Hipotiroidismo y gestación. Ana Mª Castillo Cañadas R3 Obstetricia y Ginecología

Transcripción

1 Hipotiroidismo y gestación Ana Mª Castillo Cañadas R3 Obstetricia y Ginecología

2 En España todos los estudios epidemiológicos realizados desde los años 70 muestran una situación de bocio endémico en todo el país y deficiencia de yodo de grado leve-moderado.

3 Justificación Una función tiroidea normal es esencial para asegurar la gestación y parto a término normales Las alteraciones tiroideas subclínicas constituyen las anomalías funcionales tiroideas más comunes en gestantes y que tienen repercusiones clínicas tanto para el feto como para la madre. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and reproductive health. Endocr Rev. 2010;31: Männistö T, Vääräsmäki M, Pouta A, Hartikainen AL, RuokonenA, Surcel HM, et al. Thyroid dysfunction and autoantibodies during pregnancy as predictive factors of pregnancy complications and maternal morbidity in later life. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95: Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, et al. Subclinica hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005;105: Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cuningham FG. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2006;107:

4 El hipotiroidismo no tratado se asocia a: Pérdida fetal. (TSH>6 OR 4,4) Aborto espontáneo. Desprendimiento de placenta. HT gestacional. (Correlación entre las concentraciones de TSH y endotelina en las gestantes acordes a la gravedad de la preeclampsia) Prematuridad. Bajo peso para la edad gestacional. Morreale de Escobar G, Obregón MJ, Escobar F. Is neuropsychological development related to maternal hypothyroidism or to maternal hipothyroxinemia. J Clin Endocrinol Metab 2000;

5 Con respecto al desarrollo neurólogico fetal Los hijos de madres con hipotiroidismo en el 1 trimestre (concentración de T4 < p10 en semana 12) presentan un descenso en las puntuaciones de la escala de Bayley : Coordinación visomotora. Manipulación. Comprensión en la relación de objetos. Imitación. Desarrollo lenguaje temprano Pop et al. Low maternal free thyrokine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psichomotor development in infancy. Clinical Endocrinol (Oxf.). 1999; 50:149-55

6 Existe una asociación significativa entre el hipotiroidismo materno y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad La hipotiroxinemia en el primer trimestre (con o sin TSH aumentada) aumenta el riesgo de un pobre desarrollo neuropsicológico neonatal. Vermiglio et al. Attention deficit hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild- moderate iodine deficiency. J Clin Endocrinol metab. 2004; 89: Berbel P, Mestre JL, Santamarı a A, Palazo n I, Franco A, Graells M, et al. Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation. Thyroid. 2009;19:511 9.

7 Con respecto a la esterilidad El hipotiroidismo se encuentra entre una de las causas de infertilidad tanto primaria como secundaria. La infertilidad 2aria puede deberse a la presencia de Ac antitiroideos. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid function and reproductive health. Endocr Rev. 2010;31: Galofré Ferrater JC, Corrales Hernandez JJ, Pérez Corral B,Cantón Blanco A, Alonso Pedrol N, Pérez Pérez A, et al. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación. Endocrinol Nutr.2009;56: Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4:

8 Baker VL et al: las mujeres con TSH <2,5 mu/l obtuvieron mejores resultados con técnicas FIV que aquellas con cifras de TSH superiores. Se obtuvieron mejores resultados en aquellas pacientes con niveles T3 y T4 en el límite alto de la normalidad. No obstante, estos resultados son difíciles de interpretar al existir factores adicionales de infertilidad en pacientes sometidas a TRA. Baker VL, Rone HM, Pasta DJ, et al. Correlation of thyroid stimulating hormone (TSH) level with pregnancy outcome in women undergoing in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:

9 Prevención La mejor estrategia para evitar el déficit de yodo en la población general es el consumo habitual de sal yodada (OMS, Unicef y ICCIDD) Aportar como suplemento extra al menos 250 mcg de yodo al día en forma de IK a mujeres embarazadas, lactantes y que planeen embarazo. American Association of Clinical Endocrinologist. American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002;8:

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11 Prevalencia Hipotiroidismo clinico: 1,4 a 1,6% Hipotiroidismo subclinico: 4,6 a 6,4% Casey BM, Dashe JS, Wells CE, Mclntire DD, Byrd W, Leveno KJ, et al. Subclinica hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005;105: Vaidya B, Anthony S, Bilous M, Shields B, Drury J, Hutchison S, et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:203-7.

12 Diagnóstico TSH: < 0.1: Hiperfunción. TSH: 0.4 a 4 mu L T4: 4,5 a 12,5 ug dl TSH : Normal. TSH 2 4 : dudoso (controles) TSH 4 10 : hipotiroidismo subclínico (T4 normal) TSH >10: hipotiroidismo manifiesto (T4 baja) Ac antiperoxidasa y antitiroglobulina

13 Durante el embarazo... Debemos redefinir los valores de TSH TSH disminuye durante el 1º T de la gestación un 60 a 80% en la sem 10 Debemos disponer de valores de referencia para cada trimestre. 1º T TSH 2,5 mu l. 2º y 3º T TSH 3 mu l.

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15 Estaría justificado el cribado universal?

16 Recomendaciones previas SEGO: Recomienda el cribado en determinados grupos: Historia de infertilidad. Irradiación cervical previa. Tiroiditis postparto previa. Bocio. Tratamiento con amiodarona. Antecedentes personales. Diabetes Mellitus I. ACOG, ATA: NO recomiendan el cribado universal. Si en determinados grupos de riesgo.

17 2010: nacimientos en España. Hipotiroidismo clínico 1453 a 2420 mujeres Hipotiroidismo subclínico a HC HSC Nacimientos en España

18 Por ser el HC una E relativamente frec. Con riesgos bien conocidos tanto obstétricos como neonatales. Disponiendo de un prueba de cribado válida y aceptada por la población. De dx sencillo y barato. Existiendo un tto aceptado. Aún faltando más estudios que analicen el coste-beneficio o c-efectividad Frances et al. Clinical controversies in screening women for thyroid disorders during pregnancy. Journal of Midwifery and Women Health. Volume 51, Issue3.2006;

19 La SEEN y la SEGO Consideran que el cribado de la función tiroidea durante la gestación SI está justificado para la detección y el tratamiento precoz del Hipotiroidismo clínico Este debería realizarse preferiblemente en la preconcepción, si es posible, o al inicio de la gestación.

20 NO estaría justificado un cribado para la detección del Hipotiroidismo subclínico, situación en la que aún no hay suficiente evidencia que demuestre el beneficio de un ulterior tratamiento con LT4 Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.2010;7:CD

21 Qué son los ac anti-tpo? Es un ac que ataca a la peroxidasa, enzima encargada de la oxidación del yodo molecular a yodo iónico. Yodo molecular Yodo iónico Su prevalencia es de un 10% - 15% de la población. En las embarazadas se sitúa alrededor del 10%. Prummel MF, Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity and miscarriage. Eur J Endocrinol. 2004;150: Toulis KA, Goulis DG, Venetis CA, Kolibianakis EM, Negro R, Tarlatzis BC, et al.risk of spontaneous miscarriage in euthyroid women with thyroid autoimmunity undergoing IVF: a meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2010;162: Jaen Díaz JI, López de Castro F, Cordero García B, Santillana Balduz F, Sastre Marcos J, Martı n Dal Gesso C. [Incidence of postpartum thyroiditis and study ofpossible associated factors]. Med Clin (Barc). 2009;132:

22 De que nos informan? Nos predicen un mayor riesgo de hipotiroidismo gestacional, tiroiditis e hipotiroidismo postparto. La autoinmunidad tiroidea podría afectar la fertilidad, prematuridad y tasa de abortos. No obstante la causalidad no está demostrada. No se puede descartar un efecto solapado con otros anticuerpos. Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. 2006;77:

23 Cuándo solicitarlos? NO sistemáticamente. SI en pacientes con: Historia de infertilidad. Abortos de repetición. Tiroiditis postparto previa. Bocio. Antecedentes personales de E tiroideas. Diabetes Mellitus I.

24 Tratamiento Levotiroxina sódica 100 mcg 65,3 mcg de yodo

25 Documento de consenso 2012 Hay evidencias de que el tratamiento precoz del HC (en las primeras semanas de gestación) consigue beneficios indiscutibles sobre la maduración del feto. Es discutible tratar con LT4 a gestantes eutiroideas con AC antitpo +. No obstante, si se asocia a un HSC el tto con LT4 puede reducir el riesgo de complicaciones obstétricas. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8 Suppl):S1 47. Dosiou C, Sanders GD, Araki SS, Crapo LM. Screening pregnant women for autoimmune thyroid disease: a costeffectiveness analysis. Eur J Endocrinol. 2008;158:

26 En la actualidad no hay estudios prospectivos sobre los posibles efectos beneficiosos del tto con LT4 en el HSC. Esto dificulta dar una recomendación general, aunque la valoración clínica debe guiar la posible intervención. Casey BM. Subclinical hypothyroidism and pregnancy. Obstet Gynecol Surv.2006;61: Stagnaro-Green A, Schwartz A. Is universal screening for thyroid disease in pregnancy a cost-effective strategy? Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008;4: Boyle CA, Ladenson P, Haddow JE. Methods and criteria used in evidencebased decisions in public health. Thyroid. 2005;15:41 3.

27 Hipotiroidismo pregestacional Realizarse determinación de TSH en el momento de conocer la gestación. Se las dosis de LT4 un 40% - 50%. En todo caso se usará la dosis necesaria para mantener la TSH <2,5 mu/l en el 1ºT <3 mu/l en el 2º y 3ºT. La 1º determinación de TSH 4 sem. Posteriormente se podrán realizar cada 6-8 sem. En el posparto volver a la dosis de LT4 pregestacional + control TSH en 4-6 sems

28 Hipotiroidismo gestacional TSH T4 HC Tratamiento 1º Control en 4 semanas. Posteriores controles cada 6-8 semanas. Generalmente es necesario aumentar un 25% - 30% la dosis de LT4. Derivar a SEN mcg LT4

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30 Hipotiroidismo subclínico No tratar > 4,5 Ac antitpo + tratamiento T4 n TSH -Comenzar con 50-75mcg -Control en 4 sem, 6-8 sem - Entre un 25-30% 2-4,5 Ac antitpo + Ac antitpo - -Repetir TSH cada trimestre. -Control a las 6 sem posparto Nada No necesariamente remitir SEN.

31 Conclusiones El hipotiroidismo gestacional implica complicaciones obstétricas y neonatales. Existe una asociación entre los ac antitiroideos y complicaciones obstétricas en pacientes con títulos elevados. Debe garantizarse una adecuada ingesta de yodo en toda la población, especialmente en embarazadas y lactantes.

32 El cribado con TSH en la población gestante estaría justificado para detectar HC e iniciar un tto precoz. Este cribado debería realizarse preferiblemente en la preconcepción, o al inicio de la gestación.

33 No estaría justificado un cribado para la detección del Hipotiroidismo subclínico, situación en la que aún no hay suficiente evidencia que demuestre el beneficio de un ulterior tratamiento con LT4. Aunque no existen estudios prospectivos sobre los efectos beneficiosos del tto con LT4 en HSC... la valoración clínica guía la posible intervención.

34 Gracias