posibilidad de que existan otros diagnósticos de enfermería al margen. Los diagnósticos de síndrome recogen en el mismo enunciado del problema (etiqueta diagnóstica) el motivo o la causa del mismo, pero no reflejan los signos y síntomas más frecuentes habida cuenta de la gran variabilidad con la que nos podemos encontrar dependiendo de la activación de todos o algunos de los diagnósticos que lo componen. Por tanto, el enunciado de este tipo de diagnósticos de enfermería incluye sólo uno de los apartados: Problema con etiología (P) Etiqueta diagnóstica con descripción de la causa Diagnóstico potencial o posible. Son aquellos diagnósticos que hacen referencia los problemas de salud en fase de estudio, de los cuales no se dispone de suficiente información. Constituye un problema de salud en fase de sospecha para cuya confirmación es necesario disponer de nuevos datos. 16

17 El enunciado de este tipo de diagnósticos de enfermería sólo refleja la primera parte del formato P.E.S: Problema (P) Etiqueta diagnóstica 17

18 LENGUAJE NORMALIZADO EN LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. 1. Introducción. La utilización de lenguaje normalizado en todas las fases del proceso de atención profesional a los cuidados es una necesidad cada vez más imperiosa para la práctica profesional de atención a los cuidados que las enfermeras han venido detectando en los últimos años. La puesta en marcha de medidas de garantía y seguridad en la atención de estos problemas de cuidados pasa siempre, tarde o temprano, por la utilización de un lenguaje normalizado, fundamental, entre otras cuestiones, para el entendimiento e intercambio de información sanitaria entre los profesionales de enfermería, para facilitar la continuidad en la atención profesional de los cuidados, para permitir la comparación de los resultados obtenidos, para su utilización en el campo de la investigación, para profundizar en el conocimiento de las diversas situaciones definidas por lo diagnósticos de cuidados, etc., Pero, por si todas estas circunstancias no fueran suficientemente importantes como para justificar la necesidad de utilizar el lenguaje normalizado, en los últimos años se ha añadido una nueva situación que la hace imprescindible, la informatización de los planes de cuidados. La utilización de herramientas informáticas como sistema de trabajo en la práctica asistencial de atención profesional a los problemas de cuidados ha modificado de manera sustancial los sistemas de trabajo que venían empleando las enfermeras hasta ese momento mediante la utilización de historias clínicas en soporte de papel. La aplicación de estas herramientas electrónica en la práctica asistencial ha supuesto la informatización de la historia clínica del usuario del sistema de salud, lo que obliga necesariamente a los profesionales encargados del cuidado a tener en cuenta y respetar las exigencias de este nuevo medio de trabajo para poder practicar una adecuada atención sanitaria. Entre estas exigencias figura la necesidad de introducir en la historia clínica digital lenguaje normalizado y codificado para su posterior utilización. Pero además, e íntimamente ligado con este proceso de informatización, figura la aparición de los modernos sistemas de información para la obtención y explotación de la información. Estos sistemas de información son los que aportan la información global necesaria para la toma de decisiones sanitarias y organizativas por parte de los gerentes y responsables de los diferentes Sistemas de salud, de forma que de aquello de lo que no se tiene información, no se pueden tomar medidas porque a nivel gestor no existe, y de ahí la necesidad de la incluir la información normalizada y poder disponer de modernos sistemas de información de cuidados. Por todas estas razones, cada vez son mayores los esfuerzos que se vienen realizando en nuestra profesión para la obtención de un lenguaje normalizado en 18

19 todas las fases del proceso de atención profesional a los cuidados, existiendo actualmente en España un Departamento de Metodología e Innovación del Cuidado dedicado a esta labor.. Centrándonos ya en la utilización de lenguaje normalizado en la fase diagnóstica del proceso de atención profesional de los cuidados, parece necesario recordar que en 1973 un grupo de enfermeras organizaron la Primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros en la que se formó el "Grupo Nacional para la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería" (National Conference Group for the Classification of Nursing Diagnosis) con el objetivo de identificar y desarrollar el conocimiento de enfermería a través de los diagnósticos enfermeros, estableciendo un sistema de clasificación de los mismos. Este grupo estaba compuesto por enfermeras docentes, teóricas, administradoras y asistenciales en ejercicio norteamericanas y canadienses, que se convirtió posteriormente en la "Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería" (N.A.N.D.A.) en 1982, y continúa desarrollo el sistema de clasificación de diagnósticos. Desde su creación, este grupo ha desarrollado conferencias nacionales cada dos años en las que revisan los diagnósticos existentes, deshecha los que no se ajustan al proceder enfermero y adopta los nuevos que se han validado tras haber sido enviados por las enfermeras. En 1982 se abrieron las puertas a todas las enfermeras interesadas, desapareciendo el "Grupo Nacional para la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería" y apareciendo en su lugar la N.A.N.D.A., iniciales que corresponde a la North American Nursing Diagnosis Association. A partir de 2002 la palabra NANDA se convirtió en una marca registrada NANDA Internacional continuando como principal objetivo el desarrollo y elaboración de una taxonomía de diagnósticos enfermeros. 2. Taxonomía NANDA. Proyecto CENES. Una vez descritos los primeros diagnósticos de enfermería, era necesario ordenarlos para su utilización de manera normalizada. El primer sistema de clasificación que se realizó fue el de elaborar una listado alfabético de los diagnósticos para posteriormente se agruparon en una estructura taxonómica. En este momento conviene recordar las diferencias entre los conceptos de clasificación y taxonomía. Mientras que en una clasificación simplemente se disponen en grupos los elementos basándose en la relación existente entre ellos, la taxonomía es la ciencia de la clasificación. Establece las normas y los principios 19

20 para su clasificación, las categorías taxonómicas y los principios de nomenclatura deben estar presentes en ella. La primera taxonomía desarrollada para la clasificación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA estaba basada en los 9 Patrones de relaciones humanas, representando las interacciones de la persona con su entorno, y en el que se identificaron cuatro niveles de abstracción para la clasificación de los diagnósticos. Los estándares de normalización del lenguaje que define la taxonomía NANDA están centrados en la etiqueta diagnóstica, es decir, en el Problema de cuidados, mientras que la Etiología y la Sintomatología figuran referidos en cada diagnóstico pero no aparecen estructurados en la clasificación dado que no son objetote normalización de la misma. La NANDA, conscientes de esta situación y de la importancia de normalizar estos elementos metodológicos de la fase diagnóstica, inició un trabajo de cara a facilitar su normalización, según indicaba en su edición : Se ha iniciado en esta edición un trabajo de refinado de las características definitorias y factores etiológicos, que se continuará en las próximas ediciones, tendente a facilitar su codificación. Por ese motivo se han realizado cambios en características definitorias y factores etiológicos de diversos diagnósticos, separando conceptos unas veces y condensado conceptos en otras ocasiones (falta de aliento y disnea), simplemente para facilitar su codificación, sin cambiar el concepto. Actualmente, las únicas clasificaciones que fijan estándares de normalización en el lenguaje de estos elementos metodológicos de la fase diagnóstica son las del proyecto de investigación CENES: Clasificación de los Factores Etiológicos Normaliza los agentes o factores causales de los problemas de cuidados, la Etiología del enunciado diagnóstico. Clasificación de los Valores Determinantes Normaliza las manifestaciones aparecidas como consecuencia de un problema de cuidados, la Sintomatología del enunciado diagnóstico. CENES es el acrónimo de Conocimiento Enfermero Estandarizado, y corresponde al nombre de un Proyecto de investigación taxonómico para la normalización del lenguaje del cuidado que se viene desarrollando en España desde el año Está definido como proyecto de investigación continuado para la normalización sistematizada (sujeta las normas o principios existentes) de los conocimientos de todas las fases que conforman el proceso de atención a los cuidados, de cara a facilitar su utilización en la práctica y su inclusión en los sistemas informáticos. 20

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