I am the parent or legal guardian of.

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1 EXHIBIT Descriptive Code: IFCB-R/E (2) FIELD TRIPS AND EXCURSIONS Date: March 9, 2006 Clarke County School District Student Travel Authorization and Teacher ation Form To SCHOOL: I am the parent or legal guardian of. Please be advised that by me signing this statement, I am granting my permission for my child to participate in the experience that will take place in on the day [days of; following dates] of, 20. I understand that all students on this field experience/trip will be accompanied by one or more teachers and/or volunteer chaperones, and the mode of travel will be Clarke County School District Vehicles [walking; contracted vehicles]. I further understand and acknowledge the following conditions and guidelines about the above stated field experience/trip: 1. The school will provide for reasonable supervision of students within its care and control. The supervision will be consistent with the ages of students; however, the school nor the school district is an insurer of the safety of students nor can it supervise all movements of students at all times. 2. I understand that while participating in the above field experience/trip, my child is to obey all of the rules and regulations outlined in the Clarke County Code of Conduct. state and federal laws, and the rules and regulations set forth by the organizers, advisors, teachers and/or chaperones of the this field experience/trip. 3. I acknowledge that I have asked my child to assist the field experience/trip organizers, advisors, teachers and/or chaperones by immediately informing them of any situation that may cause injury or present a danger to any field experience/trip participant. I understand that an employee or volunteer has no personal liability unless he/she has acted recklessly, wantonly, or intentionally to injure my child. 4. In the event of any illness or medical emergency, I give for any Clarke County School district official accompanying my child on the field experience/trip to seek medical attention and treatment for my child as necessary. I also give my permission to the selected physician to hospitalize, secure proper treatment and or order injection, anesthesia for my child named above. 5. I acknowledge that as a parent/guardian to the child identified above, I am responsible for all payments of any and all medical treatment provided. My insurance information is listed below: Insurance Carrier/Company Name Policy Number 6. As the parent or legal guardian of the above named child, I acknowledge that I have read and understand the recommendations below written by my child s teachers regarding their approval/disapproval of my child s participation in the above named field experience/trip. 1 Page

2 7. I understand that if my child misbehaves on the trip, it is my responsibility. I also understand that upon recommendation of the trip supervisor, it may be my responsibility to bring my child home. Teacher s Name Class Taught Yes Explanation of ation (Optional) 8. Having read all information above, I do hereby grant permission for my child to participate on this field experience/trip. Signature of Parent or Guardian Date Signed Additional Student Information: Allergies: Medical Problems: Parent/Guardian Home Phone: Work Phone Emergency Contact: Name Relationship to Child Phone number CLARKE COUNTY BOARD OF EDUCATION 2 Page

3 EXHIBIT Descriptive Code: IFCB-R/E (2) FIELD TRIPS AND EXCURSIONS (en español) Date: March 9, 2006 Formulario de autorización de viaje y recomendación del maestro del Distrito Escolar del Condado de Clarke A ESCUELA: Soy el padre o tutor de. Entiendo que al firmar este acuerdo le estoy otorgando permiso a mi hijo/a para participar en la experiencia que tendrá lugar en el día [días; fechas] de, 20. Entiendo que todos los estudiantes en esta experiencia/viaje estarán acompañados por uno o más maestros y/o chaperones voluntarios, y el modo de viajar será en vehículos del Distrito Escolar del Condado de Clarke [caminando; vehículos contratado]. También entiendo y acepto las siguientes condiciones y reglamentos acerca de la experiencia/viaje antes mencionado: 1. La escuela proveerá supervisión razonable a los estudiantes bajo su cuidado y control. La supervisión será consistente con las edades de los estudiantes; sin embargo, ni la escuela ni el Distrito Escolar son garantes de la seguridad de los estudiantes o pueden supervisar todos los movimientos de los estudiantes todo el tiempo. 2. Entiendo que durante la participación en la experiencia/viaje arriba mencionada, mi hijo/a debe obedecer todas las normas y regulaciones establecidas por los organizadores, asesores, maestros y/o chaperones de esta experiencia/viaje. 3. Acepto el haberle pedido a mi hijo/a ayudar a los organizadores, asesores, maestros y/o chaperones de esta experiencia/viaje informándoles de cualquier situación que pudiera causar daño o ser perjudicial para cualquiera de los participantes de esta experiencia/viaje. Entiendo que un empleado o voluntario a menos que actúe temeraria, irresponsable o intencionalmente para hacerle daño a mi hijo/a no será responsable legalmente. 4. En caso de cualquier enfermedad o emergencia médica, autorizo a cualquier oficial del Distrito Escolar del Condado de Clarke que esté acompañando a mi hijo/a en esta experiencia/viaje a buscar atención médica y tratamiento para mi hijo/a de ser necesario. También autorizo al médico seleccionado a hospitalizar a mi hijo/a, proporcionarle tratamiento apropiado y/u otra inyección, anestesia. 5. Acepto que como padre/tutor del estudiante arriba mencionado, soy responsable del pago de cualquier o todos los gastos médicos proporcionados a mi hijo/a. La información de mi compañía de seguros es la siguiente: 3 Page

4 Insurance Carrier/Company Name mbre del asegurado/ mbre de la Compañía Policy Number Número de la póliza de seguros 6. Como padre o tutor del estudiante antes mencionado, acepto haber leído y entendido la recomendación del maestro de mi hijo/a descrita a continuación concerniente a la aprobación o no de la participación de mi hijo/a en la experiencia/viaje antes mencionado. 7. Entiendo que si mi hijo/a se porta mal en el viaje, es mi responsabilidad. También entiendo que si el supervisor del viaje lo recomienda, es mi responsabilidad traer a mi hijo/a devuelta a casa. Teacher s Name mbre del maestro Class Taught Clase que enseña Yes Recomienda Sí Recomienda Explanation of ation (Optional) Explicación de la recomendación (Opcional) 8. Después de haber leído la información anterior, le otorgo permiso a mi hijo/a para participar en esta experiencia/viaje. Firma del padre o tutor Fecha Información adicional del estudiante: Alergias: Problemas médicos: Teléfono de la casa: Teléfono del trabajo del padre En caso de emergencia contactar a: mbre Relación con el estudiante Teléfono CLARKE COUNTY BOARD OF EDUCATION 4 Page

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