POTENCIALES EVOCADOS ,00 51,00 170,00 A 2 ESTUDIOS O ESTUDIO CON AGRE B GADO.

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1 TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS SANATORIALES Y SERVIIOS AUXILIARES SEPTIEMRE 2010 APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 7001 POTENIALES EVOADOS... A)-REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-PODRAN SER EFETUADOS POR ESPEIALISTAS EN NEUROLOGIA U OTORRINOLANRINGOLOGIA, ESTOS ULTIMOS ON ENTRENAMIENTO APROPIADO EN EL METODO DEIDAMENTE AREDITADO. )-S: 1-DEERAN SER SOLIITADOS POE ESPEIALISTAS EN: OTORRINOLARINGOLOGIA, OFTAMOLOGIA Y NEUROLOGIA. 2-A LA FATURAION SE ADJUNTARA EL REGISTRO GRAFIO E INFORME DE LA PRATIA POTENIALES EVOADOS ,00 31,00 106,00 A ESTUDIO SIN AGREGADOS. # POTENIALES EVOADOS ,00 51,00 170,00 A 2 ESTUDIOS O ESTUDIO ON AGRE GADO. # POTENIALES EVOADOS ,00 64,00 213,00 A S 3 ESTUDIOS O 2 ESTUDIOS ON AGREGADOS. #+... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 7101 ARDIOLOGIA A EOARDIOGRAMA DOPPLER LANO 252,00 108,00 144,00 1 A Y NEGRO. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO. 2-AREDITAION DE APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS. )S: EN EL INFORME DE LA PRATIA DEERA ONSTAR: 1-TIPIFIAION DE UADRO LINIO Y MOTIVO DE LA SOLIITUD. 2-DESRIPION DE MEDIIONES SORE: -VELOIDAD DE FLUJO- -AMARAS ARDIAAS- -VALVULAS- DETERMINAION VALORAION DE LAS PRESIONES. DETERMINAION VALORAION DE SOPLOS Y ORTOIUITOS. DIAGNOSTIO Y/O OMENTARIO EOARDIOGRAMA DOPPLER OLOR 381,00 215,00 166,00 1 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO. 2-AREDITAION DE APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS. )S: EN EL INFORME DE LA PRATIA DEERA ONSTAR: 1-TIPIFIAION DE UADRO LINIO Y MOTIVO DE LA SOLIITUD.

2 2-DESRIPION DE MEDIIONES SORE: -VELOIDAD DE FLUJO- -AMARAS ARDIAAS- -VALVULAS- DETERMINAION VALORAION DE LAS PRESIONES. DETERMINAION VALORAION DE SOPLOS Y ORTOIUITOS. DIAGNOSTIO Y/O OMENTARIO. TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on ERGOMETRIA OMPUTARIZADA. 117,00 54,00 63,00 1 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- )S: 1-INFORME OMPLETO. INLUYE MONITOREO Y TRAZADOS ELETROARDIOGRAFIOS NEESARIOS PRESUROMETRIA. 215,00 79,00 136,00 1 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- )S: 1-INFORME OMPLETO EO STRESS 687,00 138,00 549,00 1 A #+* 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO. 2-AREDITAION DE APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS. )S: 1-INFORME OMPLETO ON DESRIPION DE LA APARATOLOGIA UTILIZADA 2-PRESRIPION EXLUSIVA PARA VALORAION DE LA VIAILIDAD MIOARDIA(AQUEL MIOARDIO POSILE DE SER REUPERADO POR PROEDIMIENTOS ANGIOPLASTIOS OQUIRURGIOS POR Y PASS) 3-DE REQUERIR PERFUSION MIOARDIA LA PRATIA EO STRESS QUEDA INLUIDA. 4-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO (FARMAOLOGIO Y/O DE ESFUERZO) EOARDIOGRAMA TRANSESOFAGIO 717,00 143,00 574,00 A #+*... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-AREDITAION DE APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS. 3-PODRAN SER EFETUADOS POR ESPEIALISTAS. )S: 1-INFORME OMPLETO ON DESRIPION DE LA APARATOLOGIA UTILIZADA. 2-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO.

3 7201 DENSITOMETRIA OSEA 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- )S: 1-INFORME OMPLETO DENSITOMETRIA OSEA - UN AREA 166,00 42,00 124,00 1 A #+* DENSITOMETRIA OSEA - MAS DE 197,00 65,00 132,00 1 A UN AREA Y UERPO ENTERO. #+* GASTROENTEROLOGIA TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on PAPILO-ESFINTEROMIA ENDOSO ,00 801, ,00 A PIA. #+*I... )S: 1-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO, OMO ASIMISMO EL ODIGO ON TODOS SUS OMPONENTES. UANDO SE VERIFIQUE REITERAION DE LAS OMPLI AIONES EL SEMPRE Y LA ENTIDAD REPRESENTATIVA DE LOS PRESTADORES EVALUARAN LAS AUSAS DE LAS MISMAS PARA ATUAR EN ONSEUENIA.- 2-DE REQUERIRSE TRATAMIENTO QUIRURGIO, DEERA FATURARSE UNIAMENTE IRUGIA ONVENIONAL A LOS VALORES VIGENTES ESOFAGOGASTRODUODENOVIDEOSO- 398,00 124,00 274,00 A PIA. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA.- )S: 1-INFORME OMPLETO.- 2-EL ARANEL INLUYE EVENTUAL TOMA DE IOPSIA Y/O EXTRAION DE UERPO EXTRAÑO OLONOVIDEOSOPIA 418,00 157,00 261,00 A #+*... A)REQUISITOS. 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA.- )S: 1-INFORME OMPLETO 2-EL ARANEL INLUYE EVENTUAL TOMA DE IOPSIA Y/O EXTRAION DE UERPO EXTRAÑO POLIPETOMIA ENDOSOPIA GAS- 183,00 79,00 104,00 1 A TRIA POR VIDEO. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 2-DEE SER REALIZADA POR MEDIO ESPEIALISTA.- )S:

4 1-INFORME OMPLETO.- 2-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA LA PRATIA ONVENIONAL POLIPETOMIA ENDOSOPIA OLO- 656,00 111,00 545,00 1 A NIA POR VIDEO. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADA POR MEDIO ESPEIALISTA.- )S: 1-INFORME OMPLETO 2-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA LA PRATIA ONVENIONAL VIDEOOLEISTETOMIA , , ,00 A #+*I... )S: 1-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. UANDO SE VERIFIQUE REITERAION DE LAS OMPLIAIONES EL SEMPRE Y LA ENTIDAD REPRESENTATIVA DE LOS PRESTA DORES EVALUARAN LAS AUSAS DE LAS MISMAS PARA ATUAR EN ONSEUENIA.- 2-DE REQUERIRSE TRATAMIENTO QUIRURGIO, DEERA FATURARSE UNIAMENTE IRUGIA ONVENIONAL A LOS VALORES VIGENTES PH METRIA 24 HS OMPUTARIZADA 273,00 83,00 273,00 A # DEEN SER REALIZADAS POR ESPEIALISTAS. 2-REGISTRO EN ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 3-AREDITAION DE APAITAION. )S 1-AUTORIZAION PREVIA DE LA PRATIA ON HISTORIA LINIA OMPLETA. 2-INFORME OMPLETO. 3-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. )VALORES APLIALES A PRATIAS A UANDO SE FATURE LA 1º PRATIA ANUAL AUTORIZADA, EL VALOR DE LA PRESTAION SERA EL ASIGNADO EN OLUMNA VALOR MODULO. TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 2-UANDO SE FATURE LA 2º PRATIA ANUAL AUTORIZADA, EL VALOR DE LA PRESTAION ORRESPONDERA AL 50% DE LOS MONTOS ASIGNADOS EN OLUMNA VALOR MODULO. 3-UANDO SE SUPERE LA ANTIDAD DE DOS ANUALES, EL VALOR DE LA PRESTAION ORRESPONDERA AL 30 % DE LOS MONTOS ASIGNADOS EN OLUMNA VALOR MODULO. D)OSEGUROS 1-SERA AONADO EN SEMPRE EL OSEGURO A ARGO DEL AFILIADO Y ORRESPONDERA AL 30% DE LOS MONTOS ASIGNADOS EN OLUMNA VALOR MODULO MANOMETRIA ESOFAGIA OMPUTARI 352,00 106,00 352,00 A ZADA. #+... VER S ODIGO MANOMETRIA ANO RETAL OMPUTAR 352,00 106,00 352,00 A IZADA #+... VER S ODIGO IOFEEDAK (POR SESION) 68,00 20,00 68,00 A #+... VER S ODIGO GINEOLOGIA EOGRAFIA GINEOLOGIA TRANS- 170,00 58,00 112,00 A VAGINAL. #+*...

5 A:REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO. TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 2-AREDITAION DE APAITAION NO INFERIOR A SEIS (6) MESES EN SERVIIOS REONOIDOS. )S: 1-INFORME OMPLETO. 2-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA LA PRATIA ONVENIONAL VIDEOLAPAROSOPIA DIAGNOSTIA 2.011,00 301, ,00 A #+*I... )S: 1-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. UANDO SE VERIFIQUE REITERAION DE LAS OMPLIAIONES EL SEMPRE Y LA ENTIDAD REPRESENTATIVA DE LOS PRESTA DORES EVALUARAN LAS AUSAS DE LAS MISMAS PARA ATUAR EN ONSEUENIAS.- 2-DE REQUERIRSE TRATAMIENTO QUIRURGIO QUE PUEDA RESOLVERSE POR VIDEO, SE FATURARA UNIAMENTE EL ODIGO DE VIDEOIRUGIA QUE ORRESPONDA. EN ASO DE RESOLVERSE POR IRUGIA ONVENIONAL, SE FATURARA ESTA INDEPENDIENTEMENTE RIOIRUGIA UELLO UTERINO. 226,00 68,00 158,00 1 A #+*... 1)REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- )S: 1)INFORME OMPLETO VIDEOIRUGIA SORE ANEXOS UTE , , ,00 A RINOS Y/O LIERAION DE ADHE- RENIAS Y/O MIOMETOMIA. INLUYE #+*I... A).REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN GINEOLOGIA O EN IRUGIA. ) S: EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. UANDO SE VERIFIQUE REITERAION DE LAS OMPLIAIONES, EL SEMPRE Y LA ENTIDAD REPRESENTATIVA DE LOS PRESTADO RES EVALUARAN LAS AUSAS DE LAS MISMAS PARA ATUAR EN ONSEUENIA. SERA DE APLIAION ALTERNATIVA A LOS ODIGOS DEL NOMENLADOR NAIONAL , Y VIDEOHISTERETOMIA TOTAL ON O 5.087, , ,00 A TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on SIN ANEXETOMIA. INLUYE #+*I... A).REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN GINEOLOGIA O EN IRUGIA. ).S: 1-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. UANDO SE VERIFIQUE REITERAION DE LAS OMPLIAIONES, EL SEMPRE Y LA ENTIDAD REPRESENTATIVA DE LOS PRESTA DORES EVALUARAN LAS AUSAS DE LAS MISMAS PARA ATUAR EN ONSEUENIA. SERA DE APLIAION ALTERNATIVA A LOS ODIGOS DEL NOMENLADOR NAIONAL Y DE REQUERIRSE TRATAMIENTO QUIRURGIO, DEERA FATURARSE UNIAMENTE IRUGIA ONVENIONAL A VALORES VIGENTES.

6 MODULO ONTROL MAMARIO 245,00 245,00 A MUJERES A PARTIR DE LOS 35 AÑOS: UN ONTROL, UNA (1) VEZ POR AÑO. ESTE MODULO OMPRENDE LOS O_ DIGOS x 2 ; Y UANDO SE REQUIERA EL EO-DOPPLER OSTETRIO. 374,00 374,00 A # REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-AREDITAION DE APAITAION INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS. 3-PODRAN SER EFETUADOS POR ESPEIALISTAS. S: 1-INFORME OMPLETO ON DESRIPION DE LA APARATOLOGIA UTILIZADA. 2-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 7501 NEUROLOGIA MAPEO ERERAL. 297,00 97,00 200,00 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN NEUROLOGIA.- )S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTROS GRAFIOS ELETROENEFALOGRAMA DE HOLTER 276,00 76,00 200,00 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN NEUROLOGIA.- )S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTROS GRAFIOS POLISOMNOGRAFIA ON OXIMETRIA 1.040,00 208, ,00 A NOTURNA. #+*... A)-REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-PODRAN SER EFETUADOS POR ESPEIALISTAS EN NEUROLOGIA Y NEUMONOLOGIA. 3-AREDITAION DE APAITAION PARA SU INTERPRETAION EXTENDIDO POR EL ONSEJO SUPERIOR MEDIO DE LA PAMPA. 4-PRESENIA DE TENIO ESPEIALIZADO ON AREDITAION DE APAITAION PARA EL ONTROL DURANTE EL ESTUDIO. 5-HAILITAION DEL SERVIIO OMO LAORATORIO DEL SUEÑO. 6-AUDITORIA MEDIA LLEVARA A AO AUDITORIA EN TERRENO. )-S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTROS GRAFIOS. 2-EL ARANEL INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO, SEÑALES QUE PERMITEN ARATERIZAR EL SUEÑO: ELETROENEFALOGRAMA, ELETROMIOGRAMA Y ELETROOULOGRAMA, SEÑALES QUE PERMITAN MONITOREAR VARIALES ARDIORRESPIRATORIAS: MEDIION DE FLUJO RESPIRATORIO, MEDIION DE ESFUERZO RESPIRATORIO, OXITOMETRIA DE PULSO Y TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS

7 APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on ELETROARDIOGRAMA Y POSIION POSTURAL. 3-PRESRIPION EXLUSIVA PARA DIAGNOSTIO Y TRATAMIENTO DE LA APNEA DEL SUEÑO (AP), SINDROME DE LA RESISTENIA DE VIAS AEREAS SUPERIORES AUMENTADA(SRAVAS) ON DESRIPION DE METODOLOGIA A IMPLEMENTAR Y REURSO TENIO MONITOREO DE PRESION INTRARA , , ,00 A NEANA. #+*I... : 1)-REQUISITOS: A REALIZAR POR PROFESIONALES AREDITADOS EN LA ESPEIALIDAD: NEUROLOGO, NEUROIRUJANO Y/O TERAPISTA. 2)-AUTORIZAION PREVIA DE LA ORA SOIAL, LA AUDITORIA MEDIA LLEVARA A AO AUDITORIA EN TERRENO. 3)-INLUYE: TODOS LOS ONEPTOS: OLOAION Y RETIRO DE ATETER, MONITOREO DIARIO UALQUIERA SEA LA ANTIDAD DE DIAS, FIRA OPTIA, MONITOR, ET. EL REONOIMIENTO DE ESTA PRESTAION ES OMPLEMENTARIA DE LA FATURAION POR TERAPIA INTENSIVA O INTERMEDIA SEGUN ORRESPONDA. AFILIADO, AONA DIRETAMENTE AL PRESTADOR ON APLIAION DE ESALA.(VER ODIGO ). 4)-OSEGURO: A/ 7601 OFTALMOLOGIA 7601 OFTALMOLOGIA A EXTRAION EXTRAAPSULAR DE 2.734,00 547, ,00 1 A ATARATA + LIO POR TODO ONEP TO. #+*... )S: TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 1-EL MODULO INLUYE: HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO, PROVISION DE LENTE INTRAOULAR Y LA REALIZAION DE YAG LASER HASTA SEIS (6) MESES POSTERIORES AL IMPLANTE FAOFRAGMENTAION ULTRASONIA 3.384,00 948, ,00 1 A DE ATARATA + LIO POR TODO ON EPTO. #+*... )S: EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO, PROVISION DE LENTE INTRAOULAR Y LA REALIZAION DE YAG LASER HASTA SEIS (6) MESES POSTERIORES AL IMPLANTE YAG LASER - FOTOOAGULAION ,00 85,00 978,00 1 A POR ADA OJO. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN OFTALMOLOGIA.- )S: 1-INFORME OMPLETO RETINOFLUORESEINOGRAFIA POR 149,00 24,00 125,00 A ANGIOGRAFIA DIGITAL (POR ADA OJO). #+*... A)-S 1-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. 2-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA PRATIA ONVENIONAL. 3-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 4-INFORME OMPLETO. )-EXLUYE

8 1-MATERIAL ONTRASTE. 2-MEDIAMENTO AMPO VISUAL, AMPIMETRIA Y/O 167,00 34,00 133,00 A PERIMETRIA OMPUTARIZADO ILA TERAL. #+*... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO. 2-PODRAN SER EFETUADOS POR ESPEIALISTAS. )S: 1-INFORME OMPLETO ON DESRIPION DE LA APARATOLOGIA UTILIZADA. 2-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. 3-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA PRATIA ONVENIONAL OTORRINOLARINGOLOGIA RINOFIROLARINGOSOPIA. 91,00 42,00 49,00 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA.- )S: 1-INFORME OMPLETO POR ADA UNA DE LAS ZONAS QUE LA OMPONEN: NARIZ - FARINGE Y LARINGE.- 2-INLUYE EVENTUAL TOMA DE IOPSIA Y/O EXTRAION DE UERPO EXTRAÑO ARDIOLOGIA EO-DOPPLER VASULAR PERIFERI- 295,00 132,00 163,00 A TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on O OLOR. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS.- )S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTRO GRAFIO EO-DOPPLER VASULAR PERIFERI- 239,00 85,00 154,00 A O LANO Y NEGRO. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS.- )S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTRO GRAFIO EO-DOPPLER DE VASOS DEL UE- 381,00 215,00 166,00 1 A LLO-OLOR. #+*...

9 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS.- )S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTRO GRAFIO EO-DOPPLER DE VASOS DEL UE- 258,00 117,00 141,00 1 A LLO LANO Y NEGRO. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-APAITAION NO INFERIOR A UN (1) AÑO EN SERVIIOS REONOIDOS.- )S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTRO GRAFIO.- TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 79 UROLOGIA/NEFROLOGIA EOGRAFIA VESIO-PROSTATIA 171,00 50,00 121,00 A TRANSRETAL. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-APAITAION NO INFERIOR A SEIS (6) MESES EN SERVIIOS REONOIDOS.- )S: 1-INFORME OMPLETO.- 2-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA PRATIA ONVENIONAL ESTUDIO URODINAMIO. 392,00 136,00 256,00 1 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN UROLOGIA.- )S: 1-INFORME OMPLETO FLUJOMETRIA. 156,00 51,00 105,00 1 A #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN UROLOGIA.- )S: 1-INFORME OMPLETO ON REGISTRO GRAFIO.- TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on LITOTRIIA EXTRAORPOREA PARA 4.569, , ,00 A ALULOS RENALES Y URETERALES #+*I... A) REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO.- 2-DEE SER REALIZADO POR MEDIO ESPEIALISTA EN UROLOGIA.-

10 ) S: EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO (ANESTESIA, HONORARIOS, REUPERAION, INTERNAION EN ASO DE REQUERIRSE, LAORATORIO,MEDIAMENTOS, MATERIAL DESARTALE INLUIDO EL ATETER DOLE J, ET.), Y LA ANTIDAD DE SESIONES NEESARIAS. 2-SI POR AUSAS MEDIAS SE REQUIRIO LA OLOAION DE ATETER DOLE J, PREVIO A LA LITOTRIIA, EL PRESTADOR FATURARA AL SEMPRE EL VALOR DEL MODULO MENOS EL MONTO EQUIVALENTE A DIHO ELEMENTO. UANDO EL PRESTADOR FATURE EL MODULO SIN EFETUAR EL DESUENTO DEL ELEMENTO UTILIZADO, SE PROEDERA A DEITAR EL IMPORTE DEL MISMO SEGUN FATURA PRESENTADA POR EL AFILIADO EN SOLIITUD DE REINTEGRO._ 3-DE REQUERIR INTERNAION LA MISMA DEE SER DENUNIADA POR LA INSTITUION QUE LA RINDE.- 4-DE REQUERIRSE TRATAMIENTO QUIRURGIO, DEERA FATURARSE UNIAMENTE IRUGIA ONVENIONAL A LOS VALORES VIGENTES MODULO MULTIPUNION PROSTATIA 680,00 183,00 497,00 A (INLUYE PUNION, EOGRAFIA TRANSRETAL, AGUJA PARA PUN ION AUTOMATIA. #+*... 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-PODRAN SER EFETUADOS POR ESPEIALISTAS EN UROLOGIA/DIAGNOSTIO POR IMAGENES INTERVENIONISTA. )-S: 1-INFORME OMPLETO- 2-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA PRATIA ONVENIONAL. 3-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR SEMPRE PARA PRATIA MODULADA MODULO MULTIIOPSIA PROSTATIA 205,00 36,00 169,00 A #+*... A)S 1-INFORME OMPLETO. 2-LAS DETERMINADAS POR NOMENLADOR NAIONAL PARA PRATIA ONVENIONAL. 3-HASTA 7 TOMAS REMITIDAS:SE REONOE ODIGO X I.- TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 4-DESDE 8 A 14 TOMAS INLUSIVE: SE REONOE ODIGO X MAS DE 15 TOMAS REMITIDAS EN FRASOS SEOARADOS: SE REONOE ODIGO X HEMODIALISIS ON RIÑON ARTIFI- 504,00 504,00 A IAL EN INSUFIIENIA RONIA. POR SESION INLUSIONES: HONORARIOS PROFESIONALES Y GASTOS EN SU TOTALIDAD. PRATIAS MEDIAS, IOQUIMIAS Y/O HEMATOLOGIAS EN SU TOTALIDAD. TRANSFUSION DE TODOS LOS ELEMENTOS DE LA SANGRE. SOLUION DE USO INTRADIALITIOS, MEDIAMENTOS (TODOS) INLUIDO ERITROPROYETINA. AESO VASULAR-FISTULA ARTERIOVENOSA. MATERIAL DESARTALE EN SU TOTA LIDAD. PRATIAS PARA ONFORT, IENESTAR PARA EL PAIENTE (MATERIAL DE LETURA, REFRIGERIO, ET). TRASLADOS: OMPRENDE EL TRASLADO DESDE EL DOMIILIO DEL AFILIADO HASTA EL ENTRO DONDE SE REALIZA LA PRATIA Y VIEVERSA. PRATIAS EXIGIDAS PARA HEMODIALISIS LEY N EXLUSIONES: TODA PRESTAION NO VINULADA A LA DIALISIS OLOAION DE ATETER Y ENTRE 5.947, ,00 A NAMIENTO POR UNIA VEZ(DIAL.PE RITONEAL)... INLUSIONES Y EXLUSIONES: IDEM OD PREVIO AL ENTRENAMIENTO EL PRESTADOR TENDRA LA OLIGAION DE VERIFIAR SI EL DOMIILIO DEL AFILIADO ES ADEUADO PARA REALIZAR LA PRATIA EN ESE LUGAR. EN ASO DE NO SERLO LA MISMA SE LLEVARA A AO EN LA INSTITUION DIALISIS PERITONEAL AMULATO , ,00 A RIA POR MES... INLUSIONES Y EXLUSIONES: IDEM OD , ,00 A MODULO PRE TRANSPLANTE RENAL TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA

11 SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on DEL DONANTE DE RIÑON - ADULTO/ PEDIATRIO #+... -INLUSIONES: LAORATORIO NOMENLADO Y NO NOMENLADO.DIAGNOSTIO POR IMAGENES.ESTUDIO ARDIOLOGIOS Y RIESGO QUIRURGIO.EXAMEN GINEOLOGIO Y/O ANDROLOGIO INTERONSULTAS. -EXLUSIONES: ESTUDIO DE HISTOOMPATIILIDAD. ESTUDIO DE HEMODINAMIA. ARANELAMIENTO DE LAS EXLUSIONES:TODA PRATIA(HONORARIOS MEDIOS Y GASTOS SANATORIALES) Y/O PRESTAIONES FUERA DE LAS MENIONADAS OMO OMPRENDIDAS EN EL PRESENTE MODULO, SERAN FATURADAS EN FORMA SEPARADA A LOS VALORES DETERMINADOS POR SEMPRE, VIGENTES AL MOMENTO DE SU RALIZAION. LOS MEDIAMENTOS, MATERIALES DESARTALES, PROTESIS, ORTESIS, SUSTANIAS DE ONTRASTE, ET., PROVISTOS Y NO HAITUALMENTE UTILIZADOS EN EL PRE TRANSPLANTE O ONSIDERAOS OMO EXLUIDOS, SERAN FATURADOS A SEM PRE AL PREIO DE VENTA AL PULIO MODULO PRE TRANPLANTE RENAL 5.927, ,00 A DEL REEPTOR DE RIÑON-ADULTO/ PEDIATRIO- #+... MODULO PRE TRANSPLANTE RENAL DEL REEPTOR DE RIÑON-ADULTO/PEDIATRIO -INLUSIONES-LAORATORIO-RADIOLOGIA-INTERONSULTAS-HISTOOMPATIILIDAD.ODIGO X1 TIPIFIAION HLA A- ODIGO X1 TIPIFIAION HLA DR- ODIGO X1 ROSS MATH ONTRA PANEL.HONORARIOS-ESTUDIOS DIAGNOSTIOS-UALQUIER OTRA PRESTAION DE HISTOOMPATIILIDAD NO DETALLADA SE FATURARA POR PRESTAION ARANELAMIENTO DE LAS EXLUSIONES: TODA PRATIA(HONORARIOS MEDIOS Y GASTOS SANATORIALES) Y/O PRESTAIONES FUERA DE LAS MENIONADAS OMO OMPRENDIDAS EN EL PRESENTE MODULO, SERAN FATURADAS EN FORMA SEPARADA A LOS VALORES DETERMINADOS POR SEMPRE, VIGENTES AL MOMENTO DE SU REALIZAION. LOS MEDIAMENTOS, MATERIALES DESARTALES, PROTESIS, ORTESIS, SUSTANIAS DE ONTRASTE, ET., PROVISTOS Y NO HAITUALMENTE UTILIZADOS EN EL PRE TRANSPLANTE O ONSIDERADOS OMO EXLUIDOS, SERAN FATURADOS A SEM PRE AL PREIO DE VENTA AL PULIO MODULO AMULATORIO POST TRANS 1.456, ,00 A PLANTE RENAL-ADULTO/PEDIATRIO 1ª SEMESTRE POR MES. #+... -INLUYE:ONSULTA MEDIA-RADIOLOGIA DE TORAX-EOGRAFIA RENAL-LAORATORIO:UREMIA-HEMOGRAMA-IONOGRAMA EN SANGRE-PROTEINURIA 24 HS.-REATININA EN ORINA-UREA EN ORINA- URIEMIA-FOSFATEMIA-NULEOTIDASA-ANTI HE ATG-GAMMAGLUTAMILTRANSPETIDASA-EPSTEIN ARR IGG-ANTI VH-ANTI HE-ALIURIA-URIOSURIA-ITRATURIA-PRUEASORE ARGA ORAL DE DE ALIO-RELAION ALIO/REATININA ASAL-FOSFATO REASORION TUULA-DOS PERIODOS POS SOREARGA ORAL DE ALIO-REATININA-RTO PLAQUETAS-LEARENE DE REATININA-GLU EMIA-SODIO EN ORINA-ERITROSEDIMENTAION-ALEMIA-HEPATOGRAMA OMPLETO-HE ATG-MV IGG-MV IGM-EPSTEIN ARR IGM-ANTI HIV-ILOSPORINA EN SANGRE-ORINA OMPLETA-OXALU RIA-ISTINURIA UALITATIVO-AIDO URIO SERIO-FOSFATO LEARENE-UROULTIVO-ATERERIOLOGIA DIRETA-RTO OLONIAS Y AT. ARANELAMIENTO DE LAS EXLUSIONES:TODA PRATIA (HONORARIOS MEDIOS Y GASTOS SANATORIALES) Y/O PRESTAIONES FUERA DE LAS MENIONADAS OMO OMPRENDIDAS EN EL PRESENTE MODULO, SERA FATURADA EN FORMA SEPARADA A LOS VALORES DETERMINADOS POR SEMPRE, VIGENTES AL MOMENTO DE SU REALIZAION, LOS MEDIAMENTOS, MATERIALES DESARTALES, PRO TESIS,ORTESIS,SUSTANIAS DE ONTRASTE, ET,. PROVISTOS Y/O UTILIZADOS, SERAN FATURADOS A SEMPRE AL PREIO DE VENTA AL PULIO. TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on MODULO AMULATORIO POST TRANS 1.026, ,00 A PLANTE RENAL-ADULTO/PEDIATRIO 2ª SEMESTRE POR MES. #+... VER S ODIGO MODULO AMULATORIO POST TRANS 833,00 833,00 A PLANTE RENAL-ADULTO PEDIATRIO 2ª AÑO Y SUSIGUIENTES,POR MES #+... VER S ODIGO MODULO DE TRANSPLANTE RENAL-A , ,00 A

12 DULTO/PEDIATRIO-DONANTE ADA VERIO/VIVO RELAIONADO. #+I... 1-EL VALOR MODULO OMPRENDE AL MONTO FIJO A AONAR POR TODO ONEPTO, EN RELAION A LA INTERNAION E INTERVENION QUIRURGIA PARA LA REALIZAION DEL TRANSPLANTE RE- NAL. 2-EL MODULO ES DE APLIAION AL TRANSPLANTE RENAL EN PAIENTES ADULTOS ON DONANTE ADAVERIO Y/O VIVO RELAIONADO. 3-LA DURAION DEL MODULO OMPRENDE UN TOTAL DE 18 (DIEIOHO) DIAS DE INTERNAION GENERAL EN HAITAION OMPARTIDA (ODIGO ) Y 2 (DOS) DIAS EN TERAPIA INTEN SIVA.A PARTIR DEL DIA 21 (VEINTIUNO), SE FATURARA DE AUERDO A LOS VALORES VIGENTES. 4-EXLUYE EXTRAS DEL PAIENTE. REQUISITOS: 1-REGISTROS EN LA ORA SOIAL DE HAILITAION PARA LA PRATIA DE ALAION E IMPLANTE DE RIÑON Y URETER DEL INSTITUTO NAIONAL ENTRAL UNIO OORDINADOR DE ALAION E IMPLANTE (INUAI) 2-SERAN REALIZADAS POR EQUIPO PROFESIONAL HAILITADO POR LAS AUTORIDADES SANITARIAS JURIDIIONALES. 3-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO. -INLUSIONES 1-QUIROFANO: GASTOS Y DEREHOS QUIRURGIOS, ONSUMO DE OXIGENO, MONITOREO, INSTRUMENTAION Y USO DE EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL ESPEIALIZADO PARA LA REALIZAION DEL TRANSPLANTE Y LA ALAION EN DADOR VIVO RELAIONADO O ADAVERIO, SI SE EFETUA EN LA ENTIDAD PRESTADORA. 2-HONORARIOS PROFESIONALES DE IRUJANOS, AYUDANTES, MONITORISTAS, ANESTESIOLOGOS, TENIOS, LINIOS, ESPEIALISTAS, INTERONSULTORES, Y ONTROL LINIO (ONSULTAS), POR 60 DIAS A ONTAR DEL ALTA PAIENTE. 3-LAORATORIO: LA TOTALIDAD DE LAS PRATIAS INLUIDAS EN EL NOMENLADOR NAIONAL DE ANALISIS LINIOS, QUE FUERAN NEESARIAS EFETUAR DURANTE EL PERIODO UIERTO POR DIHO VALOR MODULAR, INLUYENDOSE HEMATOLOGIA, INFETOLOGIA Y RADIOINMUNOENSAYO. 5-DIAGNOSTIO POR IMAGENES: TODAS LAS PRATIAS NOMENLADAS NEESARIAS DURANTE EL PERIODO DE OERTURA, MATERIALES DESARTALES Y MEDIOS DE ONTRASTE, EOGRAFIAS, ES TUDIO DINAMIO RENAL. TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 6-OTRAS PRESTAIONES:ELETROARDIOGRAMAS Y KINESOTERAPIA DURANTE EL PERIODO DE OERTURA DEL MODULO. 7-MEDIAMENTOS:MEDIAION Y DOSAJE DE ILOSPORINA Y PROVISION DE DROGA EMPLEADA EN IRUGIA Y DURANTE EL PERIODO DE INTERNAION OMPRENDIDO EN EL MODULO. 8-MATERIAL DESARTALE: LOS EMPLEADOS EN IRUGIA Y PISO DE INTERNAION, DURANTE EL PERIODO OMPRENDIDO EN EL MODULO. 9-ALAION: INLUYE LA ALAION DE ORGANO TANTO EN DADOR OMO EN REEPTOR SI SE REALIZA EN LA ENTIDAD PRESTADORA. EXLUSIONES: 1-HONORARIOS: ODONTOLOGIOS Y PSIQUIATRIOS. 2-LAORATORIO: ESTUDIOS INMUNOLOGIOS. 3-HEMOTERAPIA: KITS ESPEIALES (AFERESIS), LA SANGRE Y SUS DERIVADOS, QUE DEERAN SER PROVISTOS POR EL PAIENTE Y/O LA ENTIDAD PRESTADORA. 4-MEDIAMENTOS ESPEIALES OMO: ILOSPORINA LINFOGLOULINA, ANTILINFOITARIA, ANTIUERPOS MONOLONAJES, ITOSTATIOS, QUIMIOTERAPIOS, GAMMAGLOULINA HUMANA ENDOVE NOSA, EXPANSORES PLASMATIOS (ALUMIA ET), INTERFERONES INYETALES, FATORES ANTIHEMOFILIOS, OMPLEJOS PRO TROMINIOS HUMANOS, FATORES DE OAGULAION HEMOSTATI OS TIPO PROTOMPLEX O SIMILARES, AILOVIR, GANILOVIR, IMIPENEM, PIPERAILINA, AMINOAIDOS, LIPIDOS, EFALOSPORINAS DE 3ª GENERAION, VANOMIINA, MEDIAMENTOS NO PRODUIDOS EN EL PAIS. 5-MATERIAL DESARTALE: PROTESIS, INJERTOS, PARHES, MARAPASOS DEFINITIVOS Y UALQUIER OTROS ELEMENTO IMPLANTALE. 6-ALAION: HEMODIALISIS, TODA INTERNAION PRATIA O ESTUDIO DEL DONANTE O DEL ORGANO, EXEPTO LA ALAION, TRASLADO DEL REEPTOR, DEL DONANTE O DEL ORGANO, UAL QUIER TIPO DE PRATIA NO ENUNIADA PREEDENTEMENTE OMO INLUIDA Y/O NO NOMENLADA, ESTUDIOS Y TRATAMIENTOS INMUNOLOGIOS, ANATOMIA PATOLOGIA (ESTUDIO ITOPATOLOGI O DE LA IOPSIA RENAL PERUTANEA), RESONANIA MAGNETIA, ESTUDIOS HEMODINAMIOS, TODA IRUGIA FUERA DE LAS ENUNIADAS EN EL MODULO. 7-SITUAIONES NO PREVISTAS: A-PARA AQUELLOS PAIENTES QUE FALLEZAN EN EL ATO QUIRURGIO O EN LA PRIMERA SEMANA POSTERIOR DEL MISMO, EL SEMPRE, DEERA AONAR DENTRO DE LAS 72 HORAS ORRIDAS DE PRESENTADA LA FATURAION EL 80% DEL MODULO. -PARA AQUELLOS QUE FALLEIERAN O SEAN DADOS DE ALTA ON POSTERIORIDAD AL PLAZO INDIADO EN IN A, EL SEMPRE DEERA AONAR EL TOTAL DEL MODULO. -PARA AQUELLOS PAIENTES QUE HAIENDO SIDO TRANSPLANTADOS Y DURANTE LOS 7 (SIETE) DIAS SUSIGUIENTES AL ATO QUIRURGIO DEAN SER SOMETIDOS A IRUGIAS RELAIONADAS ON EL IMPLANTE, EL OSTO DE LOS MISMOS SE ENUENTRA INLUIDO EN LOS VALORES DEL MODULO. TODA OTRA PRESTAION Y/O IRUGIA NO RELAIONADA ON EL IMPLANTE SE FATURARA POR SEPARADO A VALORES PATADOS, VIGENTES A LA FEHA DE ADA PRESTAION. PRESTAIONES NO NOMENLADAS A VALORES ONVENIDOS. MEDIAMENTOS Y MATERIALES DESARTALES SE FATURARAN A VALORES DE VENTA AL PULIO. D-PARA AQUELLOS PAIENTES QUE NEESARIAMENTE DEAN PERMANEER INTERNADOS ON POSTERIORIDAD A LOS DIAS PREVISTOS EN MODULO DE TRANSPLANTE (20 DIAS), Y QUE REQUIERAN PRESTAIONES Y ASISTENIA MEDIA EXLUIDA EN LA OERTURA DEL TRANSPLANTE PRIMARIO POR LA FINALIZAION DEL PLAZO INDIADO, ESTAS SE FATURARAN EN ASE A LAS MODALIDA DES Y ARANELES INDIADOS EN EL IN., ULTIMO PARRAFO. E-PARA AQUELLOS PAIENTES QUE HALLANDOSE EN OPERATIVO DE TRANSPLANTE, EL MISMO DEIERA INTERRUMPIRSE POR INDIAION INTRAOPERATORIA EN EL REEPTOR, Y EL DONANTE HU

13 IERA SIDO ALAIONADO, SE FATURARA EL 40% DEL MODULO, AUN SI EL TRANSPLANTENO SE HUIIERA LLEVADO A AO. F-LA ENTIDAD PRESTADORA PUEDE RESERVARSE EL DEREHO DE NO RINDAR PRESTAIONES A AFILIADOS UANDO SEAN REATIVOS HIV POSITIVOS Y/O PORTADORES O PADEZAN ENFERMEDA DES INFETOONTAGIOSAS O EL TRANSPLANTE, ESTE ONTRAINDIADO MEDIA O LEGALMENTE. G-EL VALOR MODULO EXLUYE GASTOS DE TRANSPORTE AEREO Y TERRESTRE POR OPERATIVOS DE ALAION REALIZADOS FUERA DEL AREA DE LA PROVINIA. H-EL SEMPRE SE HAE ARGO DE LOS GASTOS DE TRASLADOS DE OPERATIVOS FRUSTROS DEIDAMENTE JUSTIFIADOS OPERATIVO DE ALAION Y/O PRO A URAION DEL ORGANO. SERA AONADO ON AJUSTE A S DEL INSTITUTO NAIONAL ENTRAL UNIO OORDINADOR DE ALAION E IMPLANTE (INUAI) MODULO OPERATIVO TERRESTRE/AE A TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on REO SERA AONADO ON AJUSTE A S DEL INSTITUTO NAIONAL ENTRAL UNIO OORDINADOR DE ALAION E IMPLANTE (INUAI) A)-REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO 2-PODRA SER EFETUADA POR ESPEIALISTA EN NEFROLOGIA, MAS LA INTERVENION DE ESPEIALISTA EN IMAGENES, MEDIO PATOLOGO Y, PERSONAL DE ENFERMERIA AREDITADO 3-INDIAIONES:SINDROME NEFROTIO IDIOPATIO, ALTERAIONES URINARIAS ASINTOMATIAS, HEMATURIA, MIROHEMATURIA O AMAS, INSUFIIENIA RENAL AGUDA DE ORIGEN NO FILIADO INSUFIIENIA RENAL RONIA, SINDROME NEFRITIO, HEMATURIA MAROSOPIA REIDIVANTE. 4-ONTRAINDIAIONES: ALTERAIONES DE LA OAGULAION, HIPERTENSION INONTROLADA, INFEION URINARIA DEL ESPAIO PERIRENAL O DE LA ZONA DE PUNION, ANEMIA GRAVE, DESHIDRATAION, RIÑON UNIO, TAMAÑO RENAL REDUIDO (INFERIOR A 10 M.), QUISTES RENALES ORTIALES, ENFERMEDAD RENAL, POLIQUISTOSIS, HIDRONEFROSIS, TUMOR RENAL, PAIENTE NO OLAORADOR, OESIDAD (IM > 30),ASITIS IMPORTANTE, INSUFIIENIA RESPIRATORIA, VENTILAION MEANIA, ALERGIA A ANESTESIOS LOALES IOPSIA RENAL PERUTANEA A A)-REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO 2-PODRA SER EFETUADA POR ESPEIALISTA EN NEFROLOGIA, MAS LA INTERVENION DE ESPEIALISTA EN IMAGENES, MEDIO PATOLOGO Y, PERSONAL DE ENFERMERIA AREDITADO 3-INDIAIONES:SINDROME NEFROTIO IDIOPATIO, ALTERAIONES URINARIAS ASINTOMATIAS, HEMATURIA, MIROHEMATURIA O AMAS, INSUFIIENIA RENAL AGUDA DE ORIGEN NO FILIADO INSUFIIENIA RENAL RONIA, SINDROME NEFRITIO, HEMATURIA MAROSOPIA REIDIVANTE. 4-ONTRAINDIAIONES: ALTERAIONES DE LA OAGULAION, HIPERTENSION INONTROLADA, INFEION URINARIA DEL ESPAIO PERIRENAL O DE LA ZONA DE PUNION, ANEMIA GRAVE, DESHIDRATAION, RIÑON UNIO, TAMAÑO RENAL REDUIDO (INFERIOR A 10 M.), QUISTES RENALES ORTIALES, ENFERMEDAD RENAL, POLIQUISTOSIS, HIDRONEFROSIS, TUMOR RENAL, PAIENTE NO OLAORADOR, OESIDAD (IM > 30),ASITIS IMPORTANTE, INSUFIIENIA RESPIRATORIA, VENTILAION MEANIA, ALERGIA A ANESTESIOS LOALES IOPSIA RENAL PERUTANEA I 2.496,00 645, ,00 A #+*... INLUSIONES: GASTOS Y HONORARIOS DE QUIROFANO; ONTROL EOGRAFIO DURANTE LA PRATIA; UTILIZAION DE PISTOLA AUTOMATIA PRO-MAG I 2,2; AGUJA 14 GA x 20 cm; NUMERO DE DISPAROS NEESARIOS; PROESAMIENTO DE LAS MUESTRAS OTENIDAS PARA MIROSOPIA OPTIA E INMUNOFLUORESENIA; ANATOMIA PATOLOGIA ESPEIALIZADA; GASTOS Y HONORARIOS DE MEDIO DIA DE INTERNAION Y EOGRAFIA ONTROL DE RIÑON IOPSIADO; DOS ONSULTAS DE ONTROL AMULATORIO HASTA LOS 7 DIAS DE REALIZADA LA PRATIA. TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on EXLUSIONES: MIROSOPIA ELETRONIA IOPSIA RENAL PERUTANEA II 2.871,00 720, ,00 A

14 #+*... : ESTA PRATIA SE REALIZARA EN DETERMINADAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS QUE LO REQUIERAN: -ENF. DE MEMRANAS ASALES DELGADAS. -SINDROME DE ALPORT. -GLOMERULOPATIA POR AMIOS MINIMOS. -GLOMERULOPATIA FIRILAR. -GLOMERULOPATIA INMUNOTATOIDE. INLUSIONES: MODULO DE IOPSIA RENAL; PROESAMIENTO DE MUESTRAS PARA MIROSOPIA ELETRONIA, MIROSOPIA ELETRONIA REALIZADA POR PATOLOGO ESPEIALIZADO IRUGIA ARTROSOPIA )S: 1-EL MODULO INLUYE HONORARIOS Y GASTOS POR TODO ONEPTO. UANDO SE VERIFIQUE REITERAION DE LAS OMPLIAIONES EL SEMPRE Y LA ENTIDAD REPRESENTATIVA DE LOS PRESTA DORES EVALUARAN LAS AUSAS DE LAS MISMAS PARA ATUAR EN ONSEUENIAS.- 2-UANDO LA PATOLOGIA SEA ASOIADA A UN GENU-VARUM O GENU-VALVUM Y DEA EFETUARSE UNA OSTEOTOMIA MAS UNA LIMPIEZA ARTIULAR SE REONOERAN LOS OSTOS DE INTERNAION Y LA IRUGIA NOMENLADA A LOS VALORES VIGENTES,QUEDANDO A ARGO DEL AFILIADO UNA TASA ARTROSOPIA EQUIVALENTE AL OSEGURO A ARGO AFILIADO DETERMINADO PARA EL MODU- LO AUTORIZADO. 3-PRATIA MODULADA PARA ARTROSOPIA DE RODILLA. 4-EL PROFESIONAL HAILITADO PARA EFETUAR LA IRUGIA ARTROSOPIA DEERA: A)SER MIEMRO ADHERENTE DE LA ASOIAIÓN ARGENTINA DE ARTROSOPIA. )PRESENTAR AREDITAION DE SU ESPEIALIDAD, ERTIFIAION Y RE-ERTIFIAION EXPEDIDA POR LA ASOIAION ARGENTINA DE ARTROSOPIA IRUGIA ARTROSOPIA SIMPLE-MO 4.421,00 974, ,00 1 A DULO POR TODO ONEPTO- #+*I... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on IRUGIA ARTROSOPIA OMPLEJA 6.527,00 979, ,00 A -MODULO POR TODO ONEPTO- #+*I QUIMIOTERAPIA ENDOVENOSA (POR 268,00 268,00 A SESION) #+... S: A)-REQUISITOS: 1-DISPONER DE LA INFRAESTRUTURA ADEUADA. 2-SERA REALIZADA POR ESPEIALISTAS: ONOLOGOS, HEMATOLOGOS Y UROLOGOS. )-S: 1-LA FATURAION DEERA SER A TRAVES DE INSTITUIONES SANATORIALES Y/O PROFESIONALES ESPEIALISTAS. 2-PRESRIPION EN REETARIO HEQUERA PLAN ESPEIAL N 2. 3-PROTOOLO DE SOLIITUD DONDE ONSTE: TIPO DE TUMOR, PESO Y TALLA. 4-TRATAMIENTOS INSTITUIDOS HASTA LA FEHA DE SOLIITUD. 5-PLAN TERAPEUTIO DONDE ONSTE: DROGAS A ADMINISTRAR Y VIA DE ADMINISTRAION. 6-NUMERO DE ILOS TOTALES PROGRAMADOS; ANTIDAD TOTAL DE MODULOS POR ILO, ENTENDIENDOSE POR MODULOS: DIA DE ADMINISTRAION DE DROGAS (1 O MAS); NUMERO TOTAL DE MO DULOS; TRATAMIENTO OMPLETO: NUMERO TOTAL DE ILOS.- 7-LAS DROGAS A PRESRIIR SERAN DE AUERDO AL FORMULARIO TERAPEUTIO DE SEMPRE, SEGUN STANDARES REONOIDOS. 8-INLUYE: LAS ONSULTAS MEDIAS EN FEHA DE LA PRATIA (SESION). HONORARIOS MEDIOS. INTERNAION EXLUSIVA PARA TRATAMIENTO. MATERIAL DESARTALE. MEDIAMENTOS: TODOS LOS NEESARIOS EXEPTO LAS DROGAS Y LOS OADYUVANTES. 9-EXLUYE:

15 SOLO LAS PRESTAIONES NO RELAIONADAS ON LA QUIMIOTERAPIA. DROGAS, DROGAS ANTIHEMETIAS DE ULTIMA GENERAION, ITOSTATIOS, OADYUVANTES Y PORT A ATH QUIMIOTERAPIA ENDOVESIAL (por 215,00 215,00 A sesión). TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on #+... S: A)-REQUISITOS: 1-DISPONER DE LA INFRAESTRUTURA ADEUADA. 2-SERA REALIZADA POR ESPEIALISTAS: ONOLOGOS, UROLOGOS. )S: 1-LA FATURAION DEERA SER A TRAVES DE INSTITUIONESSANATORIALES Y/O PROFESIONALES ESPEIALISTAS. 2-PRESRIPION EN REETARIO HEQUERA PLAN ESPEIAL Nº 2. 3-PROTOOLO DE SOLIITUD DONDE ONSTE:TIPO DE TUMOR, PESO Y TALLA. 4-TRATAMIENTOS INSTITUIDOS HASTA LA FEHA DE SOLIITUD. 5-PLAN TERAPEUTIO DONDE ONSTE: DROGAS A ADMINISTRAR Y VIA DE ADMINISTRAION. 6-NUMERO DE ILOS TOTALES PROGRAMADOS; ANTIDAD TOTAL DE MODULOS POR ILO, ENTENDIENDOSE POR MODULOS: DIA DE ADMINISTRAION DE DROGAS (1 O MAS);NUMERO TOTAL DE MO DULOS; TRATAMIENTO OMPLETO: NUMERO TOTAL DE ILOS.- 7-LAS DROGAS A PRESRIIR SERAN DE AUERDO AL FORMULARIO TERAPEUTIO DE SEMPRE, SEGUN STANDARES REONOIDOS. 8-INLUYE: LAS ONSULTAS MEDIAS EN FEHA DE LA PRATIA (SESION). HONORARIO MEDIOS. INTERNAION EXLUSIVA PARA TRATAMIENTO. MATERIAL DESARTALE. MEDIAMENTOS:TODOS LOS NEESARIOS EXEPTO LAS DROGAS Y LOS OADYUVANTES. 9-EXLUYE: SOLO LAS PRESTAIONES NO RELAIONADAS ON LA QUIMIOTERAPIA. DROGAS, DROGAS ANTIHEMETIAS DE ULTIMA GENERAION, ITOSTATIOS, OADYUVANTES INFUSION DE DROGAS ORRELAIO- 93,00 93,00 A NADAS ON PATOLOGIAS ONOLOGI- AS (MONOTERAPIA) #+... A) - REQUISITOS: 1- SERA REALIZADA POR ESPEIALISTAS: ONOLOGOS, HEMATOLOGOS. ) S: 1- PRESRIPION EN REETARIO HEQUERA PLAN ESPEIAL Nº LAS DROGAS SE PRESRIIRAN DE AUERDO AL ANEXO J DEL FORMULARIO TERAPEUTIO DE SEMPRE 3- INLUYE: MATERIAL DESARTALE. 4- VALOR TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 35% ODIGO MODULO DE AELERAION LINEAL 6.477, ,00 A DE ELETRONES.

16 # REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO.- )-S: 1-PRESRIPION EN REETARIO HEQUERA PLAN ESPEIAL N INLUYE: -ONSULTAS MEDIAS NEESARIAS.- -APLIAIONES NEESARIAS.- -PLANIFIAION Y TRATAMIENTOS OMPUTADOS.- -SIMULAION, LOALIZAIONES NEESARIAS.- -MATERIAL DESARTALE.- -ONFEION DE LOQUES PLOMADOS.- -DOSIMETRIA Y ONTROL DE DOSIS "IN-VIVO" RAQUITERAPIA PRESRIPION E HISTORIA LINIA. AUTORIZAION MEDIA DE LA ORA SOIAL. OERTURA 100% EN PAIENTES ONOLOGIOS. OERTURA EN PAIENTES NO ONOLOGIOS, POR REGIMEN OMUN. EL SEMPRE PODRA MODIFIAR EL VALOR DE LOS MODULOS EN ASO DE INREMENTARSE LA ANTIDAD DE LAS PRATIAS O POR OTRAS ONDIIONES QUE ASI LO AONSEJEN. VIGENIA RAQUITERAPIA INTRAVAGINAL , ,00 A # RAQUITERAPIA UTERINO VAGINAL 3.890, ,00 A TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on # RAQUITERAPIA INTERSTIIAL EN 3.890, ,00 A TUMORES GINEOLOGIOS. # TOMOGRAFIA AXIAL OMPUTADA 1-DEERAN SER EFETUADAS POR LOS PROFESIONALES HAILITADOS PARA TAL FIN POR EL ONSEJO SUPERIOR MEDIO DE LA PROVINIA DE LA PAMPA, SUJETO A LAS ONDIIONES DE EQUI PAMIENTO Y S DEL NOMENLADOR NAIONAL Y LAS QUE SE ESTALEEN POR LA PRESENTE. 2-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO.- 3-EN EL INFORME DE LA PRATIA DEERA ONSTAR ON LETRA LEGILE: a)identifiaion Y EDAD DEL PAIENTE.- )PESO DEL MISMO.- )FEHA DE REALIZAION DE LA PRATIA.- D)NUMERO DE ORTES REALIZADOS Y ESPESOR DE LOS MISMOS.- E)DESRIPION DE LAS SEIONES Y ORIENTAION DE LAS LESIONES SEGUN ORTES.- F)ESPEIFIAIONES DE LA TENIA UTILIZADA.- G)SI SE EFETUA ON ONTRASTE INDIAR: VOLUMEN DEL ONTRASTE INYETADO E INGERIDO.- H)ONLUSIONES Y/O IMPRESION DIAGNOSTIA-OMENTARIO.- I)FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL ATUANTE TA ERERAL - UNIO ESTUDIO 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA ERERAL REFORZADA - IN- 460,00 91,00 460,00 1 A S LUYE ONTRASTE. #+&... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS

17 APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on TA ERERAL DE ONTROL. 171,00 35,00 171,00 1 A S #+& TA OFTALMOLOGIA. 171,00 35,00 171,00 1 A S #+& TA TIROIDEA. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA MAMARIA. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA GINEOLOGIA. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA DE ADOMEN. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA HEPATOILIAR - ESPLENIA - 460,00 91,00 460,00 1 A S PANREATIA-RENAL-SUPRARENAL- #+&... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on TA TORAIA. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA VEJIGA Y PROSTATA. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA OTROS ORGANOS O REGIONES 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA DE OLUMNA. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& O..T-TOMOGRAFIA DE OHERENIA 350,00 70,00 350,00 1 A S OPTIA (UNI O ILATERAL) #+& TA - ON ONTRASTE TA ERERAL DE ONTROL ON 460,00 91,00 460,00 1 A S ONTRASTE. #+&... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al

18 ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on TA OFTALMOLOGIA ON ONTRAS- 460,00 91,00 460,00 1 A S TE. #+& TA TIROIDEA ON ONTRASTE. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA MAMARIA ON ONTRASTE. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA GINEOLOGIA ON ONTRASTE 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA DE ADOMEN ON ONTRASTE 460,00 91,00 460,00 1 A S #+& TA HEPATOILIAR -ESPLENIA- 460,00 91,00 460,00 1 A S PANREATIA - RENAL - SUPRARE- NAL ON ONTRASTE. #+& TA TORAIA ON ONTRASTE. 460,00 91,00 460,00 1 A S #+&... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on TA VEJIGA Y PROSTATA ON ON- 460,00 91,00 460,00 1 A S TRASTE. #+& TA OTROS ORGANOS O REGIONES 460,00 91,00 460,00 1 A S ON ONTRASTE. #+& TA DE OLUMNA ON ONTRASTE 582,00 117,00 582,00 1 A S #+& RESONANIA MAGNETIA NULEAR OERTURA 100% A/ ORA SOIAL EN PAIENTES ONOLOGIOS. ONTROL, SEGUIMIENTO, REIDIVA U OTRA AUSA SERA EVALUADA POR LA AUDITORIA MEDIA DEL SEMPRE. PRESRIPION EN REETARIO DE HEQUERA PLAN ESPEIAL Nº 2 UMPLIMENTANDO EL FORMULARIO DE SOLIITUD DE PRATIAS ESPEIALES R.M.N. A RMN DE ERERO 593,00 178,00 593,00 A #+... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on RMN OFTALMOLOGIA (POR OJO) 593,00 178,00 593,00 A #+...

19 RMN DE TIROIDES 593,00 178,00 593,00 A # RMN DE ADOMEN 593,00 178,00 593,00 A # RMN HEPATOILIAR - ESPLENIA - 593,00 178,00 593,00 A PANREATIA-RENAL-SUPRARRENAL # RMN TORAIA 593,00 178,00 593,00 A # RMN OTROS ORGANOS O REGIONES - 593,00 178,00 593,00 A # RMN DE OLUMNA - UNA REGION 593,00 178,00 593,00 A #+... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on RMN DE RODILLA 593,00 178,00 593,00 A # RMN ESPINAL 593,00 178,00 593,00 A # RMN DE HUESOS LARGOS 593,00 178,00 593,00 A # RMN DE PELVIS 593,00 178,00 593,00 A # RMN DE HOMRO 593,00 178,00 593,00 A #+... REQUISITOS: 1-PRESENTAR ESTUDIOS PREVIOS DE MENOR OSTO EFETUADOS. 2-PRESENTAR HISTORIA LINIA OMPLETA JUSTIFIANDO ESTA PRATIA PARA DIAGNOSTIO DE ERTEZA. 3-ES INDIAION PREISA PARA DIAGNOSTIO DE LA RUPTURA DEL MANGUITO ROTADOR RNM DE OLUMNA _ DOS REGIONES_ 1.142,00 341, ,00 A #+... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on RMN DE OLUMNA _ TRES REGIONES 1.475,00 443, ,00 A #+...

20 OLANGIORESONANIA 883,00 265,00 883,00 A # ANGIORESONANIA DE UELLO O 706,00 213,00 706,00 A ERERO. # ANGIORESONANIA DE UELLO Y 1.059,00 317, ,00 A ERERO # RM DE ERERO Y ANGIORESONAN_ 970,00 290,00 970,00 A IA DE ERERO # ANGIORESONANIA ADOMINAL U 883,00 265,00 883,00 A OTRAS # URORESONANIA 883,00 265,00 883,00 A #+... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on RM ATM DINAMIA ( con diferen_ 1.059,00 317, ,00 A tes grados de apertura y estu_ dio dinámico) # RMN DE ERERO ON DIFUSION Y 1.147,00 345, ,00 A PERUSION # ONTRASTE ONTRASTE PARA UALQUIER RMN 87,00 26,00 87,00 A # ESTUDIOS HEMODINAMIOS 8301 ESTUDIOS ANGIOGRAFIOS POR ATETERISMO ODIGOS Y A)-REQUISITOS: 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DE EQUIPO ADEUADO. 2-SERAN REALIZADAS POR PROFESIONAL HEMODINAMISTA. )S: 1-INFORME OMPLETO. 2-DE ORRESPONDER INTERNAION DEERA SER OMUNIADO A LA ORA SOIAL DE AUERDO A LA REGLAMENTAION VIGENTE. 3-EL ARANEL NO VARIA POR SUMATORIA DE ODIGOS. 4-INLUYE: TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on HONORARIOS DE LA TOTALIDAD DEL EQUIPO MEDIO Y PARAMEDIO ATUANTE EN LA PRESTAION. GASTOS QUIRURGIOS, RADIOLOGIOS Y OTROS INHERENTES A LA PRESTAION. MEDIAMENTOS Y MATERIAL DESARTALE.- OMPLIAIONES DE LA VIA AORDAJE.

21 INTERNAION EN SALA O UTI ANGIOGRAFIA DE ERERO POR 1.618, ,00 A ATETERISMO. #+I ANGIOGRAFIA DE VASOS DE UELLO 1.618, ,00 A POR ATETERISMO. #+I ANGIOGRAFIA DE ERERO Y VASOS 1.618, ,00 A DE UELLO POR ATETERISMO. #+I INEANGIOORONARIOGRAFIA , ,00 A #+I MODULO DE ANGIOGRAFIA DE AORTA 1.428, ,00 A ADOMINAL Y OTRAS RAMAS. #+I TRATAMIENTOS ANGIOPLASTIOS TRATAMIENTOS ANGIOPLASTIOS-ODIGOS TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 1-REGISTRO EN LA ORA SOIAL DEL EQUIPO ADEUADO. 2-SERAN REALIZADOS POR PROFESIONAL HEMODINAMISTA. )S: 1-INFORME OMPLETO. 2-LA INTERNAION DEERA SER OMUNIADA A LA ORA SOIAL DE AUERDO A LA REGLAMENTAION VIGENTE. INLUYE: HONORARIOS DE LA TOTALIDAD DEL EQUIPO MEDIO INLUIDO ANESTESISTA Y PARAMEDIO ATUANTE EN LA PRESTAION. GASTOS QUIRURGIOS, DE ANESTESIA, MONITOREO INTRAOPERATORIO E INSTRUMENTADORA. LOS MATERIALES PROPIOS NEESARIOS DURANTE LA INTERNAION. MEDIAMENTOS Y MATERIAL DESARTALE. INTERNAION: DESDE QUE SE INTERNA PARA EFETUAR LA PRESTAION HASTA SU ALTA. ALARAION EXLUSIVA P/ ANGIOPLASTIAS ( A..T.P. ) DE RESATE: ES UNA ESTRATEGIA DE RE-PERFUSION MIOARDIA PARA ONSEGUIR LA PERMEAILIDAD DE LA ARTERIA RESPONSALE DEL I.A.M. EN LOS ASOS EN QUE LA FIRINOLISIS HA SIDO FALLIDA. UNIA Y EXLUSIVAMENTE EN ANGIOPLASTIAS DE RESATE, POSTERIOR A UN I.A.M., ON FIRINOLISIS FALLIDA, EL MODULO INLUYE 48 HS. DE INTERNAION. EN AQUELLOS ASOS QUE REQUIERAN ONTINUAR INTERNADOS, LOS DIAS QUE EXEDAN DIHO PLAZO SE FATURARAN POR PRESTAION, ADJUNTANDO LA JUSTIFIAION ORRESPONDIENTE EN LA HITORIA LINIA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERI 7.141, , ,00 A FERIA SIMPLE. #+*I ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERI 7.141, , ,00 A FERIA OMPLEJA. #+*I ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL O , , ,00 A RONARIA SIMPLE. INLUYE STENTS NEESARIOS UAL QUIERA SEA SU ANTIDAD. #+*I ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL ORO , , ,00 A NARIA OMPLEJA. INLUYE STENTS NEESARIOS UAL QUIERA SEA SU ANTIDAD. #+*I... TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA

22 SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on 8303 ESTUDIO ELETROFISIOLOGIO ALAION POR RADIOFREUENIA TRANSATETER A).REQUISITOS: 1-HAILITAION DEL SERVIIO DE HEMODINAMIA POR AUTORIDAD OMPETENTE. 2-LAS PRATIAS SERAN REALIZADAS POR ESPEIALISTAS EN ARDIOLOGIA ON ENTRENAMIENTO APROPIADO EN EL METODO, DEIDAMENTE AREDITADO. ).S: 1-EVALUAION Y AUTORIZAION PREVIA POR AUDITORIA MEDIA DE LA ORA SOIAL MEDIANTE FORMULARIO DE SOLIITUD DE PRATIAS ESPEIALES Y PRESRIPION ORRESPONDIENTE. OERTURA: 70% A/.DE LA ORA SOIAL. 2-30% A/ DEL AFILIADO-OSEGURO A AONAR AL PRESTADOR- IMPORTE ALARADO EN SELLO AUTORIZANTE ESTUDIO ELETROFISIOLOGIO SIM 2.142,00 486, ,00 A PLE O OMPLEJO #+*I... S. INLUYE: EL ATETERISMO, EL REGISTRO DEL ELETROGRAMA DE HAZ DE HIS, LA SOREESTIMULAION ARDIAA DURANTE EL REGISTRO DE LOS ELETROGRAMAS INTRAAVITARIOS, EL EG ON DERIVA ION ESOFAGIA Y LA PRUEA DE AJMALINA, GASTOS Y DEREHOS SANATORIALES DE LA PRATIA. MEDIAMENTOS, MATERIALES DE ONTRASTE Y DESARTALES (INTRODUTORES VENOSOS, ATETERES DE REGISTROS Y ESTIMULAION) NEESARIOS PARA LA PRATIA. HONORARIOS DE LOS PROFESIONALES INTERVINIENTES. INTERNAION EN PISO, SIEMPRE Y UANDO LA MISMA RESULTE DE UNA OMPLIAION DEL PROEDIMIENTO. EXLUYE: OLOAION DE MARAPASOS O PROVISION DE LOS MISMOS. UALQUIER TIPO DE ESTUDIO HEMODINAMIO. UALQUIER PROEDIMIENTO QUIRURGIO. INTERNAION QUE EXEDA EL DIA QUE ESTA INLUIDO EN EL MODULO. TODA PRESTAION QUE NO ESTE EXPRESAMENTE INLUIDA ALAION DE HAZ DE HIZ POR RA , , ,00 A DIOFREUENIA. #+*I... S: INLUYE: ESTUDIO ELETROFISIOLOGIO ON INDUION DE ARRITMIAS, EVALUAION DE SU MEANISMO Y LOALIZAION POR MAPEO ENDOARDIAO, INDEPENDIENTEMENTE DE LA FEHA EN QUE HUIE TITULO I - PRESTAIONES DENTRO DE LA PROVINIA SEION I - PRESTAIONES MEDIAS APITULO VIII - PRATIAS MODULADAS Valor oseguros a Pagar Pago al ódigo Descripción Modulo En O.Social En Prestador Prestador Ind Val at on RE SIDO RALIZADO. ALAION DEL NODULO AURIULO VENTRIULAR, FOOS ARRITMOGENIOS Y VIAS ANOMALAS DE ONDUION (WOLFF-PARKISON-WHITE). GASTOS Y DEREHOS SANATORIALES. MATERIALES DESARTALES (INTRODUTORES VENOSOS, ATETERES DE REGISTRO-ESTIMULAION Y ATETER DE ALAION DETETALE POR RADIOFREUENIA). MEDIAMENTOS Y MATERIALES DE ONTRASTE NEESARIOS PARA LA PRATIA. ESTUDIOS DE LAORATORIO, RADIOLOGIOS Y EOARDIOGRAFIOS INHERENTES AL PROEDIMIENTO. HONORARIOS DE LOS PROFESIONALES INTERVINIENTES. INTERNAION (EN UTI O PISO EN HAITAION OMPARTIDA). EXLUYE: OLOAION DE MARAPASOS O PROVISION DE LOS MISMOS. UALQUIER TIPO DE ESTUDIO HEMODINAMIO. INTERNAION QUE EXEDA LOS DIAS QUE ESTAN INLUIDOS EN EL MODULO. TODA PRESTAION QUE NO ESTE EXPRESAMENTE INLUIDA ESTUDIO ELETROFISIOLOGIO MAS 8.568, , ,00 A ALAION DE HAZ DE HIZ POR RA-