Virus del Papilloma Humano (VPH) x Genexpert

Transcripción

1 Virus del Papilloma Humano (VPH) x Genexpert

2 Qué son los Virus del Papilloma Humano (PVH) Son un grupo de virus ADN de doble banda que pertenecen a la familia Papovaviridae, los cuales no poseen envoltura y tienen un diámetro aproximado de nm. 1 Sus partículas virales están compuestas por una cápside proteica conformada por la proteína L1 en un 95% y por la proteína L2 en un 5%. Éstas se ensamblan para formar capsómeras heicosaédricas 2 que serán usadas para la fabricación de vacunas profilácticas. El genoma del VPH está conformado por 2 tipos de genes, los cuales se detallan a continuación: Genes codificados en las edades tempranas de la infección, los cuales codifican proteínas involucradas en la replicación y regulación viral, así como su capacidad carcinogénica y de los cuales se conocen 6 genes E (E del inglés early=temprano) E1, E2, E3, E4, E5 y E6. Genes codificados en las etapas tardía del ciclo de replicación, conocidos como L (del inglés late= tardío), que codifican proteínas estructurales, forman la cápside viral y de los cuales se conocen dos: L1 y L2. 3 Se han identificado más de 150 tipos virales de PVH pero solamente 15 se han relacionado con el cáncer de cuello uterino y lesiones premalignas de esta localización y de otras zonas mucosas. Éstos son los denominados virus de alto riesgo, los cuales tienen un alto potencial oncogénico. 4 Los virus del papilloma humano se dividen principalmente en cutáneos y mucosos. Los de tipo mucosos (tipo 6 y 11) son conocidos como virus de bajo riesgo y se encuentran primordialmente en los condilomas acuminados. Estos tipos de PVH no se encuentran asociados a la progresión de las lesiones a un cáncer invasor. 5 Los tipos de PVH asociados a lesiones malignas son los de tipo 16, 18, 30, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58 y 59 los cuales son conocidos como los virus de alto riesgo. 1,2 Dentro de estos 12 tipos, el tipo 16 es conocido como el más carcinogénico en términos de prevalencia de cáncer de cuello uterino y su precursora la neoplasia intraepitelial cervical grado 3 (NIC 3). El tipo 18 es el segundo carcinógeno más importante por ser el más letal. Entre los dos tipos mencionados son los causantes del 70% aproximadamente de los cánceres de cérvix en todo el mundo. 6 El PVH alcanza las células de los estratos bajos del epitelio a través de lesiones, micro-heridas y abrasiones del tejido. 7 El virus se une a su célula blanco, a través de un receptor de membrana, la molécula a6-integrina. El virus se establece dentro del núcleo de las células basales, y su DNA permanece en estado circular fuera de los cromosomas del hospedero, replicándose a niveles muy bajos en coordinación con la división celular. Cuando las células infectadas ya se diferencian y migran desde la capa basal hacia el estrato espinoso del epitelio, la replicación se estimula y produce la acumulación de viriones dentro del núcleo. Los PVH dependen de las características propias de las células que los albergan para poder propagar su progenie, la cual es liberada cuando las células terminales del estrato córneo sufren un proceso de descamación. 6,7

3 La infección por PVH es transitoria, pero diferentes factores como genéticos y adquiridos (edad, inmunodepresión, anticoncepción oral, tabaquismo, y factores virales); pueden incrementar su persistencia. Afortunadamente, en la mayoría de las personas el sistema inmunológico vence o elimina el PVH antes de que cause problemas, siendo asintomática e inofensiva. Sin embargo, las células pueden volverse anormales si permanece la infección. Las infecciones persistentes por el PVH, son la causa virtual de más de 500 mil casos de cáncer de cérvix invasivo por año en el mundo. 6 Se calcula que el 80% de las mujeres (y el 50% del total de hombres y mujeres) se infectará con uno o más tipos de PVH genital en algún momento de su vida, siendo la más alta prevalencia en mujeres menores de 25 años. Detección del virus El cáncer de cérvix generalmente no causa síntomas, sólo los produce cuando es un cáncer avanzado. Por ello, es muy importante realizar un chequeo y screening inclusive si el paciente se encuentra sano. 8 El screening para cáncer de cérvix ha disminuido exitosamente su incidencia y mortalidad, por lo que en la actualidad se recomienda realizarlo en mujeres a partir de los 21 años. Papanicolaou (PAP) Encuentra cambios celulares o crecimiento anormal de las células con la posibilidad de dar tratamiento y evitar que se convierta en cáncer. Se utilizan muestras por hisopado que se toman del endocérvix, cérvix o vagina. Sin embargo, esta prueba por sí sola demuestra tener una sensibilidad entre 50% a 60%, lo que genera que en algunos casos se encuentren falsos negativos. PVH El test molecular de PVH detecta el material genético (ADN) de los tipos 16 y 18 de alto riesgo asociados al cáncer de cérvix. Aprobado por la FDA (Administración de Drogas y Alimentos) el año ; puede ser utilizado en los siguientes casos: Tamizaje de cáncer cervical junto con el PAP en mujeres mayores de 30 años Cuando se encuentra un PAP con resultados anormales Para determinar el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. La prueba molecular de detección de ADN del VPH tiene principalmente las siguientes indicaciones. 10, 11, 12, 13, 14, 15 Para la evaluación de mujeres con un resultado incierto en un screening mediante citología, el cual determinará qué pacientes deberán de realizarse una colposcopía. El seguimiento de las pacientes con un resultado anormal en el screening citológico, que inicialmente ya han tenido resultados negativos en sus pruebas de colposcopía y biopsia. La predicción del resultado terapéutico de las pacientes que han seguido tratamiento para las lesiones de alto grado (NIC). Por último, para realizar screening primario en mujeres mayores de 30 años en conjunto con la prueba de Papanicolaou para la detección de lesiones precursoras del cáncer cervical.

4 Varios estudios recientes claramente han demostrado que un resultado negativo de detección molecular de los tipos de PVH de alto riesgo proporciona alivio y seguridad en contra del diagnóstico de lesiones cervicales precancerosas y cáncer, en comparación con un resultado negativo de citología cervical. Por lo tanto, permite estar seguros a intervalos más largos entre uno y otro tamizaje. 12, 13, 16, 17, 18, 19, 20 Lo que recomiendan las guías Cabe resaltar que la palabra screening o tamizaje se utiliza para hablar de pruebas realizadas en mujeres que no tienen síntomas de cáncer de cérvix, es decir aparentemente sanas. American Cancer Society en Marzo del 2012, desarrolló y publicó la nueva guía para la prevención y detección temprana del cáncer cervical en conjunto con la American Cancer Society (ACS), la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) y la American Society for Clinical Pathology (ASCP). En esta nueva guía se prefiere el uso de la prueba de PVH en conjunto con el PAP cada 5 años, y no solamente el PAP como diagnóstico de cáncer cervical en mujeres de 30 a 65 años de edad. La prueba de PVH en mujeres entre 21 y 29 años, estará solo indicada si presentan resultados anormales en el PAP realizado cada 3 años. 8 El uso de la prueba molecular PVH no es recomendada en adolescentes y mujeres jóvenes menores de 30 años, ya que generalmente el PVH en esta población no causa problemas de salud mayores. El PVH es poco común en mujeres menores de 30 años, y se observan problemas de salud cuando han tenido el virus por muchos años y su organismo no lo ha podido detener. En este caso, se puede utilizar ésta prueba para estimar el riesgo de tener cáncer de cuello uterino, y así poder evaluar a las pacientes rutinariamente para un buen control. 21 * Es importante resaltar que esta guía aclara que al hablar de PVH y sus pruebas moleculares de diagnóstico, sólo se refiere a los tipos de PVH de riesgo elevado, otros tipos de PVH no están relacionados con el cáncer cervical y no deberían ser diagnosticados en un screening. Las pruebas para la detección de tipos de PVH de bajo riesgo no tienen ningún papel en la detección de cáncer cervical o en la evaluación de mujeres con citología anormal. El US. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda que las mujeres de 21 a 65 años se realicen el PAP no más de cada 3 años y las mujeres de 30 a 65 años extiendan sus chequeos a cada 5 años si es que se realiza la prueba de PVH y PAP en conjunto. Las mujeres mayores de 65 años no deberían de seguir un chequeo con prueba de PVH, si es que no cuentan con un PAP anormal y un alto riesgo de desarrollar cáncer. 22 La evidencia en estudios a largo plazo y cohortes, demuestran que la incorporación de la prueba PVH en el screening de cáncer de cérvix podría reducir la incidencia de cáncer cervical en mujeres mayores de 30 años, 23,24,25,26 y más aún su mortalidad. 27 Cohortes sugieren que el riesgo en mujeres de sufrir NIC grado 3 o cáncer de cérvix con una prueba VPH negativa es muy baja durante 26, 27, 28, 29 5 años. Toda esta evidencia fue la base para aprobar las siguientes guías en las cuales se utiliza como rutina la prueba de PVH en conjunto con el PAP para el screening en mujeres mayores de 30 años, a realizarse cada 5 años. 30

5

6 El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicó en el 2012 una guía en la cual se recomienda el uso de la prueba de PVH en conjunto con el PAP para realizar el screening de cáncer de cérvix cada 5 años en mujeres con edades de 30 a 65 años, colocándolos a los dos en conjunto como el método ideal para el diagnóstico de cáncer de cérvix con un nivel A de evidencia. 31 Para las mujeres mayores de 30 años que se realizan conjuntamente las pruebas y resulta la citología negativa y la prueba molecular de PVH con un resultado positivo, se recomienda repetir la prueba de diagnóstico molecular específicamente de los tipos de alto riesgo en 12 meses o de preferencia inmediatamente. Aquellas pacientes que tengan un resultado positivo para el PVH tipo 16 o 18 deben realizarse una colposcopía inmediatamente. 31 La FDA aprobó el año 2011 la utilización de la prueba PVH para usarse en conjunto con el PAP para el screening de mujeres mayores de 25 años. El año 2014 la prueba de DNA PVH fue aprobada para expandir su uso, es decir, para utilizarse junto con el PAP, así como una prueba primaria para el screening de cáncer cervical. 9 Indica también que las mujeres que tengan un resultado positivo para los PVH de tipo 16 o 18 deben realizarse una colposcopía. La guía sobre los requerimientos para el uso del test molecular de DNA del PVH en el screening primario de cáncer cervical en mujeres de 30 años a más 32, proporcionada y realizada en conjunto por Europa y Estados Unidos, indica que las pruebas moleculares para la detección de los tipos de PVH de riesgo elevado son realmente útiles únicamente porque nos proporcionan información sobre la presencia de una lesión intraepitelial de alto grado (NIC 3) o de un cáncer. Al igual que la FDA, consideran que la prueba molecular de detección de PVH debe ser realizada sólo en mujeres de 30 años a más, ya que la prueba tiene una baja especificidad cuando es realizada en mujeres menores por tener infecciones de PVH de bajo riesgo comúnmente. Muy aparte indican que para ellos, los criterios clínicos deberían ser la base de las directrices para recomendar una prueba molecular para la detección de los PVH de alto riesgo. En conclusión: la información de diferentes guías internacionales y evidencias nos demuestran que las lesiones premalignas para el desarrollo de cáncer de cérvix están fuertemente asociadas con las infecciones cervicales por PVH, de las cuales sólo se ha comprobado que 25 de ellas son carcinogénicos y pueden causar cáncer de cérvix y de otros lugares. 33 La infección persistente con estos ciertos tipos de PVH de alto riesgo pueden ser considerados como condición necesaria para el desarrollo de cáncer cervical en el mundo. Los tipos de PVH que son considerados de bajo riesgo no están asociados con la progresión de las lesiones a un cáncer invasor, siendo las causantes de lesiones benignas como cambios celulares de bajo grado y verrugas genitales. 5 Cabe resaltar entonces que, estas anormalidades están raramente asociadas con el cáncer cervical, por lo cual no se encuentra necesario realizar este tipo de prueba para el diagnóstico o screening/tamizaje de una lesión preneoplásica o cáncer de cérvix. Examen de laboratorio Para el examen únicamente se requiere una muestra de células de cuello uterino (cérvix) similares a las utilizadas para el PAP.

7 Bibliografía: 1. Castellsagué X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecol Oncol Sep;110 (3 Suppl 2):S4-7 Disponible en: 2. Hopman AH, Kamps MA, Smedts F, Speel EJ, Herrington CS, Ramaekers FC. HPV in situ hybridization: impact of different protocols on the detection of integrated HPV. Int J Cancer 2005 Jun 20; 115(3): Disponible en: gov/pubmed/ Lupiani Castellanos MP y Fraga Hernández ME. Vacunas del Papiloma Humano: Se amplía el calendario vacunal. Canar Ped.Enero-Abril 2008; 32(1): Disponible en: 4. Jung WW, Chun T, Sul D, Hwang KW, Kang HS, Lee DJ, Han IK. Strategies against human papillomavirus infection and cervical cancer. J Microbiol Dec; 42(4): Disponible en: 5. Trottier H, Franco EL. Human papillomavirus and cervical cancer: burden of illness and basis for prevention. Am J Manag Care. 2006; 12 (Suppl 17): S Schiffman, M. Wentzensen, N. Castle, P. Human Papillomavirus Testing in the Prevention of Cervical Cancer Journal of the National Cancer Institute. 103 (5): Oxford, USA Burchell AN,Winer RL, De Sanjosé S, Franco E. Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine. 2006; 24 (Suppl) 3: Saslow, D. Solomon, D. Myers, E. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA: a Cancer Journal for Clinicians. 62 (3): May FDA. U.S Food and Drug Administration. FDA New Release. For Immediate Release: April 24, Arbyn, M., et al Chapter 9: clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 24(Suppl. 3):S3/78 S3/ Barzon, L., C. Giorgi, F. M. Buonaguro, G. Palú, and Italian Society for Virology Guidelines of the Italian Society for Virology on HPV testing and vaccination for cervical cancer prevention. Infect. Agent Cancer 3: Cox, J. T History of the use of HPV testing in cervical screening and in the management of abnormal cervical screening results. J. Clin. Virol. 45(Suppl. 1):S3 S Cuschieri, K. S., and H. A. Cubie The role of human papillomavirus testing in cervical screening. J. Clin. Virol. 32(Suppl. 1):S34 S Cuzick, J., et al Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 26(Suppl. 10):K29 K Desai, M. S., and H. A. Cubie The HPV test in cervical screening: a brave new world? Cytopathology 16: Bulkmans, N. W., et al Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet 370: Castle, P. E., et al Short term persistence of human papillomavirus and risk of cervical precancer and cancer: population based cohort study. BMJ 339:b Dillner, J., et al Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ 337:a Mayrand, M.H., et al Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N. Engl. J. Med. 357: Nauder, P., et al Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N. Engl. J. Med. 357: CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Cervical Cancer Screening with the HPV Test and the Pap Test in women ages 30 and older. United States U.S. Department of Health and Human Services. Screening for Cervical Cancer: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality. U.S.A Anttila A, Kotaniemi-Talonen L, Leinonen M, Hakama M, Laurila P, Tarkkanen J, et al. Rate of cervical cancer, severe intraepithelial neoplasia, and adenocarcinoma in situ in primary HPV DNA screening with cytology triage: randomised study within organised screening programme. BMJ.2010;340:c1804. [PMC free article] [PubMed] 24. Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, van Kemenade FJ, Boeke AJ, Bulk S, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet Nov 24;370(9601): Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, Confortini M, Palma P Dalla, Del Mistro A, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol Mar;11(3): Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst Oct 6;102(19): Mesher D, Szarewski A, Cadman L, Cubie H, Kitchener H, Luesley D, et al. Long-term follow-up of cervical disease in women screened by cytology and HPV testing: results from the HART study. Br J Cancer Apr 27;102(9): Sherman ME, Lorincz AT, Scott DR, Wacholder S, Castle PE, Glass AG, et al. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis. J Natl Cancer Inst Jan 1;95(1): Dillner J, Rebolj M, Birembaut P, Petry KU, Szarewski A, Munk C, et al. Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. BMJ. 2008;337:a Hormuzd, K. Kinney, W. Castle, P. Cervical Cancer Risk for 33,000 Women Undergoing Concurrente HPV Testing and Cervical Cytology in Routine Clinical Practice at a Large Managed Care Organization. The Lancet Oncology. 12 (7): Jul ACOG Practice Bulletin No. 131: Screening for Cervical Cancer. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Obstet Gynecol Nov;120(5): doi: Meijer, C.J., et al Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int. J. Cancer. 124: Bouvard V, Baan R, Straif K, Grosse Y, Scretan B, El Ghissassi F, et al. A review of human carcinogens-part B: biological agents. Lancet Oncol. 2009; 10:321-2.

8 Lima San Isidro Av. Dos de Mayo 1741 San Borja Av. Guardia Civil 711, Córpac Los Olivos Av. Carlos Alberto Izaguirre 1278 San Miguel Calle Mantaro - local V17, C.C. Plaza San Miguel Arequipa La Molina Av. Raúl Ferrero 1075 Av. Los Constructores 1250 ROE Centro Médico San Felipe: Av. Javier Prado Este 4841, Camacho Jesús María Av. General Garzón 944 ROE Clínica San Felipe: Av. Gregorio Escobedo 650 Calle Emmel 119 Yanahuara - Arequipa. Entre las cuadras 1 y 2 de la Av. Ejército Horario de atención: Lunes a Viernes: 7:00 a 20:00 / Sábados: 7:00 a 13:00 Miraflores Av. Comandante Espinar 407 Av. Armendáriz 500 Surco Av. La Encalada 435, Monterrico Av. Primavera 410, Chacarilla Av. Alfredo Benavides 4498 Av. Los Próceres 1090, Tienda 2, C.C. Pentamall Horarios de atención ROE Clínica San Felipe 24 horas ROE Centro Médico San Felipe Lunes a Sábados: 6:30 a 22:00 Domingos y Feriados: 7:00 a 22:00 Sede Raúl Ferrero Lunes a Viernes: 6:30 a 18:30 Sábados: 6:30 a 12:00 Otras sedes - Lima Lunes a Viernes: 7:00 a 18:30 Sábados: 7:00 a 12:00 Encuéntranos en Lima (01) Arequipa (054) correo@labroe.com ISO 9001 ATC-D-41 Rev 1