REUNION DE EXPERTOS CANCER DE MAMA ESTADIO IV XII JORNADAS NACIONALES DE MASTOLOGIA SOCIEDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA DE CORDOBA

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1 REUNION DE EXPERTOS CANCER DE MAMA ESTADIO IV XII JORNADAS NACIONALES DE MASTOLOGIA SOCIEDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA DE CORDOBA SOCIEDAD ARGENTINA DE MASTOLOGIA Presidente Comité Científico: Dr Rene Del Castillo (Cordoba, Argentina) Comité Organizador Presidente: Dra. Gisela Barujel (Cordoba, Argentina) Coordinadores: Dr. Santiago Bella (Cordoba, Argentina) Dra. Soledad Del Castillo (Cordoba, Argentina) Reunión de Expertos: Manejo del Estadio IV en Cáncer de Mama Coordinación General: Dr. Eduardo Richardet (Cordoba, Argentina) Dr. Santiago Bella (Cordoba, Argentina) Veedores: Dr. Roberto Elizalde (Buenos Aires, Argentina) Dr. Cristian Villanueva (Becancon, Francia) Secretario General: Dr. José Llugdar (Cordoba, Argentina) 1

2 Indice 1-Objetivos (Generales y Especificos): pag. 1 2-Metodologia: pag Cancer de mama avanzado Her 2 positivo (Panelistas, Discusion Pre Congreso, Conclusiones, Bibliografia): pag 3 4-Cancer de mama avanzado Triple Negativo (Panelistas, Discusion Pre Congreso, Conclusiones, Bibliografia) : pag Cancer de mama Hormonodependiente (Panelistas, Discusion Pre Congreso, Conclusiones, Bibliografia) :pag Situaciones Especiales en cancer de mama avanzado (Panelistas, Discusion Pre Congreso, Conclusiones, Bibliografia): pag 62 Objetivos Generales La decisión terapéutica en el manejo del cáncer avanzado se fundamenta en la identificación de factores pronósticos y predictivos, que incluyen la valoración de órganos comprometidos, la extensión global de la enfermedad, sus características biológicas, el performance status, los tratamientos previos y su resultado. Esta variabilidad obliga al medico a realizar un balance permanente entre la mayor evidencia clínica disponible y la situación particular de cada paciente, atendiendo también a los recursos técnicos disponibles en el medio en el que cada profesional desarrolla su actividad. Contar con guías de recomendaciones consensuadas como plataforma mínima para el manejo de esta patología resultara de utilidad para la toma de decisiones. Objetivos Específicos 1-Analizar variables que condicionan la selección del tratamiento en cáncer de mama avanzado. 2-Discutir procedimientos de estatificación que influyen en la propuesta terapéutica 3-Analizar las variables biológicas del cáncer de mama avanzado con impacto en el manejo clínico del paciente 4-Discutir aspectos paliativos en el manejo del cáncer de mama avanzado 5-Analizar los procedimientos y metodologías requeridas en la clasificación biológica. 6-Discutir los criterios de respuesta y oportunidad de modificación de terapias instituidas en el paciente. 2

3 7-Analizar las posibilidades terapéuticas en situaciones especiales como metástasis cerebral, meningismo, compromiso medular, manejo de efusiones pleurales y pericárdicas Metodología El consenso tendrá tres instancias: 1-Discusión por mail de los aspectos teórico-practico del cáncer de mama avanzado (Mayo-Junio-Julio) En esta etapa los coordinadores de cada mesa elaboraran sets de preguntas para repartir vía e mail entre los panelistas, haciendo circular bibliografía tendiente a resolverlas. Esto permitirá construir el contenido teórico de cada tema, con la mejor evidencia bibliográfica disponible. Finalmente los coordinadores plantearan situaciones practicas concretas o controversiales vía e mail, para que los panelistas aporten su experiencia y criterio, fundados en la mejor evidencia disponible y adaptadas a las condiciones del medio en el que desarrollan su actividad. 2-Trabajo conjunto en las mesas durante el Congreso Se preveen dos espacios del programa, de una hora cada uno en dos días consecutivos, para que los panelistas se reúnan y discutan la problemática referida a su tema, con el objetivo de sacar conclusiones y elaborar recomendaciones categorizadas. Los coordinadores y secretarios deberán dar cuenta de las conclusiones de la discusión, Las recomendaciones deben adaptar la evidencia bibliográfica a la practica en nuestro medio, tendiendo a elaborar una plataforma mínima indispensable para el manejo de pacientes con cáncer avanzado de mama. 3-Lectura y publicación Las conclusiones, devenidas en recomendaciones categorizadas, se leerán en una conferencia plenaria y se publicaran bajo la tutela de Glaxo, la Asociación Argentina de Mastología y la Sociedad de Patología Mamaria. La presencia del veedor externo permitirá que las recomendaciones elaboradas en el Consenso respondan una plataforma mínima pero validada por la evidencia. 3

4 DISCUSIÓN PRE-JORNADAS REUNION DE EXPERTOS CANCER DE MAMA ESTADIO IV MESA: CANCER DE MAMA AVANZADO HER2+ INTEGRANTES: Coordinadores Dr. Luis Martínez, Cordoba, Argentina- Oncologo Dr. José Davalos Michel, Buenos Aires, Argentina- Mastologo Dr. José Zarba, Tucuman, Argentina -Oncologo Secretario Dr. Mariano Paolasso, Cordoba, Argentina-Oncologo Integrantes Dra. Isabel Frahm, Buenos Aires, Argentina Patologo Dr. Eduardo Cortese, Buenos Aires, Argentina - Mastologo Dra. Cristina Noblía, Buenos Aires, Argentina - Mastologo Dr. Francisco Gago, Mendoza, Argentina Mastologo Dr. Carlos Vittar, Cordoba, Argentina - Mastologo Dr. Daniel Ciocca, Mendoza, Argentina - Patologo Dr. Daniel Lewi, Buenos Aires, Argentina - Oncologo Dr. Guillermo Lerzo, Buenos Aires, Argentina- Oncologo Dr. Juan Lacava, Neuquen, Argentina- Oncologo Dra. Valeria Cáceres, Buenos Aires, Argentina- Oncologo PREGUNTAS (Preguntas elaboradas en consenso por Dres Luis Martinez y José Zarba) 1- Cuál o cuáles métodos utiliza para la valoración del HER2 para decidir conducta terapéutica. 2- Considera apropiado biopsiar las metástasis para una nueva valoración del perfil molecular a la progresión del la enfermedad? A discutir situaciones especiales. 4

5 3- Cuál considera el esquema óptimo de 1era línea para una paciente que debuta con enfermedad metastásica HER2 positiva. 4- En relación a la duración optima del tratamiento, en el caso de toxicidad limitante y persistencia de respuesta que decisión toma si el causal es: a- Agente quimioterápico b- Trastuzumab 5- Que quimioterapia asociaría a la terapia anti-her2 para pacientes que recibieron en adyuvancia: a- Antraciclinas. b- Antraciclinas y taxanos. 6- Que esquema de tratamiento elegiría para pacientes con enfermedad avanzada HER2 positiva, RH positivos y patrón clínico hormono dependiente habiendo recibido TAM en adyuvancia. 7- Que tratamiento elegiría en enfermedad avanzada, HER2 positiva habiendo recibido trastuzumab en adyuvancia. a- Que progresó antes del año del fin de la adyuvancia con Trastuzumab b- Que recayó después del año del fin de la adyuvancia con Trastuzumab 8- Que terapia anti HER utiliza en 2da línea de enfermedad avanzada a la progresión con trastuzumab. 9- Cuál es el manejo de metástasis cerebrales en pacientes HER2 positivas. 5

6 10 Estrategia a seguir en presencia de enfermedad metastásica única resecable hepática o pulmonar. 11 En enfermedad Localmente avanzada (EIII), con Her2 positivo, que esquema de tratamiento neoadyuvante usaría 12 Considera apropiado combinar agentes blanco dirigidos anti-her en enfermedad avanzada. 13 Considera que algún marcador molecular pueda ayudarlo a decidir el esquema a usar en pacientes Her2 positivas RESPUESTAS 1- Dra Cáceres: IHQ. En caso de ser dudoso o equivoco FISH Dr Ciocca: coincide con Dra Cáceres Dra Frahm: en los casos dudosos, se puede hacer además de FISH, CISH Dr Lewi: coincide con Dra Cáceres Dr Lacava: ICH en todos los casos, FISH confirmatorio en casos dudosos (++), FISH en caso de necesidad confirmación central, FISH en casos pocas células viables. Dr Lerzo: IHQ con mi Patólogo de referencia (PRIMERO RECONFIRMO POSITIVIDAD); Si es 2+ pido FISH/CISH. 2-6

7 Dra Cáceres: A discutir situaciones especiales. Siempre que sea posible es ideal la rebiopsia. Dr Ciocca: También creo que según el tiempo transcurrido y el lugar a biopsiar, si es posible hacer la evaluación en una nueva biopsia Dr Lewi: Distintos escenarios 1) si el tumor primario es HER2 positivo y fue realizado convenientemente, 10% de las veces la metástasis pierde el HER2, lo que puede deberse a la emergencia de clones resistentes.en este caso realizo la biopsia de ser posible y si planifico cambiar la terapéutica. Se deben tener en cuenta los siguientes factores adicionales: a) RH negativo, en este contexto la biopsia debería hacerse ya que hay 10-15% de ganancia de RH y de cambio en la terapéutica, b) el tiempo a la metástasis, menos 2 años versus mas de 2 años, c) sitio de metástasis, patrones no viscerales, o cerebrales, tienen mayor posibilidad de ser HER2negativos y deberían ser biopsiados En conclusión: para pacientes con HER2 negativo, el concepto que propongo es biopsiar las metástasis de pacientes HER2 positivo si son RHnegativos, tienen pocas metástasis, recaen tardíamente, y tienen sitios metastasicos no viscerales/cerebrales. Rebiopsiaria en caso de duda del test inicial por el motivo que fuera. Una situación especial es aquel paciente con HER2positivo correctamente realizado que progresa rapidamente al tratamiento con trastuzumab, que podría ser biopsiado para FISH y descartar p95, que posibilitaría tratamiento con TKI En conclusión: A discutir situaciones especiales y siempre que sea posible es necesario rebiopsiar a las pacientes Dr Lacava: A discutir situaciones especiales. Distintos escenarios: 1) si tumor primario es HER2 negativo y fue realizado convenientemente, es prácticamente nulo que la metástasis gane HER2, por lo que no indico biopsia en ninguna situación por este motivo, 2) si el tumor primario es HER2positivo 7

8 y fue realizado convenientemente, 10 a 20% de las veces la metástasis pierde el HER2, lo que puede deberse a una evolución filogenética o a la emergencia de clones resistentes dentro de un contexto de heterogeneidad tumoral. En este caso realizo la biopsia de ser posible y si planifico cambiar la terapéutica. Cuatro factores adicionales deberían asimismo considerarse y para los cuales hay poca evidencia: a) RH negativo, en este contexto la biopsia debería hacerse ya que hay 10-15% de ganancia de RH y de cambio en la terapéutica, b) el tiempo a la metástasis, menos 2 años versus mas de 2 años, c) carga de metastais, pacientes oligometastasicos deben ser biopsiados, probabilidad de emergencia de clon resistente, pacientes multimetastasicos, probabilidad de falsos por heterogeneidad tumoral, d) sitio de metástasis, patrones no viscerales, o cerebrales, tienen mayor posibilidad de ser HER2negativos y deberían ser biopsiados En conclusión, habida cuenta que no existen tratamientos diferenciales aprobados para pacientes con HER2 negativo, el concepto que propongo es biopsiar las metástasis de pacientes HER2 positivo si son RHnegativos, tienen pocas metástasis, recaen tardíamente, y tienen sitios metastasicos no viscerales/cerebrales. El fin de esta re biopsia es evaluar la suspensión de la terapia antiher2 para reorganizar el recurso. Rebiopsiaria en caso de duda del test inicial por el motivo que fuera. Una situación especial es aquel paciente con HER2positivo correctamente realizado que progresa rapidamente al tratamiento con trastuzumab, que podría ser biopsiado para FISH y descartar p95, que posibilitaría tratamiento con TKI Dr Lerzo: A discutir situaciones especiales. Si bien no tiene nivel de evidencia 1 cuando la biopsia es accesible SI (sobre todo en triple negativas). 3- Dra Cáceres: Si la paciente está en condiciones de recibir quimioterapia taxanos combinado con trastuzumab. Si la paciente tiene alguna 8

9 contraindicación para la quimioterapia sistémica ó tiene enfermedad de bajo riesgo, la alternativa sería inhibidor de la aromatasa con lapatinib ó trastuzumab Dr Lewi: Trastuzumab mas quimioterapia con base de taxano en todos los casos. En pacientes con luminal enriquecido con HER2 (Doble positivo), en patrones hormonsensibles considero Lapatinib con Letrozol La combinación con Pertuzumab es a futuro. Entonces si la paciente está en condiciones de recibir quimioterapia taxanos combinado con trastuzumab. Si la paciente tiene alguna contraindicación para la quimioterapia sistémica ó tiene enfermedad de bajo riesgo, la alternativa sería inhibidor de la aromatasa con lapatinib ó trastuzumab. Dr Lacava: Trastuzmab mas quimioterapia con base de taxano en todos los casos. En pacientes con luminal enriquecido con HER2 (Doble positivo), patrones hormonsensibles y sin carga visceral o crisis, considero Lapatinib con Letrozol Combinacion con Pertuzumab o TDM1 a considerar en el futuro No descartaría la utilización de la antraciclina que amerita estudios mas exhaustivos. No la indicaría en el momento actual. Dr Lerzo: Sin taxanos previos: taxanos + antiher2 (trastuzumab). En casos de progresión a adyuvancia reciente a trastuzumab y taxanos considerar lapatinib + capecitabina. Tener en cuenta que pertuzumab ta fue aprobado por FDA en primera línea + trastuzumab + taxanos. Si en adyuvancia recibió taxanos, considerar vinorelbine + trastuzumab. 4-a Dra Cáceres: Agente quimioterápico: suspensión y continuar con trastuzumab. En caso de ser receptor hormonal positivo, continúa mantenimiento con HT asociado a trastuzumab 9

10 Dr Lewi: Agente quimioterapico: Suspender y continuar con Trastuzumab. Si es receptor hormonal positivo puede continuar mantenimiento con Trastuzumab más quimioterapia. Dr Lacava: Agente quimioterápico, continuo con trastuzumab con o sin qmt de segunda línea dependiendo de carga tumoral, o crisis. En resumen, solo en pacientes muy seleccionados, de baja carga, asintomáticos, patrones no viscerales, considero la monoterapia molecular. En todos las otras situaciones propongo trastuzumab con segunda línea de qmt sin reacciones adversas cruzadas. Dr Lerzo: Agente quimioterápico: sigue trastuzumab solo (los estudios con trastuzumab monodroga muestran respuesta en CMM). 4-b Dra Cáceres: Trastuzumab: Es muy infrecuente la necesidad de suspender trastuzumab, los reportes de la literatura hablan de que el [único caso es la insuficiencia cardiaca que en la mayoría de los casos es reversible y asintomática. En mi práctica clínica nunca sucedió tener que suspender definitivamente trastuzumab por toxicidad limitante. Dr Lewi: Trastuzumab: recordar que hay utilidad en primera línea con Paclitaxel más Lapatinib (104535). Dr Lacava: Trastuzumab, rotaria a otra terapia anti HER habida cuenta de la adicción oncogenetica de tumores HER2. Consideraria Lapatinib. A discutir cuando haya otras opciones Dr Lerzo: Trastuzumab: si la toxicidad es caída de FEY suspender hasta recuperar FEY a valor normal y reiniciar (si la paciente está en respuesta completa se podría considerar esperar hasta progresión). 10

11 5- a Dra Cáceres: (Antraciclinas): Taxanos Dr Lewi: Antraciclinas : Taxanos y si es receptor hormonal negativo considerar TCH. Dr Lacava: Antraciclinas. Taxanos y en casos de enfermedad voluminosa o crisis o RHnegativo TCH Dr Lerzo: Antraciclinas: taxanos ( + carboplatino?) 5-b Dra Cáceres: (Antraciclinas y Taxanos) Si pasó más de un año reinduciría con taxano, habitualmente el que no haya usado en adyuvancia. Caso contrario capecitabina Dr Lewi: Antraciclinas y Taxanos: Recordar la indicación de Capecitabina y Lapatinib es posible en primera línea. Aún están en uso : Vinorelbina y gemcitabina e ixabepilona. Dr Lacava: Antraciclinas y taxanos. Capecitabina, y monoterapias alternativas como vinorelbina y gemcitabina. Pendiente resultados otros antimicrotubuinicos (ixa, nab, eribulina) Dr Lerzo: Antraciclinas y taxanos: el taxano que no recibió; capecitabina, vinorelbine. 6-11

12 Dra Cáceres: Si bien, se plantea la situación de enfermedad hormonorespondedora, las pacientes HER2 positivas presentan cierta hormonorefractariedad, por lo cual, los estudios con agente ANTI HER2 más inhibidor de la aromatasa muestran PFS más cortos que taxano con trastuzumab. Utilizaría este último esquema a menos que la paciente no fuera candidata a taxano, o que realmente la carga de enfermedad fuera mínima. Dr Lewi: No olvidar el estudio clínico (lapatinib+ letrozole) y la superioridad respecto del Tandem (Trastazumab+anastrazol) Dr Lacava: Letozol/lapatinib de 1era linea Dr Lerzo: - Trastuzumab + anastrozol. - Lapatinib + letrozole. - Considerar quimioterapia en alto riesgo, compromiso visceral, etc. 7- Dra Cáceres: Si la paciente recae intra trastuzumab ó antes del año, utilizaría trastuzumab y taxano. Si la paciente recae antes del año ó intratratamiento utilizaría lapatinib y capecitabina Dr Lewi: a) Que progresó antes del año del fin de la adyuvancia con Trastuzumab (Lapatinib + Capecitabina) b) Que recayó después del año del fin de la adyuvancia con Trastuzumab. Dr Lacava: a) Que progresó antes del año del fin de la adyuvancia con Trastuzumab No reinduciria con trastuzumab exclusivo. Lapatinib es la primera elección actual. b) Que recayó después del año del fin de la adyuvancia con Trastuzumab 12

13 Lapatinib o reinduccion de trastuzumab. Combinacion de ambos a evaluar en el futuro, lo mismo q otros anti her2 emergentes Dr Lerzo: Depende del tiempo transcurrido a la progresión: considerar que FDA ya aprobó pertuzumab. Si bien TDM1 mejor que cape+lapatinib aún no fue aprobado. 8- Dra Cáceres: Depende del PFS logrado con la primera línea, si este fue prolongado intentaría una segunda línea con trastuzumab rotando la quimioterapia.. De todas formas el rechallenge con trastuzumab o el cambio a lapatinib y capecitabina son opciones válidas, en esta situación. Dr Lewi: Lapatinib Capecitabina Dr Lacava: Mayoritariamente Lapatinib, en especial en progresiones rapidas. En pacientes con larga respuesta a ttrastuzumab, suelo cambiar la qmt y continuar (con seguimiento cercano) con trastuzumab. No indico combinaciones en la actualidad. Dr Lerzo: Si no recibió capecitabina previamente: capecitabina + lapatinib. Considerar participación en estudios clínicos. Tener en cuenta resultados de BOLERO 3 próximos a publicarse. 9- Dra Cáceres: Si es único sitio de progresión radioterapia/radiocirugía y lapatinib-capecitabina. Si está bajo tratamiento por otras lesiones con trastuzumab y no hay progresión continuaría con igual terapia y haría radioterapia/radiocirugía cerebral 13

14 Dr Lewi: Existe mejor data con Lapatinib independientemente del uso de cirugía y diferentes formas de radioterapia. Dr Lacava: Agresivo con cirugía, radioterapia o radiocirugía si la enfermedad extracerebral esta controlada o puede estarlo. Continuo con Lapatinib si venia recibiendo trastuzumab Si la enfermedad extracerebral es significativa y no esta controlada, lapatinib y radioterapia. La causa de muerte en pacientes con HER2positivo y recaida cerebral es mayoritariamente por la afectación del SNC Dr Lerzo: Fuera del manejo local (RT; Cirugía) nono creo que deba ser distinto a cualquier otro CMM. 10- Dra Cáceres: Debe discutirse puntualmente de acuerdo al caso, ya que no existen estudios en la enfermedad HER2 +. Debe tenerse en cuenta el DFS y si recibió trastuzumab en adyuvancia Dr Lewi: Debe discutirse puntualmente de acuerdo al caso, ya que no existen estudios en la enfermedad HER2+. Debe tenerse en cuenta el DFS y si recibió trastuzumab en adyuvancia. Dr Lacava: Biopsia mandatoria. Tratamiento local de ser posible para R0. Evolución incierta, sin falsa expectativa para el paciente. Necesidad de estudios clínicos. Adyuvancia mandatoria con anti her2 y QMT Dr Lerzo: La terapia primero debe ser sistémica y posteriormente se puede considerar el rescate quirúrgico

15 Dra Cáceres: Si en pacientes progresadas a ambos agentes por separado, de acuerdo a la evidencia conocida utilizaría el doble bloqueo sin quimio. Dr Lewi: Adriamicina + Ciclofosfamida por 4 ciclos y luego 12 semanas de taxanos + trastuzumab Dr Lacava: AC seguido por Taxanos combinados ambos con trastuzumab Dr Lerzo: Pertuzumab+trastuzumab ya fue aprobado por FDA. Trastuzumab + lapatinib en multitratadas esta en las guías de NCCN. 12- Dr Lewi: Si, debe ser considerada si en pacientes progresadas a ambos agentes por separado, de acuerdo a la evidencia conocida utilizaría el doble bloqueo sin quimio. Dr Lacava: Si. La afectación al hub oncogenico por via dual o por alteraciones inesperadas es la via idónea para su inactivación (Wainstein) 13- Dr Lewi: Data del estudio con pérdida del PTEn y mutación del pi3k con igual eficacia a diferencia de lo que sucede con Trastuzumab (mecanismo de resistencia a trastuzumab) Dr Lacava: Actualmente no. Podría ser de utilidad Topo II, Beta 3 tubulina, p95 CONCLUSIONES POSTERIORES A REUNIÓN EN JORNADAS 15

16 1- Cuál o cuáles métodos utiliza para la valoración del HER2 para decidir conducta terapéutica LA DETERMINACION DE LA SOBREEXPRESION DE LA PROTEINA DEBE REALIZARSE POR IHQ. SE RECOMIENDA LA PARTICIPACION EN UN EQUIPO MULTIDICIPLINARIO DE UN PATOLOGO ENTRENADO. EN CASO DE RESULTADO EQUIVOCO/ DUDOSO (SCORE 2) SE COMPLETARA CON TEST DE AMPLIFICACION GENICA (FISH-CISH-). EN AQUELLOS CASOS CON MUESTRA DE POCA CELULARIDAD SE RECOMIENDA COMENZAR CON FISH/CISH. SE CONSIDERARA MUESTRA POSITIVA POR IHQ +++ INTENSIDAD COMPLETA DE POSITIVIDAD MAYOR A 10% 2- Considera apropiado biopsiar las metástasis para una nueva valoración del perfil molecular a la progresión del la enfermedad? TENIENDO EN CUENTA DE LA VARIABILIDAD Y HETEROGENICIDAD TUMORAL, SI BIEN NO ES MANDATORIO CUANDO ES POSIBLE REBIOPSIAR. SE RECOMIENDA REVISAR EN CONJUNTO CON LA BIOPSIA DEL TUMOR PRIMARIO. 3- Cuál considera el esquema óptimo de 1era línea para una paciente que debuta con enfermedad metastásica HER2 positiva. SI ES CANDIDATA A XQT: TRASTUZUMAB MAS TAXANO. EN PACIENTES QUE PUEDEN SER TRATADAS CON HORMONOTERAPIA: ANTI HER2 MAS INHIBIDORES DE AROMATASA. ESQUEMAS RECOMENDADOS: LAPATINIB/LETROZOLE O TRASTUZUMAB/ANASTRAZOL 4- En relación a la duración optima del tratamiento, en el caso de toxicidad limitante y persistencia de respuesta que decisión toma si el causal es: CUANDO LA TOXICIDAD ES POR EL XQT: 16

17 A- CONSIDERAR CONTINUAR CON TRASTUZUMAB MONODROGA HASTA PROGRESION O TOXICIDAD B- SI EL CASO LO REQUIERE CAMBIAR EL CITOTOSICO + TRASTUZUMAB. EN CASO DE TUMORES HORMONOSENSIBLE: HT +TRASTUZUMAB EN CASO DE TOXICIDAD AL TRASTUZUMAB ( DISMINUCION FEY) SUSPENDER ANTI HER2 HASTA RECUPERAR FEY Y VALORAR REINICIARLO SEGUN RECOMENDACIONES 5- Que quimioterapia asociaría a la terapia anti-her2 para pacientes que recibieron en adyuvancia: - SI RECIBIO ANTRACICLINAS: TAXANO. - SI RECIBIO ANTRACICLINAS/TAXANOS: CAPECITABINA, VINORELBINA Y TAXANO PUEDE SER UTILIZADO SI LA RECAIDA SE PRODUCE LUEGO DE 12 MESES DE FINALIZADA LA TERAPIA ADYUVANTE. 6- Que esquema de tratamiento elegiría para pacientes con enfermedad avanzada HER2 positiva, RH positivos y patrón clínico de bajo riesgo hormono-dependiente habiendo recibido Tamoxifeno en adyuvancia. PREMENOSPAUSICA: XQT + ANTI HER 2. POST MENOSPAUSICA: CONSIDERAR: IA + ANTI HER 2 7- Que tratamiento elegiría en enfermedad avanzada, HER2 positiva habiendo recibido trastuzumab en adyuvancia. 17

18 CON PROGRESON ANTES DEL AÑO DEL FIN DE LA ADYUVANCIA CON TRASTUZUMAB, CONSIDERAR LAPATINIB + CAPECITABINA CON RECAIDA DESPUES DEL AÑO DEL FIN DE LA ADYUVANCIA. PODRIA INDICARSE NUEVAMENTE TRASTUZUMAB + XQT. EN PACIENTE POST MENOSPAUSICA RH (+) CONSIDERAR HORMONOTERAPIA + ANTI HER 2 8- Que terapia anti HER utiliza en 2da línea de enfermedad avanzada a la progresión con trastuzumab. LO RECOMENDADO ES CONTINUAR CON TERAPIA ANTIHER SI NO RECIBIÓ CAPECITABINA PREVIAMENTE CONSIDERAR CAPECITABINA Y LAPATINIB SI LA SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESIÓN FUE PROLONGADA EN PRIMERA LÍNEA INTENTAR UNA SEGUNDA LÍNEA CON TRASTUZUMAB ROTANDO LA QMT 9- Cuál es el manejo de metástasis cerebrales en pacientes HER2 positivas. ES IMPRESCINDIBLE PRIORIZAR EL TRATAMIENTO LOCAL LAPATINIB CAPECITABINA ES LA TERAPIA RECOMENDADA CUANDO EXISTE ENFERMEDAD CEREBRAL RESIDUAL POST TTO LOCAL O PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD SISTÉMICA SI ESTA BAJO TRATAMIENTO CON LESIONES EXTRACEREBRALES CON TRASTUZUMAB Y NO HAY PROGRESIÓN CONTINUAR CON IGUAL TERAPIA ES UNA OPCIÓN Estrategia a seguir en presencia de enfermedad metastásica única resecable hepática o pulmonar. 18

19 NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE AVALE EL TRATAMIENTO SISTEMATICO CON CIRUGÍA DE LA LESIÓN METASTASICA EN CASOS SELECCIONADOS CONSIDERAR TERAPIA LOCAL DEBE CONTINUAR O INICIAR CON TRATAMIENTO ANTI HER 11 - Considera apropiado combinar agentes blanco dirigidos anti-her en enfermedad avanzada. SI BIEN EXISTEN PUBLICACIONES QUE PRESENTAN DATOS FAVORABLES EN 1 LINEA CON TRASTUZUMAB Y PERTUZUMAB O CON LAPATINIB Y TRASTUZUMAB EN PACIENTES PROGRESADAS A AMBAS TERAPIAS, AUN NO SE CONSIDERA TRATAMIENTO STANDARD EN LA ARGENTINA. 12 Considera que algún marcador molecular pueda ayudarlo a decidir el esquema a usar en pacientes Her2 positivas SI BIEN EXISTEN DETETERMINACIONES POTENCIALMENTE UTILES, SE ESPERAN RESULTADOS PROSPECTIVOS. HASTA EL PRESENTE, NO HAY EN LA PRÁCTICA ACTUAL UN MARCADOR QUE NOS PUEDA GUIAR EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO. BIBLIOGRAFIA 1- Wolf AC. ASCO / CAP guías de recomendación para test de HER2 en cáncer de mama. J Clin Oncol. 2007; 251: Simmons C. La biopsia confirmatoria puede alterar el manejo del cáncer de mama con metástasis a distancia? Ann Oncol. 2009; 20:

20 3- Pusztai L. Discordancia de RE y HER2 entre el tumor primario y la metástasis a distancia en cáncer de mama. Oncologist. 2010; 15: Slamon D. Uso de quimioterapia mas anticuerpo monoclonal contra HER2 en cáncer de mama avanzado que sobrexpresa el HER2. N Engl J Med. 2001; 344: Johnston S. Lapatinib mas letrozole vs letrozole mas placebo como primera línea de tratamiento en postmenopáusicas con cáncer de mama avanzado, receptores hormonales positivos. J Clin Oncol. 2009; 27: Anderson M. Estudio randomizado Fase III que compara docetaxel mas trastuzumab vs vinorelbine mas trastuzumab como 1era línea en cáncer de mama avanzado o localmente avanzado HER 2 positivo. Estudio HERNATA. J Clin Oncol. 2011; 29: Von Minckwitz G. Trastuzumab mas allá de la progresión en cáncer de mama avanzado HER2 positivo. German Breast Group 26 / Breast International Group J Clin Oncol. 209; 27: Geyer C. Lapatinib mas capecitabina en cáncer de mama avanzado HER2 positivo. N Engl J Med. 2006; 355: Blackwell K. Estudio randomizado de Lapatinib solo o en combinación con trastuzumab en cáncer de mama avanzado HER2 positivo refractario a trastuzumab. J Clin Oncol. 2010; 28: Lin N. Estudio Fase II multicentrico de lapatinib en pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de mama HER2 positivo. Clin Cáncer Res. 2009; 15:

21 11- Baselga J. Pertuzumab mas trastuzumab mas docetaxel en cáncer de mama avanzado. CLEOPATRA trial. N Engl J Med. 2012; 366: Gelmon K. Estudio Fase III randomizado que compara lapatinib vs trastuzumab combinado a quimioterapia con taxanos en 1era línea cáncer de mama avanzado HER2 positivo. Análisis interino de NCIC CTG MA.31/GSK EGF Abstract N : LBA671. ASCO Blackwell K. Estudio fase III de tratuzumab emtansina (T-DM1) vs capecitabina mas lapatinib en cáncer de mama localmente avanzado o metastasico HER2 positivos previamente tratados con trastuzumab y taxanos. EMILIA trial. Plenary Session LBA1. ASCO Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. Charles E. Geyer, M.D., John Forster, M.Sc., Deborah Lindquist, M.D.,Stephen Chan, M.D., C. Gilles Romieu, M.D., Tadeusz Pienkowski, M.D., Ph.D.,Agnieszka Jagiello-Gruszfeld, M.D., John Crown, M.D., Arlene Chan, M.D.,Bella Kaufman, M.D., Dimosthenis Skarlos, M.D., Mario Campone, M.D.,Neville Davidson, M.D., Mark Berger, M.D., Cristina Oliva, M.D.,Stephen D. Rubin, M.D., Steven Stein, M.D., and David Cameron, M.D. 15- Randomized Study of Lapatinib Alone or in Combination With Trastuzumab in Women With ErbB2-Positive, Trastuzumab-Refractory Metastatic Breast Cancer Kimberly L. Blackwell, Harold J. Burstein, Anna Maria Storniolo, Hope Rugo, George Sledge, Maria Koehler, Catherine Ellis, Michelle Casey, Svetislava Vukelja, Joachim Bischoff, Jose Baselga, and Joyce O Shaughnessy 16- Lapatinib Combined With Letrozole Versus Letrozole and Placebo As First-Line Therapy for Postmenopausal Hormone Receptor Positive Metastatic Breast Cancer Stephen Johnston, John Pippen Jr, Xavier Pivot, Mikhail Lichinitser, Saeed Sadeghi, Veronique Dieras,Henry 21

22 Leonidas Gomez, Gilles Romieu, Alexey Manikhas, M. John Kennedy, Michael F. Press, Julie Maltzman, Allison Florance, Lisa O Rourke, Cristina Oliva, Steven Stein, and Mark Pegram 17- Compare first-line lapatinib plus letrozole (LþLet) versus letrozole monotherapy (Let) in hormone-receptorpositive HER2þmetastatic breast cancer, employing Q-TWiST (quality-adjusted time without symptoms and toxicity) analysis to account for differences in progression times, with offsets for the impact of adverse events during the treatment period. 18- Clinical cancer Research 19/02/2009. Multicenter Phase II Study of Lapatinib in patients with Brain Metastases From H2 positive Brest Cancer. 22

23 DISCUSIÓN PRE-JORNADAS REUNION DE EXPERTOS CANCER DE MAMA ESTADIO IV MESA: CANCER DE MAMA AVANZADO TRIPLE NEGATIVO INTEGRANTES: Coordinadores Dr. Marcelo Lavarda-Cordoba, Argentina. Oncologo Dr. Hector Ferreyra-Cordoba, Argentina. Mastologo Dra. Ana Álvarez Buenos Aires, Argentina Oncologo Secretario Dra. Marta Arévalo-Cordoba, Argentina Oncologo Integrantes Dr. Maurício Magalhaes Costa-Rio de Janeiro, Brasil- Mastologo Dra. Lina Núñez-Buenos Aires, Argentina - Genetista Dr. Jorge Martin- Buenos Aires, Argentina-Mastologo Dr. Julián Mosto- Buenos Aires, Argentina - Patologo Dr. Jorge Novelli - Buenos Aires, Argentina- Mastologo Dr. Daniel Lamagni Tucuman, Argentina - Mastologo Dr. Adolfo Capó- Mendoza, Argentina -Oncologo Dr. Rubén Kowalyszyn Viedma, Rio Negro, Argentina - Oncologo Dr. Gerardo Arroyo Salta, Argentina-Oncologo Dr. Gustavo Jankilevich- Buenos Aires, Argentina-Oncologo Dr. Alejandro Ferro Bahia Blanca, Bs. As. Argentina- Oncologo Dr. Miguel Pinochet Santiago de Chile, Chile-Radiologo Concepto Tumores que no expresan RE ni RP ni HER2. Constituyen una población heterogénea. Tiene biología más agresiva. Es más frecuente en mujeres 23

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