La enfermedad cardiovascular en el trasplante renal

Transcripción

1 Capítulo 15 La enfermedad cardiovascular en el trasplante renal Dra. María Marqués Vidas Médico especialista en Nefrología. Servicio de Nefrología del Hospital Clínico San Carlos, Madrid Dr. Jesús López Lafuente Médico especialista en Radiología y Radiodiagnóstico. Servicio de Radiología de la Fundación Hospital Universitario Alcorcón, Madrid Cuándo es necesario el trasplante de riñón El trasplante de riñón es uno de los tratamientos empleados para sustituir la función renal en aquellos pacientes que sufren de insuficiencia renal grave, sin opción a tratamiento curativo, y que están abocados a morir. Consiste en implantar un riñón compatible (en principio, es suficiente con que lo sea con el grupo sanguíneo, aunque existen algunas excepciones a esta regla) procedente de un donante vivo o de un cadáver. Dicho riñón se implanta en la fosa ilíaca derecha o izquierda (parte baja del abdomen) del receptor utilizando sus vasos ilíacos y su vejiga. Salvo en algunos casos, no es necesario extirpar los riñones propios. Para evitar el rechazo del órgano trasplantado, el paciente debe mantener un tratamiento inmunosupresor de forma indefinida. El trasplante renal ha experimentado en los últimos años un avance sustancial, convirtiéndose en la mejor alternativa de tratamiento sustitutivo para los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, y mejorando de manera significativa la calidad y la expectativa de vida de estos enfermos, si se compara con la otra alternativa terapéutica disponible para estos pacientes: la diálisis. Gracias al desarrollo de nuevos fármacos inmunosupresores, se ha asistido a una importante disminución de la incidencia de rechazo agudo en el trasplante renal, lo que ha mejorado notablemente la supervivencia del riñón trasplantado y del paciente a corto plazo. Sin embargo, los resultados a largo plazo no han logrado la misma mejoría, y las curvas de supervivencia del riñón trasplantado y del paciente son prácticamente idénticas a las de hace 10 años. Existen dos factores involucrados en este hecho: por un lado, el desarrollo de la llamada nefropatía crónica del injerto, que produce un fracaso en el órgano trasplantado. Y, por otro, la muerte del paciente con injerto funcionante; esta última es, fundamentalmente, de origen cardiovascular. Estos dos elementos suman más del 70% de las causas de pérdida del injerto después del primer año de trasplante. La nefropatía crónica del injerto es una entidad que engloba un conjunto de procesos patológicos cuyo denominador común es la lesión del injerto renal, habitualmente lenta pero progresiva, que finalmente conduce de nuevo a una situación de insuficiencia renal grave que conlleva la necesidad de comenzar la diálisis o de otro trasplante renal. El desarrollo de este tema sobrepasa los límites de este capítulo; sin embargo, es importante mencionar que la nefropatía crónica del injerto y la patología cardiovascular del paciente trasplantado renal comparten muchos factores causales y, al mismo tiempo, tienen una relación de potenciación mutua. Los factores de riesgo cardiovascular presentes en el receptor de un trasplante renal pueden condicionar el desarrollo de una enfermedad en el injerto renal, lo que significa que, del mismo modo que la hipertensión arterial (HTA), la diabetes o la hiperlipemia (alteraciones de los lípidos) pueden afectar a la función de los riñones propios, también pueden dañar la función del riñón trasplantado. 149

2 libro de la salud cardiovascular Por otro lado, el mal funcionamiento del riñón trasplantado supone en sí mismo un factor de riesgo cardiovascular para el paciente, al igual que la insuficiencia renal condiciona un aumento del riesgo cardiovascular global en la población no trasplantada. La mortalidad cardiovascular en el trasplante renal La mortalidad cardiovascular se ha constituido en los últimos años en la primera causa de muerte en el trasplantado renal, por delante de las infecciones y de los procesos tumorales. Este fenómeno se deriva de tres causas fundamentales: Cambio relevante de las características demográficas tanto del donante como del receptor del trasplante renal (edad, enfermedad cardiovascular preexistente, diabetes, etc.). Descenso significativo de la mortalidad en el postrasplante inmediato, lo que aumenta la esperanza de vida del paciente trasplantado y, como consecuencia, la posibilidad de padecer eventos cardiovasculares. Una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en el postrasplante renal a medio y largo plazo. Factores demográficos En los últimos años se ha producido un cambio importante en las características demográficas tanto del donante como del receptor de trasplante renal. Este cambio ha influido decisivamente en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en el paciente trasplantado. El envejecimiento progresivo de la población general en el mundo desarrollado también se ha notado en la población en diálisis, incluyendo a las personas candidatas a este trasplante, debido a que las causas más importantes de insuficiencia renal terminal en nuestro medio son la diabetes y la enfermedad vasculorrenal, ambas más frecuentes a partir de la sexta década de la vida. La edad media de entrada en diálisis ha aumentado hasta los 67 años y, consecuentemente, también la edad media de los pacientes sometidos a trasplante renal. Actualmente es de 50 años, cuando hace 10 era de 40 años. Además, también ha aumentado la edad media del donante de órganos. Con la introducción de la ley de protección vial de 1991, que obligaba al uso de casco en los motoristas y al cinturón de seguridad en los conductores de automóviles, la causa más frecuente de muerte cerebral para la donación de órganos ha pasado del traumatismo craneoencefálico por accidente de circulación al accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico en pacientes que frecuentemente presentan ya una patología subyacente. De este modo, la edad media del donante de órganos ha pasado de 25 años, en las décadas de los ochenta y noventa, a 50 años en la última década. Esto ha repercutido negativamente en la supervivencia del injerto y en la morbilidad o complicaciones cardiovasculares en el receptor, debido a que los injertos renales de edad avanzada favorecen el desarrollo de HTA en el receptor y, en muchos casos, una función renal no óptima, lo que es, por sí solo, un factor de riesgo cardiovascular. Prevención de la mortalidad cardiovascular La prevención de la mortalidad cardiovascular debe iniciarse mucho antes del trasplante renal en el paciente con insuficiencia renal. Es frecuente encontrar a pacientes que son sometidos a un trasplante renal y que presentan ya lesiones cardiovasculares irreversibles, especialmente Reconstrucción tridimensional de un estudio de TAC cardíaca. Se muestra una de las arterias coronarias (flecha) con zonas de calcificación en su pared (puntas de flecha) que determinan que el contorno del vaso sea irregular y presente cambios en el calibre. 150

3 La enfermedad cardiovascular en el trasplante renal coronarias, que arrastran desde que tenían una insuficiencia renal en grado moderado-grave. Por ello, la prevención de la mortalidad cardiovascular debe desarrollarse, al menos, en la época de insuficiencia previa a la diálisis, controlando todos los factores relacionados con la insuficiencia renal y con la patología cardiovascular, comentados en otro capítulo de este libro. Después del trasplante renal también es posible actuar sobre algunos de estos factores para prolongar la supervivencia del injerto y disminuir la morbilidad cardiovascular del paciente trasplantado. El ajuste del tratamiento inmunosupresor utilizando combinaciones que logren mini mizar el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular y la toxicidad sobre el injerto renal es uno de los puntos más relevantes en este aspecto. Asimismo, el tratamiento y la prevención de la obesidad, el control de la glucemia (valores de glucosa en sangre) y la deshabituación tabáquica son puntos fundamentales en la profilaxis de la mortalidad cardiovascular en este paciente. Los factores de riesgo cardiovascular ya existentes (HTA, dislipemia y diabetes, entre otros) deben tratarse de forma muy rigurosa en el paciente trasplantado renal, pues comportan para él mayor riesgo de morbimortalidad que en la población general. Factores de riesgo cardiovascular El paciente trasplantado renal presenta una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. HTA, dislipemia, hipertrofia ventricular izquierda, obesidad y diabetes están frecuentemente presentes en el trasplantado renal y participan de manera activa en la mortalidad cardiovascular. En general, estos factores ya existen en el paciente incluso antes de empezar la diálisis y es frecuente que hayan desempeñado un papel activo en el desarrollo de la enfermedad renal, por lo que a menudo son imposibles de prevenir. Una vez trasplantado, el propio tratamiento inmunosupresor al que ha de someterse el paciente mientras mantenga un trasplante funcionante puede participar de manera directa o indirecta en el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular. La mayoría de los fármacos inmunosupresores utilizados hoy tienen efectos secundarios que pueden ser, en sí mismos, factores de riesgo cardiovascular. Los esteroides, por ejemplo, se asocian fuertemente con el desarrollo de la obesidad y la diabetes; los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) generan HTA; y los inhibidores de mtor (rapamicina y everolimus) inducen el desarrollo de dislipemia. Figura 1. La enfermedad cardiovascular Factores no modificables Edad Sexo masculino Factores genéticos Hipertensión Anemia Hipertrofia ventricular Diálisis Hipertensión arterial Hiperlipemia Disfunción del injerto Enfermedad cardiovascular Diabetes Enfermedad autoinmune Enfermedad original Tratamiento inmunosupresor Hipertensión arterial Hiperlipemia Diabetes Infecciones Hipercoagulabilidad Dieta Sobrepeso Sedentarismo Tabaco Estilo de vida Hipertensión arterial y trasplante renal La HTA es muy frecuente en los pacientes trasplantados renales y llega a afectar hasta al 70-80% de ellos. Varios factores pueden contribuir al desarrollo de HTA en el paciente trasplantado; los principales, los fármacos inmunosupresores y la existencia de HTA previa al trasplante. Los fármacos inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) y los esteroides están presentes en la práctica totalidad de las combinaciones farmacológicas utilizadas actualmente como tratamiento inmunosupresor en el trasplante renal. Ambos grupos de medicamentos actúan sobre varios mecanismos capaces de desarrollar o potenciar un aumento de la presión arterial: disminución del calibre de los vasos sanguíneos, disminución del flujo plasmático renal y retención de agua y sal, e intolerancia hidrocarbonada con desarrollo de diabetes. La actitud terapéutica que habitualmente se toma está encaminada a disminuir los efectos secundarios de estos fármacos, sin prescindir de su excelente efecto inmunosupresor, ajustando su dosificación al momento postrasplante (por ejemplo, retirar los corticoides en los primeros meses tras el trasplante). Asimismo, en pacientes seleccionados se suelen sustituir esos fármacos por otros con menor potencia inmunosupresora, pero también con menos efectos secundarios cardiovasculares. La estenosis de la arteria del injerto (estrechamiento de la luz de la arteria del trasplante renal en alguno de los puntos de su recorrido) puede condicionar el 151

4 libro de la salud cardiovascular A BB A: estudio angiográfico de la aorta abdominal en el que se puede apreciar una estenosis grave en el origen de la arteria renal derecha (flecha). La punta de flecha indica la situación del catéter utilizado para realizar el procedimiento. B: el mismo estudio tras haberse tratado la estenosis mediante la colocación de una prótesis vascular (flecha). Se puede apreciar un calibre de la arteria renal intervenida similar al de la contralateral. La aorta muestra irregularidad en su contorno en relación con la presencia de placas de ateroma. Reconstrucción tridimensional de un estudio de aorta abdominal. Se puede apreciar una marcada irregularidad en el contorno aórtico y de las ramas del sector ilíaco, así como la presencia de extensas calcificaciones ateromatosas. desarrollo de HTA tras el trasplante. La frecuencia de esta patología no es muy elevada, del 2-10% dependiendo de los estudios publicados, pero es importante descartar esta causa, ya que se puede tratar mediante cateterismo percutáneo o cirugía. En algunos casos, los riñones nativos del paciente trasplantado pueden desempeñar una función relevante en el desarrollo de la HTA debido a la generación continuada de sustancias vasopresoras (que ejercen presión sobre los vasos sanguíneos). Habitualmente, el uso de fármacos hipotensores específicos es suficiente para controlar la tensión arterial, si bien en ocasiones, para conseguirlo, es necesaria la extirpación o embolización de los riñones nativos. Pero lo cierto es que muchos de los factores que contribuyen al desarrollo de HTA tras el trasplante no son evitables y el paciente suele requerir tratamiento con fármacos hipotensores similares a los que se utilizan en otro tipo de pacientes hipertensos, y con gran frecuencia también combinaciones de ellos por presentar elevaciones de la tensión arterial de difícil manejo. Dislipemia y trasplante renal La dislipemia, o alteraciones de los lípidos, afecta a un alto porcentaje de pacientes trasplantados renales (40-60%). Aparece a partir del tercer mes del trasplante renal y persiste de forma insidiosa o silenciosa a lo largo de toda la vida del injerto. Esta dislipemia suele presentar niveles elevados de colesterol total y va unida a lipoproteínas de baja densidad (conocidas como fracción LDL, low-density lipoproteins, o colesterol malo), con triglicéridos normales. Nuevamente, son varios los factores involucrados en la génesis de este trastorno, y también en este caso, los fármacos inmunosupresores desarrollan una función relevante. Corticoides, ciclosporina y sirolimus-everolimus favorecen el desarrollo de esta alteración del metabolismo lipídico. También se utilizan otros fármacos ocasionalmente en el tratamiento tras el trasplante, como los diuréticos, que pueden favorecer asimismo el desarrollo de hipercolesterolemia (niveles elevados de colesterol malo). Sin embargo, frecuentemente son los factores existentes antes del trasplante los que mayor influencia ejercen en el desarrollo de dislipemia postrasplante (obesidad, diabetes mellitus o predisposición genética). Al igual que en la población general, la corrección de los hábitos dietéticos y el uso de fármacos específicos son el tratamiento de elección en el trasplantado renal con hipercolesterolemia. Diabetes y trasplante renal Existen dos tipos de trastornos del metabolismo hidrocarbonado en el paciente trasplantado: la diabetes mellitus tipo 1 ó 2, ya presente antes del trasplante, y que será en 152

5 La enfermedad cardiovascular en el trasplante renal estos casos la causa más probable de la insuficiencia renal, y la intolerancia hidrocarbonada-diabetes del trasplante, que aparece en el inmediato postrasplante en pacientes previamente no diabéticos. En el caso del paciente que ya es diabético antes del trasplante, es fundamental controlar la glucemia para evitar el desarrollo de nefropatía diabética sobre el injerto. El tratamiento inmunosupresor provocará con frecuencia un aumento en las necesidades de insulina, por lo que resulta importante reeducar al paciente ante esta nueva situación. Consideración distinta merece la diabetes que aparece tras el trasplante. La frecuencia de este problema es extremadamente variable, dependiendo de los grupos de población y el momento del trasplante. Su principal factor etiológico o causal es el tratamiento inmunosupresor (glucocorticoides y tacrolimus), ya que genera resistencia insulínica y disminución de la síntesis de insulina en el páncreas. A medida que se va disminuyendo la dosificación de estos fármacos, es frecuente que se produzca una paulatina normalización de las glucemias y que se deje de necesitar tratamiento con insulina en la mayor parte de los casos. Sin embargo, algunos pacientes pueden permanecer diabéticos durante todo el postrasplante; son frecuentes en estos casos la asociación con la obesidad y/o los antecedentes familiares de diabetes mellitus del adulto. El insuficiente control de la glucosa en la sangre puede provocar en el paciente diabético, a medio o largo plazo, el desarrollo de lesiones en todo el territorio vascular que afectan al corazón, la retina, el riñón, los grandes vasos y la vascularización distal de las cuatro extremidades. Esto sucede tanto en el paciente diabético que recibe un trasplante renal como en aquel que, tras el trasplante, se convierte en diabético. Dada la confluencia de otros factores de riesgo inherentes al trasplante renal, y ya expuestos anteriormente, como la HTA o la dislipemia, son fundamentales un control glucídico estricto mediante dieta y tratamiento médico utilizando insulina o antidiabéticos orales, según los casos, y un estricto seguimiento del paciente basado en la colaboración entre nefrólogos, endocrinos y personal sanitario de atención primaria. Enfermedad coronaria y trasplante renal La prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes trasplantados renales, entendida como algún episodio de infarto de miocardio o angina, varía entre el 8-15%. Y, lo que es más importante, representa la primera causa de muerte A A y B: reconstrucciones de un estudio de TAC pélvica con contraste intravenoso en un paciente con un trasplante renal en la fosa ilíaca derecha (flechas). Pueden apreciarse las arterias del trasplante renal así como un tenue realce del parénquima renal. En la aorta abdominal distal se ven placas de ateroma calcificadas que no deben confundirse con las grapas de sutura del injerto (punta de flecha). A A y B: reconstrucciones de un estudio de TAC cervical con contraste intravenoso. Se puede apreciar una extensa calcificación ateromatosa en la bifurcación de la carótida común izquierda (flecha) que se extiende al segmento inicial de la carótida interna (punta de flecha), cuyo recorrido se puede seguir hasta su entrada en el cráneo. en el paciente trasplantado renal: la muerte del 15-45% de los enfermos con un trasplante renal funcionante se debe a una enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita). Los factores de riesgo para el desarrollo de una enfermedad coronaria ya se han mencionado previamente: Factores comunes a la población general y habitualmente presentes antes del trasplante: diabetes, HTA, tabaquismo u obesidad. Factores ligados a la insuficiencia renal crónica heredados por el paciente cuando llega al trasplante, como la anemia y el hiperparatiroidismo. B B 153

6 libro de la salud cardiovascular Factores debidos al tratamiento inmunosupresor y a sus efectos nocivos cardiovasculares. Poco se puede hacer para tratar la enfermedad coronaria preexistente en el paciente trasplantado, salvo intentar limitar al máximo su progresión modificando sus hábitos de vida, así como realizando, entre otras acciones, un control de la tensión arterial y del perfil lipídico. Sin embargo, sí es posible actuar para prevenir la mortalidad causada por una enfermedad coronaria tras el trasplante: se debe evaluar cuidadosamente a los pacientes candidatos a recibir un trasplante renal antes de incluirlos en la lista de espera definitiva mediante la realización de pruebas funcionales no invasivas o de una angiografía cardíaca, dependiendo del grupo de riesgo. El tratamiento, antes del trasplante de lesiones coronarias revascularizables, mediante el cateterismo percutáneo o la cirugía cardíaca puede prevenir, en gran medida, la aparición de eventos agudos isquémicos en el inmediato postrasplante que pongan en riesgo la vida del paciente. Consultas más frecuentes La enfermedad cardiovascular es un problema relevante en los pacientes sometidos a un trasplante renal? La enfermedad cardiovascular es un problema muy frecuente entre los pacientes trasplantados renales. Puede llegar a afectar a más del 50% de los casos. Se trata, además, de la primera causa de muerte en los pacientes con un trasplante renal funcionante. Cuáles son los factores más importantes para desarrollar una enfermedad cardiovascular en el trasplante renal? Son básicamente los mismos que los de la población general: HTA, diabetes, obesidad, dislipemia, estilo de vida sedentario y tabaquismo, que con frecuencia ya están presentes antes del trasplante. A ellos se unen factores específicos de la insuficiencia renal (anemia o hiperparatiroidismo, entre otros) y el uso de fármacos inmunosupresores con efectos secundarios nocivos para el sistema cardiovascular. Es posible prevenir el desarrollo de una enfermedad cardiovascular en el paciente con un trasplante renal? Se puede intervenir de alguna manera en prácticamente todos los factores de riesgo cardiovascular presentes en el trasplantado renal, salvo en la edad del donante y del receptor, pero es fundamental iniciar esa prevención antes de llevar a cabo el trasplante mediante estrictos controles de la tensión arterial, la glucemia, la obesidad o el sobrepeso. Un correcto manejo de los fármacos inmunosupresores es otra de las medidas posibles para minimizar el desarrollo de una patología cardiovascular en el trasplantado. Es frecuente la hipertensión arterial tras el trasplante renal? La HTA afecta a más del 70% de los pacientes trasplantados. Un alto porcentaje ya sufría HTA antes del trasplante por causas independientes de la función renal, por lo que presumiblemente este problema persistirá. En el resto, los fármacos inmunosupresores y la funcionalidad del injerto serán las causas principales de HTA. Cómo evoluciona el paciente diabético cuando recibe un trasplante renal? La diabetes mellitus no se cura con el trasplante renal. El paciente necesitará además un tratamiento dietético y farmacológico, fundamental para prevenir que la diabetes desarrolle daño sobre el injerto renal. Tampoco el riesgo cardiovascular asociado con la diabetes mellitus desaparece tras el trasplante. Incluso puede incrementarse con el uso de determinados fármacos inmunosupresores, por lo que es necesario extremar el control de estos pacientes para disminuir la aparición de eventos cardiovasculares tras el trasplante. Glosario Cateterismo: conjunto de procedimientos con finalidades de diagnóstico o tratamiento, cuyo factor común es que se realizan mediante la inserción de un catéter en el sistema vascular, haciéndolo avanzar hasta las estructuras que se van a estudiar o tratar. Diabetes mellitus: enfermedad causada por la alteración del metabolismo de la glucosa. Conlleva una elevación de los niveles de glucosa en la sangre. Diálisis: tipo de terapia de sustitución renal usada para proporcionar un reemplazo artificial a la función perdida del riñón debido a un fallo de este órgano. Es un tratamiento de soporte vital y no trata ninguna de las enfermedades del riñón. Enfermedad coronaria: alguna de las tres entidades (angina de pecho, infarto de miocardio o muerte súbita) que se producen por la obstrucción de una o varias de las arterias coronarias que rodean el corazón a modo de corona y que lo nutren. En realidad, la cardiopatía isquémica y la enfermedad coronaria son el mismo conjunto de esas tres entidades. Estenosis: referido a las arterias, significa que existe un determinado grado de estrechamiento u obstrucción en su interior provocado por las placas de ateroma. Hiperlipidemia/dislipemia: denominación que reciben diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común es un cambio del metabolismo de los lípidos, con la consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre. Hiperparatiroidismo: alteración en la cual las glándulas paratiroideas segregan mayor cantidad de hormona paratiroidea, reguladora del calcio, el magnesio y el fósforo en la sangre y el hueso. Hipertensión arterial: aumento de presión de la sangre en el interior de las arterias. Puede producirse como consecuencia de 154

7 La enfermedad cardiovascular en el trasplante renal algunas enfermedades, como las enfermedades del riñón. En este caso se llama hipertensión secundaria. La hipertensión arterial más frecuente no tiene causa conocida y recibe el nombre de hipertensión esencial. Es el factor de riesgo más importante para la enfermedad cerebrovascular y uno de los factores de riesgo mayores para la cardiopatía coronaria. Inmunosupresores: fármacos imprescindibles para evitar el rechazo de los trasplantes en general. Actúan alterando el sistema inmunitario del paciente en los glóbulos blancos (linfocitos) y los anticuerpos. Insuficiencia renal: se aplica al incorrecto funcionamiento de ambos riñones, lo que condiciona algunas modificaciones importantes en la composición del medio interno, en el manejo de la tensión arterial, del metabolismo óseo y de otras funciones del organismo. Insulina: hormona producida por las células beta del páncreas, cuya función principal es permitir la entrada de la glucosa en las células para que éstas la utilicen como combustible o fuente de energía. Trasplante renal: modalidad de tratamiento sustitutivo utilizado en la insuficiencia renal grave o terminal. Consiste en el implante de un riñón procedente de un donante vivo o cadáver, habitualmente en la fosa ilíaca derecha o izquierda, utilizando los vasos ilíacos para realizar la anastomosis o unión de los vasos sanguíneos renales. Bibliografía AET (Asociación Española de Trasplantados). detrasplantados.es. (Fecha de consulta: 28/11/08.) ALCER (Asociación para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón). (Fecha de consulta: 28/11/08.) Inforenal. Información básica sobre la enfermedad renal. (Fecha de consulta: 28/11/08.) ONT (Organización Nacional de Trasplantes). (Fecha de consulta: 28/11/08.) SEN (Sociedad Española de Nefrología). (Fecha de consulta: 28/11/08.) Resumen A pesar de que se ha logrado optimizar la supervivencia del trasplante renal a corto plazo, mejorando la técnica quirúrgica y con la aparición de nuevos fármacos inmunosupresores, la supervivencia a largo plazo del riñón trasplantado no ha mejorado sustancialmente, debido, entre otros factores, a la alta tasa de morbimortalidad cardiovascular (complicaciones y muerte) del paciente trasplantado renal, que, lejos de disminuir, parece haberse incrementado en la última década. La mayor edad media tanto de los donantes de órganos como de los receptores desempeña una función relevante en este fenómeno. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos (HTA, hiperlipemia, diabetes y obesidad), potenciados por algunos aspectos específicos del trasplante renal (la situación de insuficiencia renal y el uso de fármacos inmunosupresores), son los verdaderos responsables de que el paciente trasplantado renal sufra eventos cardiovasculares que amenacen su vida. La intervención precoz (antes del trasplante) y un enfoque médico global del paciente trasplantado son las armas idóneas para mejorar la calidad de vida y disminuir la mortalidad de origen cardiovascular en este enfermo. 155

8