SOBREVIDA DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE RIÑÓN EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE CHILE

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1 Universidad Mayor Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública SOBREVIDA DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE RIÑÓN EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE CHILE Trabajo de tesis para optar al Grado de Magíster en Salud Pública y Planificación Sanitaria Autora SANDRA MARDONES CARREÑO Director de tesis Dr. Miguel Araujo Alonso Santiago, Chile Septiembre

2 Dedicado a los familiares de los donantes y al equipo de procuramiento, gracias al gesto altruista y trabajo incondicional, que hicieron posible los trasplantes. 2

3 Agradecimientos Agradezco a la Dra. Soledad Rodríguez su gentil apoyo, sabiduría y dedicación al servicio público, que compartió conmigo durante la realización de esta tesis. Agradezco la generosidad y noble apoyo de mi amiga y colega Cecilia Palma cuya asistencia permitió conseguir el avance de este trabajo. Reconozco la disciplina y grandes conocimientos, que me guiaron frente a las dificultades para llevar a cabo este trabajo, de mi director de tesis Dr. Miguel Araujo, de la tutora estadística Carolina Vidal y del profesor de metodología Luis Mardones. Agradezco a mi familia y amigos por compartir las alegrías, aventuras de mi intercambio a Italia, humor, confianza y apoyo en momentos de estrés durante este período. 3

4 Tabla de contenido Resumen Antecedentes y justificación del trabajo Identificación de la Problemática Enfermedad Renal Crónica (ERC) Definición y Epidemiología Tratamiento Pronóstico y Sobrevida Terapia de sustitución renal en listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) Justificación Preguntas de investigación Objetivos General Específicos Metodología Enfoque metodológico Tipo de diseño Población de estudio Variables de estudio Definiciones Operacionales Conceptos de las variables Variables de resultado Variables de control o covariables Medición operacional de variables Instrumentos de recolección de información y procedimientos de recolección de los datos Instrumentos de recolección de información Resultados prueba piloto Plan y estrategia de análisis Consideraciones éticas del trabajo de investigación Resultados Resultados análisis descriptivo Factores de riesgo cardiovascular no modificables Factores de riesgo cardiovascular modificables Resultados generales Análisis de Sobrevida Sobrevida del riñón en personas trasplantadas Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón Discusión y Conclusiones Anexo Nº 1: Algoritmo de Precaución con Hemoderivados Uso Filtro de Leucocitos, Estudio y Tratamiento de Citomegalovirus (CMV) en Trasplante Renal, Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal, 1st Ed. Santiago: Minsal, Anexo Nº 2: Listado de Exámenes de Estudio Pre Trasplante Renal, Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal, 1st Ed. Santiago: Minsal, Anexo Nº 3: Hoja de solicitud de fichas de pacientes trasplantados Anexo Nº 4: Formulario de Recolección de Datos

5 Anexo Nº 5: Certificado de aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor Anexo Nº 6: Consentimiento Informado Anexo de Tablas

6 Índice de ilustraciones y Tablas Tabla Nº 1: Etapas Enfermedad Renal Crónica* Tabla Nº 2: Plan de acción clínica en Enfermedad renal crónica (ERC)* Tabla Nº 3: Factores de riesgo de Enfermedad renal crónica* Tabla Nº 4: Protección Financiera * Tabla Nº 5: Modificación Protección Financiera * Tabla Nº 6. Clasificación de los factores de riesgo cardiovasculares * Tabla Nº 7: Descripción de la población según Sexo y Edad al trasplante Tabla Nº 9: Enfermedades y eventos cardiovasculares Tabla Nº 17: Incidencia de eventos cardiovasculares posterior al trasplante renal Tabla Nº 19: Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular Tabla Nº 20: Antecedentes de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus Tabla Nº 24: Antecedentes de Dislipidemia Tabla Nº 34: Antecedente de Tabaquismo Tabla Nº 39: Antecedentes de Sobrepeso y Obesidad (IMC>25) Tabla Nº 40: Prevalencia del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre trasplante hasta el 9º año post Tx Tabla Nº 41: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde 1º hasta 9º año post trasplante (Tx) Tabla Nº 43: Tiempo en Diálisis previo al trasplante renal Tabla Nº 44: Periodo pre y post GES (1º Julio 2005) Tabla Nº 46: Fracaso del Injerto Renal Tabla Nº 50: Fallecimientos con injerto funcionante Tabla Nº 61: Presencia de anticuerpos IgG y de aquellos que indican infección activa por Citomegalovirus Tabla Nº 62: Tratamiento de Citomegalovirus Tabla Nº 65: Nº de trasplantes, fracasos y censuras al 5º año Gráfico Nº 1: Sobrevida del riñón en los individuos trasplantados Tabla Nº 67: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de riñón en personas trasplantadas Tabla Nº 68: Modelo de Regresión de Cox para identificar factores de riesgo al fracaso del riñón en los individuos trasplantados Tabla Nº 72: Nº de trasplantes, muertes y censuras al 5º año Gráfico Nº 2: Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón Tabla Nº 74: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de personas trasplantadas de riñón Tabla Nº 8: Edad al trasplante (años) según Sexo Tabla Nº 10: Enfermedad coronaria según Edad y Sexo Tabla Nº 11: Antecedentes personales de enfermedad y evento cardiovascular diagnosticados pre y post trasplante (Tx) Tabla Nº 12: Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) según Edad y Sexo Tabla Nº 13: Insuficiencia cardiaca según Edad y Sexo Tabla Nº 14: Infarto agudo al miocardio (IAM) según Edad y Sexo Tabla Nº 15: Accidente cerebro vascular (ACV) según Edad y Sexo Tabla Nº 16: Cirugías de revascularización coronaria Tabla Nº 18: Años transcurridos desde trasplante hasta diagnóstico de Eventos cardiovasculares (CV)

7 Tabla Nº 21: Diabetes Mellitus (DM) según Edad y Sexo Tabla Nº 22: Diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) pre y post trasplante Tabla Nº 23: Años transcurridos desde trasplante hasta diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) Tabla Nº 25: Dislipidemia (DLP) según Edad y Sexo Tabla Nº 26: Pesquisa de Dislipidemia (DLP) pre y post trasplante (Tx) Tabla Nº 27: Años transcurridos desde trasplante (Tx) hasta pesquisa de Dislipidemia (DLP) Tabla Nº 28: Control de lípidos a la pesquisa de Dislipidemia (DLP) Tabla Nº 29: Colesterol total elevado (CT) según Edad y Sexo Tabla Nº 30: Años transcurridos desde trasplante hasta pesquisa de Colesterol total elevado, HDL disminuido, Triglicéridos y LDL elevados Tabla Nº 31: HDL disminuido según Edad y Sexo Tabla Nº 32: Triglicéridos (TG) elevados según Edad y Sexo Tabla Nº 33: LDL elevada según Edad y Sexo Tabla Nº 35: Tiempo de Tabaquismo (TBQ) Tabla Nº 36: Tabaquismo (TBQ) según Edad Tabla Nº 37: Tabaquismo (TBQ) según Sexo Tabla Nº 38: Tiempo de suspensión de Tabaquismo (TBQ) hasta Muerte o Abandono o al año Tabla Nº 42: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre trasplante (Tx) al 1º, 5º y 9º año post Tx Tabla Nº 45: Procedencia de riñones trasplantados Tabla Nº 47: Causas de fracaso del injerto renal Tabla Nº 48: Trasplantados renales que cursaron con Necrosis tubular aguda (NTA) Tabla Nº 49: Trasplantados renales que cursaron con Rechazo agudo (RA) Tabla Nº 51: Fallecimientos de trasplantados renales según Sexo Tabla Nº 52: Fallecimientos de trasplantados renales según Edad Tabla Nº 53: Causas de fallecimientos de trasplantados renales Tabla Nº 54: Abandono de controles médicos y traslado de institución Tabla Nº 55: Terapia inmunosupresora de inducción Tabla Nº 56: Terapia inmunosupresora de mantenimiento Tabla Nº 57: Cambios en terapia inmunosupresora de mantenimiento a lo largo del trasplante renal Tabla Nº 58: Presencia de anticuerpos IgG de Citomegalovirus (CMV) Tabla Nº 59: Presencia de anticuerpos que indican infección activa por Citomegalovirus (CMV) Tabla Nº 60: Meses transcurridos desde trasplante hasta presencia de anticuerpos que indican infección activa por Citomegalovirus (CMV) Tabla Nº 63: Número de Fichas incompletas Tabla Nº 64: Tiempo de ficha incompleta Tabla Nº 66: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, del riñón en las personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier Tabla Nº 69: Tabla de sobrevida global a 5 años, del riñón en las personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier Tabla Nº 70: Nº de trasplantes según tipo de donante, fracasos y censuras al 5º año Tabla Nº 71: Tabla de sobrevida a 5 años, por tipo de donante, del riñón en las personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier

8 Tabla Nº 73: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, de las personas trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier Tabla Nº 75: Tabla de sobrevida global a 5 años de las personas trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier Tabla Nº 76: Nº de trasplantes según tipo de donante, fallecidos y censuras al 5º año Tabla Nº 77: Tabla de sobrevida a 5 años, por tipo donante, de las personas trasplantadas de riñón según estimador Kaplan- Meier

9 Resumen La Enfermedad Renal Crónica (ERC) aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV) a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la población. El trasplante (Tx) renal es la mejor alternativa para el paciente insuficiente renal crónico, ya que logra una recuperación completa y queda libre de las limitantes de la diálisis crónica. La terapia de sustitución renal (diálisis o Tx) está incorporada en el listado GES desde el 1º de Julio de El objetivo general fue evaluar la sobrevida (SV) de las personas trasplantadas de riñón en un hospital público de Chile pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES). El estudio es cuantitativo, de tipo longitudinal, de cohorte descriptivo, retrospectivo, incluyendo un componente analítico secundario. Se definieron tres períodos para comparar la SV, período 1 (Fecha Tx >= 01/01/1991 a < 09/04/1996), período 2 (Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005) y período 3 (Fecha Tx >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009). La SV del injerto renal a 1 y 5 años en el período 1 es de 96% y 90% respectivamente, en el período 2 de 91% al año y de 86% a los 5 años, y en el período 3 de 95% al año y de 89% a los 5 años. La sobrevida global del injerto, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y de 88% a los 5 años. El 20,9% de las personas tuvo fracaso del trasplante (n= 49). La principal causa fue nefropatía crónica del trasplante (49%). La SV de las personas trasplantadas de riñón a 1 y 5 años, en el período 1 es de 96% y 90% respectivamente, en el período 2 de 94% al año y de 89% a los 5 años, y en el período 3 de 95% a 1 y 5 años. La sobrevida global de los trasplantados, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y de 89% a los 5 años. Los fallecidos con injerto funcionante fueron 18,3% (n= 43). Las principales causas se debieron a infecciones (32,6%), eventos CV (23,3%) y tumores (18,6%). Se utilizó el Test de Log-Rank para identificar diferencias entre tiempos de SV del riñón y de los trasplantados, en los períodos mencionados, concluyéndose 9

10 que no existe evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de igualdad de curvas de SV. Los riñones trasplantados provenían en 93,2% de donante cadáver y 6,8% de donante vivo relacionado. La terapia inmunosupresora de mantenimiento más empleada fue la asociación de Prednisona-Azatioprina-Ciclosporina (72,4%). Los trasplantados que cursaron con Necrosis Tubular Aguda fueron 19,4% (n=35) y aquellos que presentaron Rechazo Agudo (RA) fueron 12,7% (n=26); según el Modelo de Regresión de Cox se estima que el riesgo de que el injerto renal fracase es 3,1 veces mayor en aquellos que presentan RA respecto al grupo sin RA. En relación al Citomegalovirus (CMV), en 88,8% de los trasplantados se pesquisó IgG positivo y en 10,6% IgG negativo. El análisis de la presencia de anticuerpos que indican infección activa por CMV resultó positivo en 29,8% y no se detectó en 70,2% de los sujetos, se efectuó tratamiento con Ganciclovir en 21,5%. Se observó que 41,3% poseía una enfermedad coronaria; 3,8% presentó eventos CV tras el trasplante renal, incluyendo dentro de estos al IAM, ACV y enfermedad vascular periférica. Medido por índice de masa corporal (IMC) 63,6% presentó sobrepeso y 5,9% obesidad. Los individuos que desarrollaron dislipidemia fueron 92,8%. El observar los factores de riesgo que afectan a los individuos trasplantados y previo a esto, es decir, en diálisis y lista de espera, permite prevenir, pesquisar y tratar estos factores y las distintas patologías que los aquejan. Palabras clave: Trasplante renal, sobrevida, fracaso injerto. 10

11 1. Antecedentes y justificación del trabajo 1.1. Identificación de la Problemática Enfermedad Renal Crónica (ERC) Definición y Epidemiología La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha sido reconocida recientemente como un problema de salud pública global, por su carácter epidémico y las complicaciones devastadoras que produce. En nuestro país, el número de pacientes en diálisis crónica (una terapia de sustitución renal de alto costo), ha experimentado un aumento de más de 30 veces en los últimos 25 años. Estos pacientes habitualmente emergen de una población mucho mayor con ERC, cuya prevalencia se estima en 10%. La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), es la última etapa irreversible en la historia natural de la ERC (1). La definición de ERC es tener una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60 ml/min/1,73 m 2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa, por 3 meses o más. Una VFG <60 ml/min/1,73 m 2 por sí sola define ERC, porque implica la pérdida de al menos la mitad de la función renal, lo que ya se asocia a complicaciones. Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m 2, el diagnóstico de ERC se establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por: - Alteraciones urinarias (albuminuria, micro-hematuria) - Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales) - Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos) - Enfermedad renal probada histológicamente El requerimiento de un período mínimo de 3 meses en la definición de ERC implica que las alteraciones deben ser persistentes y habitualmente serán progresivas (1, 2). 11

12 La Clasificación de la Enfermedad renal crónica, según la Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal del Ministerio de Salud (2005), divide la ERC en 5 etapas (Tabla Nº1) (3), esta clasificación fue propuesta por National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) (2). Tabla Nº 1: Etapas Enfermedad Renal Crónica* Etapa Descripción Filtración Glomerular (FG) ml/min 1 Daño (ej. proteinuria) >90 2 Leve disminución de la Filtración Glomerular Moderada disminución de la Filtración Glomerular Severa disminución de la Filtración Glomerular Insuficiencia Renal Crónica Terminal < 15 ó diálisis * Tabla obtenida de: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1). La Encuesta Nacional de Salud 2003, revela que la prevalencia de ERC en etapas 3 y 4 es de 5,7% y 0,2%, respectivamente (23). La Encuesta Nacional de Salud informó que la prevalencia nacional de FG menor a 30 ml/min es de 0,4% (24). Una de las utilidades operacionales de esta clasificación es la asociación de cada etapa con un plan de acción clínica bien definido (Tabla Nº2). La importancia de este plan es que asigna al médico clínico tareas específicas de evaluación e intervención terapéutica en cada período de la enfermedad (1). Tabla Nº 2: Plan de acción clínica en Enfermedad renal crónica (ERC)* Etapa ERC VFG (ml/min/1,73 m 2 ) Plan de acción** Riesgo ERC >60 (sin daño renal) - Evaluación riesgo ERC (Diabetes, HTA) - Reducción riesgo ERC 1 90 (con daño renal) - Diagnóstico y tratamiento - Tratamiento condiciones comórbidas - Reducir progresión - Reducir riesgo cardiovascular (con daño renal) - Estimar velocidad de progresión renal Evaluar y tratar complicaciones Preparación para terapias de sustitución renal 5 < 15 (o diálisis) - Terapias de sustitución renal (si hay uremia) * Tabla obtenida de: Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Sociedad Chilena de Nefrología, Chile, ** El plan de acción de cada etapa incluye acciones de etapas precedentes. 12

13 Factor de riesgo es un atributo que se asocia con mayor probabilidad a un pronóstico. Esta condición de riesgo puede ser demográfica, no modificable, o desarrollarse durante la vida de un individuo, susceptible por lo tanto de prevención. Los factores clínicos y sociodemográficos que condicionan este riesgo en ERC se muestran en la Tabla Nº 3 (1). Tabla Nº 3: Factores de riesgo de Enfermedad renal crónica* Tipo Definición Ejemplos Factores de Aumentan susceptibilidad - Mayor edad susceptibilidad a daño renal - Historia familiar de enfermedad renal - Bajo peso de nacimiento - Reducción de masa renal - Raza Factores de Inician directamente el - Diabetes iniciación daño - Hipertensión arterial - Enfermedades autoinmunes - Infecciones sistémicas - Infección del tracto urinario - Cálculos urinarios - Obstrucción del tracto urinario - Toxicidad a drogas Factores de Causan empeoramiento - Proteinuria progresión del daño renal y - Hipertensión arterial declinación más rápida de - Control pobre de glicemia en la función renal diabetes - Tabaquismo * Tabla obtenida de: Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Sociedad Chilena de Nefrología, Chile, Todas las personas deben ser evaluadas de rutina, en cada consulta médica o examen de salud preventivo, para determinar si están en riesgo aumentado de ERC, basado en los factores clínicos y sociodemográficos descritos. Los individuos que tengan uno o más factores de riesgo, deben someterse a pruebas para evaluar daño renal y estimar la velocidad de filtración glomerular (VFG) (2). 13

14 Tratamiento El tratamiento de ERC, según la etapa en que se encuentre el paciente, incluye: - Terapia específica, basada en el diagnóstico - Evaluación y manejo de condiciones comórbidas - Aminorar la pérdida de función renal - Prevención y tratamiento de enfermedad cardiovascular - Prevención y tratamiento de complicaciones de la función renal reducida - Preparación para terapias de sustitución renal - Remplazo de la función renal por diálisis o trasplante Individuos en riesgo, pero que no tienen ERC, deben ser aconsejados para seguir un programa de reducción de factores de riesgo, y control periódico (1). La ERC frecuentemente se asocia a otras enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión y enfermedad del corazón. La ERC, además de poner a la persona en riesgo de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV) a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la población. Se ha demostrado una asociación directa e independiente, entre el deterioro de la función renal y un mayor riesgo de eventos y muerte por enfermedades cardiovasculares y tasa de hospitalización. Por lo tanto, aunque no todas las personas con ERC van a requerir diálisis, todas tienen un mayor riesgo de peores resultados, reacciones adversas a medicamentos y en intervenciones, y de enfermedad renal aguda (25). Considerando que la enfermedad renal, habitualmente comienza en una etapa tardía de la vida y que además progresa en forma lenta, la mayoría de las personas con una velocidad de filtración glomerular (VFG) reducida, muere de una enfermedad cardiovascular (ECV) antes de desarrollar una IRC terminal. La reducción en la VFG se asocia a una amplia variedad de complicaciones, tales como hipertensión, anemia, malnutrición, enfermedad ósea, neuropatía y disminución en la calidad de vida, las que pueden ser prevenidas o al menos 14

15 disminuir sus efectos adversos, con un tratamiento en etapas más precoces. El tratamiento también puede reducir la progresión hacia una ERC terminal (26). La ECV, como complicación de la ERC, merece una consideración especial por los siguientes motivos: Los eventos CV son más frecuentes que la falla renal en personas con ERC. La ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV. La ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente prevenible (27, 28). Por lo expuesto, el Informe del National Kidney Foundation Task Force, recomienda que los pacientes con ERC sean considerados en el grupo de más alto riesgo para desarrollar un evento CV (29). En la mayoría de pacientes con ERC en etapas 1-4, el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta en directa relación a la declinación de la función renal, y es mucho mayor que el riesgo de progresión renal (1). La Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal (MINSAL 2005) describe que en su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante (3). La diálisis se trata de una condición poco frecuente, pero es de muy alto costo. La hemodiálisis (HD), modalidad dialítica más frecuente en el país, tiene un costo de $ persona/mes y representa 22% del presupuesto GES (30). Por otra parte, se observa un crecimiento sostenido, tanto en el número como en la tasa de personas que requieren HD en los últimos años, que equivale a una tasa de 473 personas por millón de población (PMP), año 2000; y y 812 PMP, año 2008 respectivamente, lo que representa un incremento de 78,1% en el número de pacientes en hemodiálisis en este período (31). 15

16 El trasplante renal es la mejor alternativa para el paciente insuficiente renal crónico, ya que logra una recuperación completa y queda libre de las limitantes de la diálisis crónica (3). Durante el año 2011 se efectuaron 195 trasplantes de riñón en Chile y durante el 2012 hubo 186; sin embargo la lista de espera para trasplante renal en diciembre de 2012 era de personas (4). La guía clínica describe los siguientes criterios de inclusión y su tratamiento en los beneficiarios: - En casos de donantes vivos: Estudio pre-trasplante completo dentro de 10 meses desde ingreso a diálisis. - Trasplante renal: Finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera de trasplante, el que se efectúa de acuerdo a disponibilidad de órgano. - Drogas inmunosupresoras: Desde 48 horas antes de trasplante en donante vivo y desde el momento del trasplante en donante cadáver. Las contraindicaciones absolutas de trasplante son cáncer activo, infecciones sistémicas activas, enfermedades inmunológicas activas, enfermedad con expectativa de vida menor a dos años (3) Pronóstico y Sobrevida Se han publicado varios estudios relacionados a eventos cardiovasculares en pacientes trasplantados de riñón: El estudio Perfil de factores de riesgo y eventos cardiovasculares en receptores de trasplantes de órganos sólidos, Irán, 2012, hace referencia a que solo en 2008, un total de trasplantes de órganos sólidos se llevaron a cabo en los Estados Unidos. El órgano más trasplantado fue el riñón (n= ), seguido por el hígado (n= 6.301), corazón (n= 2.176), pulmón (n= 1.554), de riñón y páncreas (n= 861), páncreas solo (n= 396), intestino (n= 188), y de corazónpulmón (n= 33). 16

17 La supervivencia del paciente después de 5 años desde el trasplante ha aumentado notablemente en los receptores de trasplante renal y ha llegado a más del 90% y más del 80% en trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos, respectivamente. El número de muertes de pacientes debido a complicaciones quirúrgicas relacionadas con el trasplante, infecciones relacionadas al trasplante y pérdidas inmunológicas del injerto han disminuido dando como resultado la prolongación de la esperanza de vida después del trasplante, los receptores de trasplantes de órganos sólidos se han enfrentado con un mayor riesgo de mortalidad que es la muerte cardiovascular (CV). Hoy en día, la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha convertido en una de las principales causas de muerte en el paciente trasplantado. En la actualidad, las ECV están entre las 3 causas más comunes de muerte después del trasplante de corazón e hígado. Se alude que los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada experimentan una alta tasa de eventos CV mortales y no fatales antes de llegar a la fase terminal de la enfermedad renal (5). El estudio Enfermedad renal como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular: una declaración de la Asociación Americana del Corazón, Consejos sobre el riñón en las enfermedades cardiovasculares, Estados Unidos, 2003, informó que la tasa de mortalidad CV es mayor en pacientes en diálisis para todos los grupos de edad, especialmente para los jóvenes cuya mortalidad CV es hasta 100 veces mayor que la de la población general. Después de un trasplante de riñón exitoso, la probabilidad de la mortalidad CV disminuye en comparación con pacientes en diálisis, pero no los hace alcanzar la tasa de la población general. Esto es debido a que muchos factores de riesgo de las ECV no desaparecen después de un trasplante de riñón exitoso. Además, al tomar fármacos inmunosupresores que tienen potenciales diabetogénico y aterogénico, los factores de riesgo CV preexistentes se agravan o incluso se desarrollan nuevos. 17

18 De acuerdo a varios estudios, se ha reportado la prevalencia de hipertensión arterial sistémica (80%), diabetes (55%), hipercolesterolemia (60%), hipertrofia ventricular izquierda (52%) y obesidad (32%) en los beneficiarios de trasplante de riñón. Varios estudios también han demostrado que el riesgo anual de muerte por causa CV en receptores de trasplante renal está en el rango de 3,5% a 5%, que es 50 veces mayor que en la población general (5, 6). El estudio Enfermedad cardiovascular en pacientes con trasplante renal estable en Noruega: morbilidad y mortalidad en 5 años de seguimiento, Noruega, 2004, comunicó la morbilidad y mortalidad cardiovascular en 406 receptores de trasplante renal durante 5 años de seguimiento. En este período, se registraron 88 muertes, 74% de las causas fueron eventos CV. También demostraron que en todas las edades, la tasa anual de mortalidad CV fue significativamente mayor en los receptores de trasplante renal en comparación con la de la población general. La comparación de las características basales entre sobrevivientes (n= 317) y no sobrevivientes (n= 88) mostró que la prevalencia de factores de riesgo CV tales como la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes, hipertensión, altos niveles de triglicéridos, reducción del clearance de creatinina, hipertrofia ventricular izquierda y estilo de vida sedentaria, fueron significativamente más altos en receptores de trasplante renal no sobrevivientes. Los autores estudiaron predictores de eventos CV después del trasplante renal mediante análisis multivariable y mostró que los predictores de muerte de cardiopatía isquémica fueron la edad, presión arterial sistólica, lipoproteína de alta densidad, insuficiencia cardíaca congestiva y la diabetes mellitus. Los predictores para los principales eventos isquémicos del corazón fueron también los mismos además de los niveles de colesterol total y enfermedades cerebrovasculares (5, 7). La publicación Factores de riesgo para eventos cardiovasculares tras el trasplante renal exitoso, Bélgica, 2008, se refiere a la incidencia de eventos 18

19 CV e identificaron los principales factores de riesgo de complicaciones CV y mortalidad en receptores de trasplante renal. Se mostró que la incidencia de eventos CV aumenta con el tiempo. De acuerdo con este estudio, el 75% de los receptores de trasplante renal estaban libres de eventos CV a los 10 años post trasplante; sin embargo, esta tasa disminuye a 47% a los 15 años post injerto. Los factores de riesgo importantes para eventos CV en receptores de trasplante renal sobrevivientes por más de un año post injerto fueron el género masculino, la edad avanzada, la hipertensión antes del trasplante, mayor duración de la diálisis, eventos CV antes del trasplante, diabetes post-trasplante, tratamiento con corticoides y niveles de triglicéridos séricos elevados (5, 8). En el estudio Disminución de la función renal es un fuerte factor de riesgo de muerte cardiovascular tras el trasplante renal, Estados Unidos, 2003, se utilizaron datos de receptores de trasplante renal que les fueron suministrados por el United States Renal Data System (Sistema de Datos Renales de Estados Unidos) y el Registro Científico de Receptores de Trasplantes, y demostraron que la disminución de la función renal es un fuerte factor de riesgo de muerte CV después del injerto. En este estudio, una creatinina de más de 1,5 mg/dl en 1 año después del trasplante fue un factor de riesgo importante para muerte CV. El riesgo de disminución de la función renal fue completamente independiente de otros factores de riesgo conocidos (5, 9). En los receptores de trasplantes de riñón los factores de riesgo tradicionales son la hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular izquierda, eventos CV antes del trasplante, duración de la diálisis, hipertrigliceridemia, obesidad, tabaquismo, anemia y drogas inmunosupresoras. Los factores de riesgo no tradicionales son hiperhomosisteinemia, proteinuria, biomarcadores de estrés oxidativo, biomarcadores de inflamación sistémica, anticuerpos anticoagulantes lúpicos, productos finales de glicosilación avanzada (5). 19

20 En la publicación Reducción en la muerte cardiovascular después del trasplante de riñón, 2010, se estudiaron todos los pacientes en Australia y Nueva Zelanda con un trasplante renal funcionante entre 1980 y 2007, y analizaron las tendencias de las causas y el tiempo de todas las muertes registradas (2.195) post injerto. Se demostró que los eventos CV fueron la causa más común de la muerte a lo largo de todos los puntos examinados en el tiempo; sin embargo, las tasas de mortalidad CV disminuyeron significativamente en el período 2005 a 2007 en la población trasplantada de riñón (5, 10). En Corea se realizó el estudio Enfermedades cardiovasculares después del trasplante renal en Corea, 2010, donde se comunicó que la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en los receptores de aloinjertos renales con injerto funcionante. El objetivo fue determinar la incidencia y los factores de riesgo de ECV tras el trasplante renal en Corea. Se analizaron retrospectivamente 430 receptores adultos que se sometieron a trasplante renal entre enero de 1997 y febrero de ECV se definió como un resultado compuesto de la cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. La media de edad de los receptores fue de 40 ± 11.8 años. La duración media del seguimiento fue de 72 ± 39 meses. La incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular tras el trasplante renal fue de 2,4% a los 5 años, el 5,4% a los 10 años y el 11,4% a los 12 años. El análisis multivariado reveló que la edad del receptor, la diabetes mellitus y la duración de la diálisis antes del trasplante se asocia con las ECV post-trasplante. Se concluyó que la vejez, la duración de la diálisis y la diabetes mellitus son factores importantes de riesgo para ECV post-trasplante, aunque la incidencia de ECV post-trasplante renal es menor en Corea que en los países occidentales (11). El estudio Efecto de ciclosporina y tacrólimus sobre la oxidación de las lipoproteínas después del trasplante renal, España, 2002, hace referencia a que las transgresiones en la dieta y la inmunosupresión con azatioprina, 20

21 esteroides, ciclosporina (CsA) o los inmunosupresores de más reciente generación, como rapamicina, juntamente con el incremento de peso, la aparición de hiperglicemia o incremento de la resistencia a la insulina, la proteinuria y el tratamiento concomitante con otros fármacos tales como betabloqueantes o diuréticos constituyen factores adicionales de riesgo de dislipidemia posttrasplante. La introducción de tacrólimus ha conllevado la disminución de la incidencia de rechazo agudo. La ciclosporina (CsA) es un inmunosupresor capaz de inducir dislipidemia después del trasplante renal. El mecanismo de dicha dislipidemia podría estar en relación con el bloqueo de la 25-hidroxilasa en la síntesis de los ácidos biliares. La inhibición de dicha enzima produce un aumento de los niveles de colesterol LDL. La CsA se ha asociado igualmente con elevación de los triglicéridos a través de la inhibición de la lipoproteín-lipasa. En conjunto se cree que CsA ejerce un efecto dislipemiante, induciendo elevación de colesterol total, colesterol LDL e hipertrigliceridemia. La capacidad antioxidante se encuentra reducida en los receptores de un trasplante renal. Se ha sugerido que la modificación de las lipoproteínas por la oxidación es un fenómeno clave en la inducción precoz de ateroesclerosis posttrasplante. Dicha ateroesclerosis se acelera por la formación de LDL oxidadas en las células de la pared arterial. Se ha encontrado asociación entre la susceptibilidad de las LDL a la oxidación y la extensión de la ateroesclerosis a las arterias coronarias. Se estudió el perfil lipídico y la oxidación de las LDL en 20 trasplantados renales, 12 hombres y 8 mujeres, con edad media de 45 ± 10 años, que fueron convertidos de CsA a tacrólimus por diversos efectos adversos de CsA. Se estudió la oxidación de las LDL antes y 6 meses después de la conversión, mediante adición de sulfato de cobre. En conclusión, tacrólimus, tras un período de 6 meses de tratamiento, mejora la dislipidemia observada en pacientes trasplantados renales bajo inmunosupresión de mantenimiento con CsA, disminuyendo los niveles de colesterol total, colesterol LDL y apolipoproteínas B, así como incrementando la resistencia a la oxidación de las LDL. De estos datos podría deducirse que tacrólimus muestra un perfil aterogénico menor que ciclosporina; no se valoró si 21

22 esta mejoría de la susceptibilidad a la oxidación disminuye al cabo de un tiempo más prolongado de tratamiento (12) Terapia de sustitución renal en listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) La terapia de sustitución renal (diálisis o trasplante), para las personas con IRCT, está incorporada en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) desde el 1º de Julio de 2005 según Decreto Ley Nº 170 del 26 de Noviembre de La protección financiera de la ERC, se muestra en la Tabla Nº 4 (3). Tabla Nº 4: Protección Financiera * Problema Tipo de Prestación o grupo de Periodicidad Arancel ($) Copago de salud intervención sanitaria prestaciones Copago (%) Copago ($) Peritoneodiálisis Mensual % Insuficiencia Tratamiento Hemodiálisis Mensual % Renal Acceso vascular simple Por evento % Crónica (mediante FAV) para Terminal hemodiálisis Acceso vascular complejo Por evento % (mediante FAV) para hemodiálisis Instalación catéter Por evento % transitorio para hemodiálisis Instalación catéter Por evento % transitorio tunelizado o larga duración para hemodiálisis Fármaco Fierro Mensual % endovenoso pacientes en diálisis Fármaco Eritropoyetina Mensual % menores de 15 años en diálisis Estudio pre trasplante Por evento % Trasplante renal Por evento % Droga inmunosupresora Mensual % protocolo 1 Droga inmunosupresora Mensual % protocolo 2 Droga inmunosupresora Mensual % protocolo 3 * Tabla obtenida de: Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal. 1st Ed. Santiago, MINSAL,

23 5). La Protección Financiera tuvo modificaciones en el año 2010 (Tabla Nº Tabla Nº 5: Modificación Protección Financiera * de salud Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $ Diagnóstico Confirmación Retardo Crecimiento Óseo cada vez % Peritoneodiálisis mensual % Hemodiálisis mensual % Acceso Vascular Autólogo en Brazo o Antebrazo cada vez % Acceso Vascular con Prótesis en Extremidad Superior cada vez % IA RENAL ERMINAL Tratamiento Seguimiento Acceso Vascular Autólogo de Alta Complejidad cada vez % Reparación de Fístula Disfuncionante u Ocluida cada vez % Instalación Catéter Tunelizado cada vez % Hierro Endovenoso pacientes en Diálisis mensual % Eritropoyetina pacientes en Diálisis mensual % Estudio Pre Trasplante receptor cada vez % Estudio y Nefrectomía Donante Vivo cada vez % Estudio, Evaluación y Nefrectomía Donante Cadaver cada vez % Trasplante Renal cada vez % Rechazo Trasplante Renal cada vez % Droga Inmunosupresora Protocolo 0 mensual % Droga Inmunosupresora protocolo 1A mensual % Droga Inmunosupresora protocolo 1B mensual % Droga Inmunosupresora protocolo 1C mensual % Droga Inmunosupresora protocolo 1D mensual % Droga Inmunosupresora protocolo 1E mensual % Droga Inmunosupresora protocolo 2A mensual % Tratamiento con Hormona de Crecimiento en menores mensual de 15 años % Profilaxis Citomegalovirus Alto Riesgo cada vez % Profilaxis Citomegalovirus Bajo Riesgo cada vez % Seguimiento Trasplante Renal 1 año mensual % Seguimiento Trasplante Renal a partir del 2 año mensual % * Tabla obtenida de: Problemas de salud AUGE, Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Superintendencia de Salud, Gobierno de Chile, El estudio y tratamiento de Citomegalovirus (CMV) en trasplante renal fue incorporado en GES de la insuficiencia renal crónica terminal desde el año 2005 (Anexo Nº 1), además se incluyó dentro del listado de exámenes de estudio pre trasplante renal (Anexo Nº 2) (3). La publicación Citomegalovirus y trasplante renal: Una combinación peligrosa, México, 2005, hace referencia a que el CMV pertenece a la familia 23

24 de los Herpes viridae, cuyas principales características son su ubicación latente en el huésped y su efecto citotóxico. El CMV constituye la infección más frecuente en pacientes inmunosuprimidos, presentándose comúnmente con un amplio rango de manifestaciones clínicas. Dentro de los receptores de trasplante, la infección es usualmente diagnosticada en los primeros cuatro meses después de iniciada la inmunosupresión y está asociada con una elevada morbimortalidad. Dependiendo del estado serológico del par donador/receptor, así como del tiempo del trasplante y tipo de inmunosupresión, 60 a 100% de los receptores de trasplante renal desarrollarán infección activa por CMV, 35% desarrollarán enfermedad sintomática (fiebre, leucopenia, dolor epigástrico, artralgia, hepatitis, diarrea, úlceras orales, encefalitis, neumonitis, trombocitopenia, linfocitosis atípica y desorden en la función hepática) y 2% sufrirán muerte (13). El Comité de infecciones en pacientes inmunocomprometidos de la Sociedad Chilena de Infectología, publicó CMV en Trasplante: Estrategias Diagnósticas, Chile, 2008, donde hace referencia que el Citomegalovirus es un desastre natural para los trasplantados ya que es el principal agente viral que complica los trasplantes de órganos sólidos (TOS) y trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH). En Chile se ha estimado una prevalencia global de anticuerpos IgG CMV de 60% en menores de 30 años. Las tasas de mayor susceptibilidad a la infección primaria por CMV se encuentran entre los más jóvenes y de nivel socio económico (NSE) alto. En teoría, un donante o un receptor chileno de 30 años ha sido infectado previamente por CMV en 80 a 90% de los casos. El diagnóstico preciso y temprano de la etapa de la infección por CMV es una parte esencial del manejo de los pacientes (14). 24

25 1.2. Justificación Debido a que la terapia de sustitución renal fue incorporada en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año 2005, se desea comparar la sobrevida de las personas trasplantadas en los períodos pre y post incorporación al GES. Ciertos estudios publicados se mencionan a continuación: Programa de trasplante renal en el Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile, 1999, donde hacen referencia a que el trasplante renal constituye el tratamiento de elección para los pacientes portadores de IRCT, sean estos niños o adultos. Informó que a la fecha se han realizado 150 trasplantes en receptores adultos y pediátricos. De los 150 pacientes operados, 95% corresponden a receptores de un primer trasplante y el 5% (8 casos) a retrasplantados, el 75% de los receptores son adultos y el 21% niños, los donantes en el 75% provienen de cadáver y el 25% de donantes vivos emparentados. La inmunosupresión para los receptores adultos y pediátricos ha evolucionado en los últimos 20 años, siendo actualmente triasociada de inducción y mantenimiento, con esteroides, azatioprina y ciclosporina Neoral. La sobrevida del injerto renal a 5 y 10 años es de 65% y 56%, respectivamente. Las principales causas acumulativas de fracaso del injerto son el rechazo crónico y el fallecimiento del paciente. En el análisis de los factores de riesgo que determinan el pronóstico del injerto renal a largo plazo, conviene destacar la etiología multifactorial: factores dependientes del donante, del receptor, factores inmunológicos y no inmunológicos. La sobrevida de los pacientes a 5 y 10 años es de 81% y 78%. El 55% de los fallecimientos se deben a infecciones, condicionadas a la inmunosupresión. Hay patrones similares de infección en todas las formas de trasplante de órganos y un tiempo de ocurrencia en el post trasplante. Se pueden reconocer tres períodos, el primer mes, entre el primero y el sexto, y después del sexto mes. Esta es una herramienta que permite al clínico plantear diagnósticos diferenciales, estrategias diagnósticas y de profilaxis, además de evaluar sus costos y beneficios (15). 25

26 Se divulgó la Sobrevida del injerto en los Primeros 100 Trasplantes renales del Hospital Carlos Van Buren, Chile, 2001, el objetivo del estudio fue presentar la supervivencia de los receptores de trasplante renal y de los injertos y las principales complicaciones en un hospital público en Chile. Pacientes y métodos: este no es un estudio experimental, abierto de cohorte histórico, con la reposición de los primeros 100 trasplantes en 94 pacientes, realizado en el Hospital Carlos Van Buren entre 1984 y injertos procedían de donante cadáver y 30 de donantes vivos. Como tratamiento inmunosupresor, azatioprina + prednisona se utilizó en 48 trasplantes y el mismo régimen más ciclosporina en 52. Resultados: La media de edad de los receptores fue de años de edad. La supervivencia actuarial de los pacientes a 10 años fue de 80,5% en los trasplantes de donante cadáver y 86% en los trasplantes de donantes vivos. La supervivencia del injerto a 10 años fue del 57,5% en los trasplantes de donante cadáver y 42% en los trasplantes de donantes vivos. El período en el cual se llevó a cabo el trasplante (primera o segunda mitad del período de observación), tipo de donante, el HLA B-DR la compatibilidad y la sensibilización (porcentaje de PRA) no tuvo ningún efecto sobre la supervivencia. 25 sujetos perdieron el injerto, debido a episodios de rechazo agudo resistente a esteroides, debido a la nefropatía crónica del injerto y 3 debido a la trombosis de la arteria renal. 15 sujetos murieron con un injerto funcionante, debido a las infecciones, 2 debido a un infarto agudo de miocardio, 2 debido a una pancreatitis aguda y 1 debido a un tumor cerebral. Conclusiones: La supervivencia de los injertos y receptores de trasplante renal no fue influenciado por el tipo de donante, el período de trasplante y las variables inmunológicas. Principales causas de muerte fueron las infecciones del receptor y la principal causa de fracaso del injerto fue el rechazo agudo (16). Asimismo fue publicada la Experiencia del Hospital Militar de Santiago sobre trasplante renal, Chile, 2003, el objetivo de este trabajo fue presentar la experiencia en trasplante renal en este hospital. Para tal efecto, se realizó un 26

27 estudio de cohorte histórico abierto de 153 trasplantes renales (TxR) realizados en 137 pacientes entre mayo de 1983 y mayo de Los pacientes fueron tratados con 4 esquemas de inmunosupresión: grupo 1, prednisona + azatioprina (AZA) (n=15); grupo 2, prednisona + AZA + ciclosporina A (CsA) (n=85); grupo 3, prednisona + CsA + inducción inmunoglubulina antitimocítica (ATG) (n=38); y grupo 4, prednisona + CsA + Micofenolato mofetil (MMF) (n=15). La mediana de seguimiento fue de 48 meses (1-217). El 70,6% de los TxR (108) fue de donante cadáver (DC) y el 29,4% (45) fue con donante vivo (DV). La sobrevida actuarial global del injerto a 1, 2 y 10 años fue de 91,8%, 86,7% y 53,7%, respectivamente. La sobrevida del injerto con DC es de 88,3% al año y de 41,9% a 10 años, siendo para el DV de 100% y 75,9%, respectivamente (p=0,0008). No hubo diferencias en la sobrevida del injerto si este fue riñón casa o del pool. En la serie, el 39,1% de los trasplantados presentó necrosis tubular aguda (NTA), siendo un 6,6% en DV y 52,8% en DC (p<0,001). El tiempo de isquemia fría no influyó en una mayor incidencia de NTA. Rechazo agudo (RA), se observó en 53 pacientes (34,6%), sin evidenciarse diferencias entre DV y DC. La histocompatibilidad no jugó ningún rol en el desarrollo de RA, como tampoco el tratamiento inmunosupresor. La causa más frecuente de pérdida del injerto fue el rechazo crónico (67,6%). 33 pacientes presentaron algún tipo de complicación quirúrgica y de las complicaciones infecciosas, las más frecuentes fueron ITU, neumonía e infección por Citomegalovirus. De 19 pacientes fallecidos (12,4%), las infecciones fueron su principal etiología. La sobrevida del injerto en este grupo se comparó con las series publicadas tanto nacionales como extranjeras, con muy buena sobrevida y morbilidad aceptable (17). En el hospital San Juan de Dios de Santiago, las personas trasplantadas de riñón, en general, quedan de alta en el día 9º post injerto. Luego los controles médicos con nefrólogos son: - El 1º mes: 2 veces por semana y más en caso de requerirlo - El 2º mes: 1 vez por semana - El 3º mes: cada 15 días 27

28 - Desde el 4º mes hasta el año: control mensual - Desde 1 año y hasta el 4º ó 5º año: Cada 2 meses - Más de 4 ó 5 años: Cada 3 meses - Personas que viven alejados de Santiago: Cada 6 meses Se realizó la presente investigación con el objetivo de describir la sobrevida del riñón en las personas trasplantadas, además de describir la sobrevida de estos sujetos y de comparar la sobrevida de las personas en los períodos pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año

29 2. Preguntas de investigación Cuál es la sobrevida de las personas trasplantadas de riñón en un hospital público de Chile? Existen diferencias en la sobrevida a 5 años entre las personas trasplantadas pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES)? 3. Objetivos 3.1. General Evaluar la sobrevida de los pacientes trasplantados de riñón en un hospital público de Chile pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) Específicos 1) Describir la sobrevida del riñón en las personas trasplantadas. 2) Describir la sobrevida de las personas trasplantadas de riñón. 3) Comparar la sobrevida de las personas trasplantadas en los períodos pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año

30 4. Metodología 4.1. Enfoque metodológico Cuantitativo Tipo de diseño El estudio es de tipo longitudinal, de cohorte descriptivo, retrospectivo, incluyendo un componente analítico secundario. Se consideraron las variables pre trasplante y luego el seguimiento se hizo desde el injerto renal hasta la duración de éste, es decir, hasta el fracaso del trasplante o hasta el fallecimiento de la persona. Se analizaron las fichas de los individuos Población de estudio Personas mayores de 15 años de edad, hombres y mujeres, trasplantados de riñón, de donante vivo o cadáver, desde el injerto renal hasta la duración de éste, es decir, hasta el fracaso del trasplante o hasta el fallecimiento del individuo, de una institución pública del Servicio de Salud Metropolitano Occidente. El universo fue de 417 trasplantados de riñón entre los años 1978 a 2009, individuos adultos y pediátricos, del Hospital San Juan de Dios de Santiago, de los cuales 350 trasplantes fueron en sujetos mayores de 15 años. La fuente de información fueron las fichas clínicas de las personas trasplantadas y ciertos registros que posee la Unidad de Nefrología. Los registros fueron considerados de manera que cumplieran criterios mínimos: legibilidad, ficha clínica completa, indicaciones y evolución médica plenamente registrada hasta abandono de controles, fracaso del trasplante o fallecimiento de la persona. Se excluyeron individuos con retrasplante o que presentaran información incompleta. 30