Riesgo y Tratamiento personalizados del Cáncer de Mama: Firmas Genéticas

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1 Riesgo y Tratamiento personalizados del Cáncer de Mama: Firmas Genéticas Màxim Izquierdo Sanz. Hospital Universitario Quirón Dexeus. Introducción La Glándula mamaria esta formada por tejido epitelial (tejido tubular, tejido alveolar) y tejido mesenquimal (tejido conjuntivo, tejido adiposo). Anatómicamente la mama está formada por quince - veinte lóbulos mamarios con un conducto que va hacia el pezón, cada lóbulo mamario está formado por lobulillos con sus propios conductos (túbulos) que van confluyendo, unidos entre si por tejido conjuntivo, adiposo y vasos sanguíneos. En la mama podemos encontrar diversos tipos de tumores malignos (1) que se pueden agrupar en: Tumores epiteliales: Carcinoma Ductal Infiltrante.- Es el más frecuente, forma túbulos o conductos. Expresa la E-cadherina, permitiendo diferenciarlo de otros tipos histológicos. Carcinoma Lobulillar Infiltrante.- Es el segundo en frecuencia. No expresa la E-cadherina. Carcinoma Tubular Carcinoma Cribiforme Infiltrante Carcinoma Medular Carcinoma Mucinoso Carcinoma neuroendocrino Carcinoma papilar infiltrante Carcinoma micropapilar infiltrante Carcinoma apocrino Carcinoma metaplásico Carcinoma rico en lípidos Carcinoma secretor Carcinoma adenoide quístico Carcinoma de células claras Carcinoma sebáceo Tumores mesenquimáticos Angiosarcoma Liposarcoma Rabdomiosarcoma Osteosarcoma

2 Leiomiosarcoma Tumores Mixtos Tumor filodes maligno Procesos linfoproliferativos malignos. Metástasis de otros tumores originados en otros órganos. Riesgo de Cáncer de Mama El riesgo de tener un cáncer de mama se puede definir en base a unos factores de riesgo epidemiológicos, que agrupándolos permiten establecer un riesgo relativo (RR) y una clasificación. (2) RR < 2 Menarquia temprana (antes 12 años) Menopausia tardía (después 55 años) Nuliparidad Primer parto después de los 35 años Tratamiento Hormonal Sustitutivo Obesidad Alcohol Lesiones proliferativas benignas RR 2-4 Un familiar de primer grado con cáncer de mama Exposición a radiación Cáncer de mama previo Mamas densas RR > 4 Dos familiares de primer grado con cáncer de mama Mutaciones genéticas Carcinoma Lobulillar in Situ (CLIS) Carcinoma Ductal in Situ (CDIS) Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) El cáncer de mama, como todos los procesos neoplásicos son debidos a alteraciones genéticas, pero solo el 10% de los cánceres de mama son debidas a mutaciones genéticas hereditarias. El 90% del cáncer de mama es esporádico. Globalmente 1 de cada 8 mujeres desarrollará un cáncer de mama. (3) Actualmente hay una firma genética, OncoVue que evalúa el riesgo de cáncer de mama mediante el estudio de 22 SNP (Polimorfismo

3 Nucleótido Único) en 19 genes, estableciendo un riesgo personalizado del cáncer de mama esporádico. Un SNP es la variación en la secuencia de ADN que afecta a una sola base (Adenina, Timina, Citosina, Guanina). Constituyen el 90% de todas las alteraciones genómicas. El análisis de SNPs da información del riesgo de padecer enfermedades (Parkinson, diabetes, etc...) OncoVue estima el riesgo de tener un cáncer de mama en estándar, moderado o alto, en las distintas etapas de la vida, pre, peri y postmenopaúsia, permitiendo establecer una pauta de chequeo mamario y un tratamiento de reducción de riesgo. Se recoge saliva mediante un enjuague bucal, se procede al aislamiento de ADN de las células de la mejilla del enjuague bucal, y se analiza las posibles 1 3 millones de combinaciones de genes. El conocer el riesgo personal permite al médico establecer un plan de chequeo, y opciones de tratamiento de reducción del riesgo personalizado. En un nivel estándar de riesgo, se aconsejará una exploración clínica anual, una mamografía según pautas de chequeo poblacional, una autoexploración mamaria periódica y un estilo de vida saludable. En un riesgo moderado alto, la paciente puede adoptar cambios en su estilo de vida, realizar un chequeo más estricto con mamografía, ecografía y resonancia; y realizar quimioprevención con Tamoxifeno o Raloxifeno. El modelo de Gail tiene un escaso poder discriminador de riesgo individual. (4) Al compararlo con el modelo de Gail, OncoVue mejoró la estimación de riesgo individual, colocando más casos con un menor número de controles en el riesgo elevado. (5) Un estudio caso control retrospectivo, OncoVue asigna 19 mujeres, de 169, más al estado de alto riesgo que han tenido cáncer de mama, que el modelo de Gail, representando una mejora aproximada del 50%. (6) Además el modelo de Gail fue originalmente para su uso en ensayos clínicos, no para la valoración de un paciente individual. (7) OncoVue debe ser usada como una herramienta más en la evaluación del riesgo (Modelo de Gail, historia familiar, estilo de vida, densidad mamaria), no debe ser considerada como una prueba única. Tratamiento y pronóstico del cáncer de mama. Aunque se ha mejorado el diagnóstico precoz, una de cada tres pacientes con cáncer de mama sufrirá enfermedad metastásica, con una supervivencia media de 2 años. (8) La valoración del pronóstico de una paciente con cáncer de mama permite plantearse porqué una paciente con pronóstico inicial de bajo riesgo de recurrencia sufre una progresión de la enfermedad, la respuesta

4 puede estar en la genética del tumor. El estudio del tumor mediante firmas genéticas nos dice que un tercio de las pacientes en estadio inicial reciben tratamiento y tienen un buen pronóstico; y un tercio de las pacientes que con los criterios clásicos tienen un buen pronóstico, no lo tienen. (9) Las pacientes que se pueden beneficiar del tratamiento sistémico (quimioterapia, hormonoterapia) son identificadas por la edad, tamaño del tumor, estado de los ganglios axilares, tipo y grado histológico, y el estado de los receptores; pero estos criterios son imperfectos. (10, 11, 12) Unos criterios imperfectos hacen que pacientes que necesiten tratamiento no lo reciban, y que otros pacientes sean tratadas innecesariamente, siendo necesario mejorar la evaluación pronóstica. La quimioterapia adyuvante tiene su propia morbimortalidad, como consecuencia de su toxicidad tiene una tasa de mortalidad del 1%.(13) Actualmente existe la capacidad de identificar pacientes con ganglios afectados, pero el desarrollo de metástasis en ganglios linfáticos y el desarrollo de metástasis a distancia son características independientes. (12) La capacidad metastásica del tumor es debida a sus características genéticas, no se adquiere. (14) Si la capacidad de generar metástasis viene determinada desde el inicio del tumor, abre la posibilidad de realizar pruebas pronósticas que comportasen un beneficio. (15) El estudio del ganglio centinela mejoró el diagnóstico y el estadiaje, aumentando el número de pacientes con ganglios positivos. Inicialmente se pensó que habría una mejoría en el pronóstico de la enfermedad, pero no ha habido un cambio significativo. (16) El estudio genético de los tumores mediante los perfiles de expresión genética permite predecir el riesgo de recurrencia de un tumor, identificar pacientes con distintas respuestas clínicas y clasificar los tumores. (17,18,19,20,21,22) Mediante los perfiles genéticos se ha podido diferenciar 4 subtipos moleculares de cáncer de mama (23): Luminal A ( RE +, RP +, HER2 -, Ki 67 < 14%, Perfil Genético Riesgo Recurrencia bajo) Luminal B Luminal B HER2 ( RE+, HER2 -, al menos uno: Ki 67 >, RP negativo o bajo, Perfil Genético Riesgo de Recurrencia Alto) Luminal B HER2 + (RE+, HER2+) HER2 + (HER2+, RE-, RP-) Triple Negativo (RE-, RP-, HER2-)

5 Cada subtipo tumoral tiene un pronóstico que es independiente de otros factores pronósticos, como la presencia de ganglios linfáticos afectados. (18, 20, 22, 24) Hay un perfil genético desarrollado en EEUU basado en la reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR) conocido como Oncotype, y otro que es un chip DNA europeo conocido como Mammaprint, integrado dentro de la firma genética Symphony. Mammaprint se basa en el estudio del genoma de pacientes con cáncer de mama, cuyo último resultado de seguimiento se conoce, Mammaprint esta integrado en la firma genética Symphony (Symphony esta forma por: Mammaprint una firma genética de 70 genes que informa del riesgo de recurrencia, Blueprint una firma genética de 80 genes que identifica los subtipos tumorales, Targetprint estudia el estado de los receptores mediante el nivel de expresión génica, Theraprint una firma genética de 56 genes relacionados con la respuesta al tratamiento en enfermedad metastásica). Las firmas genéticas pueden evitar la quimioterapia en pacientes con bajo riesgo de recurrencia, identificando aquellas pacientes en las que el tratamiento les aporta un beneficio. (25) En pacientes Luminal A y Luminal B, la indicación de quimioterapia se basará en las firmas genéticas y en el Ki 67. (26) La firma genética de 21 genes identifica pacientes que no se benefician de la quimioterapia en ganglios negativos (27) y positivos (28). Cuando la firma genética de 70 genes informa de buen pronóstico y no se realiza quimioterapia, hay una buena supervivencia libre de enfermedad a distancia a 5 años. (29). La firma genética PAM 50 no encuentra beneficio de un régimen de quimioterapia basada en CEF comparado con un régimen basado en CMF (30). En pacientes con un tumor Triple Negativo se aconseja una quimioterapia adyuvante basada en antraciclinas y taxanos, pero no bevacizumab, platino, capacitabina o gentacitabina. (31) Al comparar Mammaprint con los criterios del consenso de Sant Gallen y con los criterios del Instituto de Salud americano (NIH), en una serie de pacientes con ganglios no afectados (pn0), el grupo de bajo riesgo con Mammaprint fue 40%, con los criterios de Sant Gallen 15% y con los criterios del NIH 7%. (24) Cuando se comparó con el Adjuvant Online (AOL) program, el 29% de las pacientes tuvo resultados discordantes. Tumores de bajo riesgo clínico y alto riesgo genético, la supervivencia a 10 años fue del 69% y tumores de alto riesgo clínico y bajo riesgo genético la supervivencia a 10 años fue del 89%. (32)

6 En el RASTER study (estudio prospectivo de Mammaprint ), una de cada tres pacientes cambia su tratamiento sin afectar su supervivencia libre de enfermedad a distancia, un 29% fue bajo riego con Mammaprint y alto riesgo por AOL, y un 9% fue alto riesgo con Mammaprint y bajo riesgo por AOL. Con Mammaprint menos pacientes reciben quimioterapia, un 32% menos (33). Estos datos demuestran la importancia clínica de las firmas genéticas, la quimioterapia es un tratamiento con una toxicidad que puede originar una mortalidad de alrededor el 1%. (34) Oncotype ha sido diseñado utilizando genes previamente conocidos que tenían implicaciones pronósticas en el cáncer de mama. El cáncer de mama Luminal A en estadio inicial con ganglios negativos se aconseja hormonoterapia, son casos de bajo riesgo, pero un pequeño porcentaje vuelve a recurrir. Oncotype informa del riesgo de recurrencia mediante una puntuación (RS: Recurrence Score). El RS es una puntuación entre 0 y 100 que indica la probabilidad de recurrencia a 10 años, identificando los casos con alta probabilidad de recurrir y aconsejando administrar quimioterapia. Cuando el RS es menor a 18, el riesgo es bajo y el tratamiento adyuvante con quimioterapia no aporta beneficio. Un RS entre 18 y 31 indica un riesgo intermedio, no habiéndose comprobado si los beneficios justifican los riesgos de la quimioterapia. Un RS mayor de 31 indica alto riesgo, los beneficios de la quimioterapia superan los riesgos. Se han realizado varios estudios con Oncotype : NSABP B 14.Demuestra el beneficio en la SLE y SG del tratamiento con Tamoxifeno durante 5 años con un seguimiento de 14 años. (35) NSABP B 20. El RS no sólo cuantifica la probabilidad de recurrencia del cáncer de mama receptor de estrógeno (RE) positivo, ganglios negativos (pn0), sino que también predice el beneficio de la quimioterapia. (36) Kaiser Permanent Study. Oncotype DX ayuda a predecir la probabilidad de supervivencia a 10 años. En pacientes ganglios negativos no tratados con quimioterapia, RE positivos, tratados y no tratados con tamoxifeno. (37) SWOG En mujeres postmenopaúsicas con cáncer de mama RE positivo y ganglios positivos, tratadas con Tamoxifeno, el RS predice la probabilidad de recurrencia y la magnitud del beneficio de la quimioterapia. (38,39) La firma genética Oncotype DX CDIS, estima el riesgo de recurrencia a 10 años, in situ o invasor, de un carcinoma in situ,

7 estableciendo un riesgo bajo, moderado o alto. En el estudio E5194, cuando Oncotype DX CDIS informaba de bajo riesgo, el riesgo de recurrencia local a 10 años de CDIS era del 10 6%, y el riesgo de recurrencia a 10 años de carcinoma invasor era del 3 7%, concluyendo que las pacientes de bajo riesgo no precisaban radioterapia.(40) La firma genética PAM 50 (Prediction Análysis of Microarray) mediante el estudio de 50 genes clasifica los tumores en subtipos tumorales (Luminal A, Luminal B, HER2 y Basal) y establece una puntuación pronóstica de recaída a 10 años (ROR). Se realiza en RE+ y RE -. El ROR obtenido por el PAM50 comparado con el Oncotype distingue mejor los grupos de riesgo intermedio y alto riesgo. (41) En un estudio presentado en ASCO 2013, PAM 50 también aporta información en tumores con ganglios afectados, RE positivos, diferenciando los que tienen bajo riesgo de recurrencia y no precisan quimioterapia. (42) Los tumores HER2 + en los 5 primeros años tienen una tasa de recurrencias más alta, mientras que los tumores HER2 y muy sensibles a estrógenos tienen el doble de recurrencias entre los 5 y 10 años. Las firmas genéticas permiten seleccionar a las pacientes con un tratamiento hormonal de 10 años. El prof. Dowsett, del Royal Marsden, utiliza Oncotype DX para seleccionar a las pacientes con mayor riesgo a 10 años. EndoPredict es una firma genética que combina genes tumorales y factores pronósticos clínicos (tamaño tumoral y estado de ganglios) para dar una puntuación de riesgo (puntuación EP). Identifica tumores RH+, HER2 -, Ganglios +, de bajo riesgo de recurrencia a 10 años. Es la primera firma genética que valora el riesgo de metástasis tardías. Selecciona 5 o 10 años de tratamiento antihormonal. (43) Las células tumorales generan cambios en el estroma peritumoral, facilitando la invasión y la diseminación metastásica. La expresión génica de los miófibroblastos tumorales que rodean el tumor y su interacción, es importante en el desarrollo y pronóstico. El gen COL1A1 y la proteína que codifica, el colágeno XI-a1, se expresan en los fibroblastos asociados a tumores invasivos, su sobreexpresión se ha asociado a la progresión e invasión tumoral. (44) El estroma peritumoral (fibroblastos, células endoteliales) es muy importante en: crecimiento, invasión, vascularización, metástasis, resistencia a la penetración del tratamiento. TGF-beta es una citoquina que controla la proliferación, apoptosis, adherencia, angiogénesis y respuesta inmunológica. (45,46) La firma genética Oncomatrix mediante unos anticuerpos monoclonales estudia el estroma mediante el DMXTX breastscan, valorando la capacidad de dar metástasis.

8 Cistain C (CystC) es una proteína que las células tumorales tienen niveles más bajos que las células no tumorales, inactiva la catepsina B, implicada en la activación de la invasión tumoral y las metástasis, y bloquea la angiogénesis, inhibiendo el crecimiento tumoral y las metástasis. (45,46) La incorporación en la práctica clínica del estudio de los genes mediante las firmas genéticas ha llevado a casas comerciales a solicitar la patente, como Myriad Genetics que solicitó la patente de BRCA1, BRCA2 y su uso para la detección del riesgo de cáncer en l Unión Europea (UE) y Estados Unidos (EEUU). La Oficina Europea de Patentes, en el 2004 rechazó la solicitud de patentes de Myriad, puesto que no había cumplido la norma legal de la inventiva. (47) En EEUU los juristas sostuvieron que la Ley de Patentes no se aplica a las secuencias de genes, incluso a la forma de su aislado. Las secuencias de ADN son descubiertas no inventadas. El juez citó la jurisprudencia del Tribunal Supremo: Los productos patentables deben tener características diferentes de lo que se encuentra en la naturaleza. (48,49,) Podemos concluir que actualmente las firmas genéticas permiten dar recomendaciones de riesgo y tratamiento personalizadas, adaptadas a cada paciente mejorando su eficacia, y la relación coste eficacia, que en la actual coyuntura es de gran importancia. Bibliografia. 1.- Tresserra Casas F, Ardiaca Bosch C, Vázquez Macias S. Clasificación Anátomo Patológica del Cáncer de Mama. Manual de Práctica Clínica en Senología 2012; 12: Fernando Gómez D. Evaluación cuantitativa del riesgo de cáncer de mama. Rev. Med. Clin. Condes 2006; 17(4): American Cancer Society. pdf.pdf 4.- Cummings SR, Tice JA, Bauer S et al. Prevention of breast cancer in postmenopausal women: approaches to estimating and reducing risk. J Natl Cancer Inst 2009; 101(6): Jupe ER, Ralph DA, Manjeshwar S et al. The OncoVue model for predicting breast cancer risk San Antonio Breast Cancer Symposium, Abstract 4038.

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