Análisis retrospectivo de carcinoma diferenciado de tiroides tratado con yodo radioactivo en el Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia entre 1980 y

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1 Análisis retrospectivo de carcinoma diferenciado de tiroides tratado con yodo radioactivo en el Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia entre 1980 y 2002.

2 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO ESPECIALIDAD EN ENDOCRINOLOGIA Estudio de investigación: Análisis retrospectivo de carcinoma diferenciado de tiroides tratado con yodo radioactivo en el Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia entre 1980 y Elaborado por: Dr. Fernando Andrés Jiménez Residente de Endocrinología Tutoría: Dr. Manuel Hernández Vargas Coordinador Nacional de Postgrado y Tutoría: Dr. Orlando Gei Guardia Ciudad Universitaria Rodrigo Facio San José, Costa Rica 2005

3 Dedicatoria Este informe representa la culminación de un sueño inspirado en el trabajo y el esfuerzo de mis padres, ejemplo para toda mi vida. Hoy de esta forma concluyo gracias a ustedes. Agradecimiento especial A mi esposa Graciela, quien ha compartido mi formación como Endocrinólogo, siendo siempre mi apoyo a pesar de las largas horas de trabajo y estudio.

4 Agradecimientos A mi hermana Carmen, por su ayuda y cariño. Al Dr. Orlando Gei Guardia, mi gratitud por su ejemplo. su amistad y su desinteresada labor como mi maestro en estos dos años. Al Dr. Baudilio Mora Mora, a quien debo en gran parte mi especialidad, gracias por su apoyo y su confianza. A mis profesores en los cuatro hospitales, Maricel Quirós Eduardo Rodríguez Juan Carlos Agüero Chih Hao Chen Norman Hines Marcela Gamboa Orlando Jaramillo Alejandro Cob Gabriela Muñoz Manuel Hernández Grace Yung Erick Richmond María Dolores Fernández Mario Ponchner por su tiempo, su confianza, su amistad y su dedicación, muchas gracias. Agradecimiento especial a Heynie Solano, por su ayuda invaluable en ubicar los expedientes clínicos, así como al personal de Archivo Clínico y Bioestadistica del Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia.

5 Portada... ii Dedicatoria y agradecimientos... iii indice... v Justificación... 1 Objetivos... 3 Marco teórico... 6 Materiales y métodos Resultados Discusión de resultados Conclusiones Bibliografía Anexo1:Gráficos

6 En el quehacer del Médico Endocrinólogo, la patología maligna tiroidea representa uno de los más grandes desafíos, dada la complejidad del seguimiento y las diferentes opciones terapéuticas que se nos presentan. En nuestro medio, dadas las limitaciones que se tienen para la investigación en el Sistema de Seguridad Social, con frecuencia recurrimos a datos importados de otras latitudes para la interpretación de la realidad de nuestro país. En general, consideramos que no contamos con datos que respalden nuestro trabajo diario y asumimos que nuestros pacientes se comportan como los pacientes de colegas en países más desarrollados. De lo anterior surge la necesidad de evaluar el resultado del trabajo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, específicamente tratados en los Servicios de Medicina Nuclear y Endocrinología del Hospital Dr. Rafael Ángel

7 Calderón Guardia, primer hospital de la Caja Costarricense del Seguro Social. No existían hasta la fecha cifras de seguimiento de los pacientes con carcinoma diferenciado tratados con yodo radioactivo, motivo para el inicio de una base de datos con todos los pacientes. Dadas las limitaciones de tiempo, se debió realizar un estudio retrospectivo, pues en 4 años de residencia no sería posible hacer un seguimiento significativo para sobrevida y mortalidad, uno de los más importantes objetivos del trabajo. Sin embargo, se tiene como meta dejar un registro de los pacientes tratados en los últimos 25 años y a partir de allí continuar de forma prospectiva el seguimiento de los pacientes tratados por carcinoma de tiroides, incluyendo también a quienes no recibieron yodo rad ioactivo.

8 OBJETIVO GENERAL El Objetivo de este proyecto es analizar retrospectivamente la información sobre diagnóstico, tratamiento y evolución de los pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tiroides y de esta manera evaluar el efecto del tratamiento con yodo radioactivo en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, de 1980 a 2003.

9 OBJETIVOS ESPEClFlCOS Establecer edad promedio de diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides. ldentificar forma de presentación clínica más frecuente de carcinoma diferenciado de tiroides. Documentar tipo de cirugía inicial más frecuente en carcinoma diferenciado de tiroides y describir cambios quinquenales en el mismo. Establecer tipo histológico más frecuente de carcinoma diferenciado y la proporción del total correspondiente a variedades infrecuentes de carcinoma papilar. Establecer tamaño promedio de nódulo tumoral, y proporción de pacientes con multifocalidad o bilateralidad del carcinoma, invasión vascular, metástasis ganglionares o distantes. ldentificar criterios para tratamiento con yodo radioactivo. Conocer evolución de tiroglobulina y presencia de captación en rastreo post dosis y 1 año post tratamiento, tanto inicial como subsecuente. ldentificar factores que determinan tratamiento subsecuente con yodo rad ioactivo.

10 Identificar causas que motivaron cirugía subsecuente en pacientes portadores de carcinoma diferenciado de tiroides. Determinar recurrencia después de tratamiento con radioyodo. Determinar mortalidad después de tratamiento con radioyodo. Establecer factores de riesgo para recurrencia y mortalidad. Establecer diferencias pronósticas en relación con dosis de yodo radioactivo utilizada.

11 El cáncer diferenciado de tiroides es el tumor endocrino más frecuente. Su incidencia oscila entre 0.5 a 10 casos por habitantes por año (1). Se considera en general una enfermedad de curso benigno, pues a pesar de su alta incidencia, la mortalidad en general es baja y ha descendido significativamente en los últimos treinta años (2). La tasas relativas de sobrevida en los Estados Unidos de América a diez años para carcinomas papilar y folicular son de 93 y 85% respectivamente. La mortalidad a treinta años es de aproximadamente 12% si existe recurrencia local o regional, o 43% con metástasis a distancia (3). Existen dos variedades originadas del epitelio folicular de la tiroides, carcinoma papilar, correspondiendo con el 80.2% de casos, y carcinoma folicular con un 11.4% (4). Ambos tienen una evolución similar, por lo cual el tratamiento y seguimiento de ambas formas es el mismo.

12 En la actualidad, se considera que la tiroidectomía total o casi total por un cirujano experimentado es el tratamiento inicial. Esto ha significado una menor tasa de recurrencia, especialmente en pacientes de alto riesgo, aunque no se ha demostrado aún claro beneficio en mortalidad (5). Posterior a la cirugía, la ablación con yodo radioactivo permite la erradicación de pequeños remanentes en lecho tiroideo o metástasis (6). Las indicaciones para esta opción terapéutica varían respecto al centro, pero en general es recomendada para tumores invasivos, mayores de 2 a 5 cm, con involucro de ganglios linfáticos o cuya resección haya sido incompleta (5,7). En estos casos se ha reportado menor recurrencia en diferentes estudios retrospectivos y observacionales, uni y multicéntricos (8, 9, 10). Para pacientes con enfermedad más leve existen datos controversiales, pues se ha reportado menor recurrencia en algunos estudios, pero las series de algunos autores no encuentran mayor beneficio (11, 12, 13).

13 Un meta análisis reciente sobre el uso de radioyodo reporta disminución en recurrencia local o regional, para un riesgo relativo de 0.31; asimismo, se observa una reducción significativa en la aparición de metástasis a distancia de un 3%. No se observó beneficio estadístico en recurrencia en general (riesgo relativo 0.88, 95% CI = ). Globalmente se observa una tasa de recurrencia de 20% con un seguimiento promedio de 10.6 a 16.6 años (14). En otras series se reporta recurrencia de 35% en 40 años, dos tercios de la cual ocurre durante la primera década después del tratamiento (2). Algunos efectos adversos reportados posteriores al uso de radioyodo incluyen sialoadenitis, leucopenia, obstrucción de ducto naso lacrimal y segunda neoplasia (5). La dosis de yodo radioactivo óptimo empírica oscila entre 30 y 100 mci para remanente tiroideo, y 150 a 200 mci para metástasis a distancia. En general, dadas las dificultades técnicas y logísticas, la mayoría de los centros en el mundo tratan con dosis fijas de radioyodo (15). Puede usarse dosimetría pero no está disponible en todos los centros y no tiene claro beneficio en términos de éxito terapéutico.

14 Existe controversia respecto a la dosis necesaria de radioyodo para lograr ablación. Hay grupos que recomiendan dosis altas, entre 100 y 15OmCi (16, 17); mientras que en otros centros se ha reportado que actividades bajas entre 30 y 5OmCi son suficientes para el mismo objetivo (18, 19, 20). Un estudio aleatorizado reciente reporta que actividades superiores a 25mCi serían suficientes para ablación de remanente confinado a lecho tiroideo (21). No existe sin embargo uniformidad, pues los estudios son de diseño y población muy diferentes, aunque algunos autores han reportado que no existe beneficio adicional con dosis mayores a de 5OmCi (15). El uso de radioyodo terapéutico aumenta la sensibilidad de tiroglobulina sérica para seguimiento y permite rastreo de cuerpo entero también con radioyodo, para detectar carcinoma persistente. Posteriormente, el paciente debe mantenerse con tratamiento supresivo con levotiroxina, con miras a suprimir el efecto de TSH como factor de crecimiento de tiroides. Esta medida se traduce en niveles

15 suprimidos de tiroglobulina, con menor recurrencia tumoral. Las consecuencias incluyen tirotoxicosis leve, pérdida de densidad mineral ósea y efectos adversos cardiovasculares como fibrilación atrial y aumento de masa ventricular izquierda (8). El seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides involucra examen físico de cuello, medición de tiroglobulina y sus anticuerpos, rastreos con yodo radioactivo, ultrasonido, estudios de imagen de tórax y otros de acuerdo con cada caso. La tiroglobulina es una proteína específica derivada del tejido tiroideo funcional normal o neoplásico, y su detección implica la existencia de dicho tejido. Su validez como marcador de seguimiento depende de la previa eliminación quirúrgica del tejido tiroideo y su posterior ablación con radioyodo. No puede utilizarse como marcador de seguimiento en el 20% de pacientes que tienen anticuerpos antitiroglobulina (22). En Costa Rica no se cuenta con alternativas, como serían métodos basados en reacción en cadena de polimerasa para detectar ARN del canal cotransportador de sodio y yodo (23).

16 El rastreo con yodo radioactivo teóricamente permite la detección mediante imágenes de remanentes en lecho tiroideo, y metástasis a distancia capaces de captar yodo (24). Su utilidad ha sido cuestionada en pacientes de bajo riesgo, dado que aporta poca información más allá que la brindada por tiroglobulina. Se mantiene su confiabilidad en pacientes de mayor riesgo (5). Entre las desventajas se incluye el efecto de aturdimiento sobre el tejido tiroideo (benigno o maligno) que potencialmente puede comprometer la captación del yodo radioactivo terapéutico (25). Además la necesidad de llevar al paciente a hipotiroidismo para poder elevar concentraciones de TSH a niveles mayores a 30 mu/l, con el consecuente efecto negativo sobre la calidad de vida del paciente, y el potencial de crecimiento acelerado del tumor en este período. En Costa Rica no se cuenta con TSH recombinante, utilizado en otros países para evitar el hipotiroidismo en estos casos (26).

17 Materiales: No se utilizaron recursos institucionales para la realización de esta investigación, y por lo tanto no representó ningún costo para la C.C.S.S. Se consultaron expedientes clínicos de acuerdo con registro de pacientes tratados en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Calderón Guardia. Metodología: DISEÑO Se realizó estudio descriptivo, retrospectivo, sin intervención, de casos clínicos, mediante revisión de registros médicos del archivo hospitalario, para evaluar efecto de tratamiento con radioyodo en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Calderón Guardia, por carcinoma diferenciado de tiroides.

18 POBLACI~N: Pacientes residentes en Costa Rica, que hubieran sido tratados y seguidos por Carcinoma diferenciado de tiroides en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Calderón Guardia, específicamente recibiendo yodo radioactivo como parte de la terapéutica. En general, abarca población del área de atracción de dicho centro hospitalario. Muestra incluyó todos aquellos pacientes registrados que hayan recibido tratamiento con yodo radioactivo y cuyo expediente esté disponible para ser revisado (se estiman unos trescientos pacientes). Método de recolección de datos: Se revisaron los expedientes de todos los pacientes tratados con yodo radioactivo por carcinoma diferenciado de tiroides en el Hospital Calderón Guardia del año 1980 al 2002 localizables a partir de registro de pacientes rastreados con yodo radioactivo desde

19 1996, o discutidos en Clínica de Tiroides a partir de 1995 (modificación de protocolo original dada la imposibilidad de obtener registros antes de fechas anotadas). Se recolectaron para todos los pacientes: Datos demográficos del paciente. Diagnóstico que motivó cirugía. Extensión y fecha de cirugía (S). Datos sobre tamaño del tumor, focos, invasión vascular, variante histológica, involucro de ganglios linfáticos. Fecha(s) de tratamiento con li3' y dosis. Resultado de rastreos. Medición de tiroglobulinas y anticuerpos. Recurrencia loco regional y enfermedad metastásica cuando corresponda. Estado de la enfermedad para última valoración (corte en 2004). Datos sobre mortalidad según corresponda. Se realizará un registro de mortalidad para estimar promedio de sobrevida libre de enfermedad y su relación con factores pronósticos.

20 Toda la información clínica de los pacientes se trató con absoluta confidencialidad y se encuentra adecuadamente bajo custodia en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Calderón Guardia.

21 Se lograron identificar 98 pacientes aparentemente portadores de carcinoma diferenciado de tiroides a partir de los registros de rastreos en Medicina Nuclear y libros de actas de Clínica de Tiroides en el Servicio de Endocrinología. De los mismos, un total de ocho pacientes tenía biopsia negativa por malignidad, seis pacientes tenían su expediente extraviado, en archivo pasivo o no disponible y seis no recibieron yodo radioactivo durante su seguimiento. De los restantes 73 pacientes, se pudo localizar y revisar el expediente, constatando el diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides. La distribución por género muestra una mayoría de mujeres para 64 pacientes femeninas (88%) y 9 pacientes masculinos (12%).

22

23 multinodular previamente operado y adenopatía cervical con un caso cada una (datos se ilustran en gráfico número 1 en anexo). La cirugía inicial más frecuente fue la tiroidectomía total unilateral con subtotal contralateral e istmectomía en 38 pacientes (52%). La segunda más frecuente fue tiroidectomía total bilateral realizada en 17 pacientes (23%). La lobulectomía unilateral fue realizada en 5 pacientes y la nodulectomía en un paciente. En cuatro casos, se identificó una lobulectomía inicial y una segunda cirugía para completar la tiroidectomía (datos ilustrados en gráfico número 2 en anexo). Histológicamente, se identificaron 66 carcinomas papilares, seis carcinomas foliculares, y un carcinoma mixto papilar y folicular. Entre los carcinomas papilares se describen cinco con variante folicular, uno de células columnares, uno con células altas y uno con cambios anaplásicos. Los restantes 56 casos se reportan únicamente con carcinoma papilar.

24 Entre los 56 reportes de biopsias, correspondientes a la cirugía inicial en el Hospital Calderón Guardia, en treinta se establece claramente el tamaño del foco mayor de carcinoma en la tiroides. Se describen 3 carcinomas bilaterales, uno de los cuales además tenía multifocalidad; asimismo se describen tres carcinomas multifocales, uno de los mismos en ambos lóbulos. Se logra identificar un caso de carcinoma papilar con invasión linfática. Todos los pacientes que tienen biopsias con reportes de bilateralidad, multifocalidad o invasión linfática se encuentran en remisión. Se identificaron seis carcinomas foliculares, tres se encuentran en remisión, dos están siendo reevaluados para descartar recidiva y una paciente falleció. En 15 reportes de biopsias correspondientes a cirugía inicial en el Hospital Calderón Guardia se describe explícitamente la presencia o ausencia de ganglios. En dos reportes se anota ausencia de ganglios.

25 En trece se anotan desde uno hasta un máximo de catorce ganglios linfáticos positivos por metástasis. Todos los pacientes que tienen reporte de ganglios positivos por metástasis se encuentran vivos y en remisión, a excepción de una paciente que tuvo una muerte no relacionada, aunque con carcinoma de tiroides activo. Al comparar la edad al momento del diagnóstico de pacientes fallecidos y pacientes en remisión, se encuentra que existe diferencia significativa entre las mismas. El promedio de edad de los fallecidos fue de 63,8 años, frente a 38,6 años de quienes están en remisión (p=o.oi). La dosis inicial de yodo radioactivo promedio fue de 63,65 mci. No se observó diferencia en la primera dosis de yodo radioactivo recibida por los pacientes fallecidos y los pacientes que se encuentran en remisión.

26 Se identificaron 18 pacientes con carcinoma papilar que recibieron 30mCI como dosis inicial. De ellos, 16 personas se encuentran en remisión, con una sobrevida promedio de 5 años, mínimo 3 años, máximo 8 años. Se identificó además una paciente fallecida, pero su ablación con yodo radioactivo fue en 1983, con una sobrevida de 18 años. Una de las pacientes no fue posible localizarla para establecer su condición. Se identificaron 16 pacientes que recibieron yodo radioactivo en dos ocasiones o más. De ellos, cinco han fallecido, nueve están en remisión, una está en estudio para descartar recidiva y en una no fue posible su localización. La segunda dosis de yodo en promedio fue mayor a la inicial, para un valor de 101 mci. Al comparar factores de riesgo conocidos, la edad al diagnóstico fue en este grupo nuevamente un factor de mal pronóstico entre quienes requieren una segunda dosis de yodo radioactivo. Pacientes fallecidos tuvieron 63,8 años al ser diagnosticados frente a 41,8 entre quienes se encuentran en remisión (p= ).

27 No se encontraron diferencia entre pacientes fallecidos y en remisión, habiendo recibido una segunda dosis de yodo radioactivo, en presentación inicial, cirugía inicial, diagnóstico histológico, dosis inicial de yodo radioactivo, tiempo entre primera y segunda dosis, y tiroglobulinas antes de la segunda dosis. En el análisis de mortalidad, de 73 pacientes identificados, hay 56 pacientes en remisión (77%), 6 no localizables (8%), 3 en estudio para descartar recurrencia (4%) y 8 fallecidos (1 1%). Entre los fallecidos, hay tres con muertes no relacionadas (4%), 4 directamente debidas al cáncer (5%) y una probablemente debida al cáncer (1 %). Incluyendo a los pacientes con muertes relacionadas y a la paciente fallecida por causa probablemente relacionada, se tienen tres mujeres y dos hombres, para un promedio de edad al momento del deceso de 76,2 años y una sobrevida desde el diagnóstico de 9,8 años. Tres de los pacientes tuvieron como causa de muerte metástasis a nivel de sistema nervioso central y un paciente presentó sangrado a nivel de cuello post radiación externa. La paciente que

28 falleció por causa probablemente relacionada tuvo una sobrevida de 5 años y tenía actividad tumoral en su última valoración. De los tres pacientes fallecidos por causas no relacionadas, dos se encontraban aparentemente en remisión y una tenía carcinoma de tiroides activo al momento de su muerte. Entre los pacientes en remisión, 25 personas (la mayoría) han tenido una sobrevida entre 6 y 9 años desde el diagnóstico del cáncer. Trece pacientes tienen 4 y 5 años, cinco entre 10 y 19 años, cuatro entre 20 y 29 años, y una paciente ha sobrevivido más de 40 años.

29 Se presenta un estudio retrospectivo de revisión de casos de carcinoma diferenciado de tiroides, tratados en los Servicios de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Calderón Guardia a partir de Como es esperable en un estudio retrospectivo, la principal dificultad es la obtención de los datos clínicos a partir de registros no diseñados para tal fin. Fue necesario modificar el protocolo original, en el cual se pretendía revisar todos los casos tratados en el Hospital, misión no realizable dado que no existen registros completos. Fue posible la obtención de nombres y números de expediente a partir de cuatro fuentes. La primera, los libros de Clínica de Tiroides del Servicio de Endocrinología, disponibles a partir de La segunda, los libros de registro de administración de yodo radioactivo en el Servicio de Medicina Nuclear desde Otro grupo fue identificado a partir de los registros de Bioestadística, que tiene únicamente pacientes internados a Endocrinología con diagnóstico de

30 carcinoma diferenciado de tiroides, a partir de Finalmente, un cuarto grupo de pacientes que se mantiene en control en la consulta externa de Medicina Nuclear hasta la fecha. Evidentemente, pacientes consecutivos fueron identificables desde 1995, introduciendo varios sesgos. Tumores más agresivos tienen mayor probabilidad de requerir rastreo con yodo radioactivo durante su evolución, por lo cual es esperable que a partir de 1996 no sólo se identificaran pacientes recientemente diagnosticados, sometidos a un primer rastreo, sino pacientes con varios años de seguimiento que ameritaron un nuevo rastreo posteriormente. Lo anterior aumentaría las cifras de mortalidad calculadas. Por el contrario, el cuarto grupo de pacientes aún en control en Medicina Nuclear introduce un sesgo de pacientes que están vivos, disminuyendo cifras de mortalidad. Otros pacientes no discutidos en Sesión de Clínica de Tiroides pudieron no ser incluidos, pero se esperaría capturar a la mayoría en los registros de Medicina Nuclear, pues todos los tratados con yodo radioactivo fueron rastreados previamente.

31 Otro aspecto importante es la menor probabilidad de localizar expedientes clínicos conforme mayor es el número de años desde el diagnóstico del paciente, por diferentes razones que incluyen mortalidad y traslado de domicilio. Los registros de bioestadística antes de 1992 no están disponibles para ser consultados. A partir de esa fecha, es posible obtener registros de números de expediente de asegurados ingresados para tratamiento con yodo radioactivo. De esta manera se excluyen pacientes tratados en forma ambulatoria, introduciendo un nuevo sesgo. Inicialmente identificados 98 pacientes aparentemente portadores de carcinoma diferenciado de tiroides a partir de registros mencionados, ocho pacientes tenían biopsia negativa por malignidad, lo cual se explica en su totalidad por casos de neoplasia folicular, enviados a cirugía para obtener diagnóstico definitivo por biopsia abierta.

32 Un total de seis pacientes identificados no recibieron yodo radioactivo durante su seguimiento por tener rastreos de cuello negativos. No se incluyen en análisis final según fuera definido en protocolo de investigación. Se obtiene una muestra de 73 pacientes con diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides y antecedente de tratamiento al menos una vez con yodo radioactivo. La distribución muestra mayoría de mujeres para un 88%, lo cual excede ligeramente el 80% usualmente reportado como proporción femenina (27). La edad más frecuente al momento del diagnóstico se ubicó entre los 30 y 39 años, con un segundo grupo entre los 40 y 49 años. La edad promedio de aparición en el mundo se ubica entre 45 y 50 años, lo cual sugiere la posibilidad de una presentación más temprana en Costa Rica, aunque esto también puede significar mejor trabajo de detección y diagnóstico para nuestro Sistema de Salud.

33 El nódulo tiroideo único fue la forma de presentación más frecuente, para un 70% de la muestra. Estos datos son consistentes con otros estudios retrospectivos que muestran una proporción similar (28), aunque en otras series se reportan cifras superiores al 90% (29). En esta serie, la cirugía inicial fue tiroidectomía total bilateral, o total ipsilateral y subtotal contra lateral con istmectomía en un 75% de los casos. Esta tendencia se ajusta a lo observado a nivel mundial, en que múltiples centros asumen esta conducta como la óptima. Sin embargo, existe aún controversia sobre el beneficio de la cirugía extensa en términos de mortalidad y recurrencia (2). La gran mayoría de los pacientes presentó carcinoma papilar de tiroides. Cinco pacientes considerados en remisión tenían una variante histológica considerada de peor pronóstico (variante folicular, células columnares, células altas y cambios anaplásicos), pero ninguno de los fa1 lecidos. Otros datos histológicos de importancia pronóstica también fueron detectados en seis pacientes (multifocalidad, bilateralidad e

34 invasión linfática). De igual forma, estos pacientes se encuentran en remisión. Trece reportes de biopsia post cirugía inicial mencionan la presencia de ganglios positivos por metástasis. Estos pacientes, con una única excepción se encuentran en remisión. El hecho de que la presencia de factores pronósticos importantes no incidiera en la mortalidad, probablemente se debe al relativamente corto período de seguimiento en esta serie. Un grupo importante de los reportes de biopsia en el Hospital Calderón Guardia omite el tamaño del nódulo tumoral de mayor diámetro, lo cual priva al clínico de valiosa información pronóstica. Se observó un caso de carcinoma folicular por cada diez casos de carcinoma papilar. Este dato también es consistente con lo observado en otras series (27). El estudio tiene una población muy pequeña para llegar a una conclusión sólida en este punto, pero los datos sugieren una mayor agresividad del carcinoma folicular.

35 La edad al momento del diagnóstico es un factor pronóstico claramente establecido en términos de recurrencia y evolución (8). A partir de los datos obtenidos se observa una diferencia significativa entre los pacientes fallecidos y quienes se encuentran en remisión, tanto en el grupo general como entre quienes recibieron dos dosis o más de yodo radioactivo (p=0.01). Las dosis iniciales de yodo radioactivo variaron de acuerdo con criterio médico, siendo en promedio de 63,65 mci, sin que se observara diferencia entre pacientes fallecidos y en remisión. Entre quienes recibieron 30 mci se encuentra una mayoría de pacientes en remisión, con una paciente no localizable y una fallecida con una sobrevida de 18 años. Estos datos son consistentes con lo reportado por otros autores, de reducción de recurrencia aún con dosis bajas de yodo radioactivo (8). Los pacientes que ameritaron una segunda dosis de yodo radioactivo por evidencia de recurrencia (determinada por rastreo positivo con yodo radioactivo) en su mayoría están en remisión. Todos

36 los pacientes fallecidos en el estudio recibieron sin embargo dos dosis o más de radioyodo, sin que esto implique mayor riesgo debido al fármaco sino a mayor agresividad del tumor. Las personas fallecidas tenían veinte años más en promedio, y también se observó una diferencia significativa entre su edad y la de quienes están en remisión (p=0.0022). sin que pudiera demostrar para otros factores pronósticos, debido probablemente a la muestra limitada. La dosis de yodo radioactivo indicada cuando es necesaria una segunda administración es usualmente mayor a la inicial, por tratarse de yodo destinado a destruir tejido tumoral menos eficiente en la captura del mismo que el tejido tiroideo normal, destruido en la primera dosificación. El análisis de mortalidad arroja datos que pueden considerarse muy elevados para tratarse de un estudio de carcinoma diferenciado de tiroides. En este sentido una primera explicación es el sesgo inducido en la selección de pacientes identificados en el registro de rastreos. Si la evolución del carcinoma es mala, es más probable que el paciente sea rastreado, y por ende que su nombre sea identificado.

37 Si se excluye del análisis a los pacientes diagnosticados antes de 1995, fecha definida a partir de la cual existe un registro consecutivo de pacientes, la muestra general se reduce a 43 pacientes localizables (incluyendo a 16 pacientes que recibieron 30 mci como dosis inicial de yodo radioactivo), con 39 pacientes en remisión (91%), dos pacientes fallecidos por causa no relacionada con carcinoma aparentemente en remisión (4.5%), una paciente en proceso de descartar recidiva (2.2%) y una paciente fallecida de causa probablemente relacionada (2.2%), cifras que se asemejan a las reportadas en la literatura internacional (27). El seguimiento se reduce a un máximo de nueve años, para aproximadamente ocho casos nuevos por año en este período. Globalmente, la mayoría de los pacientes en remisión han sobrevivido nueve años o menos desde el momento del diagnóstico, dato que se debe principalmente a la muestra seleccionada a partir de los registros disponibles desde 1995.

38 El carcinoma diferenciado de tiroides en nuestro medio afecta principalmente a mujeres, aparentemente en mayor proporción a la reportada en otros centros. La edad de presentación en Costa Rica parece ser menor a la reportada en otros países, pues se encuentra generalmente entre los 30 y 39 años, con un segundo grupo entre los 40 y 49 años. El nódulo único es la forma clínica de aparición más frecuente en esta serie, con un número importante de pacientes con nódulos prominentes en bocio multinodular. Un 75% de los pacientes tuvieron una cirugía inicial amplia, ya sea tiroidectomía total bilateral, tiroidectomía total ipsilateral y subtotal contra lateral con istmectomía, de acuerdo con las tendencias mundiales.

39 El carcinoma papilar ocurre de forma diez veces más frecuente que el carcinoma folicular, y el primero es la forma más común en Costa Rica. Se sospecha mayor agresividad de carcinomas foliculares, aunque el estudio no tiene el poder estadístico para demostrarlo. El único factor pronóstico negativo relevante en esta serie fue la edad al momento del diagnóstico. Otros factores de riesgo no tuvieron incidencia en mortalidad. Los pacientes que recibieron 30mCi como dosis inicial de radioyodo de forma ambulatoria se encuentran en su gran mayoría en remisión. Todos los pacientes fallecidos recibieron yodo radioactivo más de una vez, relacionado con mayor agresividad del tumor.

40 En pacientes que recibieron dos dosis o más de yodo radioactivo la edad fue factor pronóstico negativo. Gran mayoría de pacientes se encuentra en remisión (73%). Corrigiendo para pacientes diagnosticados después de 1995, fecha desde la cual existe un registro consecutivo, la cifra aumenta a un 91%, con una paciente fallecida de causa probablemente relacionada al cáncer (2%), y una paciente en estudio para descartar recurrencia, con un seguimiento máximo de nueve años. Tres de cinco pacientes fallecidos del grupo en general vivieron 10 años o más después del diagnóstico. Mayoría de pacientes en remisión por 6 a 9 años.

41 Dadas las dificultades para la obtención de los datos, el sistema de registros médicos de los hospitales de la CCSS debe ser revisado y mejorado. Se plantea la necesidad de protocolo escrito para el manejo de Carcinoma Diferenciado de Tiroides, preferiblemente unificado en los tres hospitales generales. Se plantea la necesidad de protocolo escrito para el reporte de biopsias de carcinoma de tiroides.

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44 Ramanna L, Waxman A, Brachman MB, Tanasescu DE, Sensel N, Braunstein GD 1985 Evaluation of low-dose ablation therapy in postsurgical thyroid cancer patients. Clinics in Nuclear Medicine 10: Doi SA, Woodhouse NJ 2000 Ablation of the thyroid remnant and dose in differentiated thyroid cancer. Clinical Endocrinology (0x McCowen KD, Adler RA, Ghaed N, Verdon T, Hofeldt FD 1976 Low dose radioiodine thyroid ablation in postsurgical patients with thyroid cancer. American Journal of Medicine 61 : DeGroot LJ, Reilly M 1982 Comparison of 30- and 50-mCi doses of iodine-131 for thyroid ablation. Annals of Interna1 Medicine Bal C, Padhy AK, Jana S, Pant GS, Basu AK 1996 Prospective randomized clinical trial to evaluate the optimal dose of for remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma. Cancer 77: Bal C, Kumar A, Pant G. Radioiodine Dose for Remnant Ablation in Differentiated Thyroid Carcinoma: A Ramdomized Clinical Trial in 509 Patientes. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2004; 89(4): Spencer CA, LoPresti JS, Fatemi S, Nicoloff JT. Detection of residual and recurrent differentiated thyroid carcinoma by serum thyroglobulin measurement. Thyroid 1999; 9: Chinnappa P, et al. Detection of Thyrotropin-Receptor Messenger Ribonucleic Acid (mrna) and Thyroglobulin mran Transcripts in Peripheral Blood of Patients with Thyroid Disease: Sensitive and Specific Markers for Thyroid Cancer. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004; 89(8): Sherman, S. Thyroid carcinoma. Lancet 2003; 361 (9356):

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46 ANEXO 1 GRA FEOS

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