Deformidades de los dedos de los pies

Transcripción

1 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1105 Sección 22 Cpítulo 236 Deformiddes de los dedos de los pies F. Sntonj Importnci Ls ptologís de los dedos son notlemente frecuentes. Muchos pcientes presentn deformiddes en los dedos y consultrán por l deformidd estétic que, en ocsiones, será doloros. Es importnte conocer en tención primri los consejos más oportunos dr y los criterios de derivción de los mismos. Muchs mlformciones de los dedos son consecuenci de un lterción iomecánic del ntepié o del trso. Desde hce unos ños, se h ido imponiendo en Espñ, l cirugí percutáne o sistem MIS. Est cirugí suele ser conocid coloquilmente por lo pcientes como l cirugí láser, por ls mínims cictrices que quedn. Muchos pcientes consultn su médico de fmili, durnte el postopertorio, sore si su evolución es l decud. Otros son vistos en urgencis y el médico lo deriv trumtologí, por ls múltiples frcturs que present en l rdiogrfí y, en ocsiones, incluso le quit el vendje que llev y lo sustituye por un férul de escyol. Est cirugí consiste en relizr osteotomís, tenotomís, cpsulotomís y rspdos óseos, trvés de incisiones de 2-3 mm. No precisn isquemi y l nestesi es tronculr en el toillo. Ls osteotomís son utoestles, l uscr un osteoclsi, por lo que no precisn osteosíntesis. El vendje es el que proporcion l suficiente inmovilizción mientrs consolidn ls frcturs, por lo que es fundmentl conocer l decud técnic de inmovilizción. Conceptos Hllux vlgus Es l desvición del dedo gordo hci fuer y l protrusión de l cez del mettrsino (fig. 1). Es conocido como junete. Ls deformiddes (fig. 1) que present son: A) vro del 1 er mettrsino, considerándose norml un seprción de unos 10º entre el primero y el segundo mettrsino; B) prominenci medil de l cez del 1º mettrsino o junete, que en ocsiones presentrá un higrom; C) desvición del dedo gordo hci fuer o en vlgo, se consider norml hst un discreto vlgo de 10 15º; D) luxción extern de los sesmoideos. El hllux vlgus es progresivo por l disfunción musculr, y que los flexores del primer dedo se convierten en ductores y est ducción no es neutrlizd por el músculo ductor, que se convierte en flexor. Con el pso de los ños, precerá un rtrosis de l rticulción que ocsionrá dolor. Suele fectr l 2º dedo, deformándolo en mrtillo o incluso en grr (fig. 1c). Produce un sorecrg del 2º mettrsino por trnsferenci, ocsionndo un plnmiento del rco trnsverso del ntepié. Con ciert frecuenci, se preci que el 2º dedo está sore el 1º (fig. 1d) o suprductus. En ocsiones evolucion hci el ntepié tringulr, que consiste en l socición del hllux vlgus, quinto dedo en vro, junto deformiddes en mrtillo y/o luxciones de los dedos centrles (fig. 1e). Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1105

2 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1106 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili c d e Figur 1. ) Mujer de 69 ños con hllux vlgus de grdo moderdo ilterl. ) Rx. Dorso-plntr de un mujer con hllux vlgus ilterl. El derecho fue intervenido por cirugí convencionl, que recidivó. El izquierdo present un hllux vlgus mrcdo. c) Hllux vlgus que desplz el 2º dedo hci dorsl (suprductus). Osérvense ls uñs enferms y l rotción (pronción) del primer dedo. d) Hllux vlgus con el 2º dedo en suprductus. e) Antepié tringulr. Existe hllux vlgus y quintus vrus, junto dedos en mrtillo. Es más frecuente en mujeres. Existen fctores congénitos predisponentes y fctores desencdenntes, como utilizr clzdo estrecho de punter o de un número inferior l que le corresponde. Hllux vlgus interflángico Es l deformidd en vlgo del primer dedo expenss de l rticulción interflángic. L mettrso-flángic (MTF) es norml. Suele precer por un excesivo crecimiento de l zon medil de l 1ª o 2ª flnge de cus congénit (fig. 2). Con frecuenci se confunde con el clásico hllux vlgus. Suelen ser progresivos. Hllux rigidus Se crcteriz por l existenci de dolor en l rticulción mettrso-flángic del 1 er 1106 Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili

3 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1107 Cpítulo 236: Deformiddes de los dedos de los pies Figur 2. ) Hllux vlgus interflángico ilterl en un niño de 6 ños. ) Hllux vlgus MTF de 40º e IF de 34º, en un dolescente de 15 ños. dedo y disminución de l movilidd, que en l fse vnzd presentrá rigidez. Existen dos tipos, el hllux rigidus primrio, que se produce en vrones entre 40 y 60 ños, y el secundrio trumtismos, cirugí o procesos metólicos, como l rtritis gotos. Presentn dolor l demulr en l MTF del 1 er dedo, l principio sólo en l fse de despegue por l disminución de l movilidd de est rticulción (fig. 3). Con l evolución, se modific l mrch hiperpoyndo el orde externo del pie (supin el ntepié), pr evitr el poyo del 1º dedo, ocsionndo un hiperquertosis jo l cez del 5º mettrsino. En l rdiogrfí, se preci un estrechmiento de l interlíne mettrso-flángic, que v evolucionndo hst su desprición y l formción de osteófitos que producen l típic exostosis dorsl (fig. 3). En ls fses más vnzds, existe un totl destrucción de l rticulción que se trnsform en un loque, con un importnte hipertrofi rticulr que puede comprimir un colterl (fig. 3c). Hllux vrus Es l desvición hci l líne medi del primer dedo. Es reltivmente rr y suele ser unilterl. Suele deerse un deformidd congénit o de cus ytrógen, trs un hipercorreción quirúrgic del hllux vlgus. Ocsion un dificultd pr clzrse y suele dificultr l mrch, cundo se compñ de rigidez de l rticulción. El trtmiento es quirúrgico. Hllux flexus Es l deformidd en flexión del primer dedo, compñd de l pérdid de l flexión dorsl. Se produce por un prálisis del extensor lrgo del 1 er dedo con hipertoní o contrctur del flexor lrgo. Suele presentrse en los pies cvos con mrcd cíd del primer mettrsino, que se compens supinndo el ntepié (fig. 4). Dedo en mrtillo Es l deformidd en flexión de l rticulción interflángic proximl con extensión de l interflángic distl; suele compñrse de extensión de l mettrsoflángic. Es l deformidd más frecuente de los dedos triflángicos. Su prevlenci es del 2 l 20%, umentndo clrmente con l edd. Se originn sore todo por un hipertoní de los músculos extrínsecos, y que extienden Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1107

4 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1108 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili c Figur 3. ) Hllux rigidus. Existe un disminución de l movilidd de l mettrso-flángic del primer dedo que dificult l fse de despegue l demulr, compensándolo con un supinción del ntepié. ) Hllux rigidus. Fse incipiente en l que existe un estrechmiento de l interlíne rticulr y l típic exostosis dorsl sore l cez del primer mettrsino. ) Fse incipiente del hllux rigidus. Existe un estrechmiento de l interlíne rticulr y un pequeño osteófito en l cr lterl en form de tejdillo, que es crcterístico de los estdios iniciles. c) Hllux rigidus. Fse vnzd o de nquilosis en l que existe un mrcd destrucción de l superficie rticulr, con grn hipertrofi rticulr. Figur 4. ) Hllux flexus por cíd del primer mettrsino en un pie cvo nterior de un prepúer de 11 ños. ) Rdiogrfí lterl del ntepié de un dulto con mrcdo pie cvo e importnte cíd del primer mettrsino, con hllux flexus Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili

5 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1109 Cpítulo 236: Deformiddes de los dedos de los pies Figur 5. ) 2º dedo en mrtillo y hllux vlgus del 1 er dedo. Tmién se preci un 3º dedo en mz y un 4º dedo, con un mrtillo funcionl, por presentr cllosidd en l cr dorsl de l IFP con prente lineción norml (sólo prece l contrer l muscultur del pie). ) Hiperquertosis jo ls cezs de los mettrsinos centrles en l mism pciente. Osérvese l flt de espcio entre el 1º y 3 er dedos que h oligdo l 2º dedo desplzrse. l MTF y flexionn ls IF y, en menor medid por un hipotoní de los intrínsecos. Suele compñr l hllux vlgus y l pie cvo. A l inspección, l deformidd es típic (fig. 5). Existe cllosidd sore l interflángic proximl que, en ocsiones se inflm e incluso puede infectrse (ursitis). Cundo exist luxción mettrso-flángic, suelen presentr dolor en l cez del mettrsino. Existen tres fses evolutivs: 1. Reductiilidd complet; en est fse se reduce el dedo en mrtillo l elevr l cez del mettrsino. 2. Reductiilidd prcil, en l que existe un clr retrcción de ls prtes lnds; y 3. Irreductile, en est fse existe un luxción de l flnge proximl, por lo que se plp l prominenci doloros de l se de l flnge en l cr dorsl y l protrusión de l cez del mettrsino en l plnt. Dedos en grr Es l flexión exgerd de ls rticulciones interflángics con extensión de l MTF (fig. 6). Se form un cllo hiperquertósico doloroso en l cr dorsl de l rticulción interflángic (higrom). Dedo en mz Es l flexión isld de l interflángic distl. Suele fectrse un solo dedo del pie (fig. 5). Clinodctili Es l desvición lterl de los dedos. Se suele producir en reumtismos y se soci con el dedo en mrtillo. Presentn cllosiddes interdigitles, como el ojo de perdiz, que se locliz entre ls dos interflángics, o el ojo de gllo, cundo prece en el fondo del espcio interdigitl. Quinto dedo en vro Se crcteriz por el vlgo del 5º mettrsino, l desvición hci dentro o en vro del 5º dedo, l exostosis de l cez del Figur 6. Dedos 2º y 3º en grr. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1109

6 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1110 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili mettrsino (junete de sstre) y l rotción del dedo (fig. 7). Es un deformidd simétric l hllux vlgus. Suele ser congénito y el 5º dedo suele estr montdo sore el 4º (suprductus) y, con menor frecuenci, está por dejo (infductus). Con menor frecuenci, precerá como consecuenci de un mrcdo hllux vlgus por insuficienci del primer rdio, que ocsion un sorecrg de los mettrsinos centrles, que producen deformidd de los dedos triflángicos y quinto dedo en vro. Es el ntepié tringulr (fig. 1). L ntomí ptológic es similr l del hllux vlgus. Los tendones del extensor y flexor lrgo vn perpetur e incrementr progresivmente l deformidd. Suelen presentr un cllosidd jo l cez del 5º mettrsino y en su cr extern, por el roce con el clzdo. Tmién pueden presentr ojo de perdiz en l cr extern del 5º dedo. Rdiologí Proyección dorso-plntr Dee hcerse incluyendo todo el pie y en crg, es decir, estndo de pie poyndo el peso del cuerpo sore mos pies. Proyección lterl del ntepié Dee hcerse en ipedestción e incluyendo todo el pie. Proyección olicu del ntepié Dee hcerse sólo del ntepié y en descrg. Trtmiento Hllux vlgus El trtmiento conservdor no suele ser eficz (los seprdores no sirven y se suelen Figur 7. ) Quinto dedo en vro congénito. ) Quinto dedo en vro congénito y mrcdo hllux vlgus del 1 er y 2º dedo. 3 er y 4º dedos en mrtillo. cnsr de utilizrlos). Como medid preventiv se lmohdillrán los zptos y se utilizrán horms grndes y nchs. Si existe mucho dolor o l deformidd impide l demulción o el uso de clzdo, se recurrirá l cirugí. Existen más de 100 técnics quirúrgics descrits. En nuestro medio, ls más utilizds son ls osteotomís, ls rtroplstis y l resección de l se de l primer flnge. L cirugí percutáne se plnific en l rdiogrfí (fig. 8) y se reliz exostosectomí (limdo de l exostosis de l cez del primer mettrsino), osteotomí de l metáfisis distl de l se de l 1ª flnge, que l h de vrizr (cerrr); tenotomí del ductor del 1 er dedo con cpsulotomí extern de l MTF (fig. 8); con frecuenci, se suele ñdir l osteotomí del cuello del primer mettrsino Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili

7 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1111 Cpítulo 236: Deformiddes de los dedos de los pies Figur 8. ) Rx dorsoplntr del pie con l plnificción quirúrgic de los lugres donde relizr ls osteotomís. En puntedo está mrcd l exéresis de l exostosis. ) Escopi quirúrgic que muestr l cpsulotomí y tenotomí del ductor del 1 er dedo. L cirugí percutáne ien relizd, permite correcciones sorprendentes sin pens dejr cictrices (fig. 9). El vendje es muy importnte en est cirugí y que, l no relizr osteosíntesis, es el único medio pr evitr los desplzmientos secundrios de ls osteotomís correctors relizds. Igulmente es necesrio el uso de un clzdo especil posquirúrgico con suel rígid (fig. 10). El vendje se suele cmir un vez l semn durnte el primer mes. A prtir de este tiempo, se coloc un seprdor de silicon tipo crrete y, hitulmente, un cinch mettrsl (fig. 11). c Figur 9. ) Hllux vlgus ilterl. El izquierdo fue intervenido medinte rtrotomí (cirugí convencionl) que recidivó (mism pciente de l figur 1). ) Hllux vlgus derecho intervenido por MIS. Osérvese el specto del pie los 4,5 meses y ls cictrices puntules en el dorso de l se del 1 er y 2º dedo. c) Rx dorsoplntr en l que se preci l consolidción de ls frcturs los 4,5 meses de relizd l cirugí percutáne. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1111

8 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1112 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili Figur 10. Clzdo postquirúrgico con suel rígid. Figur 11. Seprdor de silicon pr hllux vlgus y cinch mettrsl que h de llevrse durnte dos meses trs l retird de l inmovilizción. Hllux vlgus interflángico En los congénitos puede utilizrse un vendje corrector durnte el crecimiento, pr frenr el hipercrecimiento del ldo medil. Si originn sintomtologí, precisrán trtmiento quirúrgico, relizndo rtroplsti u osteotomí de l flnge. Hllux rigidus El trtmiento en l primer fse es l plicción de un plntill con un cuñ retrocpitl que eleve l cez del 1 er met y descrgue l rticulción, sí como fisioterpi. Si persiste l sintomtologí, el trtmiento será quirúrgico. En ls fses iniciles se reliz un rtrólisis y, en ls fses evolucionds, desde un resección-rtroplsti hst un rtrodesis. Hllux flexus El trtmiento, cundo es funcionl o reductile, se s en l colocción de un ortesis que eleve l cez del 1 er mettrsino; si l deformidd es estructurd, precisrá trtmiento quirúrgico, relizndo un osteotomí con cuñ de se dorsl en l cuneomettrsin y, si es necesrio, lrgndo los tendones cortdos. Dedo en mrtillo y en grr Cundo es reductile y existe cíd o hundimiento del mettrsino, un plntill con lágrim retrocpitl que eleve l cez del mettrsino, es l mejor solución. Tmién se pueden utilizr dispositivos correctores y esponjs que reduzcn ls rozdurs. Cundo vn compñds de pie cvo, un plntill ntómic con lágrim puede mejorr l disposición de los dedos. Si persiste el dolor pesr de l ortesis y no se reduce l deformidd, precisrá trtmiento quirúrgico. L cirugí puede relizrse medinte un rtrotomí trdicionl, con resección de l cez de l flnge, o por cirugí percutáne, que consiste en relizr un cpsulotomí dorsl de l mettrso-flángic, tenotomí del extensor y osteotomí de l flnge proximl y, veces, tmién de l flnge medi (fig. 12). Quinto dedo en vro En l infnci y l puertd, puede intentrse el trtmiento conservdor plicndo un vendje corrector. Si l deformidd no es corregile y dificult clzrse u ocsion dolor, estrá indicd l cirugí. Durnte el crecimiento, l intervención quirúrgic será de prtes lnds, relizándose tenotomí del extensor y cierre de l piel con plsti pr evitr el vro. En dultos, l ser l deformidd estructurd, se reliz un rtroplsti, osteotomí y plsti cutáne, o puede resolverse medinte cirugí percutáne (fig. 13) Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili

9 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1113 Cpítulo 236: Deformiddes de los dedos de los pies Figur 12. ) Mrcdo hllux vlgus y 2º, 3º y 4º dedos en mrtillo. El segundo está suprductus. Existe un clro hundimiento del rco trnsverso mettrsl. ') Mrcd hiperquertosis jo los mettrsinos centrles que indic hundimiento del rco trnsverso mettrsl, secundrio l hllux vlgus. Se preci l disposición del segundo dedos que está montdo sore el primero. ) Resultdo l semn de l cirugí percutáne. Osérvese l correct disposición de los tres dedos intervenidos. ) Resultdo los tres meses de l cirugí percutáne. Osérvese l consolidción de ls osteotomís del primer dedo, pero ún no del 2º y 3 er dedos. Hn desprecido ls hiperquertosis plntres y ls dorsles de los dedos. Seguimiento Los pcientes con hllux vlgus sintomáticos se eneficirán del uso de clzdo ncho y con poco tcón. El seprdor de l primer comisur puede utilizrse unque rrmente cmi l histori nturl del hllux vlgus. Cundo exist cllosidd jo ls cezs de los mettrsinos centrles sintomátics, indic un hundimiento del rco trnsverso mettrsl (fig. 5), y está indicd un decud plntill que recons- Figur 13. Trtmiento percutáneo del quinto dedo en vro. Evolución los 45 dís. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1113

10 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1114 Sección 22: Procedimientos de trumtologí, ortopedi, rehilitción y medicin del deporte en medicin de fmili truy el rco trnsverso del ntepié, pr livir o evitr l mettrslgi. Ests plntills tienen que tener l lágrim justo en su sitio porque, si está un poco nterior producirá más dolor y, si está retrsd, no mejorrá l sintomtologí. Si persiste l mettrslgi, pesr de un decud plntill, precisrá trtmiento quirúrgico. Cirugí percutáne (MIS) L cirugí myor multori (CMA) se está implntndo cd vez más, por lo que los pcientes intervenidos medinte técnics quirúrgics que no precisn hospitlizción, son envidos su centro de slud, pr ls curs oportuns. L cirugí del pie, relizd medinte técnics percutánes, reúne tods ls crcterístics pr ser relizd medinte CMA, deido que no requiere isquemi, se reliz con nestesi en el toillo y no precis gurdr reposo, y que puede demulr lgo desde el mismo momento de l intervención. L primer cur se suele relizr los 5-7 dís. En est cur se lv ien el pie, se quitn los puntos y se cmi el vendje. El vendje dee mntener l hipercorreción de los dedos. El del hllux vlgus se reliz con un primer cp de gss cruzds sore l se del primer dedo que lo tienen que mntener en vro (fig. 14); ests gss están sujets por otrs gss que ls fijn l ntepié (fig. 14). A continución se coloc un vend que refuerz l corrección del 1 er dedo (fig. 14c). Se termin con un vendje funcionl (esprdrpo de tel) que refuerz ún más l corrección (fig. 14d). Este vendje se mntiene durnte un semn y se cmi un vez l semn. El pciente puede quitrse el curto vendje trs llevrlo 10 dís. Dee llevr un seprdor de silicon durnte dos meses más. El vendje pr los dedos en mrtillo o en grr, consiste en colocr un gs que rodee l cr dorsl de cd dedo, empujndo l flnge hci l plnt; ests gss se sujetrán con otrs que roden el ntepié y con un vendje circulr. Se colocrá un tir de esprdrpo que extiend los dedos (fig. 14e). Criterios de derivción Existenci de dolor con much frecuenci o crónico en el hllux vlgus. Mettrslgi con notle cllosidd jo ls cezs de los mettrsinos. Deformidd de los dedos triflángicos que dificultn mucho o impiden clzrse. Comentrio finl Ls deformiddes de los dedos son muy frecuentes. El hllux vlgus tiende progresr, deformndo los otros dedos de los pies. Los seprdores sirven de poco. Los dedos en grr se producen con much frecuenci por los pies cvos y por el plnmiento del rco trnsverso del ntepié. Cundo ests deformiddes produzcn dolor, dificultd pr l mrch o deformidd progresiv, deerán ser derivds pr trtmiento quirúrgico Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili

11 Cp236 7/6/06 09:29 Págin 1115 Cpítulo 236: Deformiddes de los dedos de los pies c d e Figur 14. ) Vendje funcionl pr hllux vlgus. Colocción de ls gss rodendo l primer dedo. ) Colocción de ls gss que roden l ntepié. Hy que mntener el primer dedo en hipercorreción. c) Colocción de l vend utocohesiv que mntiene el primer dedo en hipercorreción. d) Colocción del esprdrpo pr reforzr l corrección. En este cso tmién fue intervenid del 2º dedo en mrtillo. e) Vendje trs cirugí percutáne de hllux vlgus y 2º 4º dedos en grr. Cirugí menor y procedimientos en medicin de fmili 1115