PROTOCOLO DE VIGILANCIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Transcripción

1 PROTOCOLO DE VIGILANCIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Instituto Nacional de Salud Subdirección Red Nacional de Laboratorios Grupo Genética Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública Grupo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles. Noviembre de

2 AUTORES Antonio José Bermúdez Grupo de genética Subdirección Red Nacional de Laboratorios Nohora Elizabeth Gonzalez Grupo de genética Subdirección Red Nacional de Laboratorios Maria Jimena Rosero Grupo de genética Subdirección Red Nacional de Laboratorios Julián Escobar Subdirección de Vigilancia y Control de enfermedades REVISORES Elena Fino Grupo de enfermedades no transmisibles Subdirección de Vigilancia y Control de Enfermedades Ruby Trejo Grupo de enfermedades crónicas Subdirección de Vigilancia y Control de Enfermedades 2-43

3 CO - AUTORES TERESA ORTIZ PICON ENDOCRINÓLOGA PEDIATRA HOSPITAL MILITAR CENTRAL CENTRO DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIATRICA MATILDE MISRACHI DE BERNAL MD PhD ENDOCRINOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE EUGENIA ESPINOSA NEUROLOGA PEDIATRA HOSPITAL MILITAR CENTRAL SHOKERY AWADALLA ENDOCRINÓLOGO PEDIATRA HOSPITAL DE SAN JOSÉ CONSUELO BERNAL ENFERMERA JEFE FUNDACIÓN DERECHO A VIVIR EN DESVENTAJA. GLADYS LAVERDE DE ARBELAEZ BACTERIÓLOGA LABORATORIO DE INVESTIGACIÓN HORMONAL JOSÉ MARÍA SATIZÁBAL MEDICO MAGISTER EN CIENCIAS BIOQUÍMICA UNIVERSIDAD DEL VALLE CARMEN ROSA GALLEGO BACTERIÓLOGA ESPECIALISTA EN GERENCIA SOCIAL. SECRETARÍA DE SALUD DE BOGOTÁ ELKÍN OSORIO MÉDICO ESPECIALISTA EN EPIDEMIOLOGÍA Y EN ECONOMÍA DE LA SALUD SECRETARÍA DE SALUD DE BOGOTA 3-43

4 1. IMPORTANCIA DEL EVENTO PARA LA SALUD PÚBLICA La discapacidad, bien sea causada por hipotiroidismo congénito, otros problemas de salud o trauma, es un término que se emplea para referirse a las consecuencias limitantes en el desarrollo físico o mental que comprometen habilidades en las áreas física, cognitiva y sensorial. En el mundo se estima que afecta a 7% de la población general y a 5% de la población infantil. Mientras que en el adulto las causas más frecuentes se relacionan con las enfermedades crónicas no transmisibles, en el niño, los factores genéticos inciden con mayor frecuencia en su etiología, y constituye un problema de salud pública por su impacto negativo sobre la calidad de vida del niño, la dinámica de su familia y la comunidad (1). En las zonas del trópico, las discapacidades producidas por enfermedades por deficiencia de yodo e hipotiroidismo congénito son de interés en salud pública, ya que se ha comprobado que un manejo oportuno y adecuado puede evitar en el niño un retardo mental irreversible (2). El hipotiroidismo congénito fue reconocido por Fagge en 1871 y descrito inicialmente en áreas con deficiencia de yodo (cretinismo endémico) y asociado a bocio. Es un síndrome clínico y bioquímico que resulta de una disminución en la producción de hormonas tiroideas en el período crítico del desarrollo del niño, y que afecta principalmente el sistema nervioso central y el sistema esquelético. Al no ser detectada y tratada oportunamente lleva a un retardo mental grave e irreversible. Se considera la causa prevenible más común del retraso mental y mientras más tardío sea el diagnóstico y el inicio del tratamiento, mayor será el grado de retraso mental y la aparición de secuelas físicas y neurológicas. La causa más común del hipotiroidismo congénito es la disgenesia tiroidea, que produce la deficiencia de hormonas tiroideas (hipotiroidismo primario) (3). Su tratamiento consiste en la suplencia de la hormona tiroidea. Es la alteración funcional más común de la glándula tiroides. Se presenta en uno de cada a recién nacidos. Las características clásicas del hipotiroidismo congénito incluyen letargia, depresión del puente nasal, macroglosia, hernia umbilical, piel seca, hipotonía muscular, hiporreflexia, retardo en el desarrollo neurológico y en la edad ósea, además de disgenesia epifisiaria (4). Por considerarse el retraso mental por hipotiroidismo congénito como prevenible siempre y cuando se inicie el tratamiento temprano, en la mayoría de países, incluido Colombia, se han adoptado políticas de tamizaje neonatal y se han establecido normas para la adición de yodo en toda la sal de consumo humano. Sin embargo, si las coberturas del tamizaje no son de 100%, la efectividad en la detección es inadecuada dado que la frecuencia de la enfermedad es baja, y ello conduce a que se escapen casos cuyo costo sería muy alto. La meta esperada es que se practique el tamizaje a 100% de los niños nacidos en el territorio nacional dentro de los términos de oportunidad establecidos en la normatividad y en las recomendaciones internacionales, y que se complemente con la adecuada terapia de reemplazo y con el seguimiento estricto y específico. Como estrategia de apoyo, se hace necesario establecer una vigilancia epidemiológica del hipotiroidismo congénito que ayude a conocer la verdadera dimensión del problema, permita evaluar el programa de tamizaje y oriente al Ministerio de la Protección Social para la toma de decisiones políticas frente a este evento. 1.1 CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA SITUACIÓN MUNDIAL 4-43

5 A finales de la década del sesenta y a principios de la del setenta, los adelantos en la comprensión de la fisiología y bioquímica normal de la tiroides fetal y neonatal y el desarrollo del radioinmunoanálisis como método altamente sensible para la medición de los niveles sanguíneos de hormonas tiroideas y de la hormona estimulante de la glándula tiroides () permitieron la implementación del tamizaje para hipotiroidismo congénito y su diagnóstico en el momento adecuado. En 1974, el tamizaje para hipotiroidismo congénito masivo fue introducido en Quebec, Canadá. Estos programas se difundieron rápidamente a través de Norteamérica, oeste de Europa, Japón y Australia y para 1982, 25 millones de niños habían sido tamizados en el mundo. La incidencia en el mundo en general se considera de 1:4.000 recién nacidos (RN) con 85% de los casos de origen esporádico y 15% de carácter hereditario (2). En los niños de áreas con déficit de yodo la frecuencia del hipotiroidismo del recién nacido es sensiblemente más alta, por ejemplo en el norte de la India, zona con déficit de yodo, la tasa de hipotiroidismo del recién nacido es de 75 a 115 casos por cada mil nacimientos, mientras que en Delhi, sólo del seis por mil y en las regiones con adecuado suplemento de yodo de uno por mil. En la población negra, la prevalencia se reduce a alrededor de un caso por cada nacidos vivos (9). SITUACIÓN EN COLOMBIA Ante la preocupación mundial por la discapacidad por deficiencias de yodo, el entonces llamado Ministerio de Salud llevó a cabo campañas de educación y los procesos de vigilancia epidemiológica de la producción y venta de sal para uso humano, lográndose en 1998 que Colombia fuera declarada país libre de desórdenes por deficiencia de yodo. Sumado a esta estrategia, con la resolución 412 del 2000 se normalizó el tamizaje neonatal para hipotiroidismo congenito en la norma de atención al recién nacido (5). Aunque la literatura mundial señala incidencias de hipotiroidismo congénito entre 1:3.000 a 1:4.000 nacidos vivos, estudios en Colombia reportan datos de frecuencia de la enfermedad cuyos valores se han situado entre 1:1.886, 1:2.500 y 1: En Colombia, a partir del año 1979, un grupo de trabajo de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional comenzó el desarrollo de la primera experiencia de detección neonatal a través del programa de hipotiroidismo congénito, el cual se inició en el Instituto Materno Infantil de Bogotá, y permitió en una primera fase la constitución de un grupo colaborativo con otras entidades del país y, en una segunda fase comprendida entre 1983 y 1985, se logró tamizar a neonatos, confirmándose en cuatro de ellos el diagnóstico de hipotiroidismo congénito, lo que correspondió a una incidencia de 1: De acuerdo a estudios de la Universidad Javeriana de Bogotá, se tamizaron desde 1983 hasta recién nacidos, entre quienes se detectaron 12 casos de hipotiroidismo congénito, cuatro de los cuales fueron transitorios, lo que equivale a una frecuencia de 1:2.100, cifra ligeramente más alta que las reportadas en el ámbito mundial. Después de establecida la Resolución 0412 de 2000, se han desarrollado diferentes programas de tamizaje y los resultados han indicado una incidencia entre 1:536 a 1:3.600 recién nacidos en las series individuales de casos, esto es por laboratorio o por institución 5-43

6 de salud, por lo que no hay un denominador común para la comparación, y los datos no representan una región específica. El Protocolo de tamizaje neonatal de hipotiroidismo congénito, Vigilancia por laboratorio, de la Red Nacional de Laboratorios (7), publicado por el Instituto Nacional de Salud, ha permitido estandarizar la técnica y las metodologías. En la actualidad, 152 laboratorios, tanto públicos como privados, participan en forma rutinaria en el Programa de evaluación externa del desempeño para la prueba de en muestras de sangre seca de cordón umbilical. Estos laboratorios proveen información de utilidad para la salud pública cuando reportan el total de muestras analizadas y el número de casos confirmados. Dicha información, consolidada desde el año 2004, revela un incremento sostenido en la tasa de cobertura. Por ejemplo, para el año 2005 se informaron resultados de laboratorio de muestras, que indicarían una cobertura cercana a 70 % de todos los nacimientos para ese año. Sobre esa muestra se identificaron 157 casos que representan una incidencia de uno por cada niños. Para el año 2007, solamente el Distrito Capital logró coberturas superiores a 95%, incluida la población pobre no asegurada, la cual constituye todavía el principal problema de cobertura en los departamentos con mejores coberturas por parte de los aseguradores tanto del régimen contributivo como del subsidiado. Para el año 2004, de acuerdo con los indicadores de cumplimiento de la resolución 412 del 2000, las empresas promotoras de salud (EPS), apenas alcanzaron una calificación en el rango aceptable, aproximadamente de 50%. Sin embargo, la cobertura de tamizaje neonatal establecida por reporte de casos varía en el país según la capacidad de cada departamento o región, dado el esquema descentralizado de la prestación del servicio de tamizaje neonatal. Ante este panorama, la discapacidad por hipotiroidismo congénito se sigue presentando como consecuencia de los siguientes factores. - Niños no detectados porque no se les hizo el tamizaje - Niños a los que no se les confirma el diagnóstico, aunque el del tamizaje lo sugiera. - Niños que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento, ya sea por desinformación materna, falta de apoyo de la institución prestadora de los servicios de salud o falta de apoyo de trabajo social. - Desconocimiento de los casos por parte de las entidades responsables de prestar servicios de salud debido a fallas en el seguimiento. - Uso indebido de los productos comerciales para tamizaje rápido, de tipo cualitativo, que no son adecuados para los tamizajes neonatales. - Uso de técnicas de laboratorio que no están validadas para tamizaje neonatal. - Falta de acciones de promoción y prevención. - Problemas en la administración del medicamento. - Medicamentos inadecuados que están en el mercado por falta de farmacovigilancia. - Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio. En Colombia nacen al año en promedio niños, por lo tanto, se esperan aproximadamente 372 nuevos casos de hipotiroidismo congénito anuales, los cuales deben ser recogidos en el Sivigila. 1.2 DESCRIPCIÓN DEL EVENTO 6-43

7 El hipotiroidismo congénito es una entidad clínica caracterizada por la incapacidad de producir adecuadas cantidades de hormona tiroidea biológicamente activa; clásicamente se define como la ausencia de la función tiroidea en el recién nacido y popularmente se conoce como cretinismo. El hipotiroidismo congénito puede ser el resultado de la alteración embrionaria del desarrollo de la glándula tiroidea (atireosis, ectopia o hipoplasia) o a la alteración en la hormonogénesis debida a defecto enzimático, que suele ser en general familiar y cursar con bocio; ambas formas conllevan una hipofunción tiroidea definitiva y la terapia sustitutiva con L-T4 (forma libre de la tetrayodo tironina) es de por vida. Son, por lo tanto, formas de hipotiroidismo congénito permanente. Existen otras formas de hipotiroidismo transitorias. Su frecuencia no está bien determinada y generalmente se relacionan con la administración de drogas antitiroideas a la madre con enfermedad de Graves o con presencia de anticuerpos bloqueadores anti-receptor de. Salvo en algún caso en el que se puede identificar la etiología, en la mayoría pueden existir causas multifactoriales: inmadurez glandular orgánica y funcional de mayor frecuencia en recién nacidos de bajo peso. Constituye una de las causas más conocidas de retraso mental si no se instaura un tratamiento precoz (8). A.- ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La etiología del hipotiroidismo es multifactorial. En 95 % de los casos se debe a lesión intrínseca de la glándula tiroides (hipotiroidismo primario). Desde el punto de vista patogénico, el hipotiroidismo se puede clasificar en a. Hipotalámico (terciario): alteraciones en la secreción de TRH. b. Hipofisario (secundario): alteraciones en la secreción de. c. Tiroideo (primario): alteraciones de la glándula tiroidea. d. Alteraciones en el aporte de yodo. e. Periférico: resistencia periférica a las hormonas tiroideas. Figura 1. Síntesis de hormonas tiroideas y frecuencia del defecto 7-43

8 Modificado de: N Marrero-González, C Rodríguez-Fernández. Hipotiroidismo Congénito: historia e impacto del tamizaje. Revisión Rev Biomed 2000; 11: Vol. 11/No. 4/Octubre-Diciembre, (9) a. Hipotiroidismo hipotalámico (terciario) El hipotiroidismo hipotalámico o terciario es el producido por déficit de TRH (hormona liberadora de la hormona estimulante de la tiroides); se han descrito casos esporádicos, pero no familiares. b. Hipotiroidismo hipofisario (secundario) El hipotiroidismo hipofisario o secundario es el causado por déficit de ; se han descrito casos esporádicos y familiares, habiéndose reconocido varios síndromes: deficiencia aislada de (3), panhipopituitarismo (autosómico recesivo y ligado al cromosoma X), agenesia hipofisaria familiar y síndrome de la silla turca vacía. Las mutaciones del factor de transcripción pit 1, que activa los genes de la hormona de crecimiento, prolactina y ß-hormona tiroestimulante, producen un déficit combinado de hormona del crecimiento, prolactina y. c. Hipotiroidismo primario (tiroideo) Disgenesias tiroideas Son alteraciones en el desarrollo embrionario de la glándula tiroides. Es tres veces más frecuente en niñas. Puede consistir en una ausencia completa de tejido tiroideo (atireosis), en un defecto de migración del tejido tiroideo (ectopia), siendo la localización sublingual la más frecuente, o bien una glándula eutópica pero de tamaño pequeño (hipoplasia). La ectopia tiroidea es siete veces más frecuente que la atireosis. No se conocen las causas de las disgenesias tiroideas. De modo excepcional aparecen en varios miembros de una familia. Esta incidencia familiar (3-4% de los casos) sugiere la participación de factores genéticos aún no identificados y no hay una asociación clara con el sistema HLA. También se han propuesto causas infecciosas (una infección aguda o crónica sería la responsable de la aplasia) y autoinmunes (un proceso autoinmune materno con transmisión pasiva de anticuerpos bloqueadores del crecimiento tiroideo al feto). Las inmunoglobulinas bloqueadoras del crecimiento tiroideo podrían producir hipotiroidismo primario congénito permanente al actuar conjuntamente con otros factores ambientales como infecciones víricas o bacterianas en útero o deficiencia de yodo (4). Dishormonogénesis Se trata de un grupo de errores congénitos del metabolismo, de herencia autosómica recesiva, en los que está alterado alguno de los pasos necesarios para la biosíntesis de las hormonas tiroideas. Afecta por igual a ambos sexos y suele haber consanguinidad de los padres. La producción defectuosa de hormonas tiroideas aumenta la producción de hipofisaria que produce un bocio compensador que puede desarrollarse en cualquier momento desde el nacimiento hasta la edad adulta. Hipotiroidismo congénito autoinmune transitorio El paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos maternos bloqueadores puede producir hipotiroidismo transitorio. Son hijos de madres con enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis autoinmune o enfermedad de Graves) con anticuerpo bloqueador del 8-43

9 receptor de (-Rb) o inmunoglobulinas bloqueadoras del crecimiento tiroideo (TGIb). Su incidencia e intensidad depende directamente del título de anticuerpos y variará en cada embarazo. El 50% de los niños con hipotiroidismo autoinmune neonatal presenta anticuerpos anti-segundo coloide positivos que persisten en 30% de ellos. Hipotiroidismo congénito transitorio iatrogénico El hipotiroidismo transitorio neonatal en hijos de madres con enfermedades graves que toman fármacos antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol) puede deberse a su paso transplacentario con bloqueo de la función tiroidea fetal. Su remisión al metabolizarlos es rápida, por lo que muchos de estos casos presentan función tiroidea normal en pocos días sin necesidad de tratamiento. El metimazol y carbimazol pasan más fácilmente a la leche materna que el propiltiouracilo, que se encuentra ionizado y muy unido a proteínas transportadoras. El hipotiroidismo adquirido por drogas antitiroideas a través de la lactancia materna es muy raro, pero su uso exige una monitorización del crecimiento y desarrollo de la función tiroidea y del hemograma. Hipotiroidismo primario adquirido Se produce por déficit de yodo, fenómeno que sigue teniendo dimensiones epidemiológicas importantes, pues en algunos países es la causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido. Puede aparecer hipotiroidismo primario iatrogénico post-radioterapia cuando la dosis supera los Gy, después del tratamiento del hipertiroidismo con yodo radioactivo y post-tiroidectomía. El depósito de cristales de cistina (cistinosis) y la infiltración tumoral (leucemia, histiocitosis) del tejido tiroideo también producen hipotiroidismo adquirido. Hipotiroidismo primario adquirido autoinmune La activación del mecanismo patogénico autoinmune es el resultado de la falla del sistema inmune para discriminar entre lo propio y lo ajeno. Los autoantígenos tiroideos principales son el receptor de, la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina. Los autoanticuerpos generados por los linfocitos B, predominantemente subclases IgG, son: - anticuerpos anti receptor de bloqueantes (-Rb). Atraviesan la placenta y pueden ser responsables de hipotiroidismo congénito transitorio. Son detectables en 20% de las tiroiditis de Hashimoto; - anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO). Se detectan en 85-90% de los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune. Son los responsables de la alteración de la glándula. No producen hipotiroidismo neonatal, aunque pueden atravesar la placenta; - anticuerpos anti-tiroglobulina. Están presentes en 50-60% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmune. No son patogénicos de la tiroiditis autoinmune, y - anticuerpos contra el segundo antígeno del coloide. No son patogénicos de enfermedad tiroidea autoinmune. Están presentes en 50% de los pacientes. En la etiopatogenia de la enfermedad tiroidea autoinmune intervienen también factores ambientales o exógenos (infecciones, estrés) como desencadenantes, así como factores genéticos (historia familiar positiva) y constitucionales (edad, sexo). La incidencia de la enfermedad tiroidea autoinmune es proporcional a la cantidad de yodo contenido en la dieta. El exceso de yodo genera una antigenicidad aumentada por antígenos yodados y un aumento de la incidencia de tiroiditis autoinmune. d. Hipotiroidismo por alteraciones en el aporte de yodo Déficit de yodo 9-43

10 El yodo es un elemento traza esencial para la síntesis de hormonas tiroideas. Las necesidades de yodo están entre 50 y 150 mcg/día, que representa la cantidad de yodo liberada por las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos y no recuperada por la glándula tiroides; dicho requerimiento se incrementa hasta 175 y 200 mcg/día durante el embarazo y lactancia. Cuando la ingesta dietaria de la madre durante el embarazo y la lactancia es correcta, la leche humana contiene cantidades adecuadas de yodo (valor medio, 7 mcg/dl; 10 mcg/100 Kcal). El contenido en yodo de las fórmulas infantiles no debe ser inferior al de la leche humana ni superar los 45 mcg/100 Kcal (20 mcg/dl). Un 20% de la población mundial vive en regiones de riesgo de padecer déficit de yodo. Cuando no se aportan los requerimientos fisiológicos de yodo aparecen los trastornos por deficiencia de yodo. Cuando el aporte de yodo está por debajo de un nivel crítico (<50 mcg/día), disminuye el contenido de yodo en el tiroides, se produce una aceleración de todas las etapas del metabolismo intratiroideo del yodo, un bajo nivel de yodación de la tiroglobulina y una reducción de la síntesis de yodotironinas. El patrón de hormonas tiroideas se caracteriza por L- T4 baja, elevada y T3 normal o elevada. La estimulación crónica de da lugar al bocio. En la infancia es mucho más intensa la aceleración de la mayoría de las etapas de la cinética del yodo y el bocio no constituye un mecanismo de adaptación favorable. En el feto las consecuencias del déficit intenso de yodo son catastróficas; las deficiencias neurológicas son más graves que las que resultan de un hipotiroidismo congénito esporádico y se inician en una edad temprana, durante el primer trimestre de la gestación. Durante el embarazo, la carencia de yodo deprime la función tiroidea materna ( L-T4 baja, T3 normal) y fetal. Los embriones y fetos son deficitarios de L-T4 y van siéndolo cada vez más de T3. El tiroides fetal no puede compensar la falta de L-T4 y T3 al no disponer de yodo, afectándose de forma grave e irreversible el desarrollo cerebral (las hormonas tiroideas son necesarias para la maduración neuronal, sinapsis nerviosas, mielinización y arborización de dendritas), aunque se inicie el tratamiento inmediatamente. Solo la profilaxis yodada administrada antes del comienzo de la gestación es efectiva. En las zonas de bocio endémico la carencia de yodo más grave da lugar al cretinismo endémico. En el recién nacido la carencia de yodo puede producir hipotiroidismo congénito transitorio, con elevaciones de la que son detectadas en los programas de tamizaje de hipotiroidismo congénito y obligan a una segunda llamada. La aparición de este trastorno funcional en el período neonatal se relaciona con la inmadurez del desarrollo, sobre todo de la glándula tiroides. y por ello se presenta con más frecuencia en niños prematuros. La prevalencia varía geográficamente, en Europa puede representar 25% de los recién nacidos con hipotiroidismo. Exceso de yodo El exceso de yodo puede bloquear la función tiroidea al producir el efecto Wolf Chaikoff: inhibición de la yodación de tiroglobulina, disminución de la síntesis de hormonas tiroideas y consiguiente aumento de la secreción de. El recién nacido a término, especialmente el pretérmino, absorbe con gran avidez el yodo transcutáneamente, incluso con piel íntegra, por lo que los compuestos yodados (como el antiséptico povidona yodada) no deben ser utilizados en perinatología. e. Hipotiroidismo periférico (cuaternario) 10-43

11 Los síndromes de resistencia periférica son entidades causadas por defectos en el sitio de acción hormonal o a nivel del receptor, que producen una pérdida total o parcial de respuesta de los tejidos a la hormona tiroidea endógena o exógena; los dos genes que controlan los receptores de la hormona tiroidea están localizados en los cromosomas 3 y 17. El síndrome de resistencia generalizada a la hormona tiroidea fue descrito en El patrón hereditario parece ser autosómico dominante, aunque se han descrito casos de herencia autosómica recesiva y esporádicos. La síntesis y secreción excesiva de hormonas tiroideas están mediadas por la secreción inadecuada no suprimida de hipofisaria. En el síndrome de resistencia de los tejidos periféricos a la hormona tiroidea no está incluida la hipófisis. B.- Clínica del hipotiroidismo congénito En el recién nacido La mayoría de los niños con hipotiroidismo congénito no se diferencian de un recién nacido normal durante el primer mes de vida, solamente presentan signos y síntomas que sugieran este diagnóstico en 5% de los casos, generalmente se deben a agenesia tiroidea y presentan cifras de L-T4 plasmática prácticamente indetectables. Los programas de detección precoz son necesarios, ya que el diagnóstico clínico (llanto ronco, ictericia prolongada, fontanela posterior > 5 mm 2 ) es un indicio de hipotiroidismo, debiendo comprobarse por medio de pruebas de laboratorio de función tiroidea. El crecimiento somático no está afectado en el recién nacido hipotiroideo, ni siquiera en los casos de atireosis, que presentan peso y talla en percentiles normales. Los signos más frecuentes son: - problemas de la alimentación, el bebe hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y con dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de alimento; - Estreñimiento asociado a distensión abdominal; - hernia umbilical; - en la actividad y desarrollo hay marcada hipotonía muscular y letargia; - en la circulación puede presentarse bradicardia de bajo voltaje y tiempo de conducción prolongado evidenciable en el electrocardiograma. Los rayos X muestran crecimiento de la silueta cardiaca. Las extremidades se palpan frías, en algunos casos se presenta piel moteada. La hipotermia aparece por disminución en la tasa metabólica que causa como reflejo vasoconstricción periférica; - en piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulación de mucopoliasacaridos, y debido a que estas moléculas tienen capacidad de absorber agua, se observa un edema generalizado que no deja fóvea. El mixedema es responsable del característico edema periorbitario, el engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la lengua. La macroglosia puede acompañarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un tinte amarillento de piel y mucosas puede deberse a ictericia fisiológica, acumulación de carotenos y mixedema. El pelo se ve seco, con perdida de brillo y áspero, en las uñas existen cambios asociados con fragilidad, perdida de brillo y crecimiento lento; - fontanela posterior mayor de 5 mm 2, y - fascies típicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y pálidos). Hasta 8% de los casos de hipotiroidismo congénito se asocia a otras malformaciones congénitas, siendo las cardíacas las más frecuentes (6). En un estudio realizado por el CDC, que buscaba la asociación del hipotiroidismo congénito con otros defectos, se encontró una prevalencia de 11,5%; algunos de los defectos fueron: sinostosis sagital, lipoma en cordón espermatico, labio y paladar hendido, valvas uretrales posteriores, situs inverso total 11-43

12 y defecto ventrículo septal. La prevalencia de defectos cardiacos fue de 1,1%. Otro estudio realizado con los pacientes detectados por el programa de tamizaje en Francia encontró una incidencia de anomalías cardiacas en 6,9% de los casos estudiados (10). Neuropatológicamente hay disminución del tamaño neuronal, disminución de la concentración de RNA (ácido ribonucléico) por unidad de DNA (ácido desoxirribonucleico) y mielinización retardada. En el cretinismo endémico, asociado con deficiencia de yodo durante el embarazo, los niños presentan sordera neurosensorial bilateral y mutismo, espasticidad, rigidez y bradiquinesia. El cretinismo esporádico puede causar retardo en el desarrollo y lentificación de los reflejos profundos sin otro tipo de alteración neurológica. En el lactante y niño mayor Si el hipotiroidismo congénito no es diagnosticado y tratado durante el período neonatal, aparece un cuadro clínico muy característico con los rasgos descritos a continuación. El retraso de crecimiento es disarmónico, con extremidades cortas y un intenso retraso de la maduración ósea y dental. La afectación psíquica y neurológica se manifiesta precozmente, existe somnolencia y retraso en las adquisiciones psicomotoras (Anexo 7). La locución comienza tardíamente y si el tratamiento se demora quedará muy alterada. Los trastornos del aprendizaje son comunes y el retraso mental puede ser grave. La exploración clínica también es muy característica: paciente apático que se mueve poco; fascies tosca con macroglosia; pelo seco, áspero y escaso con implantación frontal baja; respiración ruidosa con llanto ronco; cuello corto con almohadillas de grasa supraclavícular; piel seca, gruesa y fría, con cutis marmorata; manos anchas, con dedos gordos y rechonchos; cifosis dorsal muy pronunciada por la deformidad en cuña de las últimas vértebras dorsales o primeras lumbares; abdomen prominente por hipotonía de la pared, siendo frecuente la existencia de hernia umbilical. Aunque la hipotonía es característica, algunos casos muestran una musculatura bien desarrollada con hipertonía (síndrome de Kocher-Debré-Semelaigne). La carencia de hormonas tiroideas también puede producir disminución del gasto cardíaco, estreñimiento, dificultad respiratoria, anemia y trastornos endocrinos con alteración de la secreción de hormona de crecimiento, función corticosuprarrenal y desarrollo puberal. Otras situaciones En las dishormonogénesis un signo clínico característico es el bocio (20% en el período neonatal). En el hipotiroidismo congénito hipotálamo-hipofisario los síntomas de hipotiroidismo son de intensidad moderada. En los síndromes de resistencia generalizada a las hormonas tiroideas la sintomatología es heterogénea y no patognomónica. En el síndrome de resistencia de los tejidos periféricos a la hormona tiroidea el paciente no tiene mecanismo compensatorio mediado por y puede padecer un estado hipometabólico y un cuadro de hipotiroidismo. C.- Diagnóstico En Colombia existe la norma para realizar tamizaje masivo neonatal a todo recién nacido por medio de la medición de hormona tiroestimulante en sangre de cordón umbilical. El procedimiento está estandarizado para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento

13 Después del periodo neonatal, ante la sospecha clínica se requiere confirmación por laboratorio del hipotiroidismo congenito, con estudio en suero de y L-T4; el hallazgo bioquímico típico del hipotiroidismo congénito se caracteriza por la elevación de y el bajo nivel de L-T4. El laboratorio debe definir la población de referencia para la cual se está haciendo la cuantificación de las hormonas y utilizar el intervalo de valores normales correspondiente para evitar el sobre diagnóstico. Es necesario establecer si los límites de referencia del fabricante son válidos para cada población. En los partos gemelares, los nacidos pretérmino y los niños de bajo peso al nacimiento para la edad gestacional (RCIU) se requiere asegurar el seguimiento a las semanas de nacidos para verificar la normalidad en los valores hormonales además de las acciones pertinentes de control de su condición de riesgo por gemelaridad o prematurez. Algunos pacientes pueden requerir estudios adicionales, como ecografía, tomografía axial computarizada en caso de sospecha de síndrome de silla turca vacía y mediciones de anticuerpos, entre otros, que se realizarán de acuerdo al criterio médico con adecuado balance del riesgo beneficio, específicamente cuando se indique una gammagrafía tiroidea. D.- Tratamiento El manejo y seguimiento del niño con hipotiroidismo congénito es de alta complejidad por tratarse de una patología con compromiso multisistémico y de gran heterogeneidad en la presentación, además de que hay fenotipos distintos según la etiología. Por lo tanto, el manejo debe estar en manos del endocrinólogo pediatra preferiblemente, o de otro especialista que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicación con urgencia, aunque la valoración y seguimiento se puedan programar para una oportunidad inmediata posterior. Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de alcanzar coeficiente intelectual (CI) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la misma del diagnóstico. Se recomienda que cuando exista un valor de superior al punto de corte, y por alguna razón no se pueda hacer la confirmación con la medición de T4, se debe proceder a tomar una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer posteriormente el análisis, pero mientras tanto se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es solo en situaciones excepcionales. El fármaco de elección es la λ-tiroxina (levotiroxina) sintética debido a su segura absorción y a su potencia uniforme. Las dosis varían en función de la gravedad del proceso y de la edad (6). La recomendación inicial es 12,5 µg/kg de peso, con indicaciones específicas sobre la forma de dar el medicamento al bebé sin comprometer la dosis ni la biodisponibilidad. Los medicamentos deben tener el registro INVIMA (Anexos 3,4). E.- Seguimiento Para el seguimiento se debe comenzar por la consulta con el especialista que inicie el tratamiento, idealmente con un endocrinólogo pediatra, para lo cual las aseguradoras deben garantizar la red de prestación del servicio especializado (Anexo 5). Las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (11) establecen que el examen clínico, incluida valoración de crecimiento y desarrollo, debe realizarse con la periodicidad suficiente para detectar cualquier problema con la medicación durante los primeros tres años de vida

14 Los niños con hipotiroidismo congénito tienen riesgo incrementado de tener otras anomalías congénitas, por lo tanto deben ir a la consulta especializada en genética, así como entrar en un plan de evaluaciones de función tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificación óptima de L-T4, la adherencia al régimen terapéutico y la nutrición adecuada y las mediciones oportunas de L-T4 y, así: a las 2 y 4 semanas después de iniciada la terapia con L-T4; cada mes durante los primeros seis meses de vida; cada dos meses hasta el primer año; cada tres meses hasta los tres años; cada seis meses después del tercer año y hasta los 10 años, y después de los 10 años según criterio médico. En situaciones especiales, a intervalos más frecuentes en caso de duda sobre los cuidadores del niño; cada vez que se cambie la dosis o la fuente de la L-T4 debe medirse cuatro semanas después; cuando se trate de un niño en un grupo de riesgo: niños que estuvieron en la UCI (unidad de cuidado intensivo) por bajo peso o por otra causa y niños con hipotiroidismo subclínico que presentan elevado, L-T4 normal. El seguimiento debe ser permanente, con especial rigurosidad hasta los tres años de edad. Este mismo intervalo, entre el nacimiento y los tres años, sirve para efectos de las acciones de vigilancia del hipotiroidismo congénito porque permite identificar los casos por las manifestaciones clínicas, incluido el déficit de lenguaje, que a los tres años no se ha desarrollado aún en ellos (Anexo 6). 1.3 MARCO LEGAL Actualmente, la seguridad social ha definido la obligatoriedad de realizar el tamizaje para hipotiroidismo congénito de acuerdo a Constitución Política de Colombia 1991: plasma la función del Estado de ser garante de derechos; se hace mención especial a la garantía de derechos a las gestantes, niños y niñas. Ley 100 de 1993: norma el sistema de seguridad social integral, obliga a administradoras de recursos, EPS, del régimen contributivo y subsidiado a la garantía de servicios, medicamentos y laboratorios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y a la garantía de red de servicios suficiente y asequible a sus usuarios. Acuerdo 117/98: determina los eventos de interés en salud pública. Resolución 00412/2000: por medio de la guía de atención del parto y la norma técnica para la detección temprana de las alteraciones de crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años, que define el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a esta población mediante las cuales se garantizan su atención periódica y sistemática con el propósito de detectar oportunamente la enfermedad, facilitar su diagnóstico y tratamiento, 14-43

15 reducir la duración de la enfermedad, evitar secuelas, disminuir la incapacidad y prevenir la muerte. Resolución 3384/2000: define las actividades mínimas que las entidades aseguradoras, empresas promotoras de salud (EPS) y administradoras de régimen subsidiado (ARS) deben garantizar a sus afiliados a partir del 1 de abril de Acuerdo 228: contempla los medicamentos para el tratamiento del hipotiroidismo congénito dentro del Plan Obligatorio de Salud, POS, tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado. Ley 715 del 2002: define responsabilidades en cuanto a salud pública. Ley No del 8 de noviembre de 2006: Ley de Infancia y la Adolescencia que garantiza los derechos de niños, niñas y adolescentes. Decreto 3518 de octubre 9 de 2006: Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública y se dictan otras disposiciones. Decreto 3039: Por el cuál se adopta el Plan Nacional de Salud Pública Decreto 4747 del 2007: obliga a la atención integral sin barreras y garantía de servicios de salud cuando los trámites administrativos se hacen directamente entre las instituciones prestadoras de servicios de salud y las entidades responsables del pago de servicios de salud (EPS subsidiado y contributivo, fondos locales y departamentales de salud, otros regímenes). Sentencia T-760 de la Corte Constitucional: obliga a la garantía del derecho a la salud de cualquier colombiano tanto en el POS como en no POS. 1.4 OBJETIVO DE LA VIGILANCIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Determinar el comportamiento del hipotiroidismo congénito en Colombia con el fin de orientar al sistema de salud para las políticas de prevención y control que reduzcan la incidencia de la discapacidad por esta patología. - Caracterizar la incidencia del hipotiroidismo congénito oportunamente a fin de que se puedan orientar la toma de decisiones en el nivel institucional, municipal, departamental y nacional. - Monitorizar en forma indirecta el acceso a los servicios de salud de los recién nacidos y de los niños en los primeros tres años de vida METAS - Vigilar que se cumpla la cobertura de 100% en tamizaje neonatal de hipotiroidismo congénito. - Incluir y registrar en el sistema de vigilancia y seguimiento 100% de los casos detectados de hipotiroidismo congénito en menores de tres años. - Vigilar los parámetros de seguimiento

16 - Medir el grado de adherencia al tratamiento. - Registrar, observar y analizar el uso de medicamentos de reemplazo de T ESTRATEGIAS - Fortalecer los programas de crecimiento y desarrollo para que se detecten alteraciones del crecimiento y desarrollo psicomotor oportunamente. - Promover el cumplimiento de la norma de atención del recién nacido en cuanto al tamizaje para hipotiroidismo congénito y hacerle seguimiento. - Fortalecer la Red Nacional de Laboratorios para el diagnóstico oportuno y con calidad del hipotiroidismo congénito mediante las acciones de la evaluación del desempeño directa e indirecta que realizan los laboratorios departamentales de salud y el Instituto Nacional de Salud. - Vigilar la magnitud y la tendencia de hipotiroidismo congénito a través de la notificación obligatoria semanal de casos confirmados por laboratorio. - Ofrecer educación individual y orientación a los padres y madres de niños con hipotiroidismo congénito sobre los cuidados y la trascendencia de la salud integral para potenciar sus posibilidades. - Capacitar al personal de salud en las complicaciones a las que lleva la falta de oportunidad en el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo congénito.. - Seguimiento de los pacientes con diagnóstico confirmado de hipotiroidismo congénito en las diferentes etapas del ciclo de vida. - Apoyar a la familia del niño con hipotiroidismo congénito por medio de material didáctico y un carné de seguimiento. 2. INFORMACIÓN Y CONFIGURACIÓN DEL CASO 2.1 DEFINICIÓN DE CASO CASO PROBABLE CASO CONFIRMADO DESCARTADO Es el caso probable con L-T4 normal y confirmación por laboratorio con de repetición Y L-T4 inferior al valor normal. definido como rango normal para la técnica. En caso de no disponer de la técnica para LT4, se debe hacer T4 total. 1 Recién nacido con prueba de para tamizaje neonatal en cordón umbilical mayor al punto de corte establecido de 15 mui/l. Recién nacido con prueba de para tamizaje neonatal en talón mayor al punto de corte establecido de 10 mui/l. 2 Todo menor de tres años en cuyo examen físico se detecte retardo en el desarrollo psicomotor asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentación, hipotonía, macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm 2 ), baja talla, Es el niño con las mismas características del caso probable que obtenga en las pruebas bioquímicas en suero niveles altos de para la edad y valor bajo para L-T4. Se debe considerar también valor L-T4 en el límite inferior y se confirma el Resultados de y L-T4 dentro de los valores normales de referencia 16-43

17 hernia umbilical, piel seca y fría, cardiopatía congénita sin causa establecida. hipotiroidismo congénito cuando no existen otras causas como la nutricional o la secundaria a algún tratamiento o enfermedad distinta

18 Fuentes de información a. Ficha única de notificación del Sivigila b. Ficha de notificación por laboratorio, de caso confirmado de hipotiroidismo congénito c. Registros de los laboratorios de salud pública d. Registros de los programas de crecimiento y desarrollo e. Registros de las historias clínicas f. Registro de toma de muestra para medición de en salas de parto g. Registros de egresos de hospitalización h. Informes de evaluación externa del desempeño de laboratorios que hacen la prueba. i. Registros de médicos especialistas (RIPS centinela) 3. PROCESOS OPERATIVOS DE LA VIGILANCIA a. Captación de casos y notificación: flujo de información. b. Búsqueda activa del caso incluida visita domiciliaria. c. Recopilación de datos y registro. d. Análisis de información. e. Difusión de datos de la vigilancia. Retroalimentación. f. Vínculo con la acción en salud pública. 3.1 PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN EL TAMIZAJE NEONATAL A partir del caso probable se realizará la confirmación por medio de la medición de L-T4 en suero. La responsabilidad del laboratorio que detecta la elevada es confirmar con la medición en suero de y de L-T4, siendo ésta la parte final del tamizaje. La muestra de suero del paciente para la confirmación debe proveerla la aseguradora (EPS y ARS) con la oportunidad necesaria para evitar secuelas. Una vez confirmado el caso, se informa a la aseguradora para la inmediata remisión del paciente a la consulta de endocrinólogo pediatra para valoración, inicio de tratamiento y seguimiento. En ausencia de éste, se facilitará el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o médico general mientras transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinólogo pediatra. No puede haber retardo en el inicio del tratamiento en espera del especialista, si las circunstancias lo requieren, puede incluso iniciarlo la enfermera jefe siguiendo las indicaciones que consulte en cada situación con la aseguradora, con el Laboratorio Departamental de Salud o con el INS. 3.2 PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN MENORES DE TRES AÑOS La segunda oportunidad de identificar el caso de hipotiroidismo congénito es en la consulta de crecimiento y desarrollo. La captación del caso es por criterios clínicos como se indicó previamente, pero la confirmación utiliza el criterio de laboratorio con la medición de y de L-T4. Estos exámenes serán solicitados por el médico en la misma consulta (los cobija el POS), con la instrucción a los padres del niño sobre la urgencia de tener el resultado lo más pronto posible, para lo cual se le facilitará control inmediato para ver el resultado sin dilaciones. Una vez confirmado el caso, se hará la inmediata remisión del paciente a la consulta de endocrinólogo pediatra para valoración, inicio de tratamiento y seguimiento, haciendo las mismas salvedades en las circunstancias en que no es posible o se demora la consulta con el especialista

19 3.3 RESPONSABILIDAD DE LA NOTIFICACIÓN Flujo de información Las acciones para el flujo de información se inician bajo la responsabilidad de la IPS para identificar el caso según la definición aceptada y asegurar que las autoridades de salud se enteren por medio de la notificación. Esta acción le corresponde a las unidad primarias generadoras del dato (UPGD), la dirección local de salud, la Secretaría Departamental de Salud y el Instituto Nacional de Salud. a. De la UPGD a la dirección local de salud Para las IPS la notificación de todo caso probable es individual, con las variables de la ficha de notificación del Sivigila para hipotiroidismo congénito y notificación semanal negativa, para lo cual la dirección local de salud dispondrá el mecanismo apropiado a sus condiciones locales. b. De la dirección local de salud a la Secretaría Departamental de Salud La dirección local de salud deberá hacer la notificación individual de todo caso probable, con las variables de la ficha de notificación del Sivigila para hipotiroidismo congénito y notificación semanal negativa a la dirección departamental de acuerdo con los procedimientos del Sivigila. c. De la Secretaría de Salud Departamental a la Nación La Dirección Departamental de Salud hará la notificación individual de todo caso probable, con las variables de la ficha de notificación del Sivigila para hipotiroidismo congénito y notificación semanal negativa a la Subdirección de Vigilancia y Control del Instituto Nacional de Salud. El Instituto Nacional de Salud mantendrá informado al Ministerio de la Protección Social sobre las prevalencias de hipotiroidismo congenito por departamento, e informará oportunamente alertas o tasas de ataque si se presentaran. También realizará retroalimentación trimestral a los departamentos en todos los eventos de interés en salud pública, incluido el hipotiroidismo congénito. Los laboratorios de salud pública seguirán notificando los casos confirmados por el tamizaje de acuerdo al protocolo de vigilancia del Laboratorio de Tamizaje Neonatal de Hipotiroidismo Congénito. 3.4 Recopilación de datos Son las acciones para consolidar la información enviada desde los niveles locales, organizar, mantener y validar las bases de datos y asegurar la calidad de la información. Esta acción le corresponde a la Secretaría Departamental de Salud y al Instituto Nacional de Salud

20 A partir de la ficha única diligenciada adecuadamente, los niveles municipal, departamental y distrital deben realizar el seguimiento a los casos con: 3.5 Análisis de información a. numeración uniforme para la identificación de los casos b. datos demográficos y clínicos de la ficha c. registro y monitorización de las muestras de laboratorio. d. registro y monitorización de los tratamientos suministrados y de las consultas de control realizadas Son las acciones para utilizar la información con el fin de conocer los patrones específicos de presencia del hipotiroidismo congénito a través del proceso continuo y sistemático de consolidación y análisis de los datos de vigilancia. Esta acción le corresponde a la Secretaría Departamental de Salud y al Instituto Nacional de Salud. a. Organización de la base de datos para los niveles local, departamental y central en formatos de correlación. b. Análisis de series de tiempo, mapas de incidencia, frecuencia absoluta y tasas. c. Análisis de factores de riesgo. d. Interpretación 3.6 Difusión de datos de la vigilancia. Retroalimentación Son las acciones para la diseminación de los datos a todas las personas y organizaciones que envían los informes de caso y hacen la notificación, así como a todas las personas que necesitan la información para tomar decisiones, formular políticas o hacer control social. Esta acción le corresponde a la Secretaría Departamental de Salud y al Instituto Nacional de Salud. a. Mostrar los informes enviados por las UPGD, los niveles locales y los particulares o médicos centinelas, en este caso endocrinólogos, pediatras, neurólogos, genetistas o médicos con alta probabilidad de captar casos. b. Boletines por departamento con información adicional sobre el diagnóstico, prevención y manejo, así como otros tópicos pertinentes al hipotiroidismo congénito c. Boletín nacional con la información consolidada del país por regiones, datos periódicos sistemáticos en el Informe Quincenal Epidemiológico 20-43

21 Nacional y publicaciones individuales en Biomédica y otras revistas con tópicos en salud pública. 3.7 Vinculo con la acción en salud pública Son las acciones para garantizar vínculos funcionales con los programas de salud pública con el fin de que las acciones de promoción y prevención respondan a la información resultante de la vigilancia para hipotiroidismo congénito Esta acción le corresponde a la Secretaría Departamental de Salud y al Instituto Nacional de Salud. a. Grupo funcional para enfermedades crónicas y no transmisibles. b. Comité semanal de vigilancia epidemiológica, COVE c. Sivigila d. Ministerio de la Protección Social. Esquema 1.- Notificación de caso probable de hipotiroidismo congénito a través del tamizaje neonatal

22 Esquema 2.- Notificación de caso confirmado de hipotiroidismo congénito en la consulta de crecimiento y desarrollo

23 4. RESPONSABILIDADES 4.1 UNIDAD PRIMARIA GENERADORA DEL DATO (UPDG) Para la vigilancia del hipotiroidismo congénito, la UPGD es la IPS a través de la consulta para control de crecimiento y desarrollo según lo establecido en la resolución 0412 del Ministerio de la Protección Social. Se incluyen como UPGD de carácter especial los laboratorios que hacen las pruebas de tamizaje neonatal y los médicos centinela, que son los especialistas por fuera de la consulta de crecimiento y desarrollo que tienen alta probabilidad de captar casos de hipotiroidismo congénito no detectados en el momento del tamizaje neonatal. Su actividad es voluntaria, con un elevado valor de compromiso social y aporte a la información de salud pública. Las UPDG, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar inmediatamente a las direcciones locales de salud en los formatos establecidos, la presencia de un caso de hipotiroidismo congénito. Las responsabilidades frente al caso probable y al caso confirmado con respecto a vigilancia son las siguientes Para la UPGD en la consulta de control por medicina general en el recién nacido o en la primera consulta de control posnatal: - aplicar el protocolo para la vigilancia y seguimiento del hipotiroidismo congénito como evento de interés en salud publica - cuando se identifique un caso probable, diligenciar la ficha única de notificación (Anexos 1 y 2) y remitirla con la muestra para confirmación - establecer los vínculos con las instancias pertinentes de la IPS para enviar la información, es decir la ficha única de notificación sobre el caso probable de hipotiroidismo congénito, a la respectiva aseguradora y al ente territorial - ofrecer educación individual y orientación a los padres y madres sobre los cuidados y la trascendencia de la salud integral para potenciar las posibilidades de sus hijos. Para facilitar el proceso a los padres del caso confirmado, se les debe entregar un carné de seguimiento (Anexo 6) Para los laboratorios que hacen las pruebas de tamizaje neonatal: aplicar el protocolo para la vigilancia y seguimiento del hipotiroidismo congénito como evento de interés en salud publica frente a un caso probable, el laboratorio debe solicitar la muestra para confirmación, la cual deberá ser remitida con la ficha de notificación individual diligenciada (corresponde a la ficha que la UPGD utilizó para notificar el caso probable). frente al resultado, sea que confirme o descarte, el laboratorio completará la ficha de notificación con los datos de laboratorio y la remitirá junto con el resultado individual a la IPS o a la aseguradora, según corresponda