Endoscopia de los senos maxilares para implantología

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1 OMFS /2015-ES Endoscopia de los senos maxilares para implantología Prof. Dr. Hans Behrbohm, Doc. Adsc. Dr. Dr. Steffen Köhler, Dentista Wibke Behrbohm

2 1. Introducción al instrumental para el acceso a través de la fosa canina antes, durante y después de la elevación del seno maxilar Debido a su alta tasa de éxito, la elevación del seno maxilar forma parte hoy del repertorio estándar de la implantología. Si bien existen diferentes técnicas de acceso, el diagnóstico completo sigue siendo esencialmente la principal piedra angular previa a cualquier implante. En este contexto se ha extendido en la odontología la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT por sus siglas en inglés) o tomografía volumétrica digital -dental- (TVD). Tras examinar varios miles de TVD tenemos constancia de que cerca del 35 % de todos los pacientes explorados presenta alteraciones patológicas en el seno maxilar. A pesar de que en muchos casos no hay sintomatología clínica, resulta oportuno valorar estos hallazgos antes de practicar una elevación del seno maxilar. A tal fin la endoscopia del seno maxilar resulta adecuada como técnica para el diagnóstico y el tratamiento pre-, intra- y postimplantológicos. Para tratar un hallazgo patológico en el seno maxilar, particularmente en el receso alveolar, la mejor visión de conjunto la ofrece un acceso mediante uno o dos minitrocares a través de la fosa canina. Con este procedimiento no se ve afectado el tercio caudal de la pared anterior del seno maxilar. Hosemann et al. (2003) demostraron que los accesos rinológicos usuales al seno maxilar a través de una ventana supraturbinal presentan ángulos muertos de visión en el área del receso alveolar y del receso prelacrimal. A partir de ahí surgió la idea de volver a reconsiderar una técnica largamente valorada pero caída en el olvido hace años: la endoscopia de los senos maxilares a través de la fosa canina. Entretanto han aparecido endoscopios de altas prestaciones pero al mismo tiempo más delgados para este tipo de acceso. Fig. 1a Trazado de la anatomía topográfica del seno maxilar en el preparado anatómico del cráneo rojo punto de salida del nervio V2 derecha negro puntos de trepanación para la endoscopia con dos trocares de 3 mm a rayas rojas zona prohibida del área que debe preservarse del tercio caudal del seno maxilar, reservada para la elevación Fig. 1b Exposición de la fosa canina 2

3 2. Nuevo renacimiento de la endoscopia de los senos maxilares a través de la fosa canina La técnica que presentamos aquí ofrece un acceso ópticamente seguro, atraumático y breve al receso alveolar que permite ver casi hasta detrás de la membrana de Schneider. En perspectiva, este acceso resulta adecuado además para implementarlo en el repertorio de la implantología. Para aprender la técnica es muy útil realizar un curso de práctica en un fantoma Evaluación de los ejes ópticos y del ángulo de visión con endoscopios delgados en el seno maxilar en un preparado anatómico de cráneo En el Instituto de Anatomía del Hospital de la Charité de Berlín se han realizado exploraciones en preparados anatómicos de cráneo no fijados. Se ha llevado a cabo la endoscopia en cuatro senos maxilares con distinta neumatización, cada uno con una óptica de 0 y 2,7 mm y una óptica de 30 y 2,7 mm (KARL STORZ, Tuttlingen), para comprobar si todos los recesos del seno maxilar pueden visualizarse endoscópicamente y alcanzarse con los instrumentos a través de dos punciones altas practicadas en la pared facial del seno maxilar. Se ha verificado que pueden alcanzarse todos los recesos sin ángulo muerto de visión. En particular, el receso alveolar y el receso prelacrimal han podido visualizarse completamente y alcanzarse a través del canal de trabajo. Fig. 1c Trazado de los puntos de trepanación Fig. 1d Trocares de 3 mm in situ Fig. 1e Manejo durante la preparación bajo control visual de la endocámara y reproducción de las imágenes a través del monitor Fig. 1Imágenes: Dieter Jaeger

4 2.2. Fenómenos ópticos A continuación se hace sobresalir la óptica unos pocos milímetros por el extremo del trocar para captar tantas áreas periféricas de la imagen como sea posible. Se obtiene así una imagen de conjunto del seno maxilar con la que el usuario del endoscopio debe familiarizarse antes de dirigirse a regiones concretas. Cuanto más alejado permanece el endoscopio del objeto de destino, más áreas periféricas de la imagen se captan. Así se logra una buena orientación gracias a los numerosos puntos de referencia endoscópicos (p. ej. el canal del nervio infraorbitario, pero también los sistemas vasculares de la mucosa). Desplazando la óptica hacia delante se obtiene una importante ampliación de los detalles manteniendo constante la profundidad de campo. Mediante el efecto de ampliación pueden examinarse los detalles antes de que el examinador se dirija a las regiones del ostium y del receso alveolar. Resulta útil aprender la técnica de la endoscopia con endoscopios rígidos y flexibles y la preparación paraendoscópica en cursos guiados con uso de fantomas. Fig. 2b (131) Visión interior del ostium del seno maxilar, óptica de 0, 3 mm Fig. 2c (122) Visión interior del receso cigomático derecho, óptica de 0, 3 mm Visión de 0 : 1 Región del ostium natural 2 Techo del seno maxilar/suelo orbitario 3 Pared lateral 4 Pared posterior 5a Pared medial 5b Receso prelacrimal 6 Receso alveolar El receso cigomático no resulta visible Fig. 2a Endoanatomía del seno maxilar derecho: 1 ostium, 2 techo, 3 pared lateral, 4 pared posterior, 5a pared medial, 5b receso prelacrimal, 6 receso alveolar Fig. 2d (120) Porción craneal del seno maxilar con el suelo orbitario y una prominencia aplanada del canal infraorbitario NV/2 der., velo delante del ostium, óptica de 0, 3 mm Fig. 2e (138) Detalle del receso alveolar, raíces dentales, óptica de 30, 3 mm Fig. 2f Manipulación intracavitaria bajo control visual de la óptica de 0 en el receso alveolar, raíces dentales, óptica de 30, 3 mm 4

5 3. Técnica de la endoscopia del seno maxilar a través de la fosa canina La intervención se practica con el paciente tumbado o semitumbado bajo anestesia local. Se apoya el dedo índice sobre el punto de salida del nervio infraorbitario. Con el dedo pulgar de la misma mano se eleva el labio superior. A continuación se realiza una infiltración en el nervio infraorbitario p. ej. con articaína o xilocitina (lidocaína) 2% con adrenalina (0,001%). El dedo índice sobre la mejilla controla el correcto posicionamiento del fármaco infiltrado. Seguidamente se inyecta una pequeña cantidad del anestésico local en la mucosa de la fosa canina, y se esperan unos minutos a que actúe. El asistente o el ayudante eleva el labio superior con dos pequeños ganchos de Langenbeck para poder buscar los tres puntos de referencia más importantes: el diente canino o colmillo delimita la fosa canina en sentido medial; en sentido craneal debe tenerse en cuenta la posición del nervio infraorbitario; y en sentido caudal debe preservarse la cresta alveolar con las raíces dentales, o sea, la región reservada para la elevación del seno maxilar. Se procede a la trepanación medial de la pared facial del seno maxilar con el trocar de 3 mm con vaina mediante movimientos giratorios del instrumento en la porción craneal de la pared facial aprox. 4 mm por debajo del nivel del nervio infraorbitario. Debe evitarse ejercer presión con el trocar, además de que es innecesario. Tras la perforación se extrae el trocar y se empuja la vaina aprox. 5 mm hacia el interior del seno maxilar. A continuación se lleva a cabo la endoscopia del seno maxilar con la óptica de 0. Una tras otra se examinan con el endoscopio las distintas secciones del seno maxilar. Atención: es indispensable examinar el ostium del seno maxilar. Si el ostium está abierto, la intervención endoscópica constituye la terapia definitiva. Si el ostium está obstruido debe realizarse otro diagnóstico por reproducción de imágenes mediante TVD o TC para determinar la indicación de una operación del etmoides con ampliación del infundíbulo etmoidal. Puede hacerse rotar un poco el trocar a través del punto de perforación de modo que con la óptica de 0 resulte posible ya una visión de conjunto orientativa de casi todas las regiones del seno maxilar. En el caso de recesos profundos o de neumatización extendida, los ángulos de difícil visualización pueden explorarse endoscópicamente con las ópticas de 30 o 45. Si la endoscopia se lleva a cabo p. ej. para realizar el control endoscópico de la posición de un aumento y la membrana de Schneider, basta con una perforación. Para tratar el seno maxilar antes de la elevación del mismo puede realizarse una segunda trepanación para practicar así la operación con ambas manos. Se practica la segunda trepanación como canal de trabajo con el segundo trocar de 3 mm con vaina aprox. 1 cm en sentido lateral de la primera perforación. A través de la segunda perforación puede realizarse la preparación con o sin el trocar. Los eventuales quistes pueden arponearse bajo control visual con un tubito de aspiración puntiaguda, aspirarse y extirparse posteriormente con instrumentos de agarre o de corte. Al final de la endoscopia se cierran las dos perforaciones con una sutura de Vicryl 3 x 0 o 4 x 0. 5

6 4. Ejemplo práctico La serie de figuras 3a h muestran el procedimiento de elevación del seno maxilar bajo control endoscópico con inserción simultánea de un implante 26 Fig. 3a Ortopantomografía antes del implante planificado Fig. 3 c Sección en el plano de intersección axial a través del seno maxilar izquierdo en la TVD Fig. 3b Sección en el plano de intersección sagital a través del seno maxilar izquierdo en la TVD Fig. 3d Apertura del seno maxilar y aspiración del quiste Fig. 3e Implante en la región 24 e inserción del implante 26 con elevación del seno maxilar Fig. 3f Implantes en su posición definitiva Fig. 3g Imagen endoscópica de la región del aumento Fig. 3h Imagen de control, ortopantomografía 6

7 5. Instrumentos Set básico para endoscopia del seno maxilar a través de la fosa canina 7207 AA Óptica de visión frontal HOPKINS 0, 2,7 mm Ø, longitud 11 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: verde 7207 BA Óptica de visión foroblicua HOPKINS 30, 2,7 mm Ø, longitud 11 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo 2x B Trocar para sinuscopia, punta biselada, 3,3 mm Ø exterior, longitud de la camisa del trocar 7,5 cm, para utilizar con ópticas HOPKINS de 2,7 mm Ø Pinzas sacabocados óseas de KERRISON, desmontables, fijas, cortantes hacia arriba 90 una contra la otra, tamaño 0,5 mm, longitud útil 17 cm U Pinzas de agarre, abertura unilateral, 2,1 mm Ø, longitud útil 10 cm, para utilizar con trocar X Pinzas de agarre y de biopsia de STAMMBERGER, rectas, con canal central de aspiración en la vaina de las pinzas, con mandril de limpieza E, tamaño 1, con conexión para limpieza, longitud útil 10 cm 7

8 Tubo de aspiración de FRAZIER, con mandril y orificio de interrupción, con graduaciones de 5 cm a 9 cm, 7 Charr., longitud útil 10 cm Separador de KOCHER-LANGENBECK, tamaño 25 x 6 mm, longitud 21,5 cm Separador de KOCHER-LANGENBECK, tamaño 35 x 8 mm, longitud 21,5 cm Accesorios adicionales para la sinuscopia intervencionista 7229 BA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS 30, 2,7 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo A Trocar para sinuscopia, punta en forma de pico, 5 mm Ø exterior, longitud de la camisa del trocar 8,5 cm, para utilizar con ópticas HOPKINS de 4 mm Ø Pinzas ópticas de agarre y biopsia, flexibles, para utilizar con óptica HOPKINS 7229 BA y trocares A/B 8

9 Sistemas de reproducción de imágenes Sistema compacto con fuente de luz LED TP100 ES TELE PACK X LED, unidad videoendoscópica para utilizar con cabezales de cámara de un chip TELECAM KARL STORZ y videoendoscopios, incluye fuente de luz LED similar a xenón, módulo digital de procesamiento de imágenes integrado, monitor TFT LCD de 15" con retroiluminación LED, módulo de memoria USB/SD, sistemas de color PAL/NTSC, tensión de trabajo VAC, 50/60 Hz incluye: Teclado USB de silicona, con touchpad, con juego de carácteres españoles Memoria USB, 8 GB Accesorios: Cabezal de cámara de un chip TELECAM, sistema de color PAL, sumergible, esterilizable por gas, con objetivo zoom parfocal integrado, f = mm (2x), 2 botones de cabezal de cámara programables 495 NA Cable de luz de fibra óptica, con conexión recta, 3,5 mm Ø, longitud 230 cm 9

10 C-CAM y C-HUB de KARL STORZ La solución económica para la consulta privada Unidad de control de cámara C-HUB, para utilizar con C-CAM , módulo electrónico 8402 X o videoendoscopios CMOS compatibles, interfaces: USB 2.0, salida S-Video (NTSC), conexión de red Cabezal de cámara C-CAM, 8 pines, cabezal de cámara CMOS de un chip, resolución 640 x 480, distancia focal f = 20 mm, compatible con C-HUB y así como C-MAC 8402 ZX y 8403 ZX D4 Fuente de luz LED a pilas para endoscopios, con rosca rápida, luminosidad > 110 lm / > 150 klx, autonomía > 120 min., peso operativo aprox. 150 g, desinfección por frotado, con 2 fotobaterías P 10

11 6. Bibliografía BEHRBOHM H (1995) Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen Die Kieferhöhlenendoskopie Endo-Press, Tuttlingen, 19 pp. BEHRBOHM H, KASCHKE O, NAWKA T ( 1997): Endoskopische Diagnostik und Therapie in der HNO Gustav-Fischer, Stuttgart, Jena, Lübeck, Ulm, 184 pp. BEHRBOHM H, SYDOW K, HÄRTIG W (1991) Experimentelle Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhöhlen HNO 39: pp HOSEMANN W, SCOTT O, BENTZIEN S (2003): Evaluation of telecopes and forceps for endoscopic transnasal surgery of the maxillary sinus. American Journal of Rhinology: Vol 17, No. 5, pp Queremos expresar nuestro agradecimiento a Evelyn Heuckendorf que tuvo la gentileza de poner a nuestra disposición el material biológico humano en el Instituto de Anatomía de la Charité, Berlín (Alemania). Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo. 11

12 KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A. Parque Empresarial de San Fernando, Edificio Munich Madrid, España Teléfono: +34 (0) Fax: +34 (0) KARL STORZ Endoscopia Latino-America, Inc. 815 N.W. 57th Avenue, Suite 480 Miami, FL , USA Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia México S.A de C.V. Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales D.F. C.P México Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A. Zufriategui Piso B1638 CAA - Vicente Lopez Provincia de Buenos Aires, Argentina Teléfono: +54 (0) Fax: +54 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemania Postbox 230, Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0) Fax: +49 (0) OMFS /2015/EW-ES

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