PIE DIABÉTICO Dr. Alberto Segebre Berardinelli, Endocrinólogo. Nazly Mulford, Md. Interno. Katya García, Md Interno.

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1 PIE DIABÉTICO Dr. Alberto Segebre Berardinelli, Endocrinólogo. Nazly Mulford, Md. Interno. Katya García, Md Interno. Definición: "Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie". FACTORES DE RIESGO: En el paciente Mayor de 60 años. Sexo Masculino Personalidad irresponsable Alcoholismo. Tabaquismo. Escolaridad baja Bajo ingreso económico Vive solo En la diabetes Diabetes de larga data Mal control metabólico Nefropatía Ceguera. En el pie Neuropatía. Enfermedad vascular periférica. Deformidades. Hiperqueratosis y callos Ulcera o amputación

2 MECANISMOS PATOGENICOS NEUROPATIA MICROANGIOPATIA Presiones excesivas Microtraumas Ausencia sensibilidad térmica y dolorosa Lesiones en sitios de apoyo Componente vascular aterosclerótico Tabaquismo Hipertensión arterial Hipertrigliceridemia HDL bajo Alteración perfusión tisular TRAUMA INFECCIÓN Deformaciones dorsales y plantares del pie Alteración estático-dinámica de la marcha Sitios de hiperpresión Invasión microorganismos Sinergismo Aumento del consumo local de oxígeno Liberación de endotoxinas y exotoxinas * Infección polimicrobiana es más frecuente * Tendencia necrotizante

3 Vascular MANIFESTACIONES CLINICAS Componente Síntomas Signos Neurológico Pies fríos Claudicación intermitente Dolor en reposo (puede estar atenuado por la neuropatía) Sensitivos: Disestesias, parestesias, anestesia Palidez, acrocianosis o gangrena Disminución de la temperatura Ausencia de pulsos pedio y tibial Rubor de dependencia Retardo en el llenado capilar (>3-4 segundos) Pérdida de la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica Autonómicos: piel seca por anhidrosis Motores: debilidad muscular Hiperestesia Disminución o ausencia de reflejo aquiliano Debilidad y/o atrofia muscular Disminución del vello Lesiones hiperqueratósicas (callos) Cambios tróficos en uñas Alteraciones en la biomecánica del pie Trauma Infección Cambio en la forma del pie y aparición de callos plantares Usualmente atenuados por la neuropatía Usualmente atenuados por la neuropatía Pie cavo Dedos en garra Movilidad articular limitada Pie caído Cambio rápido e indoloro del pie asociado a edema y sin antecedentes de traumatismo (artropatía de Charcot) Uña encarnada Rubor Callo Ulcera Calor y rubor Supuración Dermatomicosis

4 CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DEL PIE DIABÉTICO SEGÚN LA ESCALA DE WAGNER Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada. Ulcera superficial Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis Gangrena local Gangrena extensa PREVENCIÓN PRIMARIA Detección temprana y manejo de factores de riesgo Inspección y evaluación de los pies en cada consulta: -Monofilamento de 10 g de Siemens Wainstein: Evalúa sensibilidad superficial y profunda por toque y presión sobre cara plantar de la punta del dedo gordo, base de la cabeza del 1ero y 5º metatarsianos. -Diapasón de 128 Hz: Investiga la sensibilidad vibratoria y profunda. -Reflejo Aquiliano: Estudia la sensibilidad propioceptiva o profunda. Higiene podológica (atención de callos, uñas, etc.) Educación sobre uso adecuado de calzado Educación sobre prevención de trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etc.) Ejercicio físico supervisado Evitar que se avance de los grados 1 y 2 de Wagner a los más severos. SECUNDARIA Cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo multidisciplinario especializado. Evitar la amputación y la discapacidad. TERCIARIA Comprende prevención secundaria más medidas de rehabilitación para asegurar una adecuada calidad de vida del paciente. Debe intervenir un equipo multidisciplinario especializado con experto en rehabilitación.

5 MANEJO MULTIDISCIPLINARIO 1. Establecer el estado de salud general del paciente. Averiguar presencia de comorbilidades Estado hemodinámico (signos vitales) y niveles de glicemia. 2. Clasificar úlcera y valorar si es de manejo ambulatorio u hospitalario. HOSPITALIZAR sí hay: Celulitis extensa Ulcera profunda que compromete cápsula, articulación y/o hueso Osteomielitis Gangrena Compromiso estado general; incapacidad de manejo adecuado ambulatorio. 3. Evaluación neurológica del pie: 4. Evaluación vascular del pie: Atrofia muscular Deformidades óseas Piel delgada y seca Adelgazamiento de almohadillas grasas Diapasón de 128 Hz o monofilamento de Semmis-Weinstein de 10 gr positivas Claudicación intermitente Disminución o ausencia de pulsos pedios y/o tibial posterior Piel fría o atrófica Estudios no invasivos 5. Radiografía de pie afectado: Valorar compromiso óseo o presencia de cuerpo extraño. 6. Medidas generales: REPOSO Uso de bastón o muletas o yeso de contacto total Desbridamiento de tejido desvitalizado Drenaje y CURACIÓN VIGOROSA DIARIA de úlcera.

6 7. Tratamiento antibiótico: a- Primer evento y no compromete la extremidad: Manejo AMBULATORIO con antibióticos VIA ORAL por dos semanas. Cefalosporina 1ra generación (Cefalexina): 1 gramo c/6 horas. Dicloxacilina: 2-4 gramos c/6 horas. Clindamicina: mg c/8-12 horas. b. Ulcera recidivante, celulitis extensa en miembro inferior, compromiso articular u óseo: Manejo HOSPITALARIO con antibiótico INTRAVENOSO. (El tiempo varía dependiendo de la clínica) Oxacilina: 1-2 gramos c/4 horas Ampicilina Sulbactam: gramos c/6-8 horas. Amoxicilina Clavulanato: 1 gm c/12 horas. Ciprofloxacina: mg c/12 horas. Ciprofloxacina + Clindamicina: Dosis anterior de cipro más mg de Clinda c/8-12 horas. Cefalosporina 3ra generación (cefotaxime o ceftriaxona) + Clindamicina: Cefotaxime 1-2 gramos c/6 horas; Ceftriaxona 1-2 gramos

7 BIBLIOGRAFÍA 1. Guías ALAD 2000 para del diagnóstico y manejo de la Diabetes Mellitus con Medicina basada en la evidencia. Asociación Latinoamericana de Diabetes. Capítulo 13. Pie diabético. 2. Fundamentos de Farmacología en Terapéutica. Carlos Isaza. Cuarta edición, Enfermedades Infecciosas. Mandell, Douglas y Bennet. Quinta edición, Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre el pie diabético. 5. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. IDSA GUIDELINES. 6. Diabetic Foot Ulcers: Pathogenesis and Management. ROBERT G. FRYKBERG, D.P.M., M.P.H., Des Moines University, Des Moines, Iowa. American Academy of Family Physicians. 2002;66: Diabetic Foot Complications: Diagnosis and Management John M. Giurini, DPM and Thomas E. Lyons, DPM. The International Journal of Lower Extremity Wounds, Vol. 4, No. 3, (2005) 8. Assessment and Management of Foot Disease in Patients with Diabetes. Gregory M. Caputo, Peter R. Cavanagh, Jan S. Ulbrecht, Gary W. Gibbons, and Adolf W. Karchmer. The New England Journal of Medicine. Volumen 331: Número 13. Septiembre/04.

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