Anticonceptivos inyectables: Herramientas para proveedores

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1 INFO Project Center for Communication Programs Próximamente (en inglés): Página Web Juego de Herramientas para Inyectables Visite: www. injectablestoolkit.org para obtener materiales de trabajo e información sobre los anticonceptivos inyectables (algunos materiales están disponibles en español). Anticonceptivos inyectables: Herramientas para proveedores Hoy en día, más del doble de mujeres que hace una década, están usando anticonceptivos inyectables y el número sigue creciendo. Las mujeres escogen los inyectables porque son altamente eficaces, de acción prolongada, reversibles y discretos. Al mismo tiempo, muchas mujeres no escogen los inyectables o detienen su uso debido a los efectos secundarios (particularmente por el sangrado irregular, falta de sangrado mensual y aumento de peso), o porque tienen problemas para regresar por sus inyecciones (13, 70, 135, 168). Los programas de planifi cación familiar están satisfaciendo la creciente demanda y al mismo tiempo ayudan a los proveedores a mantener una buena calidad de atención. Prestar atención a la calidad y especialmente a la consejería, puede ser la diferencia entre esfuerzos exitosos y no exitosos para ampliar el acceso a los inyectables (77, 78). Usando las herramientas de este INFO Reports, los proveedores pueden informar a las mujeres sobre los inyectables y ayudarlas a ser usuarias satisfechas. Tabla 1. Fórmulas y calendario de los anticonceptivos inyectables Nombres de marcas Fórmula comunes Inyectables sólo de Progestina Depo-Provera, Megestron, Acetato de medroxiprogesterona de Contracep, Depo-Prodasone depósito (AMPD) 150 mg depo-subq provera 104 (DMPA-SC) AMPD 104 mg Enantato de noretisterona (NET-EN) Noristerat, Norigest, Doryxas 200 mg Inyectables combinados (progestina + estrógeno) 1 Cyclofem, Ciclofemina, Lunelle 2 Mesigyna, Norigynon Deladroxate, Perlutal, Topasel, Patectro, Deproxone, Nomagest Anafertin, Yectames Chinese Injectable No. 1 Acetato de medroxiprogesterona 25 mg + Cipionato de estradiol 5 mg (MPA/E 2 C) NET-EN 50 mg + Valerato de estradiol 5 mg (NET-EN/E 2 V) Acetofenida de dihidroxiprogesterona (algestona) 150 mg + Enantato de estradiol 10 mg Dihidroxyprogesterona (algestona) acetofenida de 75 mg + Enantato de estradiol 5 mg Caproato de 17α-hydroxyprogesterona 250 mg + Valerato de estradiol 5 mg Tipo y calendario de las Inyecciones Una inyección intramuscular (IM) cada 3 meses Una inyección subcutánea cada 3 meses Una inyección IM cada 2 meses Una inyección IM cada mes Una inyección IM cada mes Una inyección IM cada mes Una inyección IM cada mes Una inyección IM cada mes, excepto 2 inyecciones en el primer mes Fuentes: Federación Internacional de Paternidad Responsable 2005 (83), Lande 1995 (99), Liggeri 2006m (103), OMS 1990 (204), OMS 1993 (205) 1 También llamados inyectables mensuales 2 La Administración de Alimentos y Drogas de los EE.UU. ha aprobado Lunelle, pero actualmente no está disponible en los Estados Unidos. Diciembre 2006 Número 8 Vea el Population Reports que acompaña a este número: Expandiendo los servicios para los inyectables

2 Lista de verificación para la aplicación de inyecciones intramusculares de anticonceptivos Los proveedores de planifi cación familiar pueden utilizar esta lista de verifi cación para garantizar que las inyecciones sean seguras. Preparar el equipo y los suministros Reunir los suministros y materiales necesarios previamente. Envase de una sola dosis. Aguja o jeringa esterilizada (si las jeringas y agujas auto inutilizables (AI) o las desechables convencionales no están disponibles, utilizar el equipo estéril diseñado para la esterilización con vapor. No reutilizar el equipo desechable.) Algodón. Lavarse las manos con agua y jabón antes de aplicar las inyecciones, si fuera posible. No son necesarios guantes a menos que exista la posibilidad de un contacto directo con sangre u otros fl uidos del cuerpo. Inspeccionar el envase y verificar la fecha de vencimiento. Eliminar cualquiera que tenga rupturas o agujeros visibles. Con los inyectables que contengan AMPD, inclinar el envase una y otra vez o agitar suavemente para mezclar el contenido. Si el envase o el NET-EN están fríos, calentarlos a temperatura del cuerpo antes de aplicar la inyección. Las inyecciones intramusculares se pueden aplicar en el músculo deltoides de uno de los brazos o en la nalga derecha o izquierda (músculo glúteo de la parte externa superior), la que prefiera la mujer. 1 Para minimizar el riesgo de lesiones, los proveedores deberán tener cuidado de aplicar la inyección en el lugar apropiado. Aplicar la inyección con seguridad Explicar a la clienta el procedimiento de inyección e indicar que la jeringa y la aguja están esterilizadas. Preguntar a la clienta qué lugar prefi ere para la inyección: la parte superior del brazo (músculo deltoides) o el glúteo (músculo glúteo). Para disminuir las molestias, poner a la clienta en una posición en donde los músculos estén relajados. Lavar la zona de inyección con agua y jabón si estuviera visiblemente sucia. No es necesario limpiar o frotar la piel con un antiséptico antes de aplicar la inyección. Perforar la parte superior del envase con una aguja esterilizada y llenar la jeringa con la dosis apropiada. Con un movimiento suave y continuo, insertar la aguja profundamente en el músculo a un ángulo adecuado (90 ) e inyectar el contenido de la jeringa. Después de la inyección pedir a la clienta que sostenga el algodón sobre el lugar de la inyección. Indicar a la clienta que no frote el lugar de la inyección. Si fuera posible, lavarse las manos después de aplicar la inyección. Eliminar los desechos apropiadamente No recubrir, doblar, cortar, o romper las agujas después de utilizarlas. Desechar las agujas y jeringas desechables inmediatamente en un contenedor de objetos punzantes cerrado. Si se usan agujas y jeringas reutilizables se deberán esterilizar nuevamente después de cada uso. Sellar y eliminar los contenedores de objetos punzantes cuando las tres cuartas partes estén llenas. Siga las guías del centro de salud o del programa para un manejo apropiado de los desechos. Adaptado de: Hutin 2003 (80) 1 También se puede aplicar la inyección intramuscular del inyectable combinado Cyclofem en el muslo (músculo lateral del cuadriceps). Cómo usar este informe Los proveedores de planificación familiar pueden utilizar las tablas y las listas de verificación de este reporte para: Aconsejar sobre los inyectables o responder las preguntas de las clientas (ver la Tabla 2, págs. 3 4) Identificar aquellas mujeres que podrían no ser aptas para usar los AMPD o NET-EN por razones médicas (ver Lista de Verificación, pág. 6, preguntas 8 13). Revisar los pasos que se requieren para aplicar una inyección en forma segura (ver Lista de Verificación, en esta página) y Ayudar a las mujeres a ser usuarias informadas y satisfechas, que continúan con los inyectables (ver la Tabla 3, pág. 7). Éste informe va adjunto a Population Reports, Expandiendo los servicios para los inyectables. Ver también Population Reports, Cuando los anticonceptivos producen cambios en el sangrado mensual Serie J, N 54, Agosto Este informe fue preparado por Robert Lande y Catherine Richey, MPH. Ward Rinehart, Redactor. Diseño de Rafael Avila y Francine Mueller. Agradecemos a los siguientes revisadores la asistencia prestada: Jacob Adetunji, Kim Best, Richard Blackburn, Marc G. Boulay, Steve Brooke, Gloria Coe, María del Carmen Cravioto, Juan Díaz, Maxine Eber, Douglas Huber, Barbara Janowitz, Sophie Logez, Enriquito R. Lu, Kuhu Maitra, Kavita Nanda, Fredrick Ndede, Carib Nelson, Paula Nersesian, Gael O Sullivan, Joseph F. Perz, James Phillips, Roberto Rivera, Ruwaida Salem, Hilary Schwandt, Stephen Settimi, James D. Shelton, Jenni Smit, Cathy Solter, J. Joseph Speidel, Jeff Spieler, Tara M. Sullivan, Jagdish Upadhyay, Ushma Upadhyay, Marcel Vekemans, Irina Yacobson, y Vera Zlidar. Cita sugerida: Lande, R. and Richey, C. Anticonceptivos inyectables: Herramientas para proveedores, INFO Reports, No. 8. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, INFO Project, Dec Disponible electrónicamente: INFO Project Center for Communication Programs Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health 111 Market Place, Suite 310 Baltimore, Maryland USA (fax) infoproject@jhuccp.org Earle Lawrence, Director de Proyectos; Stephen Goldstein, Director, Servicio de publicaciónes; Theresa Norton, Redactora Asociada; Linda Sadler, Gerente de producción. INFO Reports tiene por objeto proporcionar información precisa y bien documentada sobre los avances importantes en planifi cación familiar y asuntos de salud relacionados. Las opiniones aquí expresadas son las de los autores y no refl ejan necesariamente las opiniones de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ni de la Universidad Johns Hopkins. Este informe se produce con el fi nanciamiento de USAID Global, GH/PRH/PEC, bajos los términos de subvención No. GPH-A

3 Tabla 2. Ayudando a las clientas a hacer una elección de anticonceptivos inyectables bien informada La eficacia, efectos secundarios y la seguridad son los factores que las mujeres consideran más importantes cuando escogen un método anticonceptivo (27, 55, 227). Cuando buscan servicios de planificación familiar, la mayoría de mujeres ya tienen en mente un método que les interesa (198). Cada vez con mayor frecuencia, ese método es un anticonceptivo inyectable. Los programas de buena calidad se aseguran de que las mujeres interesadas en un inyectable comprendan su eficacia y sus efectos secundarios, y conozca cómo se utiliza. La consejería también ayuda a una mujer a decidir si el método satisface sus necesidades, preferencias y situación actual. Esta tabla ofrece información para ayudar a las mujeres a tomar sus decisiones. Inyectables sólo de progestágeno 1 Inyectables combinados PUNTOS CLAVE: brindar esta información a las mujeres Las mujeres necesitan Es uno de los métodos anticonceptivos más eficaces. esta información para Las mujeres se aplican una inyección de AMPD cada tres meses o cada dos meses en el caso hacer una elección bien de NET-EN. Es importante tratar de llegar a tiempo para la siguiente inyección. informada sobre los La mayoría de mujeres tiene sangrado frecuente o irregular al comienzo y luego poco o ningún inyectables sangrado. Esto no es dañino. El aumento de peso gradual es común y no perjudicial. En promedio toma cuatro meses más quedar embarazada a una mujer que deja de usar el AMPD, en comparación con otros métodos anticonceptivos distintos de los inyectables. 2 Uno de los métodos anticonceptivos más eficaces. Las mujeres se aplican una inyección una vez al mes. Es importante tratar de llegar a tiempo para la siguiente inyección. Es probable que cambien los patrones de sangrado de manera impredecible durante los primeros 3 meses de uso, esto no es dañino. Después de 3 meses la mayoría de mujeres tienen patrones regulares (alrededor de 28 días desde el inicio de una menstruación a la otra). Eficacia: depende de la aplicación de las inyecciones a tiempo Eficacia Por lo general, cerca de 3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso si las usuarias no regresan a tiempo. Menos de un embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso (3 de cada 1,000 mujeres) si las usuarias regresan a tiempo (190). Con qué frecuencia se debe regresar para las inyecciones AMPD: Cada tres meses (cuatro veces al año). NET-EN: cada dos meses (seis veces al año). Puede regresar dos semanas antes o dos semanas después y aún así aplicarse la inyección. Cada mes (12 veces al año). Puede regresar siete días antes o siete días después y aún así aplicarse la inyección. Orientación de Consejería Conversar sobre si regresar al centro de salud para las inyecciones será o no conveniente y fácil de recordar. Si la clienta no puede regresar a tiempo, converse sobre el uso de un método de respaldo 3 o sobre píldoras anticonceptivas o de emergencia. Muchas mujeres pueden recibir la primera inyección inmediatamente No es necesario pedir a la mujer que regrese durante su siguiente sangrado mensual si el proveedor puede estar razonablemente seguro de que no está embarazada (ver la Lista de verificación para examinar a las clientas que desean iniciar el uso del AMPD (o del NET-EN), preguntas Estas preguntas también se aplican a los inyectables combinados). Si inicia después del día 7 de su sangrado mensual, necesitará un método de respaldo 3 para los primeros 7 de días posteriores a la inyección. Efectos secundarios: Los cambios en el sangrado mensual y el aumento de peso son comunes. La información clara y honesta sobre los efectos secundarios, especialmente los cambios en el sangrado mensual, ayuda a evitar la sorpresa y la preocupación si los efectos secundarios ocurren. Las mujeres que están bien informadas cuando se inician con los inyectables tienen más probabilidades de continuar utilizándolos que aquellas mujeres que no están bien informadas (30, 75, 100). Cambios en el sangrado AMPD: Al principio, sangrado irregular y prolongado, luego desaparece el sangrado o no es frecuente. 4 después de un año entre el 40% y 60% de usuarias no tienen sangrado mensual (7, 205). La falta de sangrado mensual es más probable con el AMPD que con el NET-EN (48). NET-EN: sangrado irregular y prolongado en los primeros seis meses, pero los episodios de sangrado son más cortos que los de las usuarias de AMPD. Después de 1 año el 30% de usuarias no tiene sangrado mensual (202). Sangrado irregular frecuente o prolongado en los primeros 3 meses. 4 Los patrones de sangrado en su mayoría son regulares (alrededor de 28 días de intervalo) en el primer año. Después del primer año cerca del 2% de usuarias no presentan sangrado mensual (205). Orientación de Consejería Conversar con cada clienta sobre la importancia que tiene para ella el sangrado regular mensual y de qué manera los cambios ocasionados por los inyectables podrían afectar su vida diaria. Algunas mujeres consideran el sangrado mensual regular muy importante. Otras prefieren no tener el sangrado mensual (62). Señalar lo siguiente: Los cambios en el sangrado ocasionados por los inyectables no son dañinos y no son un signo de enfermedad. El no tener sangrado mensual no significa que la mujer sea estéril o que esté embarazada. El sangrado mensual regresa con el tiempo después de dejar de usar las inyecciones. Después de una inyección, los cambios en el sangrado no se pueden detener y pueden continuar hasta que pasen los efectos de la inyección (por lo menos tres meses para los AMPD, dos meses para los NET-EN y un mes para los inyectables combinados). El sangrado abundante 4 no es común pero sucede, existe un tratamiento a corto plazo. Cambios en el peso En promedio se aumenta entre 1 y 2 kilos (2 a 4 libras) por año (87, 220). Algunas mujeres, en particular las adolescentes con sobrepeso, han aumentado mucho más (22, 23). Algunas usuarias pierden peso o no tienen cambios significativos de peso (40, 120, 188). En promedio se aumenta 1 kilogramo (2 libras) por año (68). Algunas usuarias pierden peso o no tienen cambios significativos (67). Orientación de Consejería Parte del peso ganado puede ser el incremento común debido a la edad de las personas (179). Preguntar si un aumento moderado de peso podría dar problemas a la clienta con su pareja. Algunas veces dieta y ejercicios apropiados pueden controlar el peso ganado. (continuación p. 4) 3

4 Regreso a la fertilidad (entre las mujeres que dejan de usar las inyecciones para quedar embarazadas) Otros posibles cambios físicos: densidad ósea Criterios médicos de elegibilidad: consultar un manual de orientación sobre el despistaje de afecciones que podrían hacer menos seguro el uso de inyectables para algunas mujeres En promedio 1 mes más que las mujeres que utilizan otros métodos diferentes de los inyectables (153). Existe poca evidencia disponible pero no con respecto a los métodos combinados (12, 216). Por lo general las mujeres no deberán iniciar el uso de inyectables combinados si sufren de presión arterial alta (sistólica 140 mm Hg o diastólica 90), migraña, cefalea con aura, 9 migraña sin aura y tienen 35 años o más, si tienen historia de cáncer de seno, fuman mucho y tienen 35 años o más y ciertas afecciones del corazón, vasos sanguíneos o hígado, incluyendo antecedentes de apoplejía o ataque cardiaco y actual trombosis venosa profunda. Una mujer que está dando de lactar a un bebé menor de 6 meses no deberá usar los inyectables combinados. Las mujeres que no dan de lactar no deberán usar los inyectables combinados antes de las tres semanas después del parto. Los estudios a largo plazo de los inyectables combinados son limitados, pero la mayoría de investigadores esperan que los beneficios y los riesgos para la salud sean similares a aquellos que tienen los anticonceptivos orales combinados. Para más información, consulte un manual de planificación familiar. 8 Tabla 2 (continuación) AMPD: en promedio, cuatro meses más que las mujeres que usan otros métodos que no sean los inyectables. Diez meses desde la última inyección o siete meses a partir del momento en que se tendría que haber aplicado la siguiente inyección (130, 171, 212). Estos son promedios, por lo tanto, la mujer no se debería preocupar si no sale embarazada después de 12 meses. NET-EN: en promedio 1 mes más que las mujeres que utilizan otros métodos diferentes de los inyectables (212). Orientación de Consejería Es posible que tarde unos cuantos meses después de que la mujer deje de usar el AMPD, pero el sangrado mensual eventualmente regresa y la mujer estará en capacidad de quedar embarazada como antes. El tiempo que tarda en quedar embarazada es el mismo para las usuarias de corto plazo que para las de largo plazo (57, 130). Los inyectables no provocan infertilidad permanente ni abortos espontáneos. Cefalea, mareos, malestar abdominal, cambios de humor, menor deseo sexual (174, 202). Cefalea, mareos, molestia en los senos (153, 167, 221). Orientación de Consejería Decir a las clientas que esto podría ocurrir pero que no es común. Otros efectos 5 5 AMPD: Pequeña pérdida de densidad ósea durante el uso. Por lo general se recupera después de detener su uso (216). NET-EN: Podría no ser eficaz en mujeres de 40 a 49 (15). No se dispone de suficiente evidencia. Los programas deberán intentar dar a cada clienta el método de planificación familiar que desee y evitar negarle el método de su elección arbitrariamente o por razones que no se basen en la evidencia. Por ejemplo, las mujeres pueden utilizar fácilmente los inyectables incluso si no han tenido hijos, si no son casadas, si son adolescentes, si tienen más de 40 años o tienen VIH/SIDA (212). 7 Generalmente las mujeres no deberán iniciar el uso de inyectables sólo de progestágeno si tienen presión arterial muy alta (sistólica 160 mm Hg o diastólica 100), historia de cáncer de seno, sangrado vaginal inexplicable que sugiere una afección médica subyacente (hasta que se diagnostique), y ciertas afecciones del corazón, vasos sanguíneos o hígado, incluyendo historia de apoplejía o ataques al corazón o trombosis venosa profunda. Además, una mujer que está dando de lactar a un bebé menor de seis meses no deberá usar inyectables sólo de progestágeno (ver lista de verificación). Pruebas No es necesaria ninguna (215). Los proveedores pueden utilizar una lista de verificación para tener seguridad razonable de que la mujer no está embarazada (ver lista de verificación; preguntas 8 13). Infecciones de No previene la transmisión de ITS, incluyendo el VIH. Las mujeres con riesgo de contraer ITS también pueden usar condones para prevenir la transmisión de ITS. transmisión sexual (ITS) Orientación de consejería Ayudar a la mujer a determinar si podría estar en riesgo de contraer ITS. Si piensa que está en riesgo, ayudarla a decidir cómo se protegerá y cómo protegerá a los demás. Beneficios para la salud: los inyectables ayudan a proteger contra algunos problemas de salud El AMPD ayuda a proteger contra el cáncer de las paredes del útero (cáncer de endometrio) (25). El AMPD ayuda a proteger contra fibromas uterinos (106). El AMPD puede ayudar a proteger contra la enfermedad inflamatoria pélvica sintomática (10, 64). Para las mujeres con enfermedad de drepanocitosis, el AMPD reduce la frecuencia y el dolor de las crisis de drepanocitosis (43). Para las mujeres con endometriosis, el AMPD reduce el dolor durante los periodos menstruales, el dolor durante las relaciones sexuales y el dolor y molestias de la pelvis (37, 170, 199). Tanto el AMPD como el NET-EN pueden ayudar a proteger contra la anemia por deficiencia de hierro (73, 222). 1 Incluye inyección intramuscular y subcutánea de AMPD. Entre los beneficios para la salud, sólo se han reportado síntomas reducidos de endometriosis para el AMPD subcutáneo, (37, 170). 2 Los programas pueden decidir si es necesario que las mujeres conozcan sobre el intervalo de un mes para quedar embarazadas después de detener el NET-EN y los inyectables combinados. Los métodos de respaldo incluyen abstinencia, condones masculinos y femeninos, espermicidas y coitus interruptus. Informar a la paciente que el coitus interruptus y los espermicidas son los métodos menos eficaces. Si fuera posible, entregar condones. El sangrado irregular es inesperado por momentos; el sangrado prolongado es mayor a ocho días; el sangrado frecuente es mayor a 4 episodios de sangrado o de manchas en 3 meses; el sangrado poco frecuente es menor a 2 episodios de sangrado en 3 meses; el sangrado abundante es el doble de volumen del habitual (16, 17, 219). 5 Reportado por lo menos por el 5% de usuarias. 6 Para mayor información sobre la pérdida ósea, ver "Preguntas y respuestas sobre los inyectables", y el número del compendio del manual de Population Reports; "Expandiendo los servicios para los inyectables". Ver el cuadro, "Las mujeres con VIH/SIDA pueden utilizar los inyectables", en la edición de Population Reports que acompaña este número. 8 Ver Tabla 3, Recursos clave para los gerentes y proveedores de programa, en la edición de Population Reports que acompaña este número. 9 Un aura es por lo general una zona brillante de visión perdida en el ojo, a menudo se presenta antes de que empiece una cefalea por migraña. Orientación de Consejería Los programas tendrán que decidir si los proveedores deberían mencionar o no la pérdida de densidad ósea con el AMPD. 6 Seguridad: Los inyectables son seguros para la mayoría de mujeres 4

5 Lista de verificación para examinar a clientas que desean iniciar el uso del DMPA (o NET-EN) Los hallazgos de investigaciones han establecido que el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y el enantato de noretisterona (NET-EN) son seguros y efectivos para el uso por la mayoría de las mujeres, incluyendo a aquellas que corren el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS) y las que viven con el VIH o están en riesgo de contraer infecciones por el VIH. Para algunas mujeres, usualmente no se recomiendan el DMPA y el NET-EN debido a la presencia de ciertas condiciones médicas como tumores en el hígado y cáncer de mama. La lista de verificación (ver la siguiente página) está diseñada para ser usada por los proveedores de salud clínicos y no clínicos, incluidos trabajadores comunitarios, para ayudar a examinar a las clientas que tuvieron consejeria sobre las opciones de anticonceptivos y tomaron una decisión informada para usar el DMPA. La lista consta de 13 preguntas diseñadas para identificar condiciones médicas que impedirían el uso seguro del DMPA o requerirían someterse a exámenes de detección adicionales, así como proveer más guía y orientación basadas en las respuestas de las clientas. Las clientas que quedan excluidas debido a sus respuestas a algunas de las preguntas de elegibilidad médica o de embarazo, podrían ser buenas candidatas para recibir el DMPA después de que la condición sospechada sea excluida mediante una evaluación apropiada. La lista de verificación se basa en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud que se incluyen en los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos (212). Esta lista de verificación es parte de una serie de listas de verificación para los proveedores de servicios de salud reproductiva desarrolladas por Family Planning International (FHI), con el apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). La lista de verificación está incluida en este número de INFO Reports como un servicio colaborativo de distribución de INFO Project. Para obtener mayor información sobre las listas de verificación para proveedores, por favor visite Una herramienta de Family Health International para ayudar a los proveedores a utilizar los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS Evaluación de la elegibilidad médica para el DMPA 1. Ha tenido alguna vez un derrame cerebral o un ataque cardíaco, o tiene actualmente un coágulo sanguíneo en sus piernas o pulmones? El objetivo de esta pregunta es identificar mujeres con enfermedades vasculares graves ya conocidas, no para determinar si las mujeres podrían tener una condición que no se haya diagnosticado. Las mujeres que han tenido estas condiciones podrían tener algún aumento en el riesgo de coágulos sanguíneos si usan el DMPA. A las mujeres que han tenido cualquiera de estas condiciones comúnmente se les habrá dicho que han tenido esta condición y responderán SÍ, si corresponde. Si la respuesta a cualquier parte de esta pregunta es SÍ, entonces la mujer no es buena candidata para el DMPA. 2. Se le ha dicho alguna vez que tiene cáncer de mama? El objetivo de esta pregunta es identificar a las mujeres que saben que han tenido o que actualmente tienen cáncer de mama. Estas mujeres no son buenas candidatas para usar el DMPA porque el cáncer es un tumor que es sensible a las hormonas, y el uso del DMPA puede afectar adversamente el curso de la enfermedad. 3. Tiene una enfermedad grave del hígado o ictericia (piel u ojos amarillentos)? El objetivo de esta pregunta es identificar a las mujeres que saben que actualmente tienen una enfermedad grave del hígado y distinguir entre la enfermedad grave del hígado (tal como cirrosis grave o tumores en el hígado) y problemas del hígado en el pasado (tal como una hepatitis para la cual se ha sometido a tratamiento). Las mujeres con enfermedad grave del hígado no deben generalmente usar el DMPA porque este es procesado por el hígado y por consiguiente su uso podría afectar adversamente a las mujeres cuya función del hígado ha sido debilitada por la enfermedad. 4. Se le ha dicho alguna vez que tiene diabetes (azúcar elevado en su sangre)? El objetivo de esta pregunta es identificar a las mujeres que saben que tienen diabetes, no establecer si pueden tener una condición que no se haya diagnosticado. Las mujeres que han tenido diabetes por 20 años o más, o aquellas con complicaciones vasculares no deberían usar generalmente el DMPA debido al aumento en el riesgo de tener coágulos en la sangre. Evalúe o refiera a las mujeres para hacerles una evaluación, si se considera apropiado y, si estas complicaciones están ausentes, la mujer podría todavía ser una buena candidata para usar el DMPA. 5. Se le ha dicho alguna vez que tiene hipertensión? El objetivo de esta pregunta es identificar a las mujeres que podrían tener hipertensión. Estas mujeres deberían evaluarse o 5 referirlas para una evaluación, si se considera apropiado. Basado en la evaluación, las mujeres con niveles de presión sanguínea de 160/100 Hg o más, no deberían iniciar el uso del DMPA. 6. Tiene sangrado entre un período menstrual y otro que no es usual en usted, o sangra después de tener relaciones sexuales? El objetivo de esta pregunta es identificar a las mujeres que podrían tener una condición patológica subyacente. Mientras que el uso del DMPA no empeora estas condiciones, puede cambiar el patrón de sangrado y ocultar una condición grave subyacente. Los cambios no usuales en el sangrado pueden indicar embarazo o tumores que deben evaluarse pronto o darle tratamiento por un proveedor de servicios de salud de más alto nivel. El uso del DMPA debe postergarse hasta que la condición pueda ser evaluada. En contraste, las mujeres para quienes no es inusual tener sangrado abundante o prolongado, o patrones irregulares de sangrado, pueden sin peligro usar el DMPA. 7. Está actualmente amamantando a un bebé de menos de 6 semanas de haber nacido? Se incluye esta pregunta debido a la preocupación teórica de que las hormonas en la leche materna pueden tener un efecto adverso en los recién nacidos durante las primeras seis semanas de haber nacido. Una mujer que amamanta puede iniciar el DMPA seis semanas después de que el bebé haya nacido. Cómo determinar un embarazo actual El objetivo de las preguntas 8 13 es ayudar al proveedor de servicios a determinar, con certeza razonable, si la clienta no está embarazada. Si la clienta responde SÍ a cualquiera de estas preguntas y no hay signos ni síntomas de embarazo, es sumamente probable que ella no está embarazada. La clienta puede comenzar a usar el DMPA de inmediato. Si la clienta está dentro de los primeros 7 días de haber comenzado su sangrado menstrual, puede comenzar a usar el método inmediatamente. No necesita un método anticonceptivo de respaldo. Si han transcurrido más de 7 días desde su primer día de sangrado, se le puede administrar el DMPA inmediatamente, pero debe usar un método anticonceptivo de respaldo (por ejemplo, usar condones o abstenerse de tener relaciones sexuales) por 7 días para asegurar tiempo adecuado para que el DMPA sea efectivo. Si no se puede determinar con certeza razonable que su clienta no está embarazada (usando la lista de verificación), y si no tiene acceso a una prueba de embarazo, entonces la clienta necesita esperar que empiece su próximo período menstrual antes de que se le pueda administrar el DMPA. Debe proporciónarsele condones para usar mientras tanto.

6 Lista de verificación para examinar a las clientas que desean iniciar el uso del DMPA (o NET-EN) Para determinar si la clienta es médicamente elegible para usar el DMPA, haga las preguntas 1 7. Tan pronto como la clienta responde SÍ a alguna pregunta, deténgase, y siga las instrucciones de abajo. NO 1. Ha tenido alguna vez un derrame cerebral o un ataque cardíaco, o tiene actualmente un coágulo sanguíneo en sus piernas o pulmones? NO 2. Se le ha dicho que tiene cáncer de mama? SÍ NO 3. Tiene una enfermedad grave del hígado o ictericia (piel u ojos amarillentos)? SÍ NO 4. Se le ha dicho alguna vez que tiene diabetes (azúcar elevada en su sangre)? SÍ NO 5. Se le ha dicho alguna vez que tiene hipertensión? SÍ SÍ NO 6. NO 7. Tiene sangrado entre un período menstrual y otro que no es usual en usted, o sangra después de tener relaciones sexuales? Está actualmente amamantando a un bebé de menos de 6 semanas de haber nacido? SÍ SÍ Si la clienta contesta NO a todas las preguntas 1 7, la clienta puede usar el DMPA. Proceda con las preguntas Si la clienta contesta SÍ a cualquiera de las preguntas 1 3, ella no es una buena candidata para usar el DMPA. Aconséjela acerca de otros métodos disponibles o refiérala. Si la clienta contesta SÍ a cualquiera de las preguntas 4 6, no se puede iniciar el uso del DMPA sin hacer evaluación adicional. Evalúela o refiérala si es apropiado, y proporciónele condones para que los use mientras tanto. Ver explicaciones para más instrucciones. Si la clienta contesta SÍ a la pregunta 7, pídale que regrese por el DMPA tan pronto como le sea posible después de que el bebé haya cumplido 6 semanas de haber nacido. Haga las preguntas 8 13 para estar razonablemente seguro que la clienta no está embarazada. Tan pronto como la clienta responde SÍ a alguna pregunta, deténgase, y siga las instrucciones de abajo. SÍ 8. Comenzó su último período menstrual en los últimos 7 días? NO SÍ 9. SÍ 10. Tuvo un bebé hace menos de 6 meses, está amamanatando en forma exclusiva o casi exclusiva, y no ha tenido ningún período menstrual desde entonces? Se ha abstenido de tener relaciones sexuales desde su último período menstrual o parto? NO NO SÍ 11. Ha tenido un bebé en las últimas 4 semanas? NO SÍ 12. Ha tenido un aborto espontáneo o aborto en los últimos 7 días? NO SÍ 13. Ha estado usando sistemática y correctamente un método anticonceptivo confiable? NO Si la clienta contesta SÍ a al menos a una de las preguntas 8 13 y está libre de signos o síntomas de embarazo, puede estar razonablemente seguro que ella no está embarazada. La clienta puede empezar el DMPA de inmediato. Si la clienta comenzó su último período menstrual dentro de los últimos 7 días, ella puede comenzar el DMPA inmediatamente. No se necesita protección anticonceptiva adicional. Si la clienta comenzó su último período menstrual hace más de 7 días, se le puede administrar el DMPA, pero infórmele que debe usar condones o abstenerse de tener relaciones sexuales durante los próximos 7 días. Proporciónele condones para usar en los próximos 7 días. Si la clienta contesta NO a todas las preguntas 8 13, no se puede descartar el embarazo. Ella debe usar una prueba de embarazo o esperar su próximo período menstrual para recibir el DMPA. Proporciónele condones para usar mientras tanto

7 Tabla 3. Ayudando a las clientas a ser usuarias informadas de los anticonceptivos inyectables Las mujeres que hacen una elección informada de inyectables, también necesitan ser usuarias informadas. Necesitan saber cuándo regresar por su próxima inyección, qué hacer si no llegan a tiempo, y saber además que, por lo general, los efectos secundarios no son dañinos. Los proveedores pueden ayudar a las mujeres a manejar algunos de estos molestos efectos secundarios. Puntos clave Apoyar a las clientas que usan inyectables Inyectables sólo de Progestágeno 1 Inyectables combinados Aplicar la inyección con seguridad y eliminar el equipo utilizado con seguridad (ver la Lista de Verificación, pág 2). Decir a la clienta el nombre de la inyección y cuándo tendrá que aplicarse la siguiente inyección. Entregarle una tarjeta de citas o una tarjeta recordatoria, si fuera posible. Ayudar a manejar cualquier efecto secundario y continuar con el inyectable si la clienta así lo desea, o si no estuviera satisfecha, ayudarla a escoger un método diferente. 2 "Regrese a tiempo para la siguiente inyección" Ayudar a la clienta a escoger una fecha para la siguiente inyección En 3 meses para el AMPD o 2 meses para el NET-EN. Conversar sobre cómo recordar la fecha, quizás haciendo que coincida con algún feriado u otro evento. Sugerir que su pareja la ayude a recordar la fecha. Recordar a la clienta que puede venir hasta 2 semanas antes ó 6 después. Regresar incluso si han pasado más de 2 semanas. Posiblemente aún pueda recibir su inyección. Conversar sobre el uso de un método de respaldo 3 o anticonceptivos orales (AO) o anticoncepción de emergencia cuando venga por su inyección con más de 2 semanas de retraso. Invitarla a regresar en cualquier momento si tiene problemas o preguntas. Brindar consejería a la clienta cuando regrese por sus inyecciones En 4 semanas para los inyectables combinados. Conversar sobre cómo recordar la fecha, quizás haciendo que coincida con un feriado u otro evento. Sugerir que su pareja la ayude a recordar la fecha. Recordar a la clienta que puede venir hasta 7 días antes o después. Regresar incluso si han pasado más de 7 días. Posiblemente aún pueda recibir su inyección. Conversar sobre el uso de un método de respaldo 3 o AO o anticoncepción de emergencia cuando venga por su inyección con más de 7 días de retraso. Invitarla a regresar en cualquier momento si tiene problemas o preguntas. " Cómo le va?" Preguntar si tiene alguna duda sobre lo cual desee conversar. Preguntar sobre los cambios en el sangrado y brindarle la información, ayuda o tranquilidad que necesita. " Tiene algún problema para regresar a tiempo?" Si la clienta llega antes o después para la inyección Planificar la siguiente inyección Si está teniendo problemas, hágale saber que usted podría ayudarla. Si no desea continuar con los inyectables, ayúdela a elegir otro método. Si la clienta tiene problemas para regresar a tiempo, conversar sobre las razones y las soluciones, y conversar sobre el uso de un método de respaldo 3, AO o anticoncepción de emergencia cuando se retrase. Si regresa después del periodo libre permitido con frecuencia (2 semanas para los inyectables sólo de progestágeno y 7 días para los inyectables combinados), considerar otro método que le acomode mejor, tal vez implantes o un DIU o, si no desea tener más hijos, la esterilización femenina (o la vasectomía para su pareja). Si llega 2 semanas antes o menos puede recibir su inyección. Si llega 2 semanas después o menos puede recibir su inyección. No es necesario hacer pruebas, evaluación ni dar un método de respaldo. Si llega más de 2 semanas después, puede recibir su inyección si: (1) no ha tenido sexo desde el día en que se cumplieron las 2 semanas en las que podía recibir la inyección, (2) si ha usado un método de respaldo durante este periodo o si ha tomado la anticoncepción de emergencia dentro de los 5 días posteriores a cualquier contacto sexual sin protección, o (3) si está dando de lactar exclusivamente o casi exclusivamente y si dio a luz hace menos de 6 meses. Necesitará un método de respaldo 3 para los primeros 7 días posteriores a la inyección. Si la clienta llega más de 2 semanas tarde y no cumple con estos criterios, consultar un manual de planificación familiar para ver de qué manera es posible estar razonablemente seguro de que la clienta no está embarazada. 2 Si llega 7 días antes o menos, puede recibir su inyección. Si llega 7 días después o menos, puede recibir su inyección. No es necesario hacer pruebas, evaluación ni dar un método de respaldo. Si está atrasada más de 7 días, puede recibir su inyección si: (1) no ha tenido sexo desde el día en que se cumplieron los 7 días en los que podía recibir la inyección, o (2) si ha usado un método de respaldo durante este periodo o si ha tomado la anticoncepción de emergencia dentro de los 5 días posteriores a cualquier contacto sexual sin protección. Necesitará un método de respaldo 3 para los primeros 7 días posteriores a la inyección. Si la clienta llega más de 7 días tarde y no cumple con estos criterios, puede recibir su siguiente inyección en cualquier momento si se tiene certeza razonable de que no está embarazada (ver Lista de Verificación, Preguntas 8 13). Fijar una fecha para su siguiente inyección. Recordarle que deberá tratar de regresar a tiempo, pero que podría regresar sin importar cuánto tiempo tenga de retraso. Entregarle condones o píldoras anticonceptivas de emergencia si fuera necesario. Verificar los cambios en el estilo de vida una vez al año Cada año, en la visita de rutina para la inyección, preguntar sobre los cambios que podrían afectar el uso del inyectable Preguntar si ha tenido alguna afección nueva en su salud. Verificar si algunas de estas afecciones podrían hacer menos seguro el uso de los inyectables (ver pp. 5 6) Preguntar sobre los cambios más importantes en el estilo de vida que puedan afectar sus necesidades, particularmente planes para tener hijos y sobre su riesgo de ITS/VIH. Si una usuaria de AMPD planea tener un bebé, recordarle que necesitará unos cuantos meses más que las mujeres que detienen el uso de otros anticonceptivos, para quedar embarazada. Verificar la presión arterial, si fuera posible. Posiblemente necesitará escoger otro método: Si está utilizando un inyectable sólo de Progestágeno y la presión arterial sistólica es de 160 mm Hg o más, o si la presión arterial diastólica es 100 o más. Si está utilizando un inyectable combinado y la presión arterial sistólica es de 140 mm Hg o más, o si la presión arterial diastólica es de 90 o más (212). pág. 22 en la edición de Population Reports que acompaña a este número. tivos menos eficaces. Si fuera posible, entregar condones. 1 3 La orientación es tanto para la inyección de AMPD intramuscular como para la subcutánea. Los métodos de respaldo incluyen la abstinencia, los condones masculinos y femeninos, los espermicidas y el 2 Para una ayuda adicional, ver la Tabla 3, Recursos clave para gerentes y proveedores de programa, coitus interruptus. Informar a la paciente que los espermicidas y el coitus interruptus son los métodos anticoncep- 7

8 Cómo suscribirse a INFO Reports Hay tres formas en que usted puede asegurarse de recibir TODOS los próximos números de INFO Reports: 1. Por correo electrónico: Si desea recibir más rápido los números de INFO Reports, envíe un correo electrónico a orders@jhuccp.org, escribiendo en el Asunto: Suscripción electrónica a INFO Reports. Incluya su nombre completo, dirección postal y de correo electrónico, y número de cliente (si lo conoce; se encuentra en la primera línea de la etiqueta de correo). Recibirá los próximos números en forma de archivo electrónico adjunto. (Si preferiría recibir sólo un aviso por correo electrónico de que un nuevo número está disponible electrónicamente, escriba en el Asunto: Notifi cación electrónica de INFO Reports. ) 2. Por correo terrestre: Si desea recibir ejemplares impresos de INFO Reports, envíe un correo electrónico a orders@jhuccp.org, escribiendo en el Asunto: Suscripción impresa a INFO Reports. Incluya su nombre completo, dirección postal y de correo electrónico, y número de cliente (si lo conoce; se encuentra en la primera línea de la etiqueta de correo). Los ejemplares están disponibles en formato impreso o electrónico. También puede escribir a: Orders, INFO Project, Center for Communication Programs, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, MD 21202, USA 3. Por el sitio Web de INFO: Vaya a infoelectsub.php y siga las instrucciones para procesar la suscripción. Nota: Si no desea suscribirse pero le gustaría pedir números INDIVIDUALES de INFO Reports y otras publicaciones del Centro para Programas de Comunicación de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, envíe un correo electrónico a: orders@jhuccp.org, o utilice nuestro formulario electrónico de pedido en: o escriba a: Orders, INFO Project, Center for Communication Programs, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, MD 21202, USA. Para pedir el número de Population Reports, Expandiendo los servicios para los inyectables que acompaña al presente informe: Por favor envíe un correo electrónico a: orders@jhuccp.org o utilice nuestro formulario electrónico de pedido en: También puede escribir a: Orders, Center for Communication Programs, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, MD 21202, USA. Fuentes bibliográficas Esta bibliografía incluye solamente las citas de los materiales que fueron más útiles para la preparación de este informe. En el texto, las referencias numéricas a dichas citas, aparecen en cursiva. La bibliografía completa para este informe y la edición de Population Reports que acompaña a este número se puede encontrar en el sitio Web: org/k6/. Los enlaces que se incluyen en este informe se encuentran actualizados a la fecha de su publicación. 7. ARIAS, R.D., JAIN, J.K., BRUCKER, C., ROSS, D., and RAY, A. Changes in bleeding patterns with depot medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104 mg. Contraception 74(3): Sep BAETEN, J.M., NYANGE, P.M., RICHARDSON, B.A., LAVREYS, L., CHOHAN, B., MARTIN, H.L., JR., MANDALIYA, K., NDINYA-ACHOLA, J.O., BWAYO, J.J., and KREISS, J.K. Hormonal contraception and risk of sexually transmitted disease acquisition: Results from a prospective study. 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