RECOMENDACIONES PARA HER 2 IHQ EN CANCER DE MAMA. Dra. Valeria Cornejo C. Hospital Clínico San Borja Arriarán

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1 RECOMENDACIONES PARA HER 2 IHQ EN CANCER DE MAMA Dra. Valeria Cornejo C. Hospital Clínico San Borja Arriarán

2 Introducción Realización de grandes estudios que evalúan efectividad de las nuevas drogas target en adyuvancia, solas o combinadas con quimioterapia. Actualización de las guías ASCO/CAP: asegurar que las pacientes correctas reciban el tratamiento correcto.

3 Estrategias: ejecución, interpretación e informe Tener un programa de mejoramiento de calidad del laboratorio. Participar en programas de acreditación o tests de competencias. Revisar recomendaciones para el informe de la técnica. ASCO/CAP Responsable del control de calidad y monitoreo continuo (patólogo y TM).

4 Recomendaciones ASCO CAP 2013 Todas las pacientes con cáncer de mama recientemente diagnosticadas: primario o recurrencia. Pacientes que desarrollan metástasis. Test en muestra de metástasis, si está disponible. Usar un kit o anticuerpo validado, ya sea IHQ o ISH. En EEUU se recomienda usar un test aprobado por la FDA: Herceptest (Dako), Bond Oracle (Leica)

5 Recomendaciones: manejo muestra Propósito: estandarizar variables pre-analíticas: toma muestra y procesamiento. Todas las muestras usadas para el test deben comenzar la fijación rápidamente (DENTRO DE 1 HORA). Usar formalina 10% neutra tamponada por 6 a 72 horas. Incluye tiempo hasta procesador tejidos. Procesamiento de rutina y la inmunotinción sea realizada según un protocolo estandarizado y validado. Cualquier cambio en el proceso debería quedar consignado.

6 Recomendaciones Idealmente no usar láminas en blanco cortadas más de 6 semanas. Selección de la muestra: mejor biopsia core. Si no está disponible asegurar que la muestra de la pieza quirúrgica cumple con la isquemia fría y con el retraso en la fijación. Revisión de controles: si no son como se espera, desechar el test (batch).

7 Recomendaciones: interpretación Evaluar el porcentaje de células del carcinoma invasor que exhiban tinción circunferencial intensa de membrana: más del 10% es positivo. Tinción uniforme, intensa, que recuerden el patrón chicken wire. Ignorar tinciones de membrana pálidas o incompletas. Si hay tinción citoplasmática, que tapa a la membranaà repetir o hacer ISH Rechazar test: tinción obvia citoplasmática de ductos y lobulillos, excepto en metaplasia apocrina. Ignorar CDIS, sólo ver carcinoma invasor.

8 Resultado Positivo IHQ Cambio en el criterio que se dio en el Tinción de membrana, circunferencial: completa e intensa en más del 10% de las células tumorales (invasoras). Patrón chicken wire Siempre observar un área homogénea y contigua de células invasoras. Se aprecia con aumento menor fácilmente. No debe haber discordancia histopatológica.

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10 Resultado equívoco (2+) IHQ La tinción de membrana es circunferencial pero incompleta y/o débil/moderada en >10% de las células invasoras. O tinción de membrana completa y circunferencial, intensa en 10% o menos de las células invasoras. Es obligatorio usar test confirmatorio (ISH) para determinar una categoría (positivo, negativo). Casos raros: tinción en forma de U o basolateral.

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12 Resultado negativo(0, 1+) Tinción de membrana incompleta que es poco perceptible o débil en >10% de las células invasoras. IHQ 1+ No se observa tinción. IHQ 0 Tinción de membrana incompleta/débil, apenas perceptible en 10% o menos de las células invasoras. IHQ 0. No debe haber discordancia histopatológica.

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14 Resultado: indeterminado Si no se puede determinar si es positivo, negativo o equívoco, debido a: Inadecuada manipulación Artefactos que hacen difícil la interpretación. Fallas en la etapa analítica. Considerar usar otra muestra. Dejar consignado en el informe la causa de este resultado y la acción tomada.

15 Recomendaciones. Informe Identificación del paciente y médico tratante. Identificación de muestra usada: número de biopsia y cassette. Tipo de muestra y sitio de obtención. Anticuerpo: clon y fabricante. Método usado (test/fabricante). Analizador de imágenes. Controles usados (alta expresión de proteína, baja expresión de proteína, expresión negativa, interno).

16 Informe. continuación Resultado: % de células invasoras que muestran tinción de membrana completa, uniforme. Interpretación: positivo, negativo, equívoco, indeterminado, no hecho. Comentarios: falla manipulación. Si sigue las recomendaciones de la CAP u otro acreditador. Si hizo otro test (ISH) o usó otro bloque.

17 Causas de falsos negativos Isquemia fría prolongada. Tratar de consignar tiempos. Heterogeneidad del tumor. Dilución del anticuerpo: concentración baja.

18 Cuándo repetir Her2 negativos? Si el tumor es de alto grado (grado 3). Si en la biopsia core habían pocas células neoplásicas invasoras para evaluar. Si en la resección quirúrgica hay carcinoma de alto grado y en la core se vio otra morfología. Si en biopsia core resultó equívoco con IHQ e ISH. Si no hubo claridad de la manipulación adecuada de la muestra

19 Cuándo dudar del resultado positivo? Cuando es un carcinoma de bajo grado como carcinoma lobulillar o ductal con RE y RP positivos. Tipos especiales: tubulares, mucinosos, cribiformes y carcinoma adenoideo quístico (triple negativo).

20 Causas de falsos positivos Artefactos en las orillas de la muestra. Positividad citoplasmática que nos tapa la visión de la membrana. Sobretinción (tinción fuerte en membranas celulares normales) por concentración alta de anticuerpo. Interpretar en áreas de CDIS

21 ALGORITMO DE EVALUACIÓN DE HER2 POR INMUNOHISTOQUIMICA Prueba de IHQ Her 2 validada Controles del batch y el de la lámina muestran tinción apropiada Tinción circunferencial completa, intensa en >10% de las células* Tinción circunferencial incompleta y/o leve/ moderada en >10% de las células* o tinción completa y circunferencial intensa en <10% de las células* Tinción incompleta apenas perceptible en >10% de las células* No hay tinción o la tinción de membrana* es apenas perceptible en < 10% de las células. 3+ positivo 2+ equívoco 1+ negativo 0 negativo Hacer test complementario (mismo bloque, usando ISH) o nuevo test (nuevo bloque si se puede, IHQ o ISH)

22 Feedback entre laboratorios: IHQ/ISH Concordance requirements for IHC and ISH have been changed. Concordance between these assay types should be 95% but it is the responsibility of the laboratory director of each lab to define the level of concordance in his/her laboratory and monitor it in order to provide accurate testing. FAQ recommendations for Her2 testing in breast cancer: ASCO-CAP clinical practice guideline update

23 Comentarios Las guías 2013 enfatizan la necesidad de hacer la correlación clínico-patológica y de comunicarse con el oncólogo. Participación en pruebas de proficiencia. Cambio en el algoritmo diagnóstico. Cambios en IHQ, ISH e incorpora como prueba válida ISH en campo de luz. Recomiendan terapia target si el test resultó positivo, sin discordancia histopatológica.

24 Comentarios No se recomienda la terapia si el resultado del test es negativo, sin aparente discordancia. Si el test es equívoco, se recomienda hacer el test alternativo confirmatorio en el mismo u otro bloque o muestra. La estrategia de la educación, evaluación de los laboratorios y el continuo monitoreo parece dar resultados en disminuir las discordancias.

25 ideas Implementación de actividades educacionales entre patólogos y con clínicos acerca de las discordancias de ER, PR y Her 2 y sus implicancias clínicas. Grupo para segunda opinión que guía en como proceder con las discordancias. Mostrar a colegas los casos dudosos. Rendir el test de la CAP u otro similar. Monitorizar las estadísticas locales, feedback entre patólogo y tecnólogo médico.

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