APLICACIONES DE MEDICINA NUCLEAR EN PATOLOGIA TIROIDEA

Transcripción

1 APLICACIONES DE MEDICINA NUCLEAR EN PATOLOGIA TIROIDEA Antonio Martínez. Medicina Nuclear. Hosp.San Juan SVEDyN JUNIO 2009

2 Anatomía

3 Fundamentos en Medicina Nuclear Radioisótopo: Elemento radionúclido químicamente igual (mismo nº atómico: igual protones y electrones), físicamente diferente (diferente peso atómico: distinto nº neutrones) Estado excitado emite fotones Ej.Simples: Iodo-131, Iodo-123, Tc-99m, Radiofármaco: Radioisotopo + molécula F-18-FluroDeoxiGlucosa, Tc99m-Sestamibi In-111-Octreotido, Tc99m-Difosfonato

4 Mecanismos de acción de RF. Nivel molecular Utiliza vía metabólica de la molécula Efecto Diagnostico x Fotones Gamma Terapeutico x Depósito de energia radioionizante

5 RF. Diagnóstico: Gammagrafía Tc99m y I-123, I131: Bomba de ioduro. Transporte activo Symporter NIS MIBI: acumulación dentro de las mitocondrias y del citoplasma celular, sobre la base de los potenciales eléctricos generados a través de las membranas. Tl-201: Similar a potasio utiliza bomba sodio/potasio 18F-FDG: Análogo de la glucosa que entra en la célula por difusión facilitada a traves de proteinas GLUT1 y GLUT2 se transforma mediante hexokinasa quedando atrapada en el interior de la mitocondria en forma de FDG-6-fosfato

6 RF. Tratamiento: Terapia Metabolica I-131: Deposito de energia beta que ejerce efecto de radioterapia metabolica interna Energia de 610 Kev Penetrancia de 2.2 mm

7 Gammacámara

8 PET-CT

9 Sonda de Captación Tiroidea

10 Sonda gamma intraoperatoria

11 IMÁGENES MN Radiofármaco Órgano diana Fotones Gamma Detector (Cristales de Gammacámara, Cámara PET) Emite luz señal eléctrica- Tubos Fotomultiplicadores Amplificadores, sistema digital-coordenadas x,y,z Imágenes.

12 Dosimetría Radiofármaco D. EFECTIVA (msv) Tc99m-pertec DOSIS ADMINISTRADA (mci) 2-6 Tl Tc99m-MIBI I F18-FDG 10 5 I

13 IMÁGENES DE FUNCION IN VIVO

14 Tecnicas MN Poco invasivas y seguras Bajo nivel de radiación absorbida Alta sensibilidad No reacciones adversas

15 Técnicas en Patología del Tiroides Gammagrafía con Tc99m-pertecnetato I-123 Gammagrafía con I-131-INa Captación funcional tiroidea PET-CT con F18-FDG Gammagrafía con Detección intraoperatoria con Sonda Otros: Tc99m-MIBI, Octreotido, MIBG. Tratamiento con I-131-Ina

16 1. Gammagrafía Tiroidea: Tc99m Tc99m-pertecnetato (2-10 mci) Indicaciones Dx Dif Hipertiroidismo. Dx Tiroiditis subaguda Caracterización de nódulos tiroideos Quiste Tirogloso Hipotiroidismo congénito Restos post-quirúrgicos

17 RF: Iodo-123 y tecnecio-99m pertecnetato (TcO4) Iodo-123: puro emisor gamma (energia 159 kev) y vida media corta (13 h) Es atrapado y organificado (oral/ev). Coste elevado TcO4: puro emisor gamma (vida media = 6 h, energia gamma 140 kev). No organificado. Ventajas: menor coste y mayor disponibilidad

18 Dx Dif Hipertiroidismo: Enf. de Graves Adenoma tóxico Bocio Multinodular Tiroiditis subaguda Intoxicación amiodarona

19 GT. Hipertiroidismo Bocio difuso Bocio MN Adenoma Autónomo Tiroiditis subaguda

20 HIPERTIROIDISMO. AMIODARONA

21 HIPERTIROIDISMO Bocio endotorácico

22 Nódulo Tiroideo. Dx con palpación, eco y PAAF (previene cirugías innecesarias y + costo-efectiva) Si citologia indeterminada o sospecha lesión folicular se debe hacer Gammagrafia Tiroidea, si no se observa Adenoma Autónomo o es un Nódulo Frio se debe considerar Lobectomia o Tiroidectomia (Recom B) Si TSH normal o baja, sugiere adenoma autonomo. Realizar Gammagrafia tiroidea. PAAF sólo en nódulos isofuncionantes o no-funcionantes. (Recom B) Nodulos <0.5 es dificil de visualizar incluso con colimador pinhole. Sensibilidad global de GT en nódulos es de 80-95%

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24 Nódulo frío

25 TIROIDES SUBLINGUAL

26 2. Gammagrafía con I-131 Indicaciones 1. Cáncer de Tiroides: Estadiaje y seguimiento 2. Bocio Endotorácico

27 I-131 Primer RF en tiroides Vida media 8 dias Alta energia gamma (364 kev) y beta ( ). La energía máxima de sus particulas β max es de 610 KeV Pobre resolución espacial No favorable para imagen

28 Ca. Tiroides. I-131

29 TSH-RH: Thyrogen El rastreo tras la administración de TSH recombinante humana puede usarse con finalidad diagnóstica en pacientes que toleran mal el hipotiroidismo o que son susceptibles de desarrollar complicaciones desencadenadas por éste.

30 3. Captación funcional tiroidea Valoración de función tiroidea Cálculo de dosis de radioyodo en Tratamiento de Hipertiroidismo Test de perclorato

31 CÁLCULO DOSIS RADIOYODO (I-131) Fórmula Marinelly: Dosis mci = rads x peso / % captac 24 h x VME -Rads: G-B = ; BMN = 12000; NT = Gammagrafía: tipo hipert + peso en gramos - VME: 6 días (dosimetría) - Curva de Captación: 50 Ci de I-131 Dieta baja en yodo 1 semana Suspender antitiroideos 4-5 d ías de Medicina Nuclear Servicio Hospital San Juan de Alicante

32 Cuantificacion Masa Tiroidea

33 Test perclorato potasico Defectos de organificación Captación y tras descarga de perclorato a los 30 min disminuye >20% de la actividad Tiroides normal la captacion de yodo permanece estable Perclorato altera el NIS Diagnostico de hipotiroidismo neonatal

34 4. Tomografia por Emision de Positrones PET Indicación: CDT con Tg elevada y Gammagrafia con iodo negativa La captación de F-18-FDG en CDT parece presentar una relación inversa con la capacidad de las células de captar yodo-131. Un 94 % de los tumores no yodocaptantes, fijan FDG. Esto indicaría que cuanto más desdiferenciada está la célula, más elevado es su metabolismo tumoral. Un paciente puede presentar simultáneamente lesiones yodo-131 negativas-fdg positivas y yodo-131 positivasfdg negativas. PET_CT: se puede localizar anatomicamente el tumor y dterminar su extensión.

35 PET Beds o Campos de adquisición de 15 cm Modo 2 ó 3 D Los impulsos recibidos en los fotomultiplicadores se digitalizan y el ordenador del tomógrafo acepta solo las coincidencias que se producen en los pares opuestos de detectores. Reconstrucción de las imágenes tomográficas por retroproyección filtrada o por métodos iterativos, obteniendo imágenes en los 3 planos del espacio.

36 PET: FDG F18-FDG 10 mci

37 PET. Cáncer de tiroides No indicado en Dx No hay suficientes datos en Estadiaje Indicado en sospecha de recurrencia: Tg elevada y Gammagrafia negativa Se recomienda estudio tras estímulo con TSH rh En Ca de Hurthle tiene mayor Sensib que otras técnicas (50%) En Ca. Medular puede detectar enf. locorregional, pero es menos Sensible que TAC y RM para lesiones pulmonares o hepáticas.

38 PET en cáncer de tiroides 36 casos. Protocolo tutelado Sensibilidad 30,0% Especificidad 80,0% Valor predictivo positivo 90,0% Valor predictivo negativo 15,4%

39 PET-TAC Ca. Tiroides FMR

40 PET-CT

41 PET-CT

42 Ca. Tiroides M. 49. Ca. Folicular Tiroides. Tg >100. Metástasis pulmonares

43 5. Sonda intraoperatoria Detección intraoperatoria de lesiones tumorales

44 CASO: MUJER CON METASTASIS COSTAL DE CA. FOLICULAR

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47 6. G. Ósea

48 PATOLOGIA TIROIDEA TRATAMIENTOS MN HIPERTIROIDISMO CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

49 Iodo-131 Deposita la energia beta (610 Kev) en 2.2 mm (media 0,8)

50 Tratamiento con I-131-INa Hipertiroidismo Enf. Graves Adenoma tóxico Bocio MN Cáncer de Tiroides Ablación de Restos postquirúrgicos Adenopatías Metástasis a distancia Recurrencia

51 HIPERTIROIDISMO. Tto. Guideline Tratamiento Iodo131 Bocio difuso tipo Enf. Graves Realizar captacion funcional reciente Mejor si calculamos su dosis. Dosis empirica de 6-10 mci. Variables efectos Efectos 2º: Son raros: exacerbacion de tirotoxicidad (responde a b-bloq) Dolor cervical, odinofagia Complicaciones Hipotiroidismo (deseado en ocasiones para mejor control de Enf. Graves) Repetir dosis a 3 meses

52 HIPERTIROIDISMO. Guideline BMN y Adenoma Autonomo Actividad de I-131 hasta 30 mci ó más. Efect 2º: En Nodulo autonomo solitario hay baja incidencia de hipotiroidismo Discontinuar Antiroideos si se puede Fallos: Es raro.

53 Tto HIPERTIROIDISMO Alta tasa de hipotiroidismo en tratamientos con dosis calculadas (prob 12 años = 90%) en enf. Graves Más de 1 dosis en un 30% en Enf. Graves Optimizar tto mediante medir volumen tiroideo con ecografía o GGF. Si vol. > 45 ml, aumentar. Hipotiroidismo a los 6 meses en volúmenes <10 ml Se reduce masa del bocio en 50%

54 HIPERTIROIDISMO TRATAMIENTO RADIOYODO H.S.J. POST-DOSIS-1 POST-DOSIS-2 FINAL N % N % N % HIPERTIROIDISMO 24 30, ,3 HIPERT-SUBCL 15 18, EUTIROIDISMO 21 26, , HIPOTIROIDISMO 20 25, ,

55 Tratamiento I-131: Cáncer de tiroides Cáncer de Tiroides es infrecuente (8-10 / ). Es el 8º en frecuencia en mujeres (similar a Ca. ovario y melanoma). American Cancer Society indica que es el cáncer de mayor incremento de incidencia La Sv5 >92%. (diagnóstico precoz, y tratamiento específico y eficaz) I-131 Precisa Tiroidectomia total

56 Impacto de EDAD en TNM < 45 >45 Stage 1 any T, any N, M0 T1, N0, M0 Stage 2 any T, any N, M1 T2, N0, M0 Stage 3 N/A T3, N0, M0 or T1 T3, N1A, M0 Stage 4A N/A T1T3, N1B, M0 4B T4a, N0N1, M0 T4b, Nx, M0 4C Tx, Nx, M1

57 Tto CDT. I-131 El Iodo-131 puede liberar de 5 a 10 veces más dosis de radiación en el tejido tumoral que la máxima alcanzable con radioterapia externa habitual. El Iodo-131 permite tratar varios focos metastásicos simultáneamente. Indicaciones para el tratamiento con yodo-131 estadios II a IV (I????) neoplasia inoperable enfermedad residual en cuello postintervención metástasis a distancia(cervical, mediastínico) y recidivas locales.

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59 Ca. Tiroides. Tratamiento Ablación de Restos Postquirúrgicos con Radioiodo Estadios III y IV Estadio II > 45 años, Estadio I con enf. multifocal, adenopatias, invasión extratiroidea o vascular, histologia agresiva. (Recom B) Preparar pacientes para diagnostico o tratamiento con radioiodo retirando LT4 3 semanas o administrar T3 dos semanas y retirar todo otras dos, para alcanzar TSH >30 mu/l

60 CDT. Complicaciones de tto con radioyodo Las complicaciones del tratamiento con yodo-131 son infrecuentes con las dosis habituales de hasta 100 a 200 mci. Las nauseas o los vómitos que puede surgir precozmente tras el tratamiento responden a antieméticos. Los síntomas de fatiga, cefalea, nauseas y vómitos, atribuibles a la enfermedad aguda por radiación, cuando aparecen, suelen hacerlo durante las primeras 24 horas y desaparecen espontáneamente. La tiroiditis rádica en pacientes con abundante tejido residual y en los que se emplean dosis altas. El dolor cede con salicilatos y excepcionalmente corticoides. La sialoadenitis en 11 % (facilitar salivación e hidratación)

61 Cáncer de tiroides. Seguimiento GET Iodo-131 Eco Tiroglobulina Biologia Molecular de Ca. Diferenciado de tiroides: Identificacion de Symporter Sodio-Yodo (NIS) genera datos diagnosticos, pronósticos y terapeuticos. Reordenamiento Ret (autosomico dominante) Galectina TSH Recombinante Humana (Thyrogen) en el seguimiento con Tg y GET. Actualmente tb para ablación con I-131, no para recurrencia

62 Cáncer de Tiroides Dosis I-131: (ATA,NCCN) Ablacion: mci Adenopatias o recidiva locorregional: 150 mci Metastasis a distancia: mci

63 CDT. LIBRE ENFERMEDAD GET Tg = 0

64 CDT. I-131. Metástasis La eficacia terapéutica del yodo-131 depende de la localización de la enfermedad metastásica. La resolución completa se logra en 68 % de las metástasis linfáticas regionales, 46 % de las metástasis pulmonares sólo en un 7 % de las metástasis óseas.

65 Ca. Tiroides Metastásico. Post-tto I-131 (200 mci) Pre-tto I-131

66 CA. TIROIDES. RECURRENCIA

67 CA. TIROIDES. ENF. METASTÁSICA

68 BIBLIOGRAFIA Mazzaferri EL, Jhiang MJ, Boice JD. Long-Term Impact of Initial Surgical and Medical Therapy on Papillary and Follicular Thyroid Cancer Am J Med 1994;97: Simpson WJ, Pozarella T, Carruthers J. Papillary and Follicular Thyroid Cancer: Impact of Treatment in 1578 Patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14: Samaan NA, Schultz PN, Hayne TP. Pulmonary Metastases of Diferentiated Thyroid Carcinoma: Treatment Results in 101 Patients J Clin Endocrinol Metab 1990;60: Grunwald F, Menzel C, Bendar H. Comparison of FDG-18-PET with Iodine-131 and Tc99m-SESTAMIBI in Differentiated Thyroid Cancer Thyroid 1997;7:327-36