MANUAL DE HEMODIÁLISIS PARA ENFERMERÍA

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1 MANUAL DE HEMODIÁLISIS PARA ENFERMERÍA CONCEPTOS BÁSICOS AUTORES PILAR BANDERAS DE LAS HERAS Mª ELENA PENDÓN NIETO SERGIO RODRIGUEZ ORELLANA COLABORADORES Mª BELÉN JIMENEZ DÍAZ (Capítulo 2 y 3) RAFAEL GERMÁN BERMUDEZ GARCÍA (Capítulo 5 y 7)

2 ÍNDICE PÁGINA CAPÍTULO 1 FUNCIONES DEL RIÑÓN... 3 CAPÍTULO 2 INSUFICIENCIA RENAL... 9 CAPÍTULO 3 TRATAMIENTO RENAL CAPÍTULO 4 PRINCIPIOS DE TRANSPORTE CAPÍTULO 5 EL DIALIZADOR, MÁQUINA DE DIÁLISIS CAPÍTULO 6 PREPARATIVOS DEL TRATAMIENTO CAPÍTULO 7 ACCESO VASCULAR CAPÍTULO 8 DIETA CAPÍTULO 9 EPO BIBLIOGRAFÍA

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4 CAPITULO 1 FUNCIONES DEL RIÑÓN FUNCIÓN DEL RIÑÓN. Características generales de los riñones: Cada riñón tiene de 10 a 12 cm de largo, 5 a 6 de ancho y de 3 a 4 de espesor (más o menos el tamaño de un puño cerrado) Se encuentran en la región retroperitoneal. Cada uno pesa unos 150 gramos (sin fluidos en su interior), alrededor de gramos con los fluidos (sangre sangre-orina). Se rodean de una fina cápsula renal. Están divididos en tres zonas diferentes: corteza, médula y pelvis. Son dos glándulas en forma de tachuela. Son de color rojo oscuro y se sitúan a ambos lados de la columna vertebral. En la parte superior de cada riñón se encuentran las glándulas suprarrenales.. Las dos enfermedades más comunes que pueden llegar a afectarlo son la diabetes y la hipertensión. Los riñones son órganos vitales para la excreción de materiales de desecho del cuerpo, pero también regulan la composición de los líquidos del cuerpo. 3

5 importantes. Además, constituyen el lugar de producción de algunas hormonas Por tanto, su función es a la vez excretora y secretora. cuerpo. La función excretora es necesaria para mantener la homeostasis en el La función del riñón es esencial para la regulación del equilibrio del agua y de los electrolitos (sales disueltas), así como el equilibrio ácido-base. Los productos metabólicos de desecho necesitan ser eliminados de la sangre. Éstos incluyen un gran número de substancias, entre las que la urea es la más importante. Así mismo, otro material de desecho importante es la creatinina. Urea: Principio que contiene gran cantidad de nitrógeno y constituye la mayor parte de la materia orgánica contenida en la orina en su estado normal. Es muy soluble en agua, cristalizable, inodoro e incoloro. Creatinina: Sustancia orgánica, producto del metabolismo de las proteínas, que se elimina por la orina y que se mide en la sangre como indicador de la función del riñón. Aparte de los materiales de desecho naturales, los riñones excretan también substancias extrañas, por ejemplo alcohol y drogas. El producto de excreción de los riñones es la orina. La composición de ésta depende del equilibrio interno del agua, electrolitos y ácidos así como del estado metabólico del cuerpo. Normalmente la orina es una solución un tanto ácida que contiene un 96% de agua, 2% de urea y 2% de otras substancias, como creatinina, sales y ácidos. Su color amarillento procede de los pigmentos biliares. 4

6 La función secretora u hormonal de los riñones incluye la secreción de tres hormonas distintas: Renina. Eritropoyetina. Vitamina D. La renina es una hormona que tiene que ver con la regulación de la presión sanguínea. Se trata de una proteína formada en los túbulos renales, que se libera en la sangre. Su hiperproducción, que puede ocurrir en caso de insuficiencia renal, puede provocar hipertensión arterial. Esto suele ser compensado administrando medicación antihipertensiva. La eritropoyetina que estimula a la médula ósea para la producción de eritrocitos (glóbulos rojos). La terapia eritropoyética ha implicado una gran mejora en el bienestar de muchos pacientes renales, ya que invierten la anemia que muchos de éstos pacientes han sufrido. La vitamina D es necesaria para la absorción del calcio de los alimentos en el intestino. Ésta vitamina es suministrada con la dieta. En el riñón sufre una modificación química en la que se produce una forma activa de la vitamina. La deficiencia de la vitamina D provoca una reducción de la absorción del calcio, lo q conduce a la larga a la fragilidad ósea. Para los pacientes con insuficiencia renal, la vitamina D tiene que ser administrada como una medicina. 5

7 RESUMÉN: Funciones excretoras: Eliminar materiales de desecho. Eliminar el exceso de líquido. Regular el equilibrio entre ácidos-bases. Regular los niveles de electrolitos. Funciones secretora: Regular la presión de la sangre (renina). Regular la producción de glóbulos rojos (EPO). Regular la absorción de calcio (vitamina D). EL SISTEMA URINARIO. Los riñones son un par de órganos que tienen forma de judía, cada uno de ellos del tamaño aproximado de un puño. Están situados en la parte posterior del abdomen, cerca de la pared abdominal, uno a cada lado de la columna vertebral. 6

8 Cada riñón es abastecido de sangre mediante una arteria renal que es una ramificación de la aorta, el tronco principal del sistema circulatorio arterial. Aproximadamente el 20% de la sangre que fluye por la aorta se bifurca entrando en las arterias renales. La sangre sale de los riñones a través de las venas renales, que desembocan en la vena cava inferior. Esta es la vena mayor que recibe sangre de las partes del cuerpo situadas debajo del diafragma y la transporta de regreso al corazón. La orina producida en los riñones es acumulada en la pelvis renal, que funciona como un embudo. La orina circula continuamente por los uréteres hasta la vejiga urinaria. La vejiga es un saco que actúa como depósito para la orina. Cuando se han acumulado de 200 a 300 ml de orina, la presión estimula al sistema siste nervioso apareciendo la necesidad de dar salida a la orina. No obstante el contenido máximo de la vejiga es de unos 500 ml. La uretra es una estructura tubular que vacía la vejiga al exterior. La uretra mide en el hombre unos 20 cm, mientras que en la m mujer ujer mide sólo unos 4 cm. Esto explica el mayor riesgo de las mujeres de contraer infecciones en la región urinaria. El sistema urinario consta de los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. 7

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10 CAPITULO 2 INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL. Cuando el riñón falla repentinamente, en caso de insuficiencia renal aguda, puede tratarse de un problema temporal y el paciente puede recuperarse tras un corto periodo de tratamiento. La disminución del flujo de sangre a los riñones o a la obstrucción del flujo de orina pueden causar insuficiencia renal aguda. La lesión traumática de los riñones, por ejemplo en un accidente de tráfico, puede disminuir también la función del riñón. Algunos tipos de inflamación renal pueden aparecer repentinamente y mostrar un rápido desarrollo. Si la insuficiencia renal aguda provoca una función del riñón continuamente disminuida, se llama entonces insuficiencia renal crónica. La insuficiencia renal crónica puede ser también el resultado de una gradual disminución de la función de los riñones durante un largo periodo de tiempo. En éstas ocasiones, los riñones quedan lesionados irreversiblemente y no recobran nunca su función. Cuando la función del riñón se está deteriorando, ello puede ser comprobado midiendo el aclaramiento descendente de creatinina. Conforme el aclaramiento de creatinina baja, la concentración de creatinina en la sangre irá aumentando. Los pacientes que sufren de insuficiencia renal terminal tienen una tasa de de filtración glomerular menor de 5 ml/min y requieren para sobrevivir terapia de sustitución renal, como puede ser el trasplante renal o la diálisis. Cuando los riñones fallan, la producción de orina se reduce y los componentes de la orina, por tanto el agua y los materiales de desecho se acumulan en el cuerpo. 9

11 Al deteriorarse la función renal, pueden desarrollarse trastornos en la mayoría de los sistemas importantes del cuerpo; un síndrome que es llamado uremia. Los síntomas corrientes son la fatiga, anorexia, náuseas. Una señal característica de uremia grave es una piel coloreada de café con leche. Si no es tratada, la uremia puede conducir a la muerte. Una enfermedad importante que puede conducir a la insuficiencia renal crónica es la glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos). Éste término se refiere a una diversidad de enfermedades inflamatorias que afectan a los glomérulos. Otra causa importante de insuficiencia renal es una antigua diabetes mellitus, que provoca daños estructurales en los riñones. Para prevenir esos cambios, se cree que tiene una gran importancia el control cuidadoso de los niveles de glucosa en la sangre. Aparte de las mencionadas, hay otras muchas causas. Las infecciones que ascienden por la región urinaria pueden alcanzar y atacar en algunos casos la pelvis renal, causando pielonefritis. La hipertensión durante largo tiempo puede resultar en el endurecimiento de los pequeños vasos sanguíneos en el riñón, o nefrosclerosis. Algunas enfermedades congénitas conducen a la destrucción de los riñones, por ejemplo, la enfermedad poliquística del riñón. Enfermedades importantes que conducen a insuficiencia renal crónica. 10

12 PRUEBAS Y EXÁMENES: La hipertensión arterial casi siempre está presente durante todas las etapas de la enfermedad renal. Una evaluación neurológica puede mostrar signos de daño a nervios. El médico puede oír ruidos cardíacos o pulmonares anormales con un estetoscopio. Un análisis de orina puede revelar proteína u otros cambios. Estos cambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 años o más antes de que aparezcan los síntomas. Los exámenes para verificar qué están funcionando los riñones comprenden: Niveles de creatinina. BUN. Depuración de creatinina. La enfermedad renal crónica cambia los resultados de algunos otros exámenes. Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular, con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore: Potasio. Sodio. Albúmina. Fósforo. Calcio. Colesterol. Magnesio. Conteo sanguíneo completo (CSC). Electrolitos. 11

13 Las causas de la enfermedad renal crónica se pueden observar en: Tomografía computarizada del abdomen. Resonancia magnética del abdomen. Ecografía abdominal. Gammagrafía renal. Esta enfermedad también puede cambiar los resultados de los siguientes exámenes: Eritropoyetina. PTH. Examen de la densidad ósea. riñón. TRATAMIENTO: Controlar la presión arterial es la clave para retrasar el daño mayor al Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presión arterial en o por debajo de 130/80 mmhg. Otros consejos para proteger los riñones y prevenir cardiopatía y accidente cerebrovascular: No fumar. Consumir comidas bajas en grasa y colesterol. Hacer ejercicio regular (hable con el médico o enfermera antes de empezar). Tomar fármacos para bajar el colesterol, si es necesario. Mantener el azúcar en la sangre bajo control. 12

14 Siempre hable con el nefrólogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cerciórese de que todos los médicos que usted visita sepan que usted padece enfermedad renal crónica. Otros tratamientos pueden abarcar: Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, para ayudar a evitar que los niveles de fósforo se vuelvan demasiado altos. Tratamiento para la anemia, como hierro extra en la alimentación, comprimidos de hierro, inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones de sangre. Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el médico antes de tomarlos) Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para la enfermedad renal crónica para mayores detalles. Puede ser necesario limitar la ingesta de líquidos. El médico le puede recomendar una dieta baja en proteínas. Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fósforo y otros electrolitos. Es importante obtener suficientes calorías si está bajando de peso. Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueño o el síndrome de la pierna inquieta. Los pacientes con enfermedad renal crónica deben mantener al día las vacunas importantes, como: Vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV, por sus siglas en inglés). Vacuna antigripal. Vacuna contra el H1N1 (gripe porcina). Vacuna contra la hepatitis B. 13

15 Vacuna contra la hepatitis A. Cuando la pérdida de la función renal se vuelva más severa, usted necesitará prepararse para diálisis o un trasplante de riñón. El momento para comenzar la diálisis depende de factores diferentes, incluyendo resultados de exámenes de laboratorio, gravedad de los síntomas y estado de preparación. Usted debe empezar a prepararse para la diálisis antes de que sea absolutamente necesario. La preparación incluye aprender acerca de la diálisis y los tipos de terapias con ésta, al igual que la colocación de un acceso para dicha diálisis. Incluso aquéllos que sean candidatos para un trasplante de riñón necesitarán diálisis mientras esperan que haya disponibilidad de un riñón. PRONÓSTICO A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crónica hasta que han perdido gran parte de su función renal. No hay una cura para la enfermedad renal crónica. Sin tratamiento, generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los síntomas de esta enfermedad. Posibles complicaciones Posibles complicaciones. Anemia. Sangrado del estómago o de los intestinos. Dolor óseo, articular o muscular. Cambios en el azúcar de la sangre. Daño a los nervios de las piernas y los brazos (neuropatía periférica). Demencia. 14

16 Acumulación de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural). Complicaciones cardiovasculares. o Insuficiencia cardíaca congestiva. o Arteriopatía coronaria o Hipertensión arterial. o Pericarditis. o Accidente cerebrovascular. Niveles altos de fósforo. Niveles altos de potasio. Hiperparatiroidismo. Aumento del riesgo de infecciones. Daño o insuficiencia hepática. Desnutrición. Aborto espontáneo y esterilidad. Convulsiones. Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas. PREVENCIÓN. El tratamiento de la afección que está causando el problema puede ayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crónica. Los diabéticos deben controlar sus niveles de azúcar en la sangre y presión arterial, al igual que abstenerse de fumar. 15

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18 CAPITULO 3 TRATAMIENTO RENAL TERAPIA RENAL. Antes de 1960 todos los pacientes que sufrían de insuficiencia renal crónica morían de uremia. En las últimas décadas se han desarrollado diferentes terapias con éxito. Cuando la función renal ha descendido hasta un 10% de su capacidad normal, se puede prescribir al paciente una dieta con un contenido reducido de proteínas, sodio y potasio. La dieta baja en proteínas significa menos productos de desecho nitrogenados en la sangre, como la urea y la creatinina. La acumulación de sodio y potasio en el cuerpo puede conducir a la retención de líquido y a arritmia cardíaca. Manteniendo una dieta estricta se puede retrasar el inicio del tratamiento de diálisis. Otros componentes de éste tipo de tratamiento conservador son los medicamentos antihipertensivos para controlar la presión de la sangre y la medicación con bicarbonato para corregir la acidosis o con polvos de resina de intercambio iónico para prevenir la hipercaliemia. Cuando sólo quede finalmente el 5% de la función del riñón, será necesario iniciar el tratamiento de diálisis, bien con hemodiálisis (HD), bien con diálisis peritoneal (DP), o proporcionar un nuevo riñón para su trasplante. 17

19 En el tratamiento de la hemodiálisis la sangre es purificada fuera del cuerpo (extracorpóreamente) por un riñón artificial. En principio, la sangre fluye por un lado de una fina membrana, a través de la cual los productos de desecho pasan a una corriente de líquido en el otro lado. Normalmente la hemodiálisis es efectuada tres veces en semana de 3 a 5 horas. La variaciones de éste tratamiento son hemofiltración (HF) y hemodiafiltración (HDF). En la diálisis peritoneal, la membrana que reviste la cavidad abdominal (el peritoneo) sirve de sustituto del riñón. Normalmente, unos 2 litros de líquido son instilados a través de un catéter en la cavidad abdominal. Los materiales de desecho de la sangre pasan a la solución mediante difusión. nueva. Después de cierto tiempo el líquido es drenado y sustituido por solución En contraste con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, es casi siempre una terapia continua (diálisis peritoneal ambulatoria continua), es decir, que el paciente lleva todo el tiempo en la cavidad abdominal el líquido de la diálisis. Tras un trasplante de riñón afortunado, el paciente puede retornar a una vida casi normal. Los problemas que presentan son principalmente las dificultades para hallar un riñón idóneo, y el riesgo de rechazo. El riñón puede ser extraído de un donante vivo, preferiblemente de un pariente próximo, o de un apersona fallecida (riñón de cadáver). Lo verdaderamente decisivo es que el riñón del donante sea aceptado por el cuerpo del receptor. Como en el caso de transfusiones de sangre, es importante la correspondencia del tipo de sangre, pero también que el tipo de tejido corresponda lo más exactamente posible. 18

20 Después de la operación el sistema inmunitario del receptor tiene que ser suprimido ya que, en otro caso, se verá activado enérgicamente por la presencia del tejido extraño, y el más probable será que tenga lugar un rechazo. Normalmente se utiliza medicamentos fuertemente inmunosupresores, como por ejemplo la ciclosporina A y esteroides. El injerto es ubicado en la parte delantera más baja del abdomen, fuera del peritoneo, una aposición que es fácilmente accesible para la cirugía y los exámenes. Los vasos son conectados con los vasos pélvicos, y el uréter es conectado a la vejiga urinaria. habitual. Los riñones del paciente son dejados con frecuencia en su lugar En la actualidad, los trasplantes de riñón son casi siempre afortunados con una supervivencia de un año del injerto de más del 90% con riñones procedentes de donantes vivos y del 70% de riñones de cadáver. En el caso de un trasplante de riñón, el injerto es ubicado en la parte delantera más baja del abdomen, un lugar fácilmente accesible para cirugía y los exámenes. Los propios riñones del paciente pueden dejarse en su sitio. 19

21 HEMODIÁLISIS. a) Concepto de Hemodiálisis. La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo. De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. El resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, deberán intentar suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero. b) Historia de la hemodiálisis. Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres. Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino. En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea. 20

22 Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno. Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación práctica clínica de su descubrimiento. En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL. Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos. Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación. Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica. Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más. En 1955 la HD sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnica en numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo. La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflón para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de 21

23 los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle (en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia. A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes. Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este procedimiento terapéutico fue extraordinaria y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD. Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente después de su inserción y de ser utilizado repetidamente durante períodos relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimiento de programa de HDP. A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis. En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia describen la Fístula arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual venía a resolver los problemas que habían quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infeccioso y trombóticos y es bien tolerado por el paciente. c) Indicación de hemodiálisis. Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cuándo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento. En la actualidad, la indicación para comenzar el tratamiento con HD está clara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue 22

24 controlar los síntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollar su vida normal. Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta síntomas claros de uremia. Por ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parámetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD. Nosotros, al igual que la mayoría, estimamos que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso, según la situación clínica y la presencia o ausencia de síntomas urémicos. El segundo problema a resolver es la indicación o contraindicación del tratamiento con HD, debiendo tomarse la decisión de si debe o no ser incluido en programa de HD. En la actualidad la relajación de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi todos los pacientes con IRC. Esto ha hecho que aumente el número total de pacientes que anualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el número de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no son trasplantables lo que supone una elevación porcentual de los llamados pacientes de alto riesgo. d) Manejo del paciente antes de iniciar hemodiálisis. Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es preciso extremar los controles para conocer la evolución de la función renal, vigilar la posible aparición de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar la administración de drogas nefrotóxicas. En esta situación, es conveniente que el paciente esté informado de su situación y de la evolución futura de su enfermedad haciéndole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con HD. 23

25 Debe informársele de la realidad de la HD transmitiéndole la seguridad de que la HD puede ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta información debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor adaptación psicológica a la misma. Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo más normal posible sin más limitaciones que las obligadas por la sintomatología clínica del mismo o cuando se trate de actividades que pueden entrañar riesgos especiales en sí mismo. La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calóricas y proteicas del paciente. Debe recibir una dieta normocalórica y una cantidad de proteínas, alrededor de 1G/Kg de peso/día para evitar la desnutrición. El principal problema de este período es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y estable. El más adecuado es la FAVI. Como ésta tarda varias semanas en madurar, es conveniente realizarla con antelación a la fecha prevista para iniciar la HD. En la mayor parte de los pacientes, el momento más adecuado para realizar la FAVI es cuando el paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fístula, en las que puede presumirse un deterioro más rápido de la función renal y en las que se aconseja un comienzo más precoz con HD. HEMODÍALISIS: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. El objetivo de la diálisis es sustituir la función excretora de los riñones. A través de medios artificiales deseamos eliminar el exceso de líquido y los solutos superfluos del cuerpo. Durante un tratamiento de hemodiálisis, la sangre del paciente está circulando fuera del cuerpo a través de un riñón artificial, el dializador. En 24

26 principio, un dializador contiene dos cámaras separadas por una membrana, una de ellas inundada por la sangre y la otra por un líquido especial de diálisis. La membrana es semipermeable, permitiendo así el paso del agua y de los solutos hasta cierto tamaño. La circulación extracorpórea es controlada por una máquina de diálisis, la cual prepara también el líquido de diálisis. Cuando comienza el tratamiento, la sangre del paciente contiene exceso de líquido y productos de desecho. Para eliminar el líquido se aplica un gradiente de presión a través de la membrana en el dializador. Esto fuerza al agua a abandonar la sangre, a penetrar la membrana y entrar en el líquido diálisis mediante el proceso de ultrafiltración. La cantidad de líquido ultrafiltrado durante la sesión entera de tratamiento deberá corresponder al exceso de volumen. A medida que el líquido de diálisis se ve libre de productos de desecho, se crea un gradiente de concentración a través de la membrana. Esto hace que los productos de desecho pasen mediante difusión desde la sangre a través de la membrana y entren en el líquido de diálisis. El resultado del tratamiento es que el volumen de la sangre queda ajustado, y que los productos de desecho son eliminados de ella. Los dos procesos de eliminación de líquido (ultrafiltración) y de eliminación de solutos (difusión) tienen lugar normalmente en forma simultánea. Éste diagrama de flujo muestra el circuito extracorpóreo durante un tratamiento de hemodiálisis. En el circuito sanguíneo (izquierda) la sangre es bombeada a través del dializador. En el circuito de líquido (derecha) el líquido de diálisis es preparado y bombeado a través del dializador. 25

27 RESUMEN DE PARÁMETROS EN HEMODIÁLISIS. Para efectuar una sesión eficaz de hemodiálisis, hay que asegurar la eliminación suficiente de líquido y de solutos. Estos dos procesos están controlados por diferentes parámetros de tratamiento. La eliminación de líquido está determinada por los dos parámetros siguientes: Gradiente total de presión: La tasa de ultrafiltración es directamente proporcional al gradiente total Tasa de eliminación de líquido La tasa de eliminación de líquidos durante un tratamiento de hemodiálisis se halla determinada por los siguientes parámetros: Gradiente total de presión. Características del dializador. de presión a través de la membrana, es decir, la presión transmembrana verdadera. El gradiente total de presión consta de las presiones hidrostáticas en los compartimentos de la sangre y del líquido de diálisis del dializador, así como de la presión osmótica ejercida por las proteínas del plasma en la sangre (presión oncótica). Características del dializador: Las distintas membranas poseen diferente capacidad de ultrafiltración por lo que requieren gradientes de presión muy diferentes para ofrecer la misma eliminación de líquido. importantes. El tipo de membrana y el área de superficie son los determinantes más La tasa de eliminación de solutos mediante difusión está determinada por los cuatro parámetros siguientes: Flujo de sangre, Qs: ml/min. En la hemodiálisis estándar, el Qs se sitúa normalmente a

28 Incrementando el Qs se logra un mayor aclaramiento sobre todo de moléculas pequeñas, como la urea y la creatinina. Para moléculas más grandes un Qs incrementado tiene poco efecto sobre el aclaramiento. Flujo del líquido de diálisis, Qd: Para la eliminación óptima de solutos, el Qd deberá ser aproximadamente dos veces mayor que la tasa del flujo de sangre. Casi todas las máquinas de diálisis se gradúan para ofrecer un Qd de 5oo ml/min, lo que en la práctica es suficiente para flujos de sangre de hasta ml/min. Gradiente de concentración: Para las moléculas pequeñas el transporte difusivo es directamente proporcional al gradiente de concentración a través de la membrana. El gradiente es mantenido por el flujo de sangre y el líquido de diálisis. Características del dializador: Los diferentes dializadores tienen distintas características de rendimiento. El tipo de membrana, el espesor y el área son los más importantes determinantes de la eliminación difusiva de solutos. La geometría del flujo del dializador y la distribución del flujo afecta también al transporte de solutos. La Tasa de eliminación de solutos mediante difusión durante un tratamiento de hemodiálisis se halla determinada por los siguientes parámetros: Tasa de flujo de sangre, Qs. Tasa de flujo de líquido de diálisis, Qd. Gradiente de concentración entre la sangre y el líquido de diálisis. Características del dializador. Finalmente, la eliminación de solutos por convección está determinada por la tasa de ultrafiltración y las propiedades de tamizado de la membrana. Esto es normalmente de menor importancia en la hemodiálisis estándar. 27

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30 CAPITULO 4 PRINCIPIOS DE TRANSPORTE DIFUSIÓN. Las moléculas de una mezcla de gas o de una solución no se hallan nunca en descanso, sino que están vibrando, empujándose y chocando. Éste movimiento propio, que no requiere fuerzas externas pero es dependiente de la temperatura, es llamado movimiento browniano. Como consecuencia, cierto componente de una solución que se halle en forma abundante en una zona se difundirá hacia otras zonas en la que la concentración sea más baja. Existe simplemente una tendencia en el cuerpo compuesto a difundirse de la forma más igualada posible por el espacio definido. A éste fenómeno se le conoce como difusión. En las soluciones, el término difusión es usado para describir el proceso físico en el que los solutos disueltos se desplazan desde una zona de alta concentración de soluto a otra zona de concentración más baja de soluto con objeto de alcanzar un eventual equilibrio. La fuerza motriz es el gradiente de concentración, y el transporte neto continúa hasta haberse alcanzado el equilibrio y la concentración de solutos es la misma en todas partes. El grado de difusión depende mucho del tamaño del soluto. Las moléculas grandes se mueven más despacio que las pequeñas, por lo que su grado de difusión es más lento. Podemos llegar a la conclusión que cuanto más grande es el soluto tanto más tiempo lleva hasta que se alcanza el equilibrio. La difusión es un proceso muy rápido a través de distancia. No obstante, cuando se trata de una distancia de unos pocos centímetros es un proceso extremadamente lento, que requiere días o más tiempo para nivelar un gradiente de concentración. 29

31 Supongamos que creamos dos compartimentos separados de líquido introduciendo una membrana que no ofrece obstáculos para las moléculas pequeñas, pero que excluye a las grandes. A una membrana selectivamente permeable se le denomina de semipermeable. Entonces podemos observar que los solutos pequeños se desplazan libremente entre los compartimentos, comportándose como si la membrana no existiera. El proceso es análogo a la difusión en una solución sin membrana, y la fuerza motriz es el gradiente de concentración. Las moléculas de tamaño medio son lentificadas por la membrana y los solutos grandes se hallan excluidos completamente del otro compartimento. El movimiento de los solutos continuará hasta que el gradiente de concentración sea mantenido. Si el líquido del lado de baja concentración de la membrana es reemplazado continuamente con solución nueva, el proceso seguirá indefinidamente. Éste proceso, en que los solutos se difunden a través de una membrana semipermeable, ilustra el sentido original de la palabra diálisis, si bien ésta limitada definición de la palabra es utilizada hoy en raras ocasiones. Difusión: el movimiento de los solutos desde una zona de alta concentración de soluto a una de concentración más baja. La difusión se define como el movimiento de solutos desde una zona de alta concentración de soluto a una de concentración más baja. Una membrana, que sea completamente permeable a él soluto, tiene un pequeño efecto sobre la difusión. Estos recipientes, en los que los solutos están representados por puntos negros, ilustran esquemáticamente el principio. Obsérvese como la concentración inicial de gradiente es eliminada gradualmente al difundirse espontáneamente los solutos en el líquido. 30

32 OSMOSIS. Tenemos dos soluciones separadas por una membrana semipermeable. Las soluciones son bastantes distintas, en tanto que una contiene solutos que son demasiados grandes para atravesar la membrana y la otra contiene agua pura. Como los solutos grandes no pueden desplazarse a través de la membrana, la única forma de equilibrar las soluciones es que sea el agua quien se desplace. Osmosis es el nombre de éste proceso físico en el que el agua de desplaza desde una zona de alta concentración de agua (es decir, de baja concentración de solutos) a una zona de baja concentración de agua (es decir, de alta concentración de solutos). La concentración de agua de una solución depende de la concentración total de solutos, sin tener en consideración el tipo de solutos. Para describir la concentración total de partículas de solutos en una solución, utilizamos el término osmolaridad (osmol/litro). Una osmolaridad alta significa una baja concentración de agua. La presión osmótica es la presión hidrostática que se necesita para impedir el flujo de líquido ocasionado por el gradiente de osmolaridad; cuanto mayor sea la diferencia en osmolaridad, tanto mayor será la presión osmótica. Una solución que contiene más solutos que una célula viviente es definida como hipertónica; una célula ubicada en una solución hipertónica se encogerá conforme el agua salga fluyendo de ella. Una solución hipotónica tiene una concentración de partículas de soluto que es más baja que la de una célula, por lo que una célula ubicada en tal solución se hinchará e incluso llegará a reventar a veces. Cuando la concentración de solutos es igual a ambos lados de la membrana, la solución es isotónica. La osmosis puede observarse siempre que los solutos sean tan grandes, que su transporte a través de la membrana sea impedido o sencillamente 31

33 estorbado (los llamados solutos no permeables). Mientras exista un gradiente de concentración de agua a través de una membrana, el agua tenderá a desplazarse. Si tenemos un sistema en el que los solutos atraviesan la membrana libremente, el gradiente de concentración será equilibrado por la difusión de solutos más bien que por el transporte de agua. Osmosis inversa: Es un proceso utilizado para la purificación del agua, el que puede decirse que la osmosis se ha invertido. El agua impurificada es separada de la purificada mediante una membrana de poros muy pequeños. Una presión hidrostática que es mayor que la presión osmótica es aplicada en el lado del agua impurificada, es decir, en el lado con baja concentración de agua. De esa manera, el agua es forzada desde una zona de baja concentración de agua a una zona de concentración más alta de agua, siendo el resultado un agua sumamente purificada. Osmosis: el movimiento del agua a través de una membrana desde una zona de alta concentración a una zona de baja concentración de agua. Cuando un soluto es demasiado grande para pasar a través de una membrana semipermeable, el otro componente de la solución, es decir, el agua, se desplazará en cambio. Esto seguirá ocurriendo hasta que la presión hidrostática de la columna de agua formada iguale a la presión osmótica. La presión osmótica P, se define como la presión hidrostática que se necesita para impedir el flujo de agua. 32

34 ULTRAFILTRACIÓN: La ultrafiltración es un proceso físico en el que un líquido es transportado a través de una membrana semipermeable. La fuerza motriz es un gradiente de presión a través de la membrana. El gradiente de presión puede ser aplicado de tres formas diferentes. Una presión hidrostática, creada por ejemplo por un émbolo o una bomba, puede ser bien positiva, bien negativa. Una presión hidrostática positiva es creada cuando el líquido es impulsado a través de la membrana y una presión hidrostática negativa es creada cuando el líquido es absorbido a través de la membrana. En la hemodiálisis, la combinación de las dos presiones positiva (del lado de la sangre) y negativa (del lado de líquido de la diálisis) constituyen el gradiente de presión total sobre la membrana. Éste gradiente de presión, que se conoce como presión transmembrana (PTM), es utilizado para eliminar el exceso de agua. La tercera alternativa es crear una presión osmótica. Añadiendo un soluto de alto peso molecular, es decir, un soluto no permeable, al lado de succión de la membrana, el líquido se desplazará desde el compartimento de alta concentración de agua al compartimento de baja concentración de agua. Éste principio es utilizado para eliminar líquido en la diálisis peritoneal, en la que la glucosa es el soluto que proporciona la presión osmótica. Ultrafiltración: el movimiento de líquido a través de una membrana causado por un gradiente de presión. 33

35 La ultrafiltración es el proceso en que el líquido es transportado a través de una membrana semipermeable. La fuerza motriz es un gradiente de presión a través de la membrana que puede ser creado de diferentes maneras. a) Una presión positiva: en el comportamiento izquierdo, representada por la flecha grande, empujara al líquido a través de la membrana. b) Una presión negativa: en el comportamiento derecho, aspirará líquido a través de la membrana. c) Los solutos no permeables crean una presión osmótica. En tal caso, el agua se desplazará desde una zona de alta concentración de agua hacia la zona de baja concentración de agua. CONVECCIÓN: Supongamos que echamos un terrón de azúcar en una taza de café, en la que se disuelve en el fondo. Si esperáramos a que el azúcar se difundiera en la taza por difusión solamente, el café se enfriaría con toda seguridad. Así pues, para lograr rápidamente una concentración uniforme de azúcar en la taza, utilizamos una cucharilla para revolver el café, haciendo que el líquido se mueva de una manera turbulenta. En éste caso, las moléculas de azúcar no se desplazan mediante difusión, sino que, son transportadas por el movimiento del disolvente, el agua. Éste mismo fenómeno puede observarse cuando una solución va pasando a través de una membrana semipermeable, arrastrando a las substancias disueltas. Convección es el término utilizado para describir el movimiento de los solutos a través de la membrana causando por el paso del disolvente. De aquí el término arrastre del disolvente. El transporte de soluto es directamente proporcional al transporte de disolvente, y el transporte de disolvente depende del gradiente de presión. Para el desplazamiento de solutos muy grandes, paro los que el grado de difusión es extremadamente lento, la convección es el único principio de transporte. 34

36 Dependiendo del tamaño de los poros de la membrana, los solutos de diferente peso molecular la irán atravesando en distinta extensión. Los solutos pequeños, no impedidos por la membrana, atravesarán la membrana en cierta proporción y así en una concentración igual a la de la solución original. Sin embargo, para solutos grandes la membrana actuará como un tamiz, y ciertos solutos grandes no podrán pasar a través de la membrana de ningún modo. Convección: el movimiento de solutos con un flujo de agua, arrastre de disolvente, es decir, el movimiento de solutos permeables a membranas con agua ultrafiltrada. Cuando una solución se desplaza, los solutos disueltos en ella circularán, un proceso conocido como convección. Este fenómeno puede observarse durante la ultrafiltración, en la que los solutos permeables a membranas acompañarán al agua ultrafiltrada a través de la membrana. 35

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38 CAPITULO 5 EL DIALIZADOR, MÁQUINA DE DIÁLISIS EL DIALIZADOR. El primer riñón artificial, de tipo desechable fue construido a mitad de la década de los sesenta. artificial. En la actualidad se usa el término dializador con preferencia al de riñón El dializador es un aparato por el que la sangre y el líquido de diálisis fluyen, separados por una membrana semipermeable. También se necesita cierto tipo de estructura de soporte, así como una cubierta exterior. Un dializador moderno es tan pequeño, que se puede sostener en la mano. Hay dos tipos básicos en uso: el de placas y el de capilares. La cualidad más esencial de un dializador es su rendimiento, es decir, la eficacia con que purifica la sangre. Otra propiedad es su compatibilidad, es decir, que el contacto entre la sangre y los materiales extraños del dializador no provoque ningún tipo de reacciones adversas clínicamente importantes. Para alcanzar éstas propiedades seleccionadas han tenido que considerarse varios aspectos. El componente vital del dializador es la membrana, de la que sus propiedades de permeabilidad y compatibilidad constituyen la primera prioridad. Con objeto de lograr el mejor resultado de una membrana, se elegirá un diseño de dializador que perfeccione el proceso de intercambio entre la sangre y el líquido de diálisis, y provea un área adecuada de superficie de membrana. El volumen interno de líquido y la resistencia del flujo, así como el tamaño y peso del aparato deberán ser reducidos al mínimo. El producto final del proceso de fabricación no deberá contener ninguna partícula ni residuos de substancias malsanas, como por ejemplo agentes de esterilización. 37

39 El rendimiento de cada dializador individual estará de acuerdo de una forma reproducible con la especificación. Considerando que un paciente de hemodiálisis es dializado unas 150 veces al año, el coste final del dializador tiene también interés, si bien éste representa generalmente menos del 10% del coste total del tratamiento. Las diferentes características del dializador actúan recíprocamente para determinar su rendimiento específico. Las mismas propiedades actúan recíprocamente para ofrecer al dializador cierta compatibilidad en su interacción con el cuerpo humano. DISEÑO DEL DIALIZADOR: Durante los años, varios diseños diferentes de dializadores han sido estudiados y probados con objeto de perfeccionar el rendimiento. Hoy en día se utilizan dos tipos diferentes: El dializador de capilares. El dializador de placas. Todos los dializadores comparten las mismas características básicas. 38

40 Tienen cuatro conectores externos, dos para la entrada y salida del líquido de diálisis y dos para la entrada y salida de la sangre. La sangre y el líquido de diálisis circulan en canales diferentes separados por una membrana. La geometría de estas vías de flujo debe ser diseñada de manera que la sangre y el líquido de diálisis se hallen en contacto con una gran zona de la superficie de la membrana. Es importante que la resistencia del flujo en las dos partes sea baja. La sangre y el líquido de diálisis fluyen en direcciones opuestas, flujo contracorriente. Así de ésta manera la sangre encuentra siempre un dializado menos sucio. Esto mantiene el gradiente de concentración desde el principio hasta el fin en todo el dializador. El volumen interno (especialmente el del compartimento de la sangre) tiene que ser pequeño ya que el volumen de sangre fuera del cuerpo debe ser minimizado. El volumen de sangre que se necesita para llenar el compartimento de la sangre se llama volumen de cebado, ascendiendo normalmente a ml. en dializadores de tamaño normal. El volumen residual de sangre es la cantidad de sangre que queda en el dializador después del tratamiento y siguiendo a un enjuague final con solución salina. Éste volumen es insignificante en los dializadores modernos. En el dializador de capilares, llamado también de fibras huecas, la membrana de diálisis tiene la forma de un manojo de millares de capilares finos. La rígida pared de las fibras impide que sean distensibles, su volumen interno es fijo e independiente de la presión. El manojo de fibras se halla fijado y afianzado a ambos extremos de la carcasa, separando la sangre del líquido de diálisis. Para esto se usa un material de fijación, normalmente poliuretano (PUR). El dializador de placas es más complejo en su diseño que el dializador de capilares, si bien es de tamaño y peso similares. Pares de capas de 39

41 membranas, se hallan estratificadas en un bloque con placas de soporte entremedias. La sangre es distribuida al espacio entre cada par de membranas, circundada por el líquido de diálisis. El bloque entero es presionado en conjunto en una estructura hermética dentro del recipiente; se necesita muy poco material de fijación. Las placas de soporte tienen una estructura de superficie que crea un modelo de flujo específico en el líquido de diálisis y en los canales de la sangre. Éste flujo no laminar causa una agitación interna que asegura buenas propiedades de transporte en el dializador. El dializador de placas es distensible, su volumen interno se adapta a las condiciones de presión. Las experiencias clínicas muestran también que la tendencia a la coagulación se reduce en los dializadores de placas. Secciones transversales de los caminos de la sangre en dializadores de placa. Y dializadores de capilares. TIPOS DE MEMBRANAS: Una membrana se define como una película fina de un material natural o sintético que es semipermeable, permite ser atravesada por ciertas substancias pero no por otras. Un ejemplo en la naturaleza es la membrana de base glomerular en la nefrona. 40

42 Para producir una membrana ideal para la hemodiálisis, las propiedades de permeabilidad para solutos y líquidos deberían parecerse a las del riñón natural. Los productos de desecho de pesos moleculares variados podrían penetrar fácilmente mientras que a las proteínas esenciales del plasma, tales como la albúmina, no se les permitirán escapar de la corriente sanguínea. La membrana no tiene que contener materiales o aditivos del proceso de fabricación ni otras substancias peligrosas. Para evitar rupturas se necesita también una alta resistencia mecánica. Las membranas de diálisis consisten en polímeros. Un polímero puede ser descrito químicamente como una estructura repetida de una o más moléculas pequeñas (los monómeros), de la misma manera que una cadena consta de eslabones. Muchos polímeros pueden ser hallados en la naturaleza, por ejemplo la celulosa que es un material de las plantas que puede ser convertido en papel, en tejido de algodón o celofán. Las unidades de la celulosa son moléculas de glucosa, que se hallan enlazadas juntas en una cadena. Los polímeros sintéticos son lo que nosotros llamamos normalmente plásticos. Éstos representan una amplia gama de estructuras químicas y pueden mostrar propiedades muy distintas. diferentes: Las membranas de diálisis se dividen en frecuencia en dos grupos Membranas celulósicas, para las que el material crudo el algodón. Cuprophane, es una membrana de diálisis muy usada. En algunas membranas celulósicas, la celulosa básica está modificada químicamente con objeto de crear nueva superficie y propiedades de permeabilidad, por ejemplo el acetato de celulosa y Hemophan. Las membranas sintéticas, que representan muchas composiciones químicas diferentes. 41