CAMPAMENTO DE VERANO DE PAJARO 2015
|
|
- Alejandro Córdoba Tebar
- hace 2 años
- Vistas:
Transcripción
1 Semana 1 (6/8-6/12) Semana 2 (6/15-6/19) Semana 3 (6/22-6/26) Semana 4 (6/29-7/3) Semana 5 (7/6-7/10) Semana 6 (7/13-7/17) Semana 7 (7/20-7/24) Semana 8 (7/27-7/31) Semana 9 (8/3-8/7) Nombre de Hijo/a: Hombre Mujer Edad: Grado en Otoño 2015 de Nacimiento:/ / *La edad minima para participar en el campamento Discovery es de 5 años anted de 9/1/15 y tiene que estar registrado para el empesar Kinder durante el año escolar * DIRECCIÓN: CIUDAD: CODIGO POSTAL: Padre/Guardian: Padre/Guardian: # PRIMARIO: # SECUNDARIO:_ # PRIMARIO: # SECUNDARIO:_ #1: #2: INFORMACIÓN DE EMERGENCIA A QUIÉN SE DEBERÁ CONTACTAR SI NO PODEMOS CONTACTARLO A USTED EN CASO DE UNA EMERGENCIA? MARQUE AQUÍ SI SON LAS MISMAS PERSONAS MENCIONADAS ABAJO. AUTORIZACIÓN PARA ENTREGAR AL NIÑO/A QUIÉN ESTÁ AUTORIZADO PARA RECOGER A SU HIJO/A?: MARQUE AQUÍ SI SON LAS MISMAS PERSONAS MENCIONADAS ARRIBA HAY ALGUNA PERSONA QUE TENGA PROHIBIDO RECOGER A SU HIJO/A? SÍ NO NOMBRE*: (*POR FAVOR PROPORCIONE LOS DOCUMENTOS LEGALES REQUERIDOS POR LA LEY.) PARENTESCO:_ INFORMACIÓN PERSONAL ABILIDAD DE NATACIÓN: ADVANZADO INTERMEDIARIO PRINCIPIANTE QUE PUEDE HACER EL CONSEJERO DE SU HIJO/A PARA AYUDARLO/A SENTIERSE AGUSTO DURANTE EL CAMPAMENTO?: SU HIJO/A NECESITA ALGUNA ATENCIÓN ESPECIAL? YES NO POR FAVOR DE EXPLICAR: (POR FAVOR DE CONTACTAR AL DIRECTOR DEL CAMPAMENTO ANTES DE QUE EMPIEZE EL PROGRAMA SI SU HIJO/A REQUIERE ATENCIÓN ESPECIAL)
2 *INFORMACIÓN MEDICA PASADO Y PRESENTE* (POR FAVOR CIRCULE) ASMA SÍ NO ADD/ADHD SÍ NO DEFECTO DE CORAZÓN SÍ NO PIOJOS SÍ NO ENFERMEDAD DE CORAZÓN SÍ NO EPILEPSIA SÍ NO HOSPITALIZACIÓN RECIENTE SÍ NO TUBERCOLOSIS SÍ NO BAJO CUIDADO MÉDICO SÍ NO VARICELA SÍ NO INCAUTACIONES SÍ NO SARAMPIÓN SÍ NO DIABETES SÍ NO OTRO: SARAMPIÓN ALEMÁN SÍ NO OTRO, POR FAVOR EXPLICAR: **ALERGIAS** POLEN SÍ NO PICADURAS DE AVISPAS SÍ NO URTICARIA SÍ NO PENICILINA SÍ NO ALIMENTOS SÍ NO INSECTOS SÍ NO OTRO SÍ NO POR FAVOR EXPLICAR: *SI NECESITA TOMAR MEDICINA DURANTE EL DÍA, POR FAVOR DE SUBMITIR LA FORMA, AUTORIZACIÓN DE MEDICINA, AL DIRECTOR DEL CAMPAMENTO. RESTRICCIONES DIETÉTICAS?: SÍ NO SÍ, POR FAVOR EXPLICAR:_ ALGUNA RASON PORQUE TENGA QUE RESTRINGIR ACTIVIDADES INCLUYENDON NATACION, CAMINATAS, O JUEGOS ATLÉTICOS?: SÍ NO POR FAVOR EXPLICAR: INFORMACIÓN DE SEGURO MÉDICO SEGURO MÉDICO: POLÍSA #: DOCTOR: TELEFONO#:_ DENTISTA: TELEFONO#:_ VACUNAS DPT: SARAMPIÓN TETANO: MUMPS: POLIO ORAL: RUBÉOLA: POR FAVOR INICIAL SI SU HIJO/A TIENE SUS VACUNAS AL DÍA PADRE/GUARDIAN AUTORIZACION MÉDICA Y FOTOGRAFICA El historial médico proporcionado es correcto a mi parecer y mi hijo(a) tiene permiso para participar en todas las actividades descritas del programa excepto lo que haya sido indicado. Yo entiendo que en el caso de una emergencia médica, se le hablará al 911 y proporcionarán tratamiento médico como sea necesario. Yo también entiendo que yo, o al no poder ser contactado, mis contactos de emergencia, serán contactados en el caso de una emergencia. Yo le doy permiso a los miembros del personal de la YMCA a administrar medicamentos si han sido prescritos en el formulario de consentimiento médico. Yo reconozco que mi hijo deberá seguir las instrucciones de seguridad, permanecer en áreas designadas por el personal y abstenerse de compartimientos que pueden dañarlo a sí mismo o a otros. El no adherirse a las políticas del programa será causa de despido del participante sin un reembolso de las cuotas. Fotos de mi hijo(a) pueden ser usadas para propósitos promocionales de la YMCA. FIRMA DE PADRE/GUARDIAN: FECHA:_ Por favor de poner sus Iniciales : He recivido/firmado... Pagina de Información Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización Autorizo a los trabajadores de la YMCA de aplicar protector solar a mi hijo/a, si es necesario. SÍ NO Autorizacion Fotografica Recibí una Camisa de Camp Tamaño _ SÍ NO Como supo del campamento de la Y? (por favor circule) En la escuela de mi hijo/a Sitio Web Información por Correo Facebook / TV / Periódico Campista Anterior Amigo/Familia Otro:
3 Pólizas de Pago Nombre de Niño/a: Nombre de Padre: Honorarios y Acuerdos de Pago Entiendo que soy responsable de pagar por el costo del campamento a tiempo. El pago se debe el viernes antes de que empieze la semana. Si mi pago no es recibido a tiempo, sere cobrado un cargo de $10 de retrazo. Si mi pago no es recibido el primer día del campamento, mi hijo/a no podra participar en el campamento ó en otras actividades de la Y hasta que el balance tenga un saldo de cero. Entiendo que si no cancelo la semana a más tardar el viernes antes de que empieze el campamento, yo sere responsable del costo por la semana del campamento. Entiendo que mi deposito semanal de $25 no es reembolsable ni retransferible. Yo entiendo que si mis cuotas son pagadas con tarjeta de crédito o cheque y el pago es rechazado, se me cobrara una cuota de $25 por fondos insuficientes y mi hijo/a no podra asistir al programa hasta que mi cuenta tenga un saldo de cero. Entiendo que mi hijo/a debera ser recogido del campamento cada día no más tarde que las 6 pm. Si mi hijo/a no ha sido recogido, se me cobrara una cuota de $1 por minute de tardanza y mi hijo/a no podra asistir a días futuros del campamento hasta que mi cuenta tenga un saldo de cero. Entiendo que la YMCA no reembolsa o transfiere depositos si su hijo/a se enferma o se va de vacaciones. Información Adicional La YMCA no es responsable por artículos perdidos, robados o dañados. Juegos electrónicos no son permitidos en el campamento. Yo entiendo que es mi responsabilidad asegurarme que mi conducta y la conducta de mi familia e invitados que traiga a la Y sea consistente con los valores centrales de la Y de cuidado, honestidad, respeto y responsabilidad. Yo entiendo que si yo o mi familia o invitados nos comportamos de una manera inconsistente con los valores centrales de la Y de cuidado, honestidad, respeto y responsabilidad, se nos pedirá que nos retiremos del lugar inmediatamente. He leído, entendído, y estoy de acuerdo con las pólizas mencionadas arriva. Firma de Padre Firma de Empleado
4 Manejo del Comportamiento La meta de la YMCA es proporcionar un ambiente seguro, saludable y sano para todos los participantes del Campamento Durante el Día de la YMCA. La Y enseña los valores centrales de cuidado, honestidad, respeto y responsabilidad. Nuestras guías de conducta establecen que las personas son responsables de sus acciones, que se respeten a sí mismos, a otros y al medio ambiente, sean honestos en todas sus relaciones e interacciones y cuidarse a uno mismo y a aquellos a nuestro alrededor. Cuando un participante no sigue estas guías, se tomarán los siguientes pasos: El personal redirigirá al niño(a) hacía una conducta más apropiada. El niño(a) será recordado(a) de las guías de conducta y las reglas, y se llevará a cabo una conversación El padre será notificado del problema. El personal documentará la situación. Esta documentación por escrito deberá incluir cuál es la conducta, qué provocó el problema y la acción correctiva que se llevó a cabo. Se llevará a cabo una conferencia con el padre/madre y el personal para determinar la acción apropiada. Se llevará a cabo un seguimiento de progreso. Si el problema persiste, se llevará a cabo una conferencia con el padre/madre, niño(a), personal y Director del Programa para discutir los pasos para la mejora de conducta. Si el comportamiento del niño(a) en cualquier momento amenaza su propia seguridad inmediata, la de otros niños, o personal, el padre será notificado y se espera que recoja a su hijo inmediatamente. Si el problema persiste y el niño(a) continua interrumpiendo el programa, la YMCA se reserve el derecho para suspender al niño(a) del programa. Cancelacion del programa sera considerado en situaciones extremas. Los siguientes comportamientos no son aceptables y resultarán en la suspensión o expulsión inmediata del programa: Poner en peligro la salud y bienestar de los niños y/o el personal. Amenazas hechas a los niños y/o al personal relacionadas con armas de fuego, cuchillos, petardos o explosivos. Robo o daño a la propiedad de la escuela o al personal. Salirse del programa sin permiso. Interrupciones continuas al programa. Negarse a seguir las guías de conducta del programa y/o reglas de la escuela. Uso de profanidad, vulgaridad y/o obscenidades. Comportamiento vulgar. La Expulsión Inmediata será garantizada por pasión o uso de tabaco, cuchillos, alcohol, drogas ilegales, petardos, armas de fuego o explosivos. He revisado El Manejo De Comportamiento con mi hijo/a. Yo entiendo y estoy de acuerdo con los terminos presentados en este documento. Firma de Padre/Guardian: :
5 Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización El historial médico proporcionado es correcto a mi parecer y mi hijo(a) tiene permiso para participar en todas las actividades descritas del programa excepto lo que haya sido indicado. Yo entiendo que en el caso de una emergencia médica, se le hablará al 911 y proporcionarán tratamiento médico como sea necesario. Yo también entiendo que yo, o al no poder ser contactado, mis contactos de emergencia, serán contactados en el caso de una emergencia. Yo le doy permiso a los miembros del personal de la YMCA a administrar medicamentos si han sido prescritos en el formulario de consentimiento médico. Yo reconozco que mi hijo deberá seguir las instrucciones de seguridad, permanecer en áreas designadas por el personal y abstenerse de compartimientos que pueden dañarlo a sí mismo o a otros. El no adherirse a las políticas del programa será causa de despido del participante sin un reembolso de las cuotas. Fotos de mi hijo(a) pueden ser usadas para propósitos promocionales de la YMCA. En consideración para que yo y mi(s) hijo(s) participemos en los programas de la YMCA para cualquier propósito, incluyendo pero no limitado a la observación, uso del equipo o instalaciones, participación en clases, campamentos, actividades atléticas, programas deportivos incluyendo cualquier programa fuera de las instalaciones afiliadas con la YMCA, yo entiendo que la YMCA no asume responsabilidad para lastimaduras o enfermedades que yo o miembros de mi familia pudiéramos padecer como resultado de mí condición física o resultando de mi participación en alguna de las actividades que se lleven a cabo. Yo por la presente y a nombre de los miembros de mi familia libero, descargo y acuerdo no demandar a la YMCA, a sus empleados, oficiales, o directores (de aquí en adelante referidos como liberados ) por cualquier y todo reclamo de lastimadura, enfermedad, muerte, pérdida o daño que yo pudiera sufrir como resultado de mi participación en estas actividades. Yo por la presente acuerdo indemnizar y salvar y no culpar a los liberados por cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo que pueda ocurrir debido a mi presencia (o presencia de mis hijos) en la participación en cualquiera de los programas afiliados con la YMCA, incluyendo cualquier programa fuera de las instalaciones. Yo también acuerdo por la presente que el actual Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización tiene la intención de ser tan amplio e inclusivo como sea permitido por la ley del Estado de California y si alguna porción es considerada inválida, el resto deberá continuar con toda fuerza y efecto. Yo he leído y comprendo este Acuerdo de Liberación, Exención e Indemnización. Yo voluntariamente firmo lo descrito arriba y también acuerdo que ninguna representación oral, aparte del acuerdo aquí escrito se han llevado a cabo. Firma del Padre/Guardián Nombre Escrito Nombre de Hijo/a
LA YMCA DEL CONDADO DEL SUR Programa para Después de Clases 2015-2016
Nombre de Hijo/a: Hombre Mujer Edad: Grado en Otoño 2015 de Nacimiento:/ / DIRECCIÓN: CIUDAD: CODIGO POSTAL: Padre/Guardian: Padre/Guardian: # PRIMARIO: # SECUNDARIO:_ # PRIMARIO: # SECUNDARIO:_ EMAIL
8 de Junio - 24 de Julio, 2015 27 31 de Julio gratis! Escuela Bíblica de Vacaciones Lunes-Viernes 9:00 AM - 3:00 PM*
El Ejército de Salvación Templo de Adoración y Servicio 1604 E. Lake St. Minneapolis, MN 55407 Visítanos en: SalvationArmyNorth.org/minneapolissouth (612) 767-2711 Aplicación para El Programa de Verano
400 Westchester Avenue, Port Chester, NY 10573 Programa Después de Clases
400 Westchester Avenue, Port Chester, NY 10573 Programa Después de Clases Las solicitudes se aceptan a base del primer llegado, primer servido y sólo en las fechas de inscripción. Se le notificará si su
Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Condado
FORMAS DE REGISTRO SANDWICH CUSD #430 AÑO ESCOLAR 2015-2016 SELECCIONE UN CENTRO DE ATENCION LG Haskin Prairie View WW Woodbury HE Dummer Middle School High School 1. NOMBRE: 5. SEXO: Hombre Mujer Apellido
www.compassedprograms.org 2014-2015 Guía de registración
www.compassedprograms.org Compass at South Mountain Ave. Compass at Pecan Rd. 2450 W. South Mountain Rd 2435 E. Pecan Rd Phoenix, AZ 85041 Phoenix, AZ 85040 Compass at Maryvale Compass at Mesa 3950 N 53rd
Directrices del Campamento de Verano
Directrices del Campamento de Verano Gracias por elegir Lake County Forest Preserves Campamento de Verano. Nuestros campamentos están diseñados para ayudar a su hijo tener una apreciación más profunda
INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:
INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres
MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre
Villa Campestre-Campamento de Verano LISTA DE COTEJO DE DOCUMENTOS REQUERIDOS A LOS CAMPISTAS
Año 20 1 junio 1 julio Foto 2x2 1 diciembre Hoja de Matrícula # Villa Campestre-Campamento de Verano Nombre del niño(a): Email: Fecha y lugar de nacimiento: Edad: Dirección: Nombre de madre o persona encargada:
(Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino. Contacto de Emergencia: Numero de Teléfono:
Fecha de hoy: Nombre: (Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) Fecha de nacimiento: Edad: Femenino Masculino Sexo: Dirección: (Calle) (Estado) (Cuidad) (Código Postal) Número de Teléfono: - (Casa) (Compañía
Calendario de Ministerio Juvenil Intermedia San Francisco de Asís 2014-2015
Calendario de Ministerio Juvenil Intermedia San Francisco de Asís 2014-2015 Martes 6:15 7:45pm Ministerio de Escuela Intermedia (Middle School Grado 7-8) Primer Año Miércoles 6:15 7:45pm Ministerio de
Distrito Escolar Independiente de Wimberley. Forma de Reconocimiento. Manual y Código de Conducta para Estudiante/Padre
Distrito Escolar Independiente de Wimberley Forma de Reconocimiento Manual y Código de Conducta para Estudiante/Padre El acceso por Internet, para El manual y Código de Conducta de Estudiantes/Padres del
Tema: Organización Vecindaria y Participación de Residentes (Traducción de Español disponibles)!
Tema: Organización Vecindaria y Participación de Residentes (Traducción de Español disponibles)! Conexión wifi Gratis! Quién: Quienes Tengan Interés - Edades 13* a 99+ *(Adolescentes de 15 años y menores
Bienvenidos! Queridos Pacientes:
Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades
formulario de registro para el campamento de verano para niñas 2015
Pasadena-Foothill Valley formulario de registro para el campamento de verano para niñas 2015 Nota: Un pago no reembolsable de $20.00 aplica a todos solicitantes y es esperado en cuánto se registren. Niñas
tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.
Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que
ESCUELAS PÚBLICAS DEL VALLE DE BOULDER Paquete de Inscripción Deportiva para las Escuelas Intermedias
ESCUELAS PÚBLICAS DEL VALLE DE BOULDER Paquete de Inscripción Deportiva para las Escuelas Intermedias Calendario de Deportes para 2009-2010 Fútbol Americano para 8º Grado agosto 18 octubre 28 Fútbol Sóccer
SOLICITUD DE ADMISION - Elemental. PRIMERA PARTE: General Información Grado a entrar en el año académico 2013/2014
SOLICITUD DE ADMISION - Elemental PRIMERA PARTE: General Información Grado a entrar en el año académico 2013/2014 Nombre complete del estudiante: (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) Dirección:
Inscripción para el cuidado antes y después de escuela Registracion 2014/2015
Compass en Pecan Rd. 2435 E. Pecan Rd Phoenix, AZ 85040 Compass en Maryvale Compass en Mesa 3950 N 53rd Ave 1619 E. Main Street Phoenix, AZ 85031 Mesa, AZ 85203 Inscripción para el cuidado antes y después
Departamento de Oportunidades Extendidas de Aprendizaje 2015-2016 FORMAS DE PARTICIPACIÓN ESTUDIANTIL PARA EL PROGRAMA PRIMETIME
# de ID del estudiante: Por favor llene con letra de imprenta legible. INFORMACIÓN ESTUDIANTIL 1. Nombre de la Escuela: 2. Grado: 3. Apellido (NOMBRE LEGAL): Nombre: Segundo Nombre: 4. Apodo: 5. Otros
Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:
Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su
Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad.
Por favor rellene un formulario para cada una de las chicas que participen en los programas de LaAmistad. Nombre de la Estudiante Fecha de Nacimiento Colegio Grado 2012-13 mes/día/año Dirección Correo
ESCUELAS PÚBLICAS DE CRETE CODIGO DE PARTICIPACION DE ACTIVIDADES DE LOS ESTUDIANTES DE LA ESCUELA SUPERIOR DE CRETE
ESCUELAS PÚBLICAS DE CRETE CODIGO DE PARTICIPACION DE ACTIVIDADES DE LOS ESTUDIANTES DE LA ESCUELA SUPERIOR DE CRETE La administración de las Escuelas Públicas de Crete, entrenadores y patrocinadores,
Información del Paciente
Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección
Family Network Programa Despues de la Escuela (ASAP) 2014-2015 Formato de Consentimiento e Información de Contactos en caso de Emergencia
Family Network Programa Despues de la Escuela (ASAP) 2014-2015 Formato de Consentimiento e Información de Contactos en caso de Emergencia Nombre del Niño (a): Fecha de Nacimiento: / / Sexo: M F Direccion:
Oficina de Educación del Condado de Sutter-Programa Al Aire Libre Shady Creek Formulario de Salud e Inscripción Estudiantil
Oficina de Educación del Condado de Sutter-Programa Al Aire Libre Shady Creek Formulario de Salud e Inscripción Estudiantil DEBE SER COMPLETADO POR EL PADRE O TUTOR Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento
Formulario De Registro Del Programa Después De La Escuela
Formulario De Registro Del Programa Después De La Escuela Matriculación se basa en la disponibilidad. Por favor, confirme con el coordinador del programa antes de llevar a su hijo al programa. La fecha
Que haces despues de escuela? Sitio Cuarto # Hora
Que haces despues de escuela? Sitio Cuarto # Hora Qué es el Círculo de Hermanas? Un sitio para niñas 9 14 años para: Converser con otras chicas y comer bocadillos Expresarte en un grupo Hacer divertidas
Arlene M. Martinez-Delio Diplomat of the American Board of Psychiatry & Neurology Fecha de hoy:
de hoy: Nombre: Correo Electrónico: Calle: Cuidad: Estado: ZIP: Teléfono: de Nacimiento: Edad: Altura: Peso: SSN# - - Patrón/título del trabajo: Contacto De Emergencia Relación: Teléfono: _ Nivel máximo
BGCSF Programa de Verano de 2011 Paquete de Membrecía
BGCSF Programa de Verano de 2011 Paquete de Membrecía Nombre del Miembro: Carta de Entendimiento Nosotros en el Boys & Girls Clubs de Santa Fe (BGCSF) tenemos una obligación a la comunidad de proveer un
Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Hospice Austin, al 512-342-4784 o por correo electrónico al griefsupport@hospiceaustin.org.
Estimados Padres/Guardianes: Les agradecemos su interés en el Campamento Brave Heart de Hospice Austin. El Campamento Brave Heart es un campamento donde los participantes pasan cuarto días y tres noches
Directrices del Campamento de Verano
Directrices del Campamento de Verano Gracias por elegir Lake County Forest Preserves Campamento de Verano. Nuestros campamentos están diseñados para ayudar a su hijo tener una apreciación más profunda
Ultimo día para entregar aplicaciones: Viernes 30 de mayo del 2014
No tienes planes para el verano Quieres aprender cosas nuevas? Hacer nuevas amigas? Si tienes entre 8-11 años, ven a pasar un buen rato con nosotras! Cuándo: 7 de Julio al 18 de Julio del 2014 (Dos Semanas)
SERVICIOS DENTALES EN LA ESCUELA
SERVICIOS DENTALES EN LA ESCUELA Devolver este formulario antes de: PROGRAMA DENTAL SHOMPERS Exámenes Dentales de Rutina Rayos X Dentales Odontología Restaurativa (relleno) Extracciones simples Limpiezas
FIT to be SMART Programa de Cuidado Antes y Después de la Escuela
FIT to be SMART Programa de Cuidado Antes y Después de la Escuela Manual de Padres y Estudiantes 2015-2016 Horario El centro estará abierto de 7:00 a.m. a 8:00 a.m. para el cuidado antes de la escuela
BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA
341 Magnolia Avenue, Suite 201 Corona, CA 92879 Fax 951-371-5830 951-371-6979 BIENVENDIDOS A NUESTRA OFICINA El personal de grupo ASPEN MEDICAL GROUP, INC., esta comprometido a proveerle a usted el mejor
Caring Pediatrics Perfil del Paciente
Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación:
Office Use Only. Asiático /Isleño del Pacifico Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Otro
FORMULARIO DE MEMBRESIA ANNUAL DE 2014 (DEBE SER COMPLETADO POR UN PADRE O TUTOR LEGAL) Office Use Only Rec d: Date Ent d: Staff initials: New Renewing Cash Check # Copied Initials: Site: Comments: Nota:
EL USO ESTUDIANTIL DEL INTERNET Y COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS (Acuerdo de Uso Aceptable)
EL USO ESTUDIANTIL DEL INTERNET Y COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS (Acuerdo de Uso Aceptable) El propósito de este acuerdo es asegurar que el uso del Internet y las comunicaciones electrónicas en el Distrito
Campamento de Verano para Jóvenes Escritores Solicitud de Matrículas. Fecha límite para la entrega de la solicitud será el 26 de junio, 2015
Campamento de Verano para Jóvenes Escritores Solicitud de Matrículas Fecha límite para la entrega de la solicitud será el 26 de junio, 2015 Gracias por su interés en el Campamento de Verano para Jóvenes
Programa para After School (Después de la Escuela): Lista del Expediente de Inscripción: Tarifa Basada
Programa para After School (Después de la Escuela): Lista del Expediente de Inscripción: Tarifa Basada YMCA of Silicon Valley Nombre del Niño(a) fecha de inicio Localidad del Programa After School POR
INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA DE ENRIQUECIMIENTO DE KINDERGARTEN (KE) para 2014-15
Rellene cada una de las líneas. Si una línea no aplica a su caso concreto, escriba N/A no aplica Fecha Solicitada de Comienzo Nombre de la Escuela Sexo: H M Nombre del Estudiante Apellido Fecha de Nacimiento
ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS
ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics.
PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH
K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas
Perinatal Center of Oklahoma, PLLC
Nombre: fecha de su visita: fecha de nacimiento: Rasa: Su edad cuando de a luz: Edad del papa del bebe: Rason por su visita / Problema actual: ANOTE TODOS SUS EMBARAZOS PREVIOS ABAJO JUNTO CON CUALQUIER
FORMULARIO DE PERMISO Y CONSENTIMIENTO DE SALUD DE YOUNG LIFE PARA BEBES/NIÑOS PEQUEÑOS YOUNGLIVES
FORMULARIO DE PERMISO Y CONSENTIMIENTO DE SALUD DE YOUNG LIFE PARA BEBES/NIÑOS PEQUEÑOS YOUNGLIVES Toda información en este documento está protegida por las leyes de privacidad HIPPA y debe ser manejada
Formulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias
NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de
Solicitud de Registros de Alumno
Solicitud de Registros de Alumno Fecha de inscripción: Nombre de escuela que el alumno se retira: Dirección: Número de fax: Número de teléfono: El alumno siguiente, Grado, Fecha de nacimiento ha inscrito
Sobrenombre Edad Fecha de Nacimiento Sexo M F. Dirección Ciudad Apt# Estado Código Postal. Nombre de la Escuela y Teléfono
Fecha Información del Paciente Nombre del menor Nombre Segundo Nombre Apellido Sobrenombre Edad Fecha de Nacimiento Sexo M F Dirección Ciudad Apt# Estado Código Postal Teléfono de casa ( ) Nombre de la
Rios Family Medicine Clinic, PA
BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente
Innovations Counseling and Consulting PLLC Información del Paciente
Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Fecha de Nacimiento: Edad: Seguro Social #: Sexo: M F Soltero (a) Casado (a) Divorciado (a) Separado (a) Viudo (a) Dirección: Ciudad, Estado, Código
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DEL CONDADO ECTOR Odessa, Texas. Acuerdo para el uso de Internet
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DEL CONDADO ECTOR Odessa, Texas Acuerdo para el uso de Internet Por favor, lea cuidadosamente este documento antes de firmarlo. El Distrito Escolar Independiente del Condado
InterConsulta Manual Instructivo
InterConsulta Manual Instructivo Estimado Asegurado/a:. Recientemente usted ha contactado a Best Doctors, para solicitar el servicio de InterConsulta. Le agradecemos la confianza que ha depositado en nosotros.
Consentimiento Para Cuidado
Consentimiento Para Cuidado Yo, (Imprima Nombre de Padre/Guardián) tiene custodia legal de la persona sobredicha y por la presente autoriza a él/ella a tomar parte en el cuidado de Zarephath, S.a. Comprendo
Segundo cuestionario del Empleado del Fondo de Lesión
Segundo cuestionario del Empleado del Fondo de Lesión Conteste por favor a las preguntas siguientes circundando cualquiera Sí o No: 1. A tenido o tiene alguna enfermedad o discapacidad a causa de su trabajo?
NIÑOS EN CAMPUS (K-5) y CLUB H (6-8)
PROGRAMAS DESPUES DE ESCUELA CIUDAD DE HEALDSBURG DEPARTAMENTO DE PARQUES Y RECRECION 1557 Healdsburg, Healdsburg, CA 95448 707.431-3301 Fax: 707.431-2852 www.healdsburgparksandrec.com NIÑOS EN CAMPUS
Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Médico Primario: Tel.
Nombre del Paciente: de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Idioma de Preferencia: Teléfono: Celular: Trabajo: Número de Seguro Social: Raza: Indio Americano Nativo de Alaska Asiático
NORMAS PARA VIAJES ESCOLARES APROBADOS POR EL DISTRITO ESCOLAR 11 DE COLORADO SPRINGS
NORMAS PARA VIAJES ESCOLARES APROBADOS POR EL DISTRITO ESCOLAR 11 DE COLORADO SPRINGS Por favor llame a Rick Stull, Risk Management (Administración de riesgos), al 520-2237 si tiene alguna pregunta Para
No debe cambiar ni dejar de tomar sus medicamentos sin antes consultar a su médico.
Estimado (a): Gracias por coordinar su estudio de electroencefalografía con nosotros. La cita para su electroencefalograma (EEG) ha sido fijada para el día a las am / pm. Su estudio ha sido ordenado por
CONTRATO MAESTRO PARA PRÁCTICAS INTERNACIONALES Brigham Young University
CONTRATO MAESTRO PARA PRÁCTICAS INTERNACIONALES Brigham Young University Este Contrato se suscribe el de de 201 ( Fecha de entrada en vigor ) entre Brigham Young University, una corporación sin ánimo de
Calendario de Ministerio Juvenil Intermedia San Francisco de Asís 2014-2015
Calendario de Ministerio Juvenil Intermedia San Francisco de Asís 2014-2015 Martes 4:30 6:00pm Ministerio de Escuela Intermedia (Middle School Grado 7-8) Primer Año Martes 6:15 7:45pm Ministerio de Escuela
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado
Bienvenido a Clear Creek Dental
Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:
Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente
Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero
APRENDE, CRECE & PROSPERA
APRENDE, CRECE & PROSPERA Programa extracurricular del YMCA DEL CONDADO DE WILLIAMSON Paquete de inscripción de Georgetown para el año escolar de 2015-2016 ymcagwc.org INFORMACIÓN ACERCA DE LA INSCRIPCIÓN
CAMPAMENTO FAMILIAR DE 2014
Estimados campistas: CAMPAMENTO FAMILIAR DE 2014 Organizado por la División de Colorado de la Fundación Nacional contra la Hemofilia. Celebramos otra edición del campamento familiar. del 30 de mayo y del
INFORMACIÓN ACERCA DEL CAMPAMENTO DE VERANO DE 2015
INFORMACIÓN ACERCA DEL CAMPAMENTO DE VERANO DE 2015 INFORMACIÓN SOBRE EL CAMPAMENTO El (UTCRS, por sus siglas en ingles) presentará un Campamento de Verano para crear conciencia sobre las carreras en el
Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE
Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet
Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente
Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del
Durante nuestra aventura en Georgia, los estudiantes participaran en el siguiente curriculo basado en la actividades de aprendizaje:
Queridos Padres y Estudiantes: Estamos muy emocionados de presentarle los planes para una oportunidad muy especial de aprendizaje que esta siendo preparada para nuestros estudiantes luego en este año escolar.
Guía para Desarrollar Contratos de Guardería Infantil Familiar
Guía para Desarrollar Contratos de Guardería Infantil Familiar Entre más cuidadosamente las explique, más claramente se comunican sus expectativas! Su contrato tiene estas cinco partes esenciales? Nombres
University Centers of Excellence
Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado
FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA PACIENTES MENORES DE 18 ANOS Yo,,siendo el Padre, Madre o guardian legal de, doy permiso a las siguientes personas Nombre del Paciente Para poder traer al niño(a) a la
Manual de los Padres
1 Manual de los Padres Nombre del Negocio Logotipo 2 Misión, Filosofía y Carta de Bienvenida Puede incluir aquí su misión, filosofía y una carta de bienvenida que permite a los padres saber cuáles son
BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG
1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia
Historia Médica del Niño. Nombre del Pediatra Teléfono
Historia Médica del Niño Sí Nombre del Pediatra Teléfono No Se encuentra su hijo bajo el cuidado de un médico actualmente?... Desde cuándo y por qué razón? Su hijo toma algún medicamento, vitaminas o tabletas
2. Teléfono: Nombre: Parentesco:
Central Carolina Dental Center Programa de Higiene Dental Teléfono: (919) 777-7780 Fax: (919) 777-7788 900 S. Vance Street; Suite 220B Sanford, NC 27330 Por favor escriba la siguiente información: Nombre
Inscripción para solicitantes de 4-H de Wisconsin 2014-2015
Inscripción para solicitantes de 4-H de Wisconsin 2014-2015 Por favor escriba la información con letra de imprenta Email familiar Club 4-H Apellido Nombre Inicial del segundo nombre Calle / Dirección Ciudad
LEAD-UP Acceso a la Enseñanza De Un Estilo de Vida Para Diabéticos: Programa Universitario
LEAD-UP Acceso a la Enseñanza De Un Estilo de Vida Para Diabéticos: Programa Universitario CONSENTIMIENTO DE ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD Antes de comenzar el programa de bienestar del Departamento de Kinesiología
Alchemy Counseling 2412 W Greenway Rd, Suit A1 Phoenix, AZ 85023 602.842.4388. Nombres: Apellidos:
Nombres: Apellidos: Fecha de Hoy: Dirección: (Calle) (Ciudad) (Código Postal) Teléfono de Casa: Celular: Teléfono de Trabajo: Otro Teléfono: Se puede dejar mensajes en estos números? Sí No Si se puede,
ACUERDO DE PARTICIPACIÓN, EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD MÉDICA, RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADES
ACUERDO DE PARTICIPACIÓN, EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD MÉDICA, RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDADES Nombre del participante: Fecha de nacimiento: / / Edad: Estado Civil: Profesión u oficio: Documento
CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511
CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.
Bienvenidos a Douglas Dental, LLC
Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha
registro para Paciente nuevo
registro para Paciente nuevo INFORMACIÓN DE PACIENTE Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Tel Casa: Número de celular: correo electrónico: Número de Trabajo:
PAQUETE DE INSCRIPCIÓN
Alcalde Dwight C. Jones CIUDAD DE RICHMOND PARQUES, RECREACIÓN, E INSTALACIONES COMUNITARIAS PROGRAMA ESCOLAR ANTES Y DESPUÉS DE LA ESCUELA PAQUETE DE INSCRIPCIÓN Revised 2014 DEPARTAMENTO DE PARQUES,
Acuerdo de Usuarios de la Red del Distrito Escolar de New Hope-Solebury
Acuerdo de Usuarios de la Red del Distrito Escolar de New Hope-Solebury El año escolar de 2014-2015 Los estudiantes, los empleados y la administración del distrito escolar de New Hope-Solebury tienen individuales
Información del Paciente
Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del
Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -
709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número
MANUAL DE LA GUARDERIA
2013 MANUAL DE LA GUARDERIA WRIGHT CARE 500 Rocket Lane 633-7105 BIENVENIDO Estamos muy contentos de que haya decidido hacernos parte del verano de su hijo. Por favor, tómese un tiempo para leer éste manual
Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente
Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador
La escuela que asiste: Profesor/Maestro: Número de teléfono #: ( ) Celular #:( ) Trabajo #:( )
PLAINFIELD COMMUNITY OUTREACH, INC (PCO) 600 Cleveland Avenue, Plainfield NJ 07060 (908)756-7897 21 st CENTURY LEARNING CENTER PROGRAM STUDENT INTAKE FORM 2014-2015 Para la oficina SOLAMENTE El nombre
HCSO HRA Información General para el Empleado
HCSO HRA Información General para el Empleado Ordenanza de Seguro para el Cuidado de la Salud de San Francisco (HCSO) es una ley que crea un requisito de gasto del empleador, impuesta por la Oficina de
YMCA de Austin Servicios de Programas Lista de Documentos Para el Paquete de Asistencia Económica
YMCA de Austin Servicios de Programas Lista de Documentos Para el Paquete de Asistencia Económica Nuestra oficina solo acepta solicitudes de asistencia económica si los paquetes de asistencia estan completos.
ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:
ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español
01 INDEX PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN
01 INDEX PROCEDIMIENTOS DE ADMISIÓN 1. Información de Emergencia y Autorización para Recibir Tratamiento y Transporte (7.707.41.B14, 7.707.5.A4, 7.707.5.B5, 7.707.51.A8, 7.707.71.B1) 2. Muestra de Registro
Paquete de Aplicación Para Los Padres Firewall Centers les da las bienvenidas a su programa extracurricular!
Paquete de Aplicación Para Los Padres Firewall Centers les da las bienvenidas a su programa extracurricular! Horas de Funcionamiento Firewall Centers está abierto aproximadamente desde las 3:00pm-6:00pm,
EJEMPLO DE UN CONTRATO O ACUERDO DE TRABAJO
EJEMPLO DE UN CONTRATO O ACUERDO DE TRABAJO PROPORCIONADO POR GRANDMA4HELP.COM El presente contrato es celebrado entre (Nombre del empleador) y (Nombre del empleado), con fecha del (anotar fecha) y tiene
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
NOMBRE DEL SOLICITANTE: PO BOX 770 3282 STATE HWY 82 SONOITA, AZ 85637 TEL: 520.455.5983 FAX: 520.455.5984 SOLICITUD DE EMPLEO DOMICILIO: FISICO: CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL CORREO: CIUDAD ESTADO CODIGO