CÁNCER DE MAMA. Dr. Arturo Beltrán Ortega* *Subdirección de cirugía. Instituto Nacional de Cancerología

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1 CÁNCER DE MAMA Dr. Arturo Beltrán Ortega* *Subdirección de cirugía. Instituto Nacional de Cancerología EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de mama (C.M.), es el tumor maligno más frecuente en las mujeres a nivel mundial. Más de 1 300,000 nuevos casos fueron diagnosticados en el año 2008, de acuerdo a GLOBOCAN publicación de la International Agency for Research on Cancer (IARC), ocupando el segundo lugar por abajo del cáncer de pulmón, lo que representó el 10.9 % de los 12.8 millones de todas las neoplasias malignas diagnosticadas en ambos sexos. 1 Cuadro I Cuadro I CÁNCER EN EL MUNDO Diagnóstico Nuevos Casos en Hombres y Mujeres 12,677,975 Pulmón Otros Mama Vejiga Esófago Cérvico Uterino Hígado Colo rectal Estómago Próstata GLOBOCAN 2008 (IARC) El número de nuevos casos en el mismo año, fue muy semejante en países desarrollados y en los de en vías de desarrollo, 692,000 en los primeros y 691,000 en los segundos, sin embargo la población en los primeros era de 1 billón y de 6 billones en los segundos, de acuerdo a cifras calculadas por la División de Población de las Naciones Unidas, concluyendo que el C.M. es más frecuente en países con alto producto interno bruto. Cuadro II 2 En relación a la mortalidad a causa del C.M. se reportan que fallecieron 458,000 (6%) de los 7 600,000 de muertes ocurridas por neoplasias malignas; de estas 189,000 (41%) ocurrieron en países desarrollados y 261,000 en países en desarrollo. Cuadro II, III

2 Cuadro II Cuadro III TENDENCIAS EN EL AUMENTO DE LA POBLACIÓN MUERTES POR CÁNCER EN EL MUNDO 7.6 MILLONES Billones 8 Billones 1 Billón = 1000 millones 2.8 Paises Desarrollados 4.8 Países de Menor Desarrollo Pulmón Otros Estómago Países en desarrollo Países desarrollados Año Próstata Páncreas Cérvico Uterino Esófago Hígado Colon Mama Tabla Modificada. Fuente: División de la Población de las Naciones Unidas GLOBOCAN 2008 (IARC) El C.M. fue considerado como un padecimiento con gran predominio en mujeres blancas, citadinas, residentes en regiones de alto desarrollo económico, sin embargo, en las tres últimas décadas, el número de nuevos casos se ha incrementado de manera preocupante en la población de países en desarrollo, generando un problema de salud individual, familiar, comunitario y estatal de gran magnitud para los sistemas de salud de los países. 3 La frecuencia del C.M. es elevada en países del norte y occidente de Europa, Australia, Nueva Zelandia y en el continente americano en Norteamérica, Argentina y Uruguay. Las tasas reportadas varían desde 89 casos por 100 mil mujeres hasta 19 X 100 mil en países del Este de África, con un promedio de 40 por 100 mil en países en vías de desarrollo. Cuadro IV Cuadro IV Incidencias de Cáncer de Mama en la Mujer a Nivel Mundial 2008 En relación a las muertes por C.M. las tasas informadas bajas, son de 6 x 100 mil casos en países desarrollados, a 19 por 100 mil en los de bajo desarrollo, lo que está en relación al mejor diagnóstico y tratamiento que reciben las mujeres de países desarrollados. En Asia, se observa una marcada diferencia en la incidencia de países como China, con una tasa de 26 X 100 mil, comparada con la de Japón de 70 X 100 mil, así como lo reportado entre las dos Coreas, ya que Corea del Norte, informa una tasa de 36 y la República de Corea es de 51 X 100 mil mujeres. 4-6

3 En África, el C.M. es infrecuente, sin embargo, es la neoplasia maligna más común en las mujeres sobre todo, en las que habitan en el norte del continente y que viven en comunidades urbanas, en comparación con la baja frecuencia de las que viven en áreas rurales, situación que también se presenta en China y Corea del Sur. 7 En los Estados Unidos de Norteamérica, la información estadística es recolectada y publicada por la American Cancer Society. Según su reporte del año 2010, se presentaron 254,650 nuevos casos, de los cuales 75 % fueron carcinomas invasores y 62,280 (24%) carcinomas in situ. Hubo 40,170 muertes por esta enfermedad. Igual que en otros países la morbi-mortalidad varió de regiones; si bien no se puede establecer un patrón definido, las cifras más elevadas fueron de los estados del norte y Hawai con 125 casos X 100 mil mujeres y las más bajas en Arkansas, Alabama y Florida, con tasas menores de 100 mil. Se calculó el número de mujeres vivas con cáncer o con antecedentes de haberlo padecido, el cual fue de 2.4 millones en el año 2004 y para el año 2006 el número aumentó a 2.5 millones, un incremento de 100,000 mujeres vivas en dos años. 8 En México no se cuenta con un registro poblacional de cáncer. Con el objeto de evaluar el problema, es necesario consultar varias fuentes de información, lo que dificulta el análisis de los informes, los cuales en ocasiones las cifras no coinciden. De acuerdo al Sistema de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE), en los años 2000 a 2006, se registraron 36,671 casos con 3726 en el primer año, incrementándose a 6128 casos en 2006, con una variación en las tasas de incidencia de 3.73 X 100 mil habitantes en el año 2000 y de 8.43 en el año El mismo informe analiza la distribución geográfica en relación a las entidades federativas, mostrando las tasas más altas de 10 X 100 mil habitantes en el norte del país y las más bajas menores de 10, en los estados del sur. Las mujeres del Distrito Federal y del Estado de Jalisco, fueron las más afectadas por ésta enfermedad. 9 El Registro Histopatológico de las Neoplasias Malignas RHNM, informó que se diagnosticaron de 1998 a 2003, 63,833 casos de C.M. con 12,962 casos en el último año de su análisis, de los cuales solamente 464 (4%) fueron carcinomas in situ, cifra muy baja al comparar el 24 % en los Estados Unidos de Norteamérica. 10 Las estadísticas muestran que el C.M. es la segunda causa de muerte en las mujeres mexicanas y de acuerdo al informe del INEGI, la comunicación Palacios- Mejía y col. sobre la mortalidad desde el año 1979 al 2006, reportan un incremento anual en las tasas de defunciones de 5.6 X 100 mil mujeres en el primer año, elevándose a 10.1 en el 2006, en relación a las regiones del norte, centro y sur del

4 país, mostraron las tasas más elevadas en los estados del norte de 11.8 y las más bajas, en los estados sureños donde fue de Concluyen que tienen mayor riesgo las mujeres habitantes del norte de padecer y morir por C.M., al compararlas con las mujeres sureñas. 11 Cuadro V Cuadro V Las habitantes de la zona centro del país, mostraron tasas intermedias con excepción de las residentes en el Distrito Federal y Jalisco, que son comparable con los estados norteños. En un reporte del INEGI del año 2010, referente al número de egresos hospitalarios por neoplasias malignas en el año de 2007, fue de140,520, siendo el C. M. el primer lugar con 19.8 % de los mismos. 12 En su informe de 2012 el INEGI, en el año 2009 el Distrito Federal presentó las tasas más altas de morbilidad hospitalaria por C.M., por cada 100,000 habitantes la tasa fue de En las mujeres el C.M. constituye la principal causa de morbilidad hospitalaria, alcanzando el 22 % seguida de los tumores de órganos hematopoyéticos que fue del 14 %. Asimismo por grupos de edad, se observa que el porcentaje de morbilidad hospitalaria por C.M. es más alta en mujeres de 30 a 59 años. 13 Otros informes confirman el aumento de la incidencia del C.M. en nuestro país. Como el reporte del Hospital Juárez, localizado al norte de la Ciudad de México, en el cual el C.M. pasó de ser la segunda causa de morbilidad en el año 2004, a ser la primera y mantenerse en ese lugar desde el año A nivel internacional, México está clasificado en los lugares bajos en incidencia y mortalidad por C.M. De acuerdo a los informes de GLOBOCAN de los años 2002 y 2008, ocupó el 8º. Lugar en frecuencia entre los países del Continente Americano y en relación a mortalidad en el año 2008, está colocado en el 9º lugar en la escala baja entre 24 países latinoamericanos. Cuadros VI, VII

5 Cuadro VI Cuadro VII CÁNCER DE MAMA INCIDENCIA EN PAISES DE AMERICA MORTALIDAD CÁNCER DE MAMA EN LATINOAMÉRICA GLOBOCAN 2002 En relación al promedio de edad, en el que se presenta esta neoplasia, es notorio señalar la diferencia entre los países emergentes con la mayor edad en países desarrollados. El promedio de edad en mujeres diagnosticadas en México y Perú, es de 51 años, en Corea del sur de 45 años, al compararlas en promedio de diagnóstico de años, en Estados Unidos de Norteamérica y Australia. FACTORES DE RIESGO Se define como factor de riesgo a aquellas características que de encontrarse presentes influyen en mayor o menor grado a la presentación de un C. M; estos factores se encuentran relacionados tanto con el paciente propiamente dicho, así como en el medio externo que lo rodea y del micro-ambiente celular. La lista de factores cuya asociación con el aumento del riesgo de C.M. se ha señalado en uno u otro estudio, es casi infinita. Sin embargo el número de factores cuya importancia ha sido demostrada en múltiples estudios epidemiológicos es más reducida. Para fines clínicos, es conveniente considerar al C. M. en tres categorías, el cáncer esporádico, el familiar y el hereditario. Algunos factores de riesgo se presentan en los tres grupos los cuales no pueden ser modificados como el sexo y la edad. El C. M. es una patología básicamente relacionada al sexo femenino, al presentarse de 100 a 150 casos en mujeres por uno en hombres. 15 En relación a la edad, las tasas de incidencia aumentan considerablemente conforme a la edad, siendo muy poco frecuente esta enfermedad en mujeres menores de 35 años. En la sección de epidemiología, se señala las tasas de frecuencias en relación a la edad, calculándose un promedio de 55 años en el momento de su diagnóstico.

6 El valor de considerar a la raza como un factor importante en el desarrollo del C.M. disminuyó considerablemente al publicar Bell, un artículo en el que muestra las mismas tasas de incidencia en mujeres japonesas, habitantes de zonas rurales que emigraron a Estados Unidos de Norteamérica, después de la segunda 16, 17 generación. La relación de C.M. con la cantidad de hormonas femeninas, estrógenosprogesterona y el tiempo de duración en una mujer, es un factor de consideración. Las mujeres con inicio de la menarca antes de los 12 años, tienen el doble de riesgo de desarrollar C.M. Igualmente las mujeres con menopausia después de los 55 años se duplica el riesgo, en comparación a las que tuvieron la menopausia a 18, 19 los 45 años. El reporte dado a conocer en el año 2001 en los Estados Unidos, relacionó a las hormonas femeninas con el C.M. y enfermedades del corazón, lo que produjo una reducción del 38 % de las 100 millones de prescripciones administradas anualmente a mujeres postmenopáusicas, notándose una disminución del 11 % de nuevos casos de C.M. en el año 2004, en éste grupo de población. 20 El C. M. familiar, es aquel que se presenta en una mujer con antecedentes de tener un familiar de primer grado, madre, hermana o hija con historia de C. M. Los patrones familiares basados en el número de parientes de primer grado con C. M., edad de aparición y la bilateralidad de la neoplasia, se relaciona con un riesgo mayor que se incrementa de 1.1 a 6. Ejemplo: se calcula un aumento de 1.8 si solo la madre lo ha padecido, de 2.5 si lo ha presentado una hermana y de 5-6 si lo han padecido, tanto la madre como la hermana. 19 El tercer grupo de C.M. es el hereditario, en el que se demostró alteración del gen responsable, el cual está localizado en el cromosoma 17 identificándose como BRCA1 y estar relacionado en el 45 % de las familias con múltiples casos de C.M. y ovario. 21 Los cánceres asociados con mutaciones de BRCA1 son generalmente de alto grado, pobremente diferenciados y negativos a receptores de estrógeno, progesterona y HER2/new. 22 Posteriormente fue descubierto un segundo gen BRCA2, localizado en el brazo largo del cromosoma 13, relacionándolo en aproximadamente 35 % de los casos de C.M. familiares y en mujeres y varones, así como a cáncer de ovario, próstata y páncreas. 23

7 El riesgo de padecer un C.M. en una persona con mutaciones de los genes BRCA1/2, se estima de un 60 a 85 %. Los C. M. hereditarios probados por mutaciones genéticas de BRCA1/2, se presentan con mayor frecuencia en personas judías Ashkenazi. 24 Uno de los avances más importantes en la búsqueda de la etiología del cáncer (C.M.), ha sido el descubrimiento de la relación del cáncer en general, con las mutaciones genéticas que ocurren durante el proceso del envejecimiento celular. En reciente reunión de genetistas en el año 2010, se habló de la importancia de las relaciones que existen entre el envejecimiento celular y cáncer, señalando el acortamiento de la longitud de los telómeros, con el inicio de una neoplasia maligna. Concluyen los genetistas, que los telómeros son prolongaciones celulares que contienen toda la información genética de una célula a la cual protegen evitando entrelazarse y enredarse. Su longitud se acorta con cada división celular hasta que llegan a un acortamiento que no les permite la protección de la célula de donde provienen, la cual se daña y muere o puede desarrollarse a una célula cancerosa. Sin embargo, existen mecanismos de defensa con la producción de una enzima denominada telomerasa, capaz de reparar el daño celular. La telomerasa se ha encontrado en células de varios tumores malignos, incluyendo el C.M. Su diagnóstico puede comprobarse y de ser posible, medirse por un método diagnóstico de C.M. 25 Otro de los factores de riesgo identificados, es el desarrollar un cáncer invasivo en la mama contralateral, lo que sucede en el 5 % de las mujeres, dentro de los 10 años siguientes al diagnóstico del tumor original. En mujeres con C.M. invasor, el riesgo de desarrollar un cáncer de mama contralateral, es de uno en mujeres premenopáusicas y de 0.5 para postmenopáusicas por año vivido. 26 En relación a enfermedades benignas de la mama, son las lesiones proliferativas con atipia cuando el riesgo aumenta de 4-6 veces y se eleva a 10 cuando la atipia es multifocal. 27 Otros factores han sido estudiados, básicamente en los estilos de vida de las mujeres, entre los cuales se mencionan: la actividad física, factores dietéticos, ingesta de cafeína, paridad, aborto anticonceptivos orales, alcohol y tabaco, sin poder llegar a conclusiones definitivas. Llama la atención la obesidad, el aumento de peso en mujeres menopáusicas, se asocian a un mayor riesgo de presentar un C.M. La obesidad aumenta el nivel de hormonas circulantes, las cuales son

8 transformadas en hormonas femeninas, incrementando el riesgo en mujeres obesas postmenopáusicas su riesgo aumenta en un 27 %. 28 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER MAMARIO LOCO-REGIONAL El tratamiento inicial de las enfermas con estadios I y II es quirúrgico, tanto con fines curativos como método de estadificación patológica, que permita decidir el manejo futuro. A mediados del Siglo XV y XVI, los tumores mamarios generalmente eran diagnosticados en etapas avanzadas, y eran manejados mediante la extirpación de la glándula mamaria, procedimiento que era realizado con una pinza circular con cuchillas en su interior a manera de guillotina. La mama se colocaba entre las cuchillas realizándose el corte al cierre de los extremos manuales. Otra técnica consistía en la colocación de riendas en los bordes de la mama en forma circular, las cuales eran jaladas hacia arriba, haciendo un corte rápido con un cuchillo que incluyera a toda la base de la mama. La hemostasia se realizaba con hierro candente y compresión. Figuras 1 y 2 Figura 1 Figura 2 Mastectomía tipo guillotina. Mastectomía corte con cuchillo. El concepto de curación del C.M. con cirugía, fue postulado por Jean-Louis Petit ( ), quién afirmó Las raíces del cáncer son los ganglios linfáticos crecidos. Los ganglios linfáticos deben ser extirpados con la fascia del pectoral y algunas fibras del músculo, deben ser removidas sin dejar tejido sospechoso. Fue Henri Francois Le Dran ( ), quién consideró al C.M. como una enfermedad local en su etapa inicial y subrayó, que la única esperanza de curación era la cirugía temprana. 29 Con la introducción de la anestesia general en 1846, varios cirujanos entre ellos Lisker ( ), propusieron cirugías más radicales, recomendando la resección completa de la mama y la disección de los músculos pectorales en su extremo superior, para una mejor exposición durante la disección axilar. 30

9 Sin embargo, Sir James Paget en 1863, señaló en el Royal College of Surgeons de Inglaterra no conozco un solo caso de recuperación franca, es decir que la paciente de cáncer de mama haya vivido más de 10 años libre de la enfermedad. Treinta años después Halsted, pronunció su hipótesis de diseminación ordenada del C.M., al afirmar que el cáncer se originaba en la mama, y posteriormente se extendía a los ganglios axilares a través de los vasos linfáticos, atribuyendo la alta tasa de recurrencias a la falta de lograr márgenes adecuados, proponía la resección en bloque de la mama, incluyendo la porción de la piel que la recubre, los músculos pectorales mayor y menor, y el contenido celulo-adiposo-ganglionar de la axila y fosa sub-escapular desde el borde anterior del dorsal ancho por fuera, hasta el ligamento costo-clavicular por dentro. Figura 3 Figura 3 Mastectomía Radical W. HALSTEAD 1894 Resección en Bloque de la Mama, músculos pectorales, mayor y menor, y disección radical de axila. Mastectomía radical Tipo Halsted. En 1907, publicó sus resultados con sobrevivencia del 85 % a tres años, sin evidencia de actividad tumoral, cuando los ganglios fueron negativos disminuyendo a 34 % en los casos de ganglios positivos. 31 El criterio de Halsted persistió por varias décadas a nivel mundial, lo que redujo de manera importante el número de recurrencias locales y dio inicio a la era moderna del tratamiento de ésta enfermedad. Con la introducción de la radioterapia en los años 40 s y la falta de cirujanos en Inglaterra, ocupados en la atención de los heridos de la Guerra mundial, McWhiter, propuso el tratamiento del C.M. loco-regional, realizando una mastectomía total, seguida de tratamiento de teleterapia a la pared costal, axila y supraclavicular, reportando en 1955, resultados comparables a la mastectomía radical clásica con menor deformidad. 32 Figuras 4 y 5 Figura 4 Figura 5 Mastectomía radical Tipo Halsted. Mastectomía total.

10 Varias técnicas quirúrgicas fueron propuestas para el manejo del C.M. locoregional, unas con procedimientos más radicales, ya que incluía la resección en bloque de la cadena mamaria interna con la mastectomía radical clásica Tipo Urban. Figura 6 33 Otras con procedimientos cada vez más conservadores. Figura 6 Mastectomía radical Tipo Urban. En 1948 Patey 34, publicó una técnica conservadora de no resecar el pectoral mayor con menor deformidad de la parrilla costal, al conservar este músculo. Madden 35, propuso la conservación de los dos músculos pectorales y realizar la disección axilar de los dos niveles ganglionares axilares, disecando el tejido celulo-adiposo ganglionar, desde el borde externo del músculo pectoral menor, sin remover al grupo 3 ganglionar del vértice axilar. Figura 7 35 Figura 7 Mastectomía Radical Tipo Patey. En 1970 Fisher, reanuda la controversia sobre el origen del C.M. señalando que éste, era una enfermedad sistémica desde su inicio y el tratamiento loco-regional no afectaba la posibilidad de curación, recomendando un tratamiento sistémico que fuera efectivo, sugiriendo el desarrollo de protocolos randomizados para valorar los tratamientos. 36 Con la difusión a nivel de la población en general y entre los médicos sobre el C.M., se han ido diagnosticando tumores en etapas más tempranas, por lo que se han propuesto procedimientos más conservadores entre los que destacan: la tumorectomia, segmentectomia, cuadrantectomía conservadora de piel, etc. con objeto de dejar menor deformidad que la mastectomía total. Estos procedimientos deben ser seguidos de un tratamiento de teleterapia post-operatoria, ya que las

11 recurrencias locales son elevadas, como se señala en el capítulo de estudio de la pieza operatoria, del Dr. Tibor Tot. (ver capítulo de patología). 37, 38 Figuras 8-10 Figura 8 Figura 9 Cuadrantectomía y DRA. Pieza operatoria. Figura 10 Resultado final. La mastectomía total, es una buena opción de tratamiento con reconstrucción mamaria inmediata o posterior al tratamiento quirúrgico inicial, evitando la necesidad de teleterapia, la cual está indicada solamente en caso de existir más de 4 ganglios metastásicos. Figura 11 Figura 12 Reconstrucción mamaria con colgajo y prótesis. En el Cuadro VIII, se muestran las técnicas quirúrgicas del manejo del C.M. Es indispensable valorar la opción para cada paciente, recalcando el adagio de que, existen enfermas y no enfermedades.

12 Cuadro VIII Cáncer de Mama Técnicas Quirúrgicas Etapas I y II Mastectomía Radical Mastectomia Modificada Mastectomia Conservadora Modificada Patey. Madem. Piel. RECONSTRUCCION CIRUGIA LOCO-REGIONAL Tumorectomía Segmentectomía Cuadrantectomía Ganglio Centinela + + Disección Axilar A. B Lo importante es que el cirujano tratante, tenga la experiencia no solamente de las técnicas quirúrgicas, sino valorar los pro y contra de una cirugía conservadora y radical, además de dar una explicación amplia a la paciente quien al final es quién debe tomar la decisión con el consejo médico apropiado. Lo mismo sucede con la propuesta de realizar el procedimiento del ganglio centinela, el cual bien realizado con todo el equipo de medicina nuclear y un patólogo con experiencia, incluyendo las técnicas de inmunohistoquímica puede evitarse una disección ganglionar axilar, que si bien es un método excelente para la estadificación histológica de la enfermedad, con frecuencia se presenta edema del brazo post-operatorio. Actualmente las guías de manejo en general, recomiendan tener un diagnóstico histopatológico preoperatorio antes de proponer una cirugía en pacientes estudiadas, en las que clínica y radiológicamente se trate de un carcinoma en etapa loco-regional, porque recomiendan una biopsia con aguja cortante. Sin embargo, esta conducta tiene el inconveniente de la posible falla, de no obtener material adecuado del tejido tumoral para un diagnóstico histológico del espécimen, lo que obliga a otro procedimiento diagnóstico o bien de repetir la biopsia o proponer una biopsia excisional con anestesia general, incrementando el costo y prolongando la incertidumbre de una mujer con diagnóstico clínico radiológico de cáncer. En lesiones pequeñas, sobre todo no palpables, lo lógico es obtener una muestra con control de ultrasonido con un equipo con transductor lineal de multifrecuencia, el cual debe ser realizado por un medico radiólogo capacitado o bien, por biopsia con equipo de esterotaxia. Otra opción es realizar la biopsia bajo anestesia general con marcaje radiológico preoperatorio y con control radiológico trans-operatorio de la pieza operatoria, que asegure la resección de la totalidad de la zona sospechosa y realizar el tratamiento definitivo, discutido y aprobado por la paciente, previo a la cirugía. En el país, un problema que debe analizarse y tratar de mejorar, es que un número importante no determinado de enfermas, son manejadas por médicos no capacitados, lo que acarrea errores que conducen a pacientes con tumores

13 curables, pasan a ser incurables por cirugías innecesarias o peor aún, siembras del tumor por el procedimiento quirúrgico. Figuras Figura 13 Figura 14 Cirugía radical con siembra del tumor Figura 15 Figura 16 Cirugía conservadora con siembra del tumor La cirugía puede jugar un papel paliativo en casos de lesiones ulceradas, necrosadas, dolorosas, sangrantes, mal olientes, en las cuales la extirpación de la mama con límites quirúrgicos negativos y el uso de colgajos vecinos, puede obtenerse en conjunto con tratamientos hormonales y de quimioterapia, sobrevivencias prolongadas con una buena calidad de vida. Figuras 17,18 Figura 17 Figura 18 Recientemente se ha propuesto la mastectomía total en pacientes con enfermedad avanzada que respondieron adecuadamente a terapias de quimioterapia u hormonal. Sin embargo, su valor no ha sido demostrado en un análisis de resultados. 39 PATOLOGÍA Tamaño del Tumor El tamaño del tumor es uno de los factores pronósticos más importantes considerándolo indispensable para determinar la etapa clínica, ya que tiene estrecha relación con la supervivencia. Los tumores mayores de 3 cm tienen una

14 supervivencia a 5 años de 73 % comparada con 91 % en tumores menores a 3 cm. En pacientes con tumores de 1 cm o menos el periodo libre de enfermedad es a 10 y 20 años de 91 % y 87 % respectivamente. 40 El porcentaje de ganglios metastásicos aumenta paralelamente conforme el tamaño del tumor. Tumores T1 varían entre 3 y 32 %, para T2 aumenta a 45 %, para T3 a 60 % y de T4 a un 92 % 41 En tumores multicéntricos o multifocales, se incrementa el número de recurrencias locales en pacientes tratadas con cirugía conservadora. Cuadro I ESTADO GANGLIONAR El estado ganglionar continúa siendo el factor más importante para determinar el pronóstico en pacientes con C. M. El número de ganglios positivos se relaciona directamente con la supervivencia a 5 años, la cual es del 85% cuando son negativos y del 64%, 57% y 40% cuando se presentan 1, 2-3 y 4 ganglios positivos, respectivamente. 42 Es muy importante que en el reporte de patología señale el número total de ganglios disecados y de éstos cuántos están afectados con metástasis. Además se debe mencionar si existe ruptura capsular o infiltración al tejido adiposo. GRADO HISTOLÓGICO El grado histológico del tumor, debe tener en cuenta las diferentes variedades de carcinoma invasor de la mama, ya que se reconocen a los de buen pronóstico: carcinoma tubular, mucinoso, cribiforme, secretor y papilar, adenoideo-quístico. El carcinoma medular pese a su alto grado histológico, presenta mejor comportamiento que el carcinoma ductal infiltrante. El carcinoma lobulillar pleomórfico, metaplásico y micropapilar son considerados tumores de alto grado con pobre pronóstico. El periodo libre de enfermedad a 10 años es del 70 a 90 % en los tumores de morfología favorable a diferencia del carcinoma ductal infiltrante que es del 46 % y de 55 % para carcinoma lobulillar. 43 Para el carcinoma ductal infiltrante sin patrón específico, existe un método diferente de evaluación: el sistema de Scarff-Bloom-Richardson modificado, establecido por Elston y Ellis 43, que contempla tres parámetros: formación de túbulos, pleomorfismo nuclear e índice mitósico. A cada uno se le asigna un valor de 1 a 3.

15 La suma de los 3 parámetros varía de 3 a 9, dividiéndose en 3 grupos: 1) Suma de 3-5: bien diferenciado / bajo grado 2) Suma de 6-7: moderadamente diferenciado / grado intermedio 3) Suma de 8-9: poco diferenciado / alto grado Dependiendo el grado histológico, la supervivencia a 5 años se afecta drásticamente, siendo del 75% para los tumores de bajo grado, de 53% para los de grado intermedio y de 31% para los de alto grado. 44 El grado histológico se correlaciona con el periodo libre de enfermedad, siendo del 95% para tumores de bajo grado y del 75% y 60% para grado intermedio y alto, respectivamente. 44 Para el carcinoma lobulillar infiltrante, se ha propuesto una clasificación similar a la de Scarff-Bloom-Richardson, tomando como parámetros el grado nuclear y el índice mitótico, con los siguientes valores: 1 mitosis = 1punto, 2 mitosis = 2puntos, 3 ó más mitosis = 3 puntos. 45 PERMEACIÓN VASCULAR Y/O LINFÁTICA Es importante determinar en caso de que haya permeación vascular o linfática entre la arteria, vena o linfático. Es conveniente para afirmar la permeación a estos conductos, deben observarse los émbolos de células neoplásicas dentro o adosados a canales vasculares. En ocasiones es necesario realizar marcadores de inmunohistoquímica que permitan identificar los verdaderos espacios vasculares. La permeación vascular se asocia con presencia de metástasis ganglionares y hasta en el 67% con metástasis viscerales. 46 Es conveniente señalar que la variedad del carcinoma inflamatorio, es un término clínico, que histológicamente se relaciona con émbolos neoplásicos en los vasos linfáticos de la dermis y se considera un tumor T4d, clínicamente se manifiesta con eritema, inflamación y aumento de la temperatura. 42 ANGIOGÉNESIS La angiogénesis de un tumor es la neoformación de vasos, ya que mientras el tumor crece, requiere de nutrientes que adquiere por medio de la circulación sanguínea, señalándose que si se encuentran más de 100 vasos se espera una recurrencia del 100 %, pero si la densidad es menor a 33 vasos el porcentaje es de 5 %. 47

16 MÁRGENES Los márgenes de una pieza de cirugía conservadora, se deben estudiar exhaustivamente y en las piezas de mastectomía simple se debe incluir corte histológico del lecho quirúrgico. Se considera borde positivo cuando las células neoplásicas están sobre el borde quirúrgico y cuando están a una distancia menor de 1 cm, se tiene que mencionar en el reporte de patología, ya que se debe recomendar una re-escisión para evitar recurrencia. El margen cercano al tumor y el escaso tamaño de la escisión inicial, son factores relacionados con recurrencia. Cuando existen márgenes positivos, la recurrencia local es del 86 % y cuando el 48, 49 margen es negativo el control local es de 82 %. OTROS FACTORES La presencia de necrosis en un carcinoma invasor se relaciona con una menor supervivencia a 10 años (35 %) y mayor porcentaje de metástasis ganglionares (63 %). 50 El infiltrado linfo-plasmocitario está relacionado a mal pronóstico en carcinoma ductal, ya que despierta la liberación de factores angiogénicos. 51 MARCADORES MOLECULARES Los marcadores moleculares pueden estudiarse a través de diferentes métodos, el más utilizado es el estudio de inmunohistoquímica (IHQ), cuya presencia radica en la identificación de una proteína por medio de un antígeno con cromógeno, lo que permite su evaluación. Existen otros métodos que detectan la modificación o ampliación del gen que codifica una proteína alterada por ejemplo: FISH (hibridación in situ con inmunofluorescencia), CISH (hibridación in situ con cromógeno). Estas técnicas permiten reconocer las alteraciones que sufre la célula, para desarrollar neoplasias y/o tener un curso más agresivo. RECEPTORES HORMONALES (RH) La expresión de los receptores de estrógeno (RE) y progesterona (RPg), es ampliamente conocida como factor pronóstico y predictivo. Se ha demostrado que ambos receptores están relacionados con tumores de bajo grado y prácticamente en mujeres post-menopáusicas. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS El receptor de estrógeno es un factor involucrado en el desarrollo, crecimiento y diferenciación del cáncer de mama. La falta de expresión del recepto de

17 progesterona se asocia con una resistencia al Tamoxifen y con sobre-expresión de factores de crecimiento (Her2/neu). 52 VALORACIÓN DE LOS RECEPTORES HORMONALES Para valorar los receptores hormonales existen varios métodos, sin embargo se recomienda evaluarlos por inmunohistoquímica. La expresión de los receptores hormonales puede variar dependiendo de la zona del tumor. La manifestación de una respuesta endócrina cuando alguno o ambos receptores se expresan, favorece la respuesta al tratamiento anti-hormonal mejorando el periodo libre de enfermedad (PLE) y la supervivencia global (SG), La expresión de los receptores hormonales (RH), se correlaciona a inversamente con el índice de proliferación, expresión de Her2/neu y p53. Como factor predictivo, 77 % de las pacientes responden a terapia hormonal cuando ambos receptores son positivos, 46 % responde cuando son receptores de estrógeno negativos y receptores de progesterona positivo y 27 % tienen respuesta cuando son receptores estrógeno positivo y receptores progesterona negativo. 53 HER2/neu (c-erbb-2 o HER2) Esta proteína o la amplificación del gen se han identificado en el 10-30% de las pacientes con cáncer de mama. La gran mayoría de los tumores son neoplasias de alto grado y receptores hormonales (RH) negativos. VALORACIÓN Su valoración puede ser por medio de la sobre-expresión de la proteína Her 2/neu. Existen 3 técnicas disponibles para su estudio: 1) IHQ, 2) FISH y 3) CISH o SISH. Recientemente se han hecho estudios comparativos entre IHQ/FISH/CISH, cuya concordancia rebasa el 90%. Her2neu como factor pronóstico y predictivo La amplificación y/o sobre-expresión de Her 2/neu en cáncer de mama, muestra disminución en el periodo libre de enfermedad (PLE) y de supervivencia global (SG), en pacientes con/sin ganglios metastásicos. La amplificación de HER-2 se asocia con tumores de alto grado, generalmente de tipo ductal, con RH negativos. 54

18 Las pacientes con sobre-expresión de Her 2/neu se asocian con baja respuesta a tratamiento con metotrexate y moduladores hormonales como el tamoxifén; presentando buena respuesta al tratamiento con doxorrubicina. 55 El trastuzumab (Herceptin), es la droga que bloquea directamente al Her 2/neu, inhibiendo el factor de crecimiento en las células que muestran sobre-expresión. p53. Es una proteína nuclear encargada de la regulación del ciclo celular, induciendo la apoptosis cuando el daño del DNA es irreparable. Aproximadamente la tercera parte de pacientes con cáncer de mama muestran mutación de este gen, sin haberse comprobado totalmente su importancia como factor pronóstico. La sobre-expresión y mutación genética de p53 se asocian con resistencia a quimioterapia y tratamiento anti-hormonal. 56 También se relaciona con baja expresión de RH, mayor número de ganglios positivos con tumores de alto grado y rápida progresión de la enfermedad. 57 Aquí el Viernes. Ki-67/MIB 1 Es un marcador que se expresa en todas las fases del ciclo celular, excepto en el G0, es el mejor para determinar proliferación celular. Ki-67 se valora por inmunohistoquimica con el anticuerpo monoclonal MIB1, midiendo el porcentaje de células positivas de una población entre células, por lo que se reporta en porcentaje. Se asocia con grado histológico alto, tumores de gran tamaño, ganglios positivos y ausencia de respuesta hormonal. 46 Se correlaciona con disminución del PLE y la SG. CLASIFICACION MOLECULAR DEL CANCER DE MAMA Y SU CORRELACION HISTOPATOLOGICA Las clasificaciones actuales del cáncer de mama están basadas en entidades morfológicas que muestran implicaciones en el pronóstico. Para el éxito de las terapias blanco y la medicina individualizada, se requiere un sistema de clasificación predictiva más que puramente pronostica. En los últimos años el cáncer de mama es la neoplasia epitelial maligna más estudiada por técnicas moleculares; de ahí que estén emergiendo terapias blanco. La contribución más importante de los microarreglos de ADN, es la mejor comprensión de la complejidad del cáncer de mama y que no es una sola enfermedad. El perfil del análisis basado en la expresión de microarreglos está

19 reorganizando el conocimiento y la clasificación taxonómica del cáncer de mama, la cual está basada en la identificación de una lista intrínseca de genes, esta clasificación divide al cáncer de mama en dos grupos principales: receptores de estrógeno positivo (RE POSITIVO) y receptores de estrógeno negativo (RE NEGATIVO) El grupo RE positivo comprende los tumores luminales, los cuales son descritos como aquellos que muestran patrones de expresión reminiscentes de las células luminales normales de la mama, incluyendo una consistente expresión de citoqueratinas de bajo peso molecular 8/18 y se pueden subdividir en dos subgrupos: luminal A y luminal B. Los carcinomas luminal A usualmente son de bajo grado histológico, tienen una alta expresión de receptores de estrógeno y genes relacionados con excelente pronostico. 58 Los carcinomas luminal B tienen un grado histológico más alto, perfil de genes luminales, pero muestran una baja a moderada expresión de genes pertenecientes al grupo de los receptores de estrógeno. 59 Tienen un índice de proliferación más alto, además comparte algunos con el grupo de HER2/neu y de los basales. Su pronóstico es menos favorable comparados con los luminales A. En inmunohistoquimica tienen un índice alto de proliferación con Ki El grupo de carcinomas RE negativo comprende al menos tres: HER2neu, carcinomas basal-like y normal breast-like. El subgrupo de carcinomas HER2/neu expresa altos niveles de genes localizados en el amplicon HER2, el grupo de HER2 también puede tener altos niveles de p53. Su curso clínico es agresivo, mal pronóstico y no responden a la terapia hormonal. En inmunohistoquimica se observa sobre-expresión usando anticuerpos monoclonales humanizados para HER2, por lo que las pacientes son candidatas a tratamientos con Trastuzumab. Los carcinomas normal breast-like es un grupo poco entendido, ya que consistentemente los genes que expresan se encuentran junto con muestras de mama normal y fibroadenomas. 60 Tienen una alta expresión de genes característicos de las células parenquimatosas basales epiteliales y adiposas con baja expresión de genes característicos de células luminales. Estos tumores tienen buen pronóstico, mejor que los carcinomas basal-like y no parecen responder a quimioterapia neoadyuvante. 59

20 Los carcinomas basal-like se denominan así, porque las células neoplásicas consistentemente expresan genes relacionados con las células basales/mioepiteliales de la mama normal. Estos tumores tienen alto grado histológico con alto índice mitótico, necrosis central y bordes empujantes con infiltrado linfoplasmocitario, es decir características similares al carcinoma medular, el cual es un carcinoma basal like. Además se ha observado que las pacientes BRCA 1 desarrollan carcinomas basal-like o triple negativo. CARCINOMA BASAL-LIKE O TRIPLE NEGATIVO Aunque la vasta mayoría de los carcinomas triple negativo (negativos a receptores de estrógeno, progesterona y HER2neu) son de fenotipo basal y la gran mayoría de los carcinomas basal-like son triples negativos, hay un número significativo de carcinomas triple negativo que no expresan marcadores basales y un pequeño subgrupo de carcinomas basal-like expresan receptores hormonales o HER2-neu. 61 Aunque el estándar de oro para el diagnostico de carcinomas basal-like es el perfil de expresión con microarreglos de ADN, Nielsen y col., han demostrado que usando un grupo de cuatro anticuerpos por inmunohistoquimica, (ER negativo, HER2 negativo, factor de crecimiento epidérmico y citoqueratina 5/6 positivos) son detectados dichos carcinomas con una sensibilidad de 76% y especificidad de 100%. 62 La población de células madre en los carcinomas, se ha relacionado con resistencia a la quimioterapia, sin embargo la más alta prevalencia de respuestas patológicas completas a quimioterapia, se encuentra en el grupo de los carcinomas basal-like. 63 En el cuadro IX se propone reporte de patología de glándula mamaria que incluye factores histopatológicos y de inmunohistoquimica, actualmente con más valor que determinan el tratamiento y pronostico de la paciente con cáncer de mama. En general, esta es una breve reseña del amplio espectro de los factores pronósticos y predictivos en carcinoma de la glándula mamaria que en el futuro cercano abrirán las puertas a terapias blanco y tratamiento individualizado que representan una nueva esperanza para las mujeres con cáncer de mama.

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