EPOC Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. Dr. Alberto J. Pérez Pérez

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1 EPOC Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Dr. Alberto J. Pérez Pérez

2 INDICE DE QUE VAMOS A HABLAR? 1. INTRODUCCIÓN 2. PREVALENCIAS 3. MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC 4. TRATAMIENTO 5. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN EPOC Y EPOC EN EAC 6. CONCLUSIONES

3 INDICE DE QUE VAMOS A HABLAR? 1. INTRODUCCIÓN 2. PREVALENCIAS 3. MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC 4. TRATAMIENTO 5. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN EPOC Y EPOC EN EAC 6. CONCLUSIONES

4 INTRODUCCIÓN EPOC y EAC Epidemias globales Causa importante de morbimortalidad Frecuentemente combinadas Enfermedades sistémicas con mecanismos y procesos fisiopatológicos solapados Pronóstico EAC EPOC Guías clínicas independientes Tratamiento ambas en conjunto = mejor calidad vida tratamiento separado

5 INDICE DE QUE VAMOS A HABLAR? 1. INTRODUCCIÓN 2. PREVALENCIAS 3. MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC 4. TRATAMIENTO 5. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN EPOC Y EPOC EN EAC 6. CONCLUSIONES

6 PREVALENCIA DE EAC EN PACIENTES EPOC Gran mayoría estudios retrospectivos Estudio cohortes EPOC (Curkendall SM, et al. Ann. Epidemiol. 2006; 16: 63 70). Angina 6.6% pacientes IAM 1.6% pacientes Pacientes con EPOC moderado a severo (Sin DD, Man F. Circulation 2003; 107: ) Mayor incidencia de cambios isquémicos en ECG Mayores niveles de PCR mecanismo inflamatorio pacientes > 35 años en UK (Feary et al. Thorax 2010; 65: ) 2.5 % Pacientes EPOC (29.870) x5 prevalencia de EAC EAC más prevalente en pacientes EPOC vs controles fumadores y no fumadores (Agusti A et al. Respir. Res. 2010; 11: 122.)

7 PREVALENCIA DE EPOC EN PACIENTES CON EAC I Prevalencia EPOC variable (Chapman KR et al. Eur. Respir. J. 2006; 27: ) Población estudiada, criterios diagnósticos, aparatos de medida y sistemas de vigilancia Variaciones geográficas relacionadas con estructura etaria y exposición a FdR (ppal. tabaquismo) Mayoría estudios prevalencia EPOC en EAC Cohortes pacientes hospitalizados con SCA (Hadi HA et al. Clin. Cardiol. 2010; 33: ; Wakabayashi K et al. Am. J. Cardiol. 2010; 106: 305 9) Pacientes enrolados en ensayos clínicos (Hawkins NM et al. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11: ) Datos discrepantes sobre prevalencia de EPOC en pacientes IM Registro PREMIER: 15.6 % (Salisbury AC et al. Am. J. Cardiol.2007;99: ) Registro SPRINT: 7 % (Behar S et al. Am.J.Med.1992;93: ) Pacientes con EPOC grave (alta mortalidad en fase aguda) no incluidos Bursi et al.: Pacientes con primer IAM (excluyendo los diagnosticados de asma): 12 % (Am. Heart J.2010;160: )

8 PREVALENCIA DE EPOC EN PACIENTES CON EAC II Evidencia consistente de que EPOC es comorbilidad frecuente en EAC Soriano et al. : 119 pcts con EAC en centro terciario: 33.6 % PFR compatibles con EPOC (FEV1/CVF <0.7) ; Chest 2010;137: Pacientes con EAC y EPOC (vs No EPOC) Mayores Mayor incidencia de tabaquismo Mayor incidencia de comorbilidades (IR, HTA, DM, DLP y >IMC) Más frecuente síntomas atípicos de EAC

9 INDICE DE QUE VAMOS A HABLAR? 1. INTRODUCCIÓN 2. PREVALENCIAS 3. MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC 4. TRATAMIENTO 5. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN EPOC Y EPOC EN EAC 6. CONCLUSIONES

10 MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC Incremento de EAC en pacientes EPOC independiente de FdR comunes (Manimo DM et al. Eur. Respir. J.2008;32: 962 9) EPOC es FdR independiente para desarrollo de EAC (Hole DJ et al. BMJ1996;313: , discussion 5 6.) Mecanismo exacto de relación EPOC-EAC desconocido Inflamación sistémica Persiste tras cese tabáquico en bajo grado (Sin DD et al. Can. J. Physiol. Pharmacol.2007; 85: 141 7) Aumenta en exacerbaciones riesgo de SCA (Donaldson GC et al. Chest 2010;137: ) Aumenta con la edad (De Martinis M et al. FEBS Lett.2005;579: y Exp. Mol. Pathol.2006;80: ) Stress oxidativo (Topsakal R et al. Heart Vessels2009;24: ) Asociado (junto a la inflamación)con la intensidad y severidad de la aterosclerosis en pacientes con EAC Efectos desfavorables en la funcion endotelial Hipoxemia EAC y enfisema podrían ser enfermedades de envejecimiento acelerado (Tsuji T et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.2006; 174: )

11 MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond the lungs.plos Med.2010;7: e doi: / journal.pmed

12 INDICE DE QUE VAMOS A HABLAR? 1. INTRODUCCIÓN 2. PREVALENCIAS 3. MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC 4. TRATAMIENTO 5. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN EPOC Y EPOC EN EAC 6. CONCLUSIONES

13 TRATAMIENTO EAC EN EL PACIENTE EPOC No recomendaciones especiales!!!

14 TRATAMIENTO EAC EN EL PACIENTE EPOC EL TERRORÍFICO BETABLOQUEANTE!!

15 TRATAMIENTO EAC EN EL PACIENTE EPOC BB bien tolerados en pacientes con EPOC y EAC concomitante No existe evidencia en la mayoría de pacientes de empeoramiento sintomático o FEV1 Antes de retirar los BB es necesario estudiar el grado de EPOC y la hiperreactividad bronquial mediante PFR (Salpeter SR et al. Ann. Intern.Med. 2002; 137: ) Infrautilización de BB asociada a peores desenlaces (Goldberger JJ et al. Am. Heart J. 2010; 160: ) Evidencia acumulada: BB cardioselectivos no deben ser suspendios en EPOC indep. de la hiperreactividad bronquial BB pueden disminuir mortalidad en exacerbaciones (Dransfield MT et al. Thorax 2008; 63: 301 5; Rutten FH et al.arch.intern.med. 2010; 170: )

16 TRATAMIENTO EPOC EN PACIENTE EAC EPOC debe ser tratado igual No estudios específicos para EPOC+EAC No evidencia de necesidad tto. diferente en pacientes EAC Se recomienda evitar dosis altas de agonistas beta (no estudios)

17 REVASCULARIZACIÓN CORONARIA EN PACIENTES EPOC EPOC: FdR considerable para mortalidad en cirugía cardiaca Nishiyama K et al. Int. J. Cardiol. 2010; 143: pacientes revascularizados a 3 años (2.4 % EPOC) EPOC predictor de mortalidad global (+36 %) y cardiaca (+48 %) Independiente del procedimiento revascularizador Selvaraj C et al. Am. J. Cardiol. 2005; 96: pacientes revascularizados percutáneamente (11.3% EPOC) HR ajustado para mortalidad a largo plazo 2.16 [IC95% ] EPOC afecta negativamente a los resultados de la revascularización en IAM agudo. Campo G et al.arch. Intern.Med. 2011; 171: EPOC FACTOR INDEPENDIENTE DE ATEROTROMBOSIS?

18 INDICE DE QUE VAMOS A HABLAR? 1. INTRODUCCIÓN 2. PREVALENCIAS 3. MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC 4. TRATAMIENTO 5. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN EPOC Y EPOC EN EAC 6. CONCLUSIONES

19 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC EPOC es la única causa de mortalidad mundial cuya morbimortalidad está en aumento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2010.

20 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC EPOC es la única causa de mortalidad mundial cuya morbimortalidad está en aumento EAC es la causa primaria de muerte en 50 % pacientes EPOC (Camilli et al. Am. J. Epidemiol. 1991;133: ) Incluso en aquellos con obstrucción severa al flujo Sidney et al. (Chest 2005;128: ) Estudio casos y controles pacientes EPOC Seguimiento durante 3 años Mayor riesgo de hospitalización por cualquier ECV que no EPOC

21 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC Incidence of Hospitalization During Longitudinal Follow-up for Study End Points in Case Patients and Control Subjects Sidney et al. Chest 2005;128:

22 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC Mortality Rates in Case Patients and Control Subjects Sidney et al. Chest 2005;128:

23 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC pacientes > 45 años 49.3 % EPOC Atherosclerosis Risk Comunities & Cardiovascular Health studies Mannino DM et al. Eur. Respir. J. 2008; 32:

24 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) 6184 pacientes EPOC moderado o severo Seguimiento a 3 años 911 fallecimientos Classification of cause-specific mortality (n = 911) McGarvey L et al. Thorax 2007; 62:

25 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC pacientes EPOC The Health Improvement Network database Seguimiento a 2 años Incidencia de IAM e ictus en relación a exacerbaciones respiratorias Donaldson GC el al. Chest May;137(5): IRRs for MI Event on Days 1 to 5, 6 to 10, 11 to 15, and 16 to 49 Following COPD Exacerbation for the Three Definitions of Exacerbation

26 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC Marcadores de daño miocárdico La concentración de troponina sérica aumenta durante la exacerbaciones de EPOC independientemente de la presencia de IAM (Harvey MG et al.emerg.med.australas. 2004; 16: ) Relativo a la severidad de la exacerbación Riesgo incrementado de mortalidad post-alta (Brekke PH et al. Eur. Respir. J. 2008; 31: ) El incremento de NT-prBNP durante las exacerbaciones también se asocia a mortalidad precoz (Chang CL et al. Thorax 2011; 66: ) Mecanismo de relación desconocido inflamación? Pacientes EPOC tienen mayor concéntración basal de agregados monocito-plaqueta que sujetos control. Dichos agregados aumentan durante las exacerbaciones (Maclay JD et al.thorax 2011; 66: )

27 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC 99 pacientes EPOC hospitalizados por exacerbación 98 % niveles detectables de ctnt (74 % > normal) Seguimiento mediano 1.9 años 58 % mortalidad Survival after admission for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by level of high-sensitivity cardiac troponin T (hs-ctnt), n=99. Hoiseth AD et al.thorax 2011;66:

28 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN PACIENTES EPOC 250 pacientes EPOC consecutivos hospitalizados durante un año 27.5 %: NT-proBNP 16.5 %: ctnt Mortalidad a 30 días y a un año Thirty-day mortality after exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) according to markers of cardiac dysfunction status (%) Chang CL et al. Thorax 2011;66:

29 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EPOC EN PACIENTES EAC En fase aguda: Pocos estudios y limitados a evaluar el impacto de la EPOC en el IAM Frecuentemente resultados inconsistentes Registro SPRINT(Behar S et al. Am.J.Med.1992;93: ) EPOC no fue predictor independiente de mortalidad Pacientes EPOC mayor riesgo de desarrollar IC, FA y BAV avanzado Hadi et al. (Clin. Cardiol. 2010; 33: ) 8167 pacientes SCA (5.3 % EPOC) EPOC no asociada independientemente con mortalidad pero sí con IC Wakabayashi et al. (Am. J. Cardiol. 2010; 106: 305 9) EPOC predictor fuerte e independiente de mortalidad intrahospitalaria y/o shock cardiogénico en pacientes con IAM Impacto de EPOC en pronóstico post-iam a largo plazo más claro Estudio PREMIER(Salisbury AC et al. Am. J. Cardiol.2007;99: ) EPOC asociado con incremento de riesgo substancial de mortalidad a 1 año y rehospitalización

30 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EPOC EN PACIENTES EAC 3438 pacientes IAM 12 % EPOC Seguimiento 4.7 ± 4.6 años 1462 fallecimientos HR 1.30, 95% CI 1.10 to1.54; p <0.01 Adjustment for age, sex, smoking, hypertension, comorbidity, NSTEMI, CK ratio tertiles, Killip class, beta-blockers prescribed at hospital dismissal, ACE inhibitors prescribed at hospital dismissal, diuretics prescribed at hospital dismissal, and reperfusion/revascularization during the hospitalization. Bursi F et al. Am Heart J July ; 160(1):

31 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EPOC EN PACIENTES EAC pacientes sometidos a PCI 860 EPOC Comparación de: variables demográficas características angiográficas eventos adversos intrahospitalarios 1 año Baseline Demographics Enriquez JR et al.chest Sep; 140(3):

32 IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EPOC EN PACIENTES EAC One-year cumulative adverse events In-hospital adverse events. Adjusted 1-year hazard ratios for patients with COPD compared with patients without COPD Enriquez JR et al.chest Sep; 140(3):

33 INDICE DE QUE VAMOS A HABLAR? 1. INTRODUCCIÓN 2. PREVALENCIAS 3. MECANISMOS COMUNES EPOC-EAC 4. TRATAMIENTO 5. IMPLICACIONES PRONÓSTICAS EAC EN EPOC Y EPOC EN EAC 6. CONCLUSIONES

34 CONCLUSIONES EAC es una comorbilidad frecuente en pacientes EPOC que tiene una influencia crítica en la severidad y el pronóstico de la misma. Las guías clínicas aportan pocas (o ninguna) directrices en el manejo de los casos en los que ambas entidades coexisten. El tratamiento propio de la EPOC mejora los síntomas pero NO AUMENTA LA SUPERVIVENCIA El tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares en los pacientes EPOC (fundamentalmente estatinas, IECA/ARA II y BB) reduce la morbimortalidad y las hospitalizaciones (Mancini GBJ et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47: ; Dransfield MT et al. Thorax 2008;63: 301 5van Gestel YR et al.am. J. Respir. Crit. Care Med.2008;178: , van Gestel YR et al.am. J. Respir. Crit. Care Med.2008;178: ) Los especialistas médicos deben considerar que la EPOC ocurre en asociación con determinadas enfermedades de su área debiendo sospecharla y confirmarla mediante espirometría Algunos tratamientos utilizados en la EPOC podrían ser también beneficiosos para sus comorbilidades, incluida la EAC