Guía Práctica para el tratam iento am bulatorio del paciente con Enferm edad P ulm onar Obstructiva Crónica (EP OC)

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1 Guía Práctica para el tratam iento am bulatorio del paciente con Enferm edad P ulm onar Obstructiva Crónica (EP OC) ESTRATEGIA GLOBAL PARA DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y P REVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (GOLD) ACTUALIZACIÓN 2009 Documento GOLD completo en

2 DIAGNÓSTICO DE EPOC Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que presente tos, aumento de la producción de esputo o disnea, y/o una historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, en especial tabaquismo. Pr inpales indicadores para considerar el diagnostico de EP OC Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometría si están presentes algunos de estos indicadores en un individuo mayor de 40 años. Estos no son diagnósticos por sí mismos, pero la presencia de varios indicadores incrementa la probabilidad de EPOC. Disnea que es:: Progresiva (empeora con el paso del tiempo) Más importante con el esfuerzo Persistente (está presente todos los días) Referida por el paciente como: "aumento del esfuerzo para respirar", "pesadez", "sed de aire", "falta de aliento" Tos crónica : Puede ser intermitentemente o improductiva. Au m ent o crón ico de la produ cción de espu to: Cualquier patrón de aumento de la producción crónica de esputo puede ser indicativo de EPOC Ant ecedent es de ex pos ición a factor es de riesgo, en especial: Tab aqu is m o (ex pos ición al t abaco en todas sus form as) Polvos o sustancias quími cas laborales. Humo de combustibles usados para cocinar o calentar ambientes El diagnóstico debe ser confirm ado por espirom etría.* * Cuando no exista acceso a la espirometría, el diagnóstico de EPOC deberá realizarse con todos los instrumentos disponibles. Los síntomas clínicos y los signos físicos (dificultad para respirar y prolongación del tiempo espiratorio) pueden ayudar al diagnóstico. Un bajo valor de pico de flujo espiratorio es consistente con diagnóstico de EPOC, pero tiene baja especificidad y puede deberse a otra enfermedad pulmonar o a pobre esfuerzo en la ejecución de la maniobra. Para el correcto diagnóstico de EPOC, deben realizarse todos los esfuerzos para mejorar el acceso a la espirometría estandarizada.

3 EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA EPOC Un a historia clinica detallada en todo nuevo paciente que presenta o se sospecha EPOC, deberá incluir: Exposición a factores de riesgo, intensidad y duración de los mismos. Antecedentes de asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales, infecciones respiratorias y otras enfermedades respiratorias. Family history of COPD or other chronic respiratory disease. Patrón del desarrollo de los síntomas. Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones de causa respiratoria. Presencia de comorbilidades asociadas, como enfermedades cardiacas, neoplasias, osteoporosis o reumáticas, que pueden cotribuir a la limitación de la actividad. Adecuación de los tratamientos médicos actuales. Impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida del paciente, como limitación de la actividad, pérdida de trabajo e impacto económico, cambios en los hábitos familiares y sentimientos de depresión o ansiedad. Grado de soporte familiar y social de que dispone el paciente. Posibilidad de reducir los factores de riesgo, especialmente el aban dono del hábito de fumar. Ex am en fis ico A pesar de que el examen físico es un apartado de gran importancia en el cuidado del paciente, es de poca utilidad diagnóstica en la EPOC. Los signos físicos de limitación del flujo aéreo pocas veces son patentes antes de que se presente un deterioro significativo de la función pulmonar y su detección tiene una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. La ausencia de signos físicos no excluye el diagnóstico de EPOC

4 ESTADIOS DE LA EPOC 1 Estadio I: EPOC lev e - Caracterizado por limitación leve del flujo de aire (FEV 1 /FVC <70%, FEV 1 80% del valor de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos crónica y aumento de la producción de esputo. En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal. Estadio II: EP OC m oderada - Caracterizado por un mayor deterioro de la limitación del flujo de aire (FEV 1 / CVF < 70%, 50% FEV 1 <80% del valor de referencia) y en general por progresión de los síntomas y dificultad respiratoria que se manifiesta característicamente durante el ejercicio. Éste es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atención médica debido a síntomas respiratorios crónicos o a una exacerbación de la enfermedad. Estadio III: EP OC grav e Caracterizado por mayor limitación del flujo de aire ( FEV 1 / CVF < 70%, 30% FEV 1 < 50% del valor de referencia) y además disnea,disminución de la capacidad para el ejercicio, y exacerbaciones frecuentes que impactan sobre la calidad de vida de los pacientes. Est adio IV: EP OC m u y gr av e Caracterizado por una grave limitación del flujo de aire (FEV 1 /FVC < 70%; FEV 1 < 30% del valor de referencia o FEV 1 < 50% en presencia de signos de insuficiencia respiratoria crónica) Los pacientes pueden tener EPOC muy grave (estadio IV) incluso si el FEV 1 es > al 30% del valor de referencia, si está presente esta complicación. En este estadio, la calidad de vida se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes. 1 Valores post-broncodilatador

5 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA EPOC Aliviar los síntomas. Prevenir la progresión de la enfermedad. Mejorar la tolerancia al ejercicio. Mejorar el estado general de salud. Prevenir y tratar las complicaciones. Prevenir y tratar las exacerbaciones. Reducir la mortalidad. Prevenir o minimizar los efectos adversos del tratamiento. La cesación del tabaquismo debe ser incluida como uno de los objetivos del programa de tratamiento. P ar a alcan zar est os objetiv os se debe im plem en tar u n P R OGR AMA DE TR ATAMIENTO de la EP OC con cu atro com pon en t es : 1. Ev alu ación y Mon itor ización de la En f er m edad 2. R edu cción de los Fact or es de R iesgo 3. Tr at am ien to de la EP OC es table 4. Tr at am ien to de las Ex acer bacion es

6 TRATAMIENTO DE LA EPOC POR ESTADIOS Tratamiento según estadios* I: Leve II: Moderado III: Grave IV: Muy Grave FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < 0.70 FEV1/FVC < % FEV1 < 50% FEV1 80% 50% FEV1 < 80% del valor predicho del valor predicho del valor predicho Reducción activa de los factores de riesgo, Vacuna antigripal Agregar broncodilatadores de corta duración FEV1 < 30% del valor predicho o <50% del valor predico mas insuficiencia respiratoria cronica Agregar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de larga duración (si es necesario); Agregar rehabilitación Agregar glucorticosteroides inhalados si hay exacerbaciones frecuentes. Agregar oxigenoterapia crónica si hay insuficiencia respiratoria. Considerar tratamiento quirúrgico *Se recomienda el uso del valor de FEV1 post-broncodilatador para el diagnóstico y evaluación de gravedad de la EPOC. Broncodilatadores: Esta medicación es clave para el tratamiento sintomático de la EPOC. Es preferible la terapéutica inhalatoria. Se prescriben siguiendo un régimen a demanda o en forma regular para prevenir o reducir los síntomas. La elección entre agonistas 2, anticolinérgicos, metilxantinas o terapéutica combinada, dependerá de su disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a mejoría de los síntomas y efectos adversos. Es más efectivo el uso regular de broncodilatadores de acción prolongada. La combinación de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos, en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador. Glucocorticoesteroides El tratamiento regular con glucocorticosteroides inhalados es apropiado solo para pacientes sintomáticos con un FEV 1 <50% del valor de referencia y exacerbaciones frecuentes (p. ejemplo 3 en los últimos 3 años). El tratamiento regular con glucocorticoesteroides inhalados ha demostrado reducir la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud, pero no modifica la reducción a largo plazo del FEV 1. No se conocen la relación dosis-respuesta ni el perfil de seguridad del tratamiento con glucocorticosteroides inhalados a largo plazo en pacientes con EPOC No se recomienda el tratamiento con glucocorticosteroides orales a largo plazo

7 Formulaciones más frecuentes de los fármacos utilizados en la EPOC Medicación Inhalador ( g) Solución para nebulizar (mg/ml) MDI: inhalador de dosis medida; DPI: inhalador de polvo seco *Formoterol nebulized solution is based on the unit dose vial containing 20 µgm in a volume of 2.0ml. Oral Inyectable (mg) Duración de la acción (horas) 2 -agonistas Corta duración Fenoterol (MDI) % (jbe) 4-6 Levalbuterol Salbutamol (albuterol) Terbutalina 100, 200 (MDI_DPI) 400, 500 (DPI) 5 5mg (comp) 0.024% (jbe) 2.5, 5 (comp) 0.63, , , Larga duración Formoterol Salmeterol (MDI _ DPI) (MDI _ DPI) 0.01* Anticolinérgicos Corta duración Bromuro de Ipratropio Bromuro de 20, 40 (MDI) 100 (MDI) Oxitropio Larga duración Tiotropium 18 (DPI) 24+ Combinación corta duración 2 agonistas más anticolinérgicos en un inhalador Fenoterol/ 200/80 (MDI) 1.25/ Ipratropio Salbutamol/ 75/15 (MDI) 0.75/ Ipratropio Metilxantinas Aminofilina Teofilina (SR) mg (comp) mg (comp) 240 mg Variable, hasta 24 Variable, hasta 24 Inhaled glucocorticosteroids Beclometasona Budesonida Fluticasona Triamcinolona (MDI & DPI) 100, 200, 400 (DPI) (MDI & DPI) 100 (MDI) , 0.25, Combinación larga duración 2 agonistas más glucocorticosteroides en un inhalador Formoterol/ 4.5/160, 9/320 (DPI) Budesonida Salmeterol/ Fluticasona 50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) Glucocorticosteroides sistémicos Prednisona Metilprednisolona 5-60 mg (comp) 4, 8, 16 mg (comp)

8 Agradecemos cordialmente la traducción de esta Guía GOLD EN UNA MIRADA realizada por el Líder Nacional GOLD, Profesor Schiavi Eduardo The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease is supported by educational grants from: GOLD 2009 source documents are at Medical Communications Resources, Inc. Copies of this document are available at

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