ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA PARA EVALUACION PSICOSOCIAL DE CANDIDATOS A DONADOR DE ORGANOS

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1 ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA PARA EVALUACION PSICOSOCIAL DE CANDIDATOS A DONADOR DE ORGANOS Fecha: / / I.- DATOS DEMOGRAFICOS. Dr. A. Romero HCG.CUCS. UdeG REC No. Nombre: Registro: Sexo: Edad: Estado Civil: Ocupación: Domicilio: Teléfono: Calle No. Colonia Ciudad Estado Nombre del paciente/ edad/relación: II.-FAMILIA PADRE: MADRE: Edad: Ocupación: Edad: Ocupación: HERMANOS: No. Edad-Sexo-E.C. Ocupaciones: CONYUGE: Nombre: Edad: Ocupación: HIJOS: No. Edad-Sexo-E.C. Ocupaciones: OPINIONES Y ACTITUDES DE LA FAMILIA (entrevista colateral) III.- ESCOLARIDAD. TRABAJO. CONDICION ECONOMICA. ESCOLARIDAD.- Grado máximo de estudios: Características: TRABAJO.- Empleo actual.- Tipo: Tiempo: Empleo(s) previo(s).- Tipo: Tiempo: ACTIVIDADES COTIDIANAS.- CONDICION ECONOMICA.- Autoevaluación de su situación económica: 1. Mala 2. Regular 3. Buena Balance gral. de ingresos-egresos: IV.- IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE Y CARACTERISTICAS DE LA RELACION CON ÉL Que impacto (problemas, emociones, sentimientos, significados) ha tenido en Ud. la enfermedad del paciente y como ha reaccionado? V.- MOTIVACION. PROCESO DE TOMA DE DECISIONES. Cómo y cuando surgió la idea o el propósito de donar un órgano? Fuerzas motivacionales (Int /Ext): Motivación: Altruismo Culpa Suicidio Reivindicación /// Razonable Comprensible Consistente Ambivalente Confusa

2 VI.-SOPORTE SOCIAL. Tema: " De quien(es) tiene apoyo para hacer frente a sus problemas?" Calificar: (1) Poco (2)Regular (3)Mucho EMOCIONAL INTRUMENTAL FINANCIERO Cónyuge Padres Hermanos Hijos Familiares Amigos Otros: VII.-RASGOS DE PERSONALIDAD. VIII.-OTRAS EXPERIENCIAS DE ESTRÉS (pasadas-presentes) Y ESTRATEGIAS DE COPING EMPLEADAS. IX-HISTORIA MÉDICA. CONDUCTAS HACIA LA SALUD. Cómo califica que ha sido su salud física?... (1)Buena (2) Regular (3) Mala Antecedentes Médicos/Quirúrgicos (intensidad de estrés y estrategias de coping empleadas): Que hace Usted para cuidar su salud física? No fuma No toma Hace ejercicio Cuida la dieta X.- HISTORIA PSIQUIATRICA Y CONSUMO DE SUBSTANCIAS. Cómo califica que ha sido su salud mental?...(1) Buena (2) Regular (3) Mala Antecedentes (Calificar: NO= X SÍ= / ): Depresión Intensa: Tentativas de Suicidio: Ansiedad intensa: Ataques de pánico: Psicosis: Hospitalización psiquiátrica: Fecha: / / Síntomas: Diagnostico: Trata: Atención ambulatoria: Fecha: / / Síntomas: Diagnostico: Trata: Consumo de bebidas alcohólicas (tipo, frecuencia, cantidad): Actual: Pasado: Consumo de drogas: (tipo, frecuencia, cantidad): Actual: Pasado: Consumo de Tabaco: (cantidad): Actual: Pasado: Problemas psiquiátricos / abuso de substancias en miembros de la familia: ESCALA PRIME: ESCALA Puntaje: Se considera estable emocionalmente? SI / NO Que hace Usted para cuidar su salud mental? XI.- EXAMEN MENTAL. Calificar: NO= X SÍ= / Alerta: Orientado: Aliñado: Cooperador: Déficit en memoria: Déficit en concentración: Déficit en juicio: Nivel intelectual: Estado de animo actual: eutimico:, elevado:, depresivo:, ansioso:, irritable:, Ideación suicida: Ideación homicida: Alteraciones del lenguaje: Alteraciones motoras: Alucinaciones: Delirios: Otra: XII.-CONSENTIMIENTO INFORMADO Califique : NO= X SI= / 1. - Comprensión plena del procedimiento medico - quirúrgico, beneficios, riesgos potenciales (tasas de exito-fracazo, etc.) y alternativas terapéuticas Expectativas realistas (tiempo de recuperación, etc.) Libre de presiones (familiares, médicos, etc.)... CALIFICACION COMO CADIDATO A DONADOR: 1) BUEN 2)REGULAR 3)MAL Entrevista realizada por:

3 ENTREVISTA SEMI-ESTRUCTURADA PARA EVALUACION PSICOSOCIAL DE CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE RIÑON Fecha: / / A.- DATOS DEMOGRAFICOS. Dr. A. Romero HCG.CUCS. UdeG REC No. Nombre: Registro: Sexo: Edad: Estado Civil: Ocupación: Domicilio: Teléfono: Calle No. Colonia Ciudad Estado Fecha de nacimiento: / / Religión: Con quien vive? B.- CONDICION MÉDICA. Fecha en que se le diagnosticó la enfermedad renal: / / Síntomas: Tiempo (previo) con síntomas: La enfermedad renal es secundaria a: Diagnósticos médicos adicionales: DIALISIS Actual: DPCA/HD/DPI Fecha de inicio: / / Previa: DPCA/HP/DPI Duración: Frecuencia: - HD por semana Tiempo por vez: hrs. // -DPCA: por día : Autoayuda: SI / NO Eventos clínicos importantes: Síntomas actuales: NIVELES de: Creatinina: (.5-1.2) Urea: (8-26) Fosforo: ( ) Sodio: ( ) Potasio: ( 3.8-5) T. Arterial: (120/80) Kt/v: Otros: FRR: C.- CONOCIMIENTOS SOBRE LA ENFERMEDAD Y ADHERENCIA TERAPEUTICA. Califique: 1. Mala. 2. Regular. 3.Buena DIETA.- a- Habilidad para identificar alimentos y líquidos restringidos. (K: papas, jitomates, plátanos, j.de naranja)(p:lacteos, frijoles, refrescos de cola)(líquidos: no más de 2 kg.) b- Conocimiento respecto a cuales valores laboratoriales son monitorizados.. (potasio, fosforo, urea, creatinina, etc.) c- Comprensión de las consecuencias de no adherirse a la dieta (K: paro cardíaco)(p: prurito, debilidad huesos)(líquidos: aumento de T. arterial) MEDICAMENTOS.- a- Habilidad para nombrar la medicación actual..... b- Comprensión de los propósitos de la medicación c- Adherencia a la medicación: - Autoevaluación: - Evaluación del medico: CITAS MÉDICAS.- a- Cumplimiento de las citas: - Autoevaluación: - Evaluación del medico:

4 D.- IMPACTO DE LA ENFERMEDAD Y ESTRATEGIAS DE COPING. Tema: " Como ha sido la experiencia y el impacto (bio-psico-social) (problemas, emociones, sentimientos, significados) que han tenido en Ud. la enfermedad y los tratamientos; y de que manera a hecho frente (o ha reaccionado) a ellos?". (Registrar proceso) ESCALA SF-36: Func. Físico Rol Físico Dolor Físico Percepción Gral. Salud Vitalidad Func. Social Rol Emocional Salud Mental Sumario Salud Física Sumario Salud Mental Calif. en base a media Intervalo de confianza Desviaciones estándar ESCALA DE COPING(Feifel): Confrontación: % Evitación: % Aceptacion-Resignacion: % SOPORTE SOCIAL. Tema: "Ahora que esta enfermo, De quien(es) tiene apoyo?" Califique: 1. Poco 2.Regular 3.Mucho Cónyuge:, Padres:, Hermanos:, Hijos:, Otros familiares:, Amigo(s):, ESCALA DE SOPORTE SOCIAL: Subjetivo: Instrumental: Total: RASGOS DE PERSONALIDAD. E.-OTRAS EXPERIENCIAS DE ESTRÉS (pasadas-presentes) Y ESTRATEGIAS DE COPING EMPLEADAS. F.- ESCOLARIDAD. TRABAJO. CONDICION ECONOMICA. ESCOLARIDAD.- Grado máximo de estudios: Características: TRABAJO.- Empleo actual.- Tipo: Tiempo: Empleo previo.- Tipo: Tiempo: ACTIVIDADES COTIDIANAS.-

5 CONDICION ECONOMICA.- Autoevaluación de su situación económica: 1. Mala 2. Regular 3. Buena Recursos actuales de soporte financiero: Ingreso estimado mensual: $ pesos. Compromisos de gasto: G.-FAMILIA Lugar que ocupa en la familia: PADRE: MADRE: Edad: Ocupación: Edad: Ocupación: HERMANOS: No. Edades: Sexos: Edo. Civiles: Ocupaciones: CONYUGE: Nombre: Edad: Ocupación: HIJOS: No. Edades: Sexos: Edo. Civiles: Ocupaciones: Tema: " Cómo les ha afectado (emocional y materialmente) y que han hecho, frente a la enfermedad?" (Entrevista colateral) ESCALADE COHESION Y ADAPTABILIDAD FAMILIAR (FACES): Cohesión: Adaptabilidad: H.-HISTORIA MÉDICA. CONDUCTAS HACIA LA SALUD. Antecedentes Médicos/Quirúrgicos (intensidad de estrés y estrategias de coping empleadas): Que tan cuidadoso es Usted con su salud?.. 1)- Cuidadoso (no fuma, no toma, hace ejercicio, cuida la dieta) desde antes de la enfermedad 2)- Cuidadoso solo después de que se le diagnosticó la enfermedad 3)- Descuidado aun después de que se le diagnosticó la enfermedad I.- HISTORIA PSIQUIATRICA Y CONSUMO DE SUBSTANCIAS. Calificar: NO= X SÍ= / Antecedentes de: Depresión Intensa: Tentativas de Suicidio: Ansiedad intensa: Ataques de pánico: Psicosis: Hospitalización psiquiátrica: Fecha: / / Síntomas: Diagnostico: Trata: Atención ambulatoria: Fecha: / / Síntomas: Diagnostico: Trata: Alteraciones Psiquiátricas secundarias a la Condición Medica: Consumo de bebidas alcohólicas (tipo, frecuencia, cantidad): Actual: Pasado: Consumo de drogas: (tipo, frecuencia, cantidad): Actual: Pasado: Consumo de Tabaco: (cantidad): Actual: Pasado: Problemas psiquiátricos en miembros de la familia: Abuso de substancias en miembros de la familia: ESCALA PRIME: ESCALA DE DEPRESION DE BECK.- Puntaje: Depresión? : Intensidad:

6 J.- EXAMEN MENTAL. Calificar: NO= X SÍ= / Alerta: Orientado: Aliñado: Cooperador: Déficit en memoria: Déficit en concentración: Déficit en juicio: Nivel intelectual: Estado de animo actual: eutimico:, elevado:, depresivo:, ansioso:, irritable:, Ideación suicida: Ideación homicida: Alteraciones del lenguaje: Alteraciones motoras: Alucinaciones: Delirios: Otra: K.-EXPECTATIVAS TERAPEUTICAS. CONOCIMIENTOS RESPECTO A TRANSPLANTES. Tipo de transplante que espera: a. de donador vivo: b. de cadáver c. uno u otro. Tiempo en espera: (a la fecha). Tema: " Cuál es para Usted, la razón más importante para ser transplantado?": " Que tan importante para Usted, son cada una de las siguientes razones para el transplante?": Calificar: 1.Nada 2. Poco 3. Regular 4. Mucho 5. Extremadamente Movilidad: Dieta: Trabajar: Viajar: Salud: Sexo: Dejar la diálisis: Otra: Expectativas: CONOCIMIENTOS. Califique: 1. Mala. 2. Regular. 3.Buena - Habilidad para identificar (por nombre) los medicamentos que se indican para transplantados (Ciclosporina, Azatioprina, Prednisona, etc.) - Habilidad para explicar el propósito de estos medicamentos... (Anti-rechazo, Anti-inflamación) - Habilidad para explicar los efectos secundarios de esta medicación. (Susceptibilidad a infecciones, aumento de peso y/o de vello corporal, etc.) - Habilidad para identificar los síntomas de rechazo del transplante.. (fiebre, dolor sitio de injerto, etc.) - Comprensión de los riesgos (%) de rechazo.. - Comprensión de la importancia de la adherencia medica postoperatoria.. (Evitar rechazo) ESCALA TERS: DATOS Y OBSERVACIONES ADICIONALES. Entrevista realizada por:

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