CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO EN VENTILACIÓN MECÁNICA

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1 CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO EN VENTILACIÓN MECÁNICA Los niños atendidos en las unidades de Cuidado Intensivo Neonatal son prematuros de bajo peso o de muy bajo peso, recién nacidos cardiópatas o malformados que requieren con frecuencia ventilación mecánica, como soporte ventilatorio para mantener la oxigenación y la ventilación.

2 El Cuidado de Enfermeria al Recién Nacido en Ventilación Mecánica requiere de conocimientos teórico- prácticos, desarrollo de habilidades y destrezas que permitan brindar una atención de calidad, anticiparse a los problemas, reconocer los signos de alarma y manejar las situaciones de emergencia Procedimiento de soporte vital invasivo. Objetivos Optimizar el intercambio de gases Mantener volumen pulmonar adecuado Reducir el trabajo respiratorio Minimizar riesgo de daño pulmonar Optimizar el estado clínico y el confort del Recién Nacido.

3 Son aparatos diseñado para el control y asistencia de la función respiratoria, capaces de crear presión sobre un gas generando una gradiente entre el ventilador y el paciente TERAPIA DE APOYO

4 Flujo de gas continuo permite:! Adecuada evacuación de los gases espirados.! Asegurar ventilación programada.! Disminuir la frecuencia respiratoria, permitiendo la respiración espontánea del Recién Nacido.! Asegurar gas fresco en la ventilación espontánea. Flujo base Flujo base Patient Patient Exhalation Inspiration

5 Flujo base Flujo inspiratorio Patient Patient Exhalation Inspiration Ciclado por Tiempo: período comprendido entre el Inicio/Fin de la fase inspiratoria Determinado por la apertura y cierre de la válvula espiratoria Limitado por Presión: Libera un volumen de gas hasta que se alcanza una presión prefijada Por ello el volumen corriente puede ser Variable de una respiración a otra

6 Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) Ventilación Controlada Ventilación Mecánica Asistida Ventilación Asistida Controlada (A/C) Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV). Ventilación Mandatoria Sincronizada Intermitente (SIMV). Ventilación con Presión de Soporte Ventilación de Alta Frecuencia Ventilación Volumétrica Fase inspiratoria de la ventilación mecánica es iniciada en respuesta a un esfuerzo inspiratorio del paciente (GATILLADA POR EL PACIENTE) Ventilación Asistida Controlada A/C Ventilación Mandataria Intermitente Sincronizada (SIMV) Ventilación con Presión de Soporte (VPS)

7 Concepto de sensibilidad o nivel de gatillado Es la capacidad del respirador de captar el esfuerzo respiratorio del paciente y gatillar la respiración mecánica. 1.- Movimiento Abdominal Cápsula de Graseby Ventajas Fácil de usar No agrega espacio muerto Ventilador Infant Star Infant Flow SIPAP Desventajas Posición del sensor es critica Riesgo de gatillamiento erróneo por movimientos no respiratorios No mide Ve No hay sincronización espiratoria

8 Ventajas Desventajas Fácil de usar No agrega espacio muerto Sechrist Posición de los electrodos es critica Tiempo de respuesta variable Flujo base Flujo inspiratorio Sensor de Flujo Patient Patient Exhalation Inspiration

9 Anemómetro alambre caliente que convierte diferencias de T en flujos de volumen Ventajas Rápido tiempo de respuesta Fácil de usar Mide Ve Desventajas Riesgo de autociclado por escape por TET Agrega espacio muerto Avea,Evita 4 Baby Log 8000 Bear Cub 750 T = 400 C No flujo gas con flujo de gas Transductor de presión diferencial Ventajas Rápido tiempo de respuesta Compensa escapes alrededor del TET Mide Ve y mecánica pulmonar Desventajas Riesgo de autociclado Agrega espacio muerto Vip Gold Avea

10 Ventajas Desventajas Fácil de usar No requiere sensor adicional Umbral de gatillamiento alto Tiempo de respuesta lenta Newport Wave Simens!! Cambios de presión o flujo que no tienen su origen en la vía respiratoria y que son interpretadas por el ventilador como esfuerzo del paciente iniciando el ciclo de ventilación.

11 Causas! Escape significativo de flujo por TET.! Agua en el circuito.! Excesiva sensibilidad en trigger.! Problemas con el sensor. Produce asincronía del R.N. con el ventilador Riesgos:! > de la frecuencia respiratoria.! Atrapamiento aéreo.! Posible daño pulmonar.! Inestabilidad Hemodinámica.! > la incidencia de leucomalasia Periventricular.! Irregularidad circulatoria en el flujo sanguíneo cerebral.

12 CUIDADOS DE ENFERMERIA Mejorar la función respiratoria del RN Garantizar la correcta ventilación Garantizar la correcta humidificación del aire suministrado Prevenir y evitar complicaciones de la ventilación mecánica

13 1. Equipo 2. Recién Nacidos! Cuidados del tubo endotraqueal! Humidificación de los gases! Eliminación de secreciones! Control de las infecciones Seleccionar ventilador Armar circuito con técnica aséptica Colocar agua destilada y estéril en humidificador Conectar ventilador a la red de gases y red eléctrica

14 Colocar al Recién Nacido en ambiente termoneutral Instalar Monitor de signos vitales y oximetría de pulso y observar! Frecuencia respiratoria! Circulación, coloración de piel y mucosas.! Estado general Instalar oxigenoterapia SOS Tomar exámenes solicitados Comprobar funcionamiento del ventilador manual y equipo de aspiración. Elegir tubo a utilizar. Aspirar boca y nariz. Colocar en posición adecuada, en decúbito dorsal con almohadilla bajo los hombros. Realizar intubación traqueal con técnica aséptica.

15 Intubación nasal versus oral No parece que una vía de intubación sea preferible a la otra. En lactantes de muy bajo al nacer la atelectasia postextubación puede ser más frecuente después de la intubación nasal Spence K, Barr P. Intubación nasal versus oral para la ventilación mecánica de lactantes recién nacidos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fijar tubo endotraquel y registrar el número en que quedó situado, posterior al control Radiológico Evitar desplazamiento del tubo endotraqueal Prevenir lesión de la piel en relación a la fijación del tubo endotraqueal Alinear el circuito del ventilador y colocar las tubuladuras mas bajas que el tubo endotraqueal

16 Elección del TET Resistencia del TET al flujo de gases Diámetro del tubo Largo del tubo Curvatura Velocidad del flujo Flujo laminar versus turbulencia

17 Resistencia del TET al flujo de gases Secreciones Aumenta el esfuerzo respiratorio Aumenta riesgo de obstrucción del tubo CUIDADOS DE LA VIA AEREA Humidificación de los gases

18 Mantener una adecuado calentamiento y humidificación (1) de los gases,( 37 º C y 44mg/lt) El déficit de humedad produce Secreciones espesas Compromiso del sistema de trasporte mucociliar Riesgo de infección (1)Consenso Prevención de la Neumonía asociada a ventilación mecánica, XVIII Congreso de Infectología Pucón, Chile, 2001 Aspiración de secreciones de boca y nariz SOS *IA Aspiración del TET por Enfermera y ayudante, con técnica Aséptica (2).Evidence-Based Guideline for Suctioning the Intubated Neonate and Infant Denice L. Gardner, NNP-BC, MSN; Lee Shirland, NNP-BC, MS Authors and Disclosures Posted: 11/05/2009; Neonatal Network.!2009;28(5): !

19 Aparición de ruidos bronquiales a la auscultación. Secreciones visibles en el TET. Intranquilidad y ansiedad del Recién Nacido. Deterioro de la saturación de oxigeno, frecuencia cardiaca. (1) Evidence-Based Guideline for Suctioning the Intubated Neonate and Infant Denice L. Gardner, NNP-BC, MSN; Lee Shirland, NNP-BC, MS Authors and Disclosures Posted: 11/05/2009; Neonatal Network.!2009;28(5): !!2009!Neonatal Network Elección de la sonda de aspiración Sonda en circuito abierto versus cerrado(1) N de tubo N de Sonda Fr (1)La Biblioteca Cochrane plus, número 2, 2008,Aspiración traqueal sin desconexión en recién intubados con asistencia respiratoria

20 Al introducir la sonda a través del TET cambia la presión positiva que ejerce el ventilador, a la presión atmosférica. Los periodos de recuperación están dados entre el paso de la sonda, y la respiración adicional que se da, a través de una bolsa o colocando al RN en el ventilador. Evidence-Based Guideline for Suctioning the Intubated Neonate and Infant Denice L. Gardner, NNP-BC, MSN; Lee Shirland, NNP-BC, MS Authors and Disclosures Posted: 11/05/2009; Neonatal Network.!2009;28(5): !!2009!Neonatal Network Complicaciones Hipoxemia Atelectasias Trauma de las vía aérea Sepsis Neumonía Desplazamiento del tubo Cambios Hemodinámicos y en el flujo sanguíneo cerebral. Evidence-Based Guideline for Suctioning the Intubated Neonate and Infant Denice L. Gardner, NNP-BC, MSN; Lee Shirland, NNP-BC, MS Authors and Disclosures Posted: 11/05/2009; Neonatal Network.!2009;28(5): !!2009!Neonatal Network

21 Lavar manos. Seleccionar Nº adecuado de sonda. Verificar esterilización del material. Colocar guantes estériles Utilizar presión de aspiración de 80 a 100 mm de Hg o 20 cm de agua Introducir sonda, hasta el Retirar aspirando extremo del TET. evitandodurante 10 seg. llegar hasta la carina. Repetir el procedimiento, una vez recuperada la saturación. Sacar guantes, eliminar sonda. Lavar las manos. Registrar procedimiento

22 Reconectar al ventilador tan pronto como se complete la aspiración Auscultar el tórax para comprobar la mejoría o los cambios en los ruidos respiratorios Monitorizar de manera continua hasta que los parámetros fisiológicos retornen a los valores basales Evita la interrupción de la presión positiva, especialmente del PEEP Minimiza cambios en la saturación de O 2 y presión arterial Disminuye atelectasias Requiere de un tiempo más corto para retornar a los parámetros fisiológicos basales

23 Pero Hay colonización microbiana (bacterias y hongos) de las sondas después de 72 horas de uso. La aspiración cerrada del TET puede reducir los eventos adversos asociados, pero no es claro si la ventilación se mantiene durante el procedimiento.. Kiraly NJ, Tingay DG, Mills JF, Morley CJ, Dargaville PA, Copnell B. The effects of closed endotracheal suction on ventilation during conventional and high-frequency oscillatory ventilation. Pediatr Res, 2009; 66 (4): Van Veenendaal y col reportaron recientemente que la succión cerrada del TET causa pérdida aguda del volumen pulmonar, transitoria y heterogénea (pérdida media residual de 3,3%, con un periodo promedio de estabilización de 8 segundos), en los prematuros con síndrome de Distrés respiratorio tratados con ventilación de alta frecuencia (1). (1) Van Veenendaal MB, Miedema M, de Jongh FH, van der Lee JH, Frerichs I, van Kaam AH. Effect of closed endotracheal suction in high-frequency ventilated premature infants measured with electrical impedance tomography. Intensive Care Med, 2009; 35 (12):

24 Kiraly y colaboradores encontraron que la presión de la vía aérea y el volumen corriente traqueal no se mantienen durante la aspiración del TET con circuito cerrado, durante la ventilación convencional u oscilatoria de alta frecuencia, y que el tamaño de la sonda incide en el grado de interrupción de la ventilación (2). (2) Kiraly NJ, Tingay DG, Mills JF, Morley CJ, Dargaville PA, Copnell B. The effects of closed endotracheal suction on entilation during conventional and high-frequency oscillatory ventilation. Pediatr Res, 2009; 66 (4): Woodgate PG, Flenady V Aspiración traqueal sin desconexión en recién nacidos intubados con asistencia respiratoria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Basado en los resultados de esta revisión, las pruebas no son suficientes para decidir entre la aspiración endotraqueal con o sin desconexión. Hay, sin embargo, pruebas de que la aspiración sin desconexión produce algunos beneficios en algunos resultados específicos a corto plazo

25 Evidence-Based Guideline for Suctioning the Intubated Neonate and Infant Denice L. Gardner, Neonatal Netw, 2009 Los sistemas cerrados se asocian con menores cambios en la saturación de O 2 y de la presión arterial, disminución de las atelectasias y displasia broncopulmonar, requiere de tiempo más corto para retornar a los parámetros fisiológicos basales por lo que se recomienda su uso en los niños Instilar suero fisiológico? El objetivo sería fluidificar secreciones y desprender aquellas adosadas al TET para facilitar su retiro. Pero. Existe la evidencia que apoye el uso de la instilación de solución salina previo a la aspiración en Neonatología? (1) (1) Mary L. Puchalski, MS, RNC, APN/CNS Should Normal Saline be Used When Suctioning the Endotracheal Tube of the Neonate? Ask the expert about Pediatrics/Neonatal Carefor advancedpractice Nurse Medscape Nurse 2007

26 Varios estudios han demostrado alteración de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardiaca y de la oxigenación durante y posterior al procedimiento y necesidad de >PIM y PEEP hasta compensar los cambios (2)(3) (2)Gray JE, MacIntyre NR, Kronenberger MA. The effects of bolus normal-saline instillation in conjunction with endotracheal suctioning. Resp Care. 1990;35: (3) Whitnack J. Instillation of normal saline during endotracheal suctioning: effects on mixed venous oxygen saturation. Am J Crit Care. 2000;9: t La indicación de instilación previa a la aspiración fluidificaría las secreciones, sin embargo se ha demostrado que estas no son miscibles con solución salina y solo un 20 % del suero fisiológico es retirado por la succión (4)(5) Otros estudios en neonatos y adultos demostraron que no hay diferencia en la calidad de las secreciones aspiradas con o sin instilación (6) (4) Ackerman MH, Ecklund MM, Abu-Jumah M. A review of normal saline instillation: Implications for practice. Dimens Crit Care Nurs. 1996;15: (5) Demers RR, Saklad M. Minimizing the harmful effects of mechanical aspiration. Heart Lung. 1973;2: (6) Darlow BA, Sluis KB, Inder TE, Winterbourn CC. Endotracheal suctioning of the neonate: comparison of two methods as a source of mucus material for research. Pediatr Pulmonol. 1997;23:

27 Se ha demostrado que existe riesgo de neumonías asociada a ventilación mecánica por desprendimiento de gérmenes que colonizan el TET,los cuales son desplazados hacia la vía respiratoria inferior.(7)(8) (7)Gunderson LP. Endotracheal suctioning of the newborn piglet. West J Nurs Res. 1995;17: (8)Hagler DA, Traver GA. Endotracheal saline and suction catheters: sources of lower airway ontamination. Am J Crit Care. 1994;3: Toda la evidencia sugiere que : No hay un efecto positivo con la instilación de solución salina No mejora la función pulmonar No fluidifica secreciones ni facilita su eliminación Aumenta riesgos de secuelas y disminuye la saturación de O 2 Aumente el riesgo de colonización bacteriana (9) (9) Blackwood B. Normal saline instillation with endotracheal suctioning: primum non nocere (first do no harm). J Adv Nurs. 1999;29:

28 o o Observar sitio de fijación del tubo, en busca de enrojecimiento o lesión de la piel Retirar telas con algodón húmedo o Remove Armar ventilador antes de su utilización. Cambio de circuito cada 7 días.*ia Mantener circuito sin condensación de agua. Mantener al paciente en posición Fowler. Posición Prona???** *Consenso Prevención de la Neumonía asociada a ventilación mecánica, XVIII Congreso de Infectología Pucón, 2001 **Posición de los neonatos que reciben ventilación mecánica, La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, (ISSN ). Objetivos (1) Mejoría del drenaje de secreciones Distribución más homogénea del flujo sanguíneo. Menor compresión del corazón sobre algunas áreas del pulmón. Aumento de la capacidad residual funcional. Mayor distensibilidad de la caja torácica. (1)BLANCO, Ana C y MORENO, Rodolfo P. Efectos del decúbito prono en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes pediátricos. Arch. Argent. Pediatr., mar./abr. 2006, vol.104, no.2, p ISSN

29 La revisión Cochrane incluyo 11 ensayos 206 niños,( año 1983 y hasta el año 2006) Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2, (ISSN ). Los resultados de la PaO2 y del porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina (SpO2) muestran un pequeño efecto beneficioso significativo de la posición prona. Sólo un estudio [Fox 1990] proporcionó datos de la Pa02, que mostraron una mejoría ligera pero significativa en la posición prona: diferencia de medias (DM) de 6,24 mmhg (IC del 95%: 2,93 a 9,55). *Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2, (ISSN ).

30 Cuatro estudios proporcionaron datos de la SpO2, y todos mostraron ligeras mejorías en la posición prona (0,8% a 4,4%), p Tres de los cuatro ensayos encontraron un efecto estadísticamente significativo. El metanálisis apoyó un aumento significativo de la SpO2 en la posición prona, DM 2,77% (IC del 95%: 1,18 a 4,36). Posición de los neonatos que reciben ventilación mecánica, Balaguer A, Escribano J, Roqué M Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2, (ISSN ).!

31 Conclusiones Se encontró que la posición prona mejora ligeramente la oxigenación en los recién nacidos que reciben ventilación mecánica (1)Posición de los neonatos que reciben ventilación mecánica Biblioteca Cochrane Plus, número 2, (ISSN ). Mantener informados a los padres del plan y las medidas desde el inicio de la Ventilación Mecánica. Disminuir el nivel de ansiedad frente a esta terapia. Hacerlos participar en la atención de su hijo.

32 Gracias

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