Cuidados del pie diabético

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1 Cuidados del pie diabético Actualización de conocimientos en patología vascular de miembros inferiores Roberto Moreta 07 de noviembre de 2014

2 Datos epidemiológicos Una de cada seis personas con diabetes tendrá una úlcera a lo largo de su vida. El diabético es 5 veces más propenso a lesiones isquémicas en los pies. El pie diabético suele ir acompañado de un descenso en la movilidad y actividad lo que también afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes ulcerados. 7 de cada 10 amputaciones de pierna se hacen a personas con diabetes De las amputaciones realizadas a diabético, el 85% tenía historial de úlceras en mmii Se puede conseguir una importante reducción de las amputaciones mediante una buena atención sanitaria y unos cuidados personales basados en una buena información.

3 Definición pie diabético Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración del pie. (SEACV Consenso 1997)

4 Definición pie diabético Neuropatía Isquemia AMPUTACIÓN Infección

5 Clasificación etiológica de UPD Neuropáticas (45-60%) Neuroisquémicas (25-45%) Isquémicas (10-15%)

6 Fact. de riesgo para desarrollo una UPD Mal control glucémico Tiempo de evolución de la diabetes (más de 10 años de duración) Historial previo de ulceraciones o amputaciones Neuropatía periférica Enfermedad vascular periferica Capacidad funcional y movilidad limitada Obesidad Envejecimiento Pérdida de visión Tabaquismo /Alcohol Deformidad estructural del pie Calzado inadecuado (talla, horma, costuras, etc.) Protección cutánea inadecuada debido a elevadas presiones y fuerzas de cizallamiento Ampollas o flictenas frecuentes Piel seca y cuarteada

7 Fact. de riesgo para desarrollo una UPD La repercusión que los distintos factores de riesgo tengan sobre el riesgo real de ulceración estará condicionada por el control de la patología de base, por las técnicas de autocontrol de la enfermedad y los autocuidados del pie.

8 Fisiopatología de las UPD Sensitiva Neuropatía (80-85%) Motora Autónoma Isquemia Macroangiopatía Afectación de vasos de gran y mediano calibre

9 Fisiopatología de las UPD Neuropatía sensorial Niveles elevados glucosa mantenidos Pérdida de sensación de protección del pie Afectación de sensibilidad profunda Posición de los dedos Reflejos Pérdida de sensibilidad a Tacto Vibración Temperatura Dolor Presión Estrés repetido (Agresiones) Traumatismos de repetición Heridas y fracturas no apreciables Destrucción eventual del tejido

10 Fisiopatología de las UPD Neuropatía motora Tono muscular inadecuado Tensión tendinosa inadecuada Alineación muscular inadecuada Alteración distribución de las cargas del pie Dedos deformes Disminución grasa plantar Pérdida de arco plantar Mal funcionamiento de los nervios que controlan el mov. del pie PIE DE CHARCOT Neuropatía autónoma Disminución de sudoración Pies secos y agrietados Disminución aporte sanguíneo Disminución respuesta inmunitaria Pérdida de tono vasomotor Formación de fisuras Infecciones Gangrena

11 Fisiopatología de las UPD Enfermedad vascular Cambios en la pared vascular Depósitos de plaquetas, lípidos, colesterol y calcio Inhibición de síntesis de prostaciclina Niveles elevados de LBD y LMBD Niveles elevados de fibrinógeno Aumento de la adhesividad de las plaquetas Lesiones multisegmentarias bilaterales

12 Neuroartropatía de Charcot CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX I ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN (CHARCOT AGUDO) Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitud ligamentaria Osteopenia, Fragmentación periarticular, fracturas, subluxaciones II ETAPA DE COALESCENCIA (CHARCOT SUBAGUDO) Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis III ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN (CHARCOT CRÓNICO) Ausencia de inflamación, Pie estable Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas

13 Neuroartropatía de Charcot ETAPA DE FRAGMENTACIÓN CHARCOT AGUDO

14 Neuroartropatía de Charcot CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX I ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN (CHARCOT AGUDO) Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitud ligamentaria Osteopenia, Fragmentación periarticular, fracturas, subluxaciones II ETAPA DE COALESCENCIA (CHARCOT SUBAGUDO) Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis III ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN (CHARCOT CRÓNICO) Ausencia de inflamación, Pie estable Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas

15 Neuroartropatía de Charcot ETAPA DE COALESCENCIA CHARCOT SUBAGUDO

16 Neuroartropatía de Charcot CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX I ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN (CHARCOT AGUDO) Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitud ligamentaria Osteopenia, Fragmentación periarticular, fracturas, subluxaciones II ETAPA DE COALESCENCIA (CHARCOT SUBAGUDO) Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis III ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN (CHARCOT CRÓNICO) Ausencia de inflamación, Pie estable Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas

17 Neuroartropatía de Charcot ETAPA DE CONSOLIDACIÓN CHARCOT CRÓNICO

18 Neuroartropatía de Charcot CLASIFICACIÓN MODIFICADA DE EICHENHOLTZ Neuroartropatía de Charcot ETAPA HALLAZGOS CLINICOS HALLAZGOS RX 0 ETAPA DE PREFRAGMENTACIÓN (INFLAMACIÓN AGUDA) Pérdida de sensibilidad, Edema, Eritema, Inestabilidad clínica Ninguna I ETAPA DE DESARROLLO O FRAGMENTACIÓN (CHARCOT AGUDO) Edema, Eritema, Calor, Aumento de la laxitud ligamentaria Osteopenia, Fragmentación periarticular, fracturas, subluxaciones II ETAPA DE COALESCENCIA (CHARCOT SUBAGUDO) Disminución del calor e inflamación local Fusión temprana, esclerosis III ETAPA DE REPARACIÓN O CONSOLIDACIÓN (CHARCOT CRÓNICO) Ausencia de inflamación, Pie estable Artrosis, osteofitos, Deformidades consolidadas

19 Neuroartropatía de Charcot ETAPA DE PREFRAGMENTACIÓN INFLAMACIÓN

20 Neuroartropatía de Charcot Estadio 0 Pie caliente, inflamado Estadio 1 Fragmentación Fracturas Luxaciones Estadio 2 Coalescencia, Fracturas consolidando Estadio 3 Remodelación

21 Neuroartropatía de Charcot El pie de Charcot es un pie neuropático con buena vascularización.

22 Valoración Endocrinólogo Cirujano vascular Enfermera experta en heridas Podólogo Dietista Enfermera educadora en DM Fisioterapeuta Valoración global del paciente

23 Valoración Anamnesis Antigüedad de la diabetes Conocimientos de la patología Antecedentes de úlcera / amputaciones Hábito tabáquico Capacidad funcional Entorno psicosocial Examen de la extremidad Valoración de la lesión Valoración neuropatía sensitiva Valoración neuropatía motora Valoración vascular Valoración de la infección

24 Examen de la extremidad Valoración

25 Valoración Dimensiones Piel perilesional Profundidad Valoración de la lesión Tejido necrótico Dolor Temperatura Esfacelos

26 Valoración Escala de Wagner GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo 1 Úlceras superficiales 2 Úlceras profundas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. Destrucción total del espesor de la piel. Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. 3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis) Extensa, profunda, exudativa y con mal olor. 4 Gangrena de parte del pie 5 Gangrena o necrosis extensa Gangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso en el talón. Todo el pie afectado, afectación sistémica.

27 Valoración Escala de Wagner GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo 1 Úlceras superficiales 2 Úlceras profundas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. Destrucción total del espesor de la piel. Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. 3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis) Extensa, profunda, exudativa y con mal olor. 4 Gangrena de parte del pie 5 Gangrena o necrosis extensa Gangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso en el talón. Todo el pie afectado, afectación sistémica.

28 Valoración Escala de Wagner Grado I

29 Valoración Escala de Wagner GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo 1 Úlceras superficiales 2 Úlceras profundas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. Destrucción total del espesor de la piel. Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. 3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis) Extensa, profunda, exudativa y con mal olor. 4 Gangrena de parte del pie 5 Gangrena o necrosis extensa Gangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso en el talón. Todo el pie afectado, afectación sistémica.

30 Valoración Escala de Wagner Grado II

31 Valoración Escala de Wagner GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo 1 Úlceras superficiales 2 Úlceras profundas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. Destrucción total del espesor de la piel. Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. 3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis) Extensa, profunda, exudativa y con mal olor. 4 Gangrena de parte del pie 5 Gangrena o necrosis extensa Gangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso en el talón. Todo el pie afectado, afectación sistémica.

32 Valoración Escala de Wagner Grado III

33 Valoración Escala de Wagner GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo 1 Úlceras superficiales 2 Úlceras profundas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. Destrucción total del espesor de la piel. Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. 3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis) Extensa, profunda, exudativa y con mal olor. 4 Gangrena de parte del pie 5 Gangrena o necrosis extensa Gangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso en el talón. Todo el pie afectado, afectación sistémica.

34 Valoración Escala de Wagner Grado IV

35 Valoración Escala de Wagner GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS 0 Ninguna, pie de riesgo 1 Úlceras superficiales 2 Úlceras profundas Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. Destrucción total del espesor de la piel. Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada. 3 Úlceras profundas más absceso (Osteomielitis) Extensa, profunda, exudativa y con mal olor. 4 Gangrena de parte del pie 5 Gangrena o necrosis extensa Gangrena generalmente en los dedos, en el antepié e incluso en el talón. Todo el pie afectado, afectación sistémica.

36 Valoración Escala de Wagner Grado V

37 Neuropatía sensorial Valoración Anamnesis Exploración sensorial (tacto) Tacto Presión ligera Sensibilidad vibratoria Sensibilidad térmica Reflejos Monofilamento Semmes Wenstein Diapason de Rider (4/10) (2/3) Un pie neuropático está caliente, seco, con zonas de hiperqueratosis o de grietas y con presencia de venas dilatadas. Las úlceras se localizarán preferentemente en la planta del pie..

38 Neuropatía motora Valoración Atrofias musculares Dedos en garra Prominencias de cabezas metatarsianas y nudillos Presencia de juanetes Cambio degenerativos Pie de Charcot Alteraciones de la marcha

39 Valoración Valoración vascular Anamnesis Presencia de dolor claudicación Signos de isquemia. Ausencia de vello Palidez de la piel Uñas engrosadas Valoración de pulsos distales. Femoral, Popliteo Tibial posterior Pedio Prodedimientos no invasivos ITB Presiones segmentarias Valoración eco-doppler Procedimientos invasivos Arteriografía ITB>1,3

40 Valoración Valoración infección Neuropatía Signos de infección Aumento temperatura Escalofríos Leucocitosis Isquemia Diabetes

41 Tratamiento multidisciplinar Control de la diabetes Reducción de la presión Infeccion Cuidados locales de las heridas Desbridamiento Terapias alternativas

42 Tratamiento multidisciplinar Control de la diabetes Frena el inicio y progresión de las complicaciones Cada 3 meses: DMID y alto riesgo de UPD Cada 6 meses en tratamiento con ADO Cada 12 meses en tratamiento con dieta

43 Tratamiento multidisciplinar Desbridamiento Eliminación de tejido necrótico y callos Reducción de la presión Valoración completa del alcance de la lesión. Facilita el drenaje Estimula la cicatrización Otros Mecánico Autolítico Desbridamiento cortante Desbridamiento enzimático Desbridamiento de mantenimiento (continuo)

44 Tratamiento multidisciplinar Infección Signos de infección Aumento temperatura Escalofríos Leucocitosis Sospecha Cultivo Antibiótico de amplio espectro Confirmación con cultivo Antibiótico específico Infecciones polimicrobianas

45 Tratamiento multidisciplinar Reducir la presión

46 Tratamiento multidisciplinar Cuidados locales de la lesión Uso de hidrogeles Heridas generalmente poco exudativas Uso del apósito adecuado

47 Tratamiento multidisciplinar Terapias coadyuvantes Oxígeno en cámara hiperbárica Terapia de Presión negativa Fact. de crecimiento deriv. plaquetas

48 Educación al paciente de riesgo Limpiar e inspeccionar los pies a diario Secado cuidadoso y con especial atención a los espacios interdigitales La humedad entre los dedos de los pies puede llevar a infecciones fúngicas y maceración Hidratar los pies tras el baño para evitar grietas y fisuras Si la visión de la zona no es óptima solicitar ayuda de terceros para inspeccionar los pies Comprobar atentamente el calzado en busca de cuerpos extraños Si aparecen enrojecimientos, ampollas, fisuras o ulceraciones acuda a su enfermera Caminar descalzo es arriesgado (tanto en casa como fuera) Revisar la temperatura del agua Evitar temperaturas extremas Evitar productos químicos para retirar las durezas y callosidades

49 Educación al paciente de riesgo Las 5 P Podólogo. Visitas frecuentes Zapato Perfecto Presión. Reducirla Profilaxis quirúgica Prevención / Educación

50 Conclusiones Una UPD es realmente una úlcera en el pie de un paciente diabético. El enfoque correcto consistirá en tratar globalmente al paciente con una UPD en lugar de tratar solamente la úlcera El tratamiento eficaz de las úlceras del pie diabético exige un enfoque multidisciplinar y la participación del paciente. Combina el control de la diabetes, el cuidado de la herida, el alivio de la presión Controlar la inflamación y la infección es prioritario con el fin de evitar lesiones tisulares graves y amputaciones. El tratamiento de los tejidos con desbridamiento radical y repetido es el aspecto principal de la preparación del lecho de la herida en el tratamiento de úlceras del pie diabético neuropático.

51 Muchas gracias

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