Freedom. Pacific. Freedom. Área de servicio. Otros requisitos de elegibilidad. Prima mensual de la Parte C. Prima mensual del plan dental

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2 - Página 2 - Área de servicio el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino o San Diego, California el beneficiario debe vivir en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino o San Diego, California el beneficiario debe vivir en el condado de Santa Cruz, California Otros requisitos de elegibilidad debe tener derecho a la Parte A y estar inscrito a la Parte B de Medicare y debe haber recibido un diagnóstico de diabetes, insuficiencia cardíaca crónica o trastornos cardiovasculares debe tener derecho a la Parte A y estar inscrito a la Parte B de Medicare y debe haber recibido un diagnóstico de trastornos pulmonares crónicos El beneficiario debe ser elegible para la Parte A de Medicare y estar inscripto en la Parte B de Medicare Prima mensual de la Parte C $44.80 Prima mensual del plan dental Prima mensual de la Parte D para medicamentos de venta con receta $49.50

3 - Página 3 - Visitas al consultorio de atención primaria Visitas al consultorio de un especialista Análisis clínicos Rayos X Estudios avanzados (resonancia magnética, tomografía)

4 - Página 4 - Suministros para el tratamiento de la diabetes Equipamiento médico duradero 20% Cirugía ambulatoria 20% Servicios de rehabilitación para pacientes externos (terapia física, de lenguaje, ocupacional) Servicios de salud mental para pacientes externos, visitas a terapia de grupo

5 - Página 5 - Servicios de salud mental para pacientes externos, visitas a terapia individual $40 Servicio de salud mental para pacientes hospitalizados, hasta 190 días durante su vida deducible estándar de Medicare.* En 2012, este monto fue de $1,156 por período de beneficios Hospitalización 0 0 por día, días 1al 4. desde el día 5 en adelante. Centro de enfermería especializada (SNF) hasta 100 días por periodo de prestación por día, días 1 al 20. $ por día, días 21 al 100. Este monto puede cambiar en Se requiere una hospitalización previa de 3 días. Servicios de atención médica a domicilio

6 - Página 6 - Transporte hasta los centros de atención hasta 50 viajes de ida o de vuelta por año hasta 50 viajes de ida o de vuelta por año para viajes de ida o de vuelta sin límite por año Suscripción anual a 24 Hour Fitness Servicio de urgencias $25 Máximo anual de cobertura mundial para servicios de emergencias y servicio de urgencias $25,000 por año $25,000 por año $50,000 por año Cuarto de Emergencia isi lo internan por la misma afección. $50 si no lo internan. isi lo internan por la misma afección. $50 si no lo internan. isi lo internan por la misma afección. $65 si no lo internan.

7 - Página 7 - Servicio de ambulancia si lo internan $75 si no lo internan si lo internan $75 si no lo internan si lo internan $75 si no lo internan Podiatría 1 visita de rutina adicional a podiatría, cada 6 meses 1 visita de rutina adicional a podiatría, cada 6 meses Hasta 2 visitas rutinarias adicionales a podiatría por año Examen de audición una vez por año Audífonos límite de $500 por año límite de $500 por año límite de $500 por año Examen de la vista una vez por año una vez por año una vez por año

8 - Página 8 - Monto permitido para anteojos límite de 0 para anteojos cada dos años límite de 0 para anteojos cada dos años límite de 0 para anteojos cada dos años Acupuntura hasta 6 sesiones por año hasta 6 sesiones por año hasta 6 sesiones por año Medicamentos para disfunción eréctil, suministro para 30 días VIAGRA (6 píldoras al mes) $40 $40 25% Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare El beneficiario paga el 20 % de los medicamentos para la quimioterapia. El beneficiario paga para el resto. El beneficiario paga el 20 % de los medicamentos para la quimioterapia. El beneficiario paga para el resto. el miembro paga el 20 % para los medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos de la Parte B Límite para medicamentos de la Parte D durante la etapa de cobertura inicial $2,970 $2,970 $2,970

9 - Página 9 - Medicamentos de Nivel 1, genéricos preferidos, suministro para 30 días Medicamentos de Nivel 2, genéricos no preferidos, suministro para 30 días Medicamentos de Nivel 3, de marca preferidos, suministro para 30 días $40 $40 25% Medicamentos de Nivel 4, de marca no preferidos, suministro para 30 días $90 $90 25% Medicamentos de Nivel 5, especializados, suministro para 30 días el beneficiario paga el 25% el beneficiario paga el 25% el beneficiario paga el 25%

10 - Página 10 - Medicamentos de la Parte D cubiertos durante la interrupción de cobertura Medicamentos genéricos preferidos de Nivel 1 y genéricos no preferidos de Nivel 2 Medicamentos genéricos preferidos de Nivel 1 y genéricos no preferidos de Nivel 2 Medicamentos genéricos preferidos de Nivel 1 y genéricos no preferidos de Nivel 2 Cobertura de medicamentos de la Parte D en caso de catástrofe $2.65 para medicamentos genéricos o $6.60 para el resto de los medicamentos o coseguro de 5 %, la cifra que sea mayor $2.65 para medicamentos genéricos o $6.60 para el resto de los medicamentos o coseguro de 5 %, la cifra que sea mayor $2.65 para medicamentos genéricos o $6.60 para el resto de los medicamentos o coseguro de 5 %, la cifra que sea mayor Ciertos medicamentos de venta libre (OTC) en una farmacia minorista de la red con nota del médico Cobertura dental integral consulte la lista de tarifas de los servicios dentales del Plan 800-C consulte la lista de tarifas de los servicios dentales del Plan 800-C consulte la lista de tarifas de los servicios dentales del Plan 800 Haga que sea fácil...

11 AVISOS LEGALES IMPORTANTES - Página 11 - VIP Care (HMO SNP) * Se requiere autorización previa para controles de podiatría, para cobertura en todo el mundo y para atención fuera del área de servicio en situaciones que no constituyen una emergencia. Consulte el Resumen de Prestaciones y el Certificado de Cobertura para obtener más información. VIP Care (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare para los beneficiarios a los que se les diagnostica diabetes, insuficiencia cardíaca crónica o trastornos cardiovasculares. Para poder inscribirse, el beneficiario debe contar con la Parte A y la Parte B de Medicare y vivir en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino o San Diego, California. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. En algunos casos, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. VIP Care COPD (HMO SNP) * Se requiere autorización previa para controles de podiatría, para cobertura en todo el mundo y para atención fuera del área de servicio en situaciones que no constituyen una emergencia. Consulte el Resumen de Prestaciones y el Certificado de Cobertura para obtener más información. VIP Care COPD (HMO SNP) es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare para beneficiarios a los que se les diagnostica enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Para poder inscribirse, el beneficiario debe contar con la Parte A y la Parte B de Medicare y vivir en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino o San Diego, California. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. En algunos casos, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. Easy Choice Plan (HMO) * Se requiere autorización previa para controles de podiatría, para cobertura en todo el mundo y para atención fuera del área de servicio en situaciones que no constituyen una emergencia. Consulte el Resumen de Prestaciones y el Certificado de Cobertura para obtener más información. Easy Choice Plan (HMO) es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. Para poder inscribirse, el beneficiario debe contar con la Parte A y la Parte B de Medicare y vivir en el condado de Santa Cruz, California. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. En algunos casos, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Para poder inscribirse, los beneficiarios deben contar con las Partes A y B. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. En algunos casos, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. Los beneficiarios podrán inscribirse en el plan solo durante períodos específicos en el año. Para obtener más información, comuníquese con Easy Choice Health Plan (HMO). Los beneficiarios deben adquirir los medicamentos con receta en las farmacias de la red, excepto en circunstancias no habituales. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones en cuanto a la cantidad. Debe recibir toda la atención de rutina de los proveedores del plan. Usted puede obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentos con receta. Para averiguar si califica y recibir ayuda adicional, llame: Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , durante las 24 horas, los 7 días de la semana. A la oficina del Seguro Social al Horario de atención: lunes a viernes de 7.00 a.m. a 7.00 p. m. Si es usuario de TTY, llame al A la Oficina de Medicaid de su estado. Las personas con ingresos bajos pueden ser elegibles para recibir ayuda adicional para el pago de los costos de sus medicamentos con receta. Si califica, Medicare podría pagar hasta el setenta y cinco (75) por ciento o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales para los medicamentos con receta, los deducibles anuales y los coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos no quedarán sujetas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir estos beneficios y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, póngase en contacto con la oficina local del Seguro Social, o bien llame al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Esta información está disponible en otros idiomas, en forma gratuita. Comuníquese con nuestro Servicio al cliente al (los usuarios de TTY deben llamar al ), de lunes a domingo de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY users should call ), Monday Sunday, 8am-8pm. Para obtener más información, visite: o llame al Servicio al cliente: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a domingo. Los usuarios de TTY deben llamar al

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