SOLICITUD "LICENCIA DE CONDUCTOR"

Transcripción

1 PROVINCIA DE SANTA FE Numero de Licencia: MINISTERIO AGRICULTURA, GANADERIA Numero de Tanda: INDUSTRIA Y COMERCIO Subsecretaría de Transporte L - SL SOLICITUD "LICENCIA DE CONDUCTOR" Ley de Tránsito Nº Decreto Nº 2311/99 FECHA: SEÑOR: Intendente Municipal Presidente Comunal de: El que suscribe se presenta ante Ud., a los efectos de que se srva tener a bien dar el curso correspondiente a esta solicitud, con el objeto de que se le otorgue licencia habilitante para conducir. TIPO DE MOVIMIENTO Nuevo A Renovación R Cambio C Cambio F Extravío, D (1) (1) de Datos de Fecha Deterioro CATEGORIA: CLASE: APELLIDOS: (en mayúsculas) (paterno) una letra por casilla (materno) NOMBRES: DOMICILIO: (calle) una letra por casilla Nº piso Dpto. un Nº por casilla (Código Comunal) (2) (Localidad) Fecha de Nacimiento día mes año (país de nacimiento) (nacionalidad) Grupo Sanguíneo Factor RH Donante de Organo (colocar S x si o N x no) DOCUMENTO: Tipo Nº (3) 1 - L.C. 2 - L.E. 3 - D.N.I. 4 - C.I. (Cédula Identidad Policia Provincial) 5 - P.A.(Pasaporte) 6 - D.E.(Documento Extranjero) 7 - C.F.(Cédula Identidad Policía Federal) (provincia o país que lo extendió) (4) OBSERVACIONES: TIEMPO DE HABILITACIÓN: en meses (5) NOTA: (1) - Movimientos NO permitidos para la licencias con CATEGORIAS. (2) - LA Comuna o Municipalidad deberá consignar el Código que tiene asignado por la Dirección General de Transporte. (3) - Las personas de nacionalidad argentina deberán colocar el Nº de Documento Nacional de Identidad, Libreta Cívica o Libreta de Enrolamiento, Indefectiblemente. Como tipo de documento se deberá indicar el número correspondiente al mismo. (4) - Deberá llenarse solo para Cédula Policial Provincial o Documento de Extranjero o Pasaporte. (5) Cuando los médicos o autoridades comunales estimen que el conductor debe ser habilitado por un plazo menor al período reglamentario, se deberá indicar el tiempo de habilicación en meses. Este formulario debe conservarse por un tiempo mínimo de cinco (5) años. GOV-LIC-LC01

2 DECLARACIÓN JURADA SOBRE PADECIMIENTOS de AFECCIONES Debe ser completada en forma personal por el solicitante, debiendo el mismo saber leer y escribir en el idioma nacional. A los responsables del examen psicofísico: Cumpliendo con el Art. 14 del Decreto Nº 2311/99, completo la declaración jurada (marque SI o NO donde corresponda; donde figura una (x) significa: en caso afirmativo complete en observaciones) Tiene recetado anteojos para ver de lejos? Tiene recetado lentes de contacto? Tiene ojos desviados? Es ciego de un ojo o tiene prótesis? Le han realizado alguna operación ocular? Confunde colores? Padece sordera? Padece disminución de audición? Padece alguna patología auditiva? Le han realizado alguna cirugía en el oído? Usa audífono o implante coclear? Presenta disminución de la fuerza y/o movilidad de algún miembro o cuello? Le falta algún miembro total o parcial? Ha sufrido algún traumatismo cráneo encefálico con o sin pérdida de conocimiento? Padece alguna afección neurológica? Está o estuvo en tratamiento psiquiátrico? Está o estuvo en tratamiento psicológico? Tuvo alguna internación por causa psicológica o psiquiátrica? Padece o padeció alguna enfernedad cardíaca? Ej: infarto, arritmias, afecciones valvulares, fiebre reumática, miocardiopatías, malformación congénita, etc Padece de hipertención arterial? Usa marcapasos? Padece o padeció alguna enfermedad de riñon, vías urinarias, aparato digestivo? Padece de hemofilia o algún trastorno de coagulación? Padece de diabetes? Es insulino dependiente? Ha estado en forma accidental o profesional en contacto con materiales peligrosos (plaguicidas, sustancia radioactivas, etc.)? Toma algún medicamento en forma continua o discontinua? Ha tomado en las últimas 24 horas alguna medicación? Padece alguna otra enfermedad que no haya detallado? Es alérgico? Es alérgico a alguna medicación? Tiene alguna otra discapacidad no detallada? Padece asma o insuficiencia respiratoria? Ha pedecido pérdida de conocimiento, mareos, zumbidos? Observación: El que suscribe afirma que la declaración jurada ha sido completa correctamente, sin omisión ni falsear dato alguno, siendo fiel expresión de la verdad. Firma del Solicitante GOV-LIC-LC01

3 L - ST Seguimiento del trámite de Licencia Apellidos y Nombres del solicitante: Tipo y Número de documento: Domicilio: Localidad: Licencia solicitada CLASE ALTA RENOVACION Firma Responsable de Oficina Firma del Solicitante Pago realizado Examen Psicofísico Resultado: APTO NO APTO INTERCONSULTA ** NO APTO TEMPORARIO * * NO APTO TEMPORARIO debe presentarse antes del día / / si no, será considerado NO APTO. ** Se requiere INTERCONSULTA o examen complementario sobre Patología: Firma y sello del Médico Director En el día de la fecha recibo informe de interconsulta solicitada oportunamente sobre patología, realizada por el Dr. Médico Especialista cuyo informe se adjunta a la documental del solicitante. Razones del NO APTO: Resultado: APTO NO APTO Firma y sello del Médico Director

4 Charla de Educación Vial Participó: SI NO Examen Teórico Firma y sello del personal Actuante Resultado 1: APROBADO NO PROBADO Resultado 2: APROBADO NO PROBADO Resultado 3: APROBADO NO PROBADO Examen Práctico Resultado 1: APROBADO NO PROBADO Resultado 2: APROBADO NO PROBADO Resultado 3: APROBADO NO PROBADO

5 Examen Psíquico (para las clases D1, D2, C y E1) Tiempo de Reacción: Coordinación motriz: Inteligencia : Salud Mental: Resultado: APROBADO NO PROBADO Firma y sello del profesional en Salud Mental Registro de Antecedentes de Infracciones de Tránsito. Se deja constancia que el aspirante NO REGISTRA / REGISTRA antecedentes por infracciones de tránsito en los Juzgados Municipales de Faltas de la 1ra. Y 2da. Nominación. Firma y sello aclaratorio La Municipalidad (Comuna) de... hace constar que se ha dado cumplimiento con la totalidad de exámenes, que exige el art. 14 de la Ley Prov. de Tránsito, por lo que debe acordarse la Licencia de Conductor. Firma y sello aclaratorio Este formulario debe conservarse por un tiempo mínimo de cinco (5) años.