TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE DISCREPANCIA METATARSAL

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1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE DISCREPANCIA METATARSAL Dr. Jorge Edmundo Luis Zabalaga Cespedes* RESUMEN La Braquimetatarsia es una condición rara, de origen congénita o adquirida y que cuando se presenta, es normalmente asintomática. Este Acortamiento de uno o más metatarsianos pueden ser la causa de una metatarsalgia y de la deformidad dolorosa en los dedos del pie. Se presentan en este trabajo tres pacientes con acortamientos sintomáticos del primer y cuarto metatarsianos, tratados quirúrgicamente por distracción con ayuda de un minifijador externo. Se evalúa la corrección clínica, cosmética y radiológica obtenida después de la cirugía. Se obtienen muy buenos resultados en los parámetros de evaluación mencionados Palabras Claves: metatarsiano, pie, braquimetatarsia. SUMMARY The brachymetatarsia is a rare, congenital- or- acquiredorigin condition and than when you show up she is normally without symptoms. This shortening of one or but metatarsal they can be the cause of the painful deformity in the toes. Three patients with symptomatic shortenings of the first and fourth metatarsal show up in this work, everything are treated surgically for mini external fixator. The clinical, cosmetic and radiological correction obtained after surgery was evaluated. In the parameters of evaluation mentioned we have obtained very good results. Key words: Metatarsian, fut, braquiometatarsal. INTRODUCCIÓN La Braquimetatarsia o metatarsiano corto es un desorden poco frecuente donde hay una reducción de la longitud de un metatarsiano, siendo causa de esta alteración anatómica, tanto en los casos congénitos y traumáticos, el cierre prematuro producido en la fisis distal. Esta patología puede estar asociada a otras anormalidades del esqueleto o sistémicas. Fisiológicamente un metatarsiano acortado puede causar varios problemas. Normalmente al caminar, el peso se transfiere del quinto dedo del pie al cuarto, luego al tercero, y así sucesivamente hasta que alcance el primero (hallux). Esto es porque los dedos del pie son gradualmente más largos y cuando el peso se transfiere al antepie, el próximo dedo del pie más largo absorbe la carga. La braquimetatarsia rompe este proceso. En esta patología pueden estar alterados uno o varios metatarsianos, siendo el primer y el cuarto metatarsianos son los más afectados. Urano y Kobayashi (29) encontraron un acortamiento del cuarto metatarsiano en 0.022% de niños en Japón. En el trabajo se observa un predominio del sexo femenino en relación a los varones de 25:1.; y la afección bilateral de un 72% de los casos. En cuanto a su causa, la Braquimetatarsia puede ser congénita o adquirida. Las enfermedades que pueden producir un metatarsiano acortado incluyen displasia epifisiaria múltiple, osteocondromas, y la artritis reumatoidea juvenil. Pueden asociarse formas congénitas con polidactilia o sindactilia. También se han reconocido formas congénitas unilaterales y bilaterales. Causa adquirida - Trauma - Infección - Tumor - Enfermedad de Freiberg - Latrogenia por radiación o agujas de osteosíntesis * Médico Traumatólogo ortopedista. 56 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

2 Los pacientes con metatarsianos cortos consultan debido a la apariencia de sus pies y a la metatarsalgia de traslado, dolor en la cabeza del metatarsiano afectado, deformidad del dedo en garra, o ulceración bajo la cabeza del hueso comprometido. El tratamiento ortopédico para la metatarsalgia, asociado con un metatarsiano corto, consiste en reducir presión en la zona plantar mediante el uso de una plantilla con una inserción detrás de la cabeza de los metatarsianos que permita distribuir el peso en forma uniforme entre todos los metatarsianos, y una excavación de la inserción bajo la cabeza del metatarsiano doloroso. Para el dedo del pie en garra o deformidad del dedo en martillo, los síntomas son mejorados por el uso de un zapato con una caja anterior ancha de cuero suave. En el tratamiento quirúrgico las opciones de alargamiento incluyen osteotomía y alargamiento en un tiempo mediante el uso de injerto óseo, osteotomía con distracción gradual seguida de injerto óseo, y osteotomía con distracción gradual que involucra las técnicas de elongación. Informes recientes han demostrado la utilidad de la distracción axial progresiva en los metatarsianos a alargar, sobre todo en los casos de origen congénito. La técnica de distracción axial progresiva del callo diafisiario después de una osteotomía en los huesos pequeños del pie, fue descrita inicialmente por Ilizarov y colaboradores (10,11). Con la misma filosofía, Wakisaka et al. defendió que el alargamiento del metatarsiano con un fijador externo es preferible al uso de otras técnicas. En el presente trabajo se revisan en forma retrospectiva tres casos con acortamiento congénito de metatarsianos, en los cuales dos de las pacientes presentaban un cuarto braquimetatarsiano y una paciente con un primer metatarsiano acortado. Fueron sometidas a cirugía realizándose osteotomías con distracción ósea posterior, para tal efecto se usó un minifijador externo con el que se realizó el alargamiento del hueso afectado hasta lograr la longitud deseada y se mantuvo hasta lograr una consolidación radiológica. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron tres pacientes de sexo femenino de edades 11, 14 y 18 años a las que se les realizó inicialmente un tratamiento ortopédico mediante el uso de plantillas y modificaciones del calzado las mismas que resultaron ineficaces como tratamiento conservador, necesitando realizarse en un segundo tiempo el tratamiento quirúrgico con una distracción axial progresiva en los tres metatarsianos - congénitamente cortos (dos cuartos metatarsianos derechos y un primer metatarsiano - izquierdo). La menor de las pacientes presentaba un Sd. de Apert, patología genética que se presenta con deformidades de manos y pies, asociada a dolor por sobrecarga medial del antepie izquierdo. Las otras dos pacientes consultaron por dolor plantar por sobrecarga en las cabezas de metatarsianos adyacentes a la deformidad y al uso de zapatos de caja anterior baja. A la vez, una de estas últimas presentaba también hallux valgus bilateral. Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia regional, con profilaxis antibiótica y uso de mango de isquemia en el muslo. La osteotomía e introducción de los pines se hizo bajo la guía del intensificador de imágenes o con controles radiográficos intraoperatorios. Se colocaron agujas hipodérmicas para poder identificar los niveles articulares, ya sean tarso metatarsiana, metatarsofalángica y cuneo-metatarsiana en el caso del alargamiento del primer metatarsiano. Luego se colocaron los pines del fijador, que en el caso del primer metatarsiano, se ubicaron 2 en la base del hueso y dos en el fragmento distal. En las pacientes con un cuarto braquimetatarsiano se insertaron 2 pines distales y dos proximales, uno en la base del metartarsiano y otro en el cuboides, para esto se usa el minitutor como guía de inserción de las agujas roscadas. Una vez colocados los clavos se realizó un abordaje dorsal sobre la base del metatarsiano y se procedió a la osteotomía utilizando un osteótomo pequeño, para después instalar el aparato de distracción, fijar en la posición deseada y dejar el foco de osteotomía con compresión, para finalizar el procedimiento se suturó herida operatoria y se aplicaron vendajes cubriendo la zona de intervención y el tutor. El modelo de minifijador usado inicialmente en el primer caso tratado fue inadecuado por ser de una estructura inestable, este fijador fue retirado para sustituirlo posteriormente en un segundo tiempo por un modelo más estable, rígido y funcionalmente mejor. El tiempo de hospitalización post-quirúrgica fue de dos días donde se educó a las pacientes en el cuidado, Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre

3 aseo diario de los pines y forma de realizar la distracción. Los primeros tres días se realizó una compresión del foco, para iniciar la distracción progresiva desde el quinto día postoperatorio. Se realizó la distracción de 0.25 mm cuatro veces al día es decir un total de 1 mm por día, hasta que se restauró la longitud del metatarsiano, lo mismo que se determinó clínica y radiológicamente. El minifijador se mantuvo en su lugar hasta la consolidación radiológica satisfactoria del hueso. Una vez retirado el fijador externo se inició un proceso de carga progresiva. Durante toda la evolución del procedimiento las pacientes realizaron ejercicios de rodilla, tobillo y dedos. PASOS DEL PROCEDIMIENTO A) Braquimetatarsia. B) Osteotomía y colocación de minifijador. C) Proceso de Distracción axial ósea. D)Formación de callo óseo. Secuencia radiológica de alargamiento de cuarto MTT RESULTADOS Los resultados clínicos, radiológicos y cosméticos en nuestras pacientes fueron muy buenos. El fijador externo se mantuvo in situ por un tiempo promedio de 25 semanas (rango semanas). Se logró un promedio de 17mm de alargamiento de los metatarsianos (rango mm). En la cirugía primaria no se realizó ningún procedimiento adicional para alargar los tejidos blandos. El tiempo de consolidación fue en promedio de 14,6 semanas (12-17semanas). El tiempo promedio de seguimiento postoperatorio fue de 17 meses (13-21meses). En un solo caso se presentó una infección del trayecto de un pin, la misma que respondió al aseo local diario y tratamiento antibiótico oral. Casos clínicos, aspecto estético A) alargamiento 1er metatarsiano, B) 4to metatarsiano Una paciente sufrió una caída y un TEC leve, motivo por el cual se produjo una pérdida de eje del hueso con fractura de la zona de distracción. El modelo de minifijador usado inicialmente en este caso, que fué el primero de los tres pacientes tratados fue inadecuado por ser de una estructura inestable, este fijador fué retirado para sustituirlo posteriormente en un segundo tiempo por un modelo más estable, rígido y 58 Volumen 17 Nº 1 Septiembre 2007 Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología

4 funcionalmente mejor. Esto prolongó el tiempo de consolidación y uso del distractor en este caso. Todas las pacientes evolucionaron con una mejoría sintomatológica de la sobrecarga metatarsal desapareciendo los callos plantares dolorosos que presentaban antes de la cirugía, mejorando considerablemente su aspecto cosmético e iniciando una vida deportiva normal de acuerdo a sus edades. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS De acuerdo con la literatura revisada en relación a esta patología y los artículos a cerca del tratamiento, se evidencia que la braquimetatarsia es poco frecuente por lo que los reportes se refieren a pocos casos. A menudo la braquimetatarsia es clínicamente asintomática y puede descubrirse como un hallazgo accidental. En otros casos puede ser sintomático con lesiones del traslado, o pueden presentarse con motivaciones psicológicas negativas de aceptación de su deformidad. Se han descrito varios métodos para el tratamiento quirúrgico de braquimetatarsia, incluyendo el de la osteotomía con distracción aguda e interposición de injerto óseo en el defecto. No se recomienda distraer en forma aguda más de un centímetro, ya que esto podría proponer en riesgo las estructuras neurovasculares. La distracción axial progresiva permite alargar en forma simultánea los tejidos blandos sin necesidad de realizar procedimientos extra a este nivel. Los metatarsianos deben alargarse para restaurar el arco transverso en la zona anterior del pie y así evitar la inadecuada distribución de las fuerzas que llevaron a la deformidad de los dedos. La indicación quirúrgica de la braquimetatarsia no debe basarse solo en el aspecto estético, es importante que también exista sintomatología que indique alteraciones de sobrecarga y metatarsalgia de traslado. No se ha determinado la edad exacta a la que este procedimiento puede realizarse, siendo el único parámetro el tamaño suficiente de las estructuras óseas para permitir la inserción de los pines y el minifijador, sin embargo la mayoría de los trabajos hablan de casos sobre los 10 años de edad. Los alargamientos que realizamos se basan en los principios de osteogénesis de distracción de Ilizarov, realizando osteotomías de la zona matafisiaria con un osteótomo, buscando conservar el aporte vascular del hueso. Pensamos que el hacer la osteotomía lo más próximo a la diáfisis prolonga el tiempo de consolidación, reservando este procedimiento para los casos en los cuales el metatarsiano es muy corto. Al realizar el alargamiento de estos casos, intentamos seguir estos principios tan estrechamente como fue posible, pero la anatomía de los metatarsianos nos obligó a hacer algunas modificaciones, que incluyeron un osteotomía abierta del hueso debido a la dificultad de hacer una coticotomía percutánea como Ilizarov recomienda, intentando ser en extremo conservadores en la vascularización perióstica. Cuando se usa un minifijador que en este caso tiene una doble función como es la de fijar y de distraer se debe usar un aparato rígido, evitando de esta forma una pseudoartrosis o una osificación precoz del foco. En el alargamiento de los metatarsianos cortos el paciente y su familia desempeñan un papel muy importante ya que están encargados de realizar la distracción diaria de la zona de osteotomía para lograr un alargamiento de1 mm por día. Se debe tener una especial vigilancia del proceso de compresión - distracción ya que una falla a este nivel puede llevar a una consolidación precoz del foco de osteotomía o corticotomía. Los pacientes son controlados en forma ambulatoria semanalmente y deben realizar en su domicilio una terapia física que consiste en trabajar el rango de movimiento y ejercicios de fortalecimiento de las articulaciones vecinas. Considerando que existen casos bilaterales es recomendable operar un solo lado a la vez, ya que el paciente no puede cargar peso con la extremidad operada, sin embargo con la ayuda de bastones o muletas pueden realizar sus actividades cotidianas en un corto plazo después del post-operatorio. El control debe ser continuo y estrecho con el fin de evitar la aparición de complicaciones o de resolverlas precozmente una vez que estas se presentan. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Se ha tenido éxito en el alargamiento de los metatarsianos con el uso de la distracción axial ósea Revista Boliviana de Ortopedia y Traumatología Volumen 17 Nº 1 Septiembre

5 progresiva, logrando así la normalización sustancial de la longitud de los metatarsianos. Este procedimiento tiene ventajas importantes en relación a las técnicas previamente descritas, porque es totalmente reproducible y permite alargar al mismo tiempo los tejidos óseos y blandos sin un mayor compromiso neurovascular. Si bien creemos que este método es la mejor opción en comparación a los otros sistemas de alargamiento, también tenemos claro que el cirujano debe elegir este procedimiento, conociendo las indicaciones específicas de esta cirugía y debe informar al paciente de sus ventajas así como sus complicaciones potenciales. Aprovechando el uso de este minifijador externo, no se debe dejar de lado la movilización precoz de las articulaciones vecinas. BILBLIOGRAFÍA 1. Aronson, J., Good, B., Stewart, C., Harrison, B., and Harp, J.: Preliminary studies of mineralization during distraction osteogenesis. Clin. Orthop. 250:43-49, Ceballos A. fijación Externa de los Huesos 2da ed. 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