BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER!

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1 BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER! Felicidades en tu embarazo! Durante esta sesión de orientación. Nosotros te daremos alguna información acerca de nosotros y las clases de embarazo que nosotros podemos cuidar. Pero primero, necesitamos una información acerca de ti: Sección A As recibido algún cuidado prenatal o has tenido algún sonograma durante este embarazo? Si No Es tu primer embarazo Si No Si marcaste SI, por favor contesta solo sección C y D Sección B Cuantas veces has estado embarazada: Cuantos hijos tienes: Has tenido: Si No Parto por cesárea Si No Parto natural después de cesárea Si No Pérdida de embarazo o aborto Si No Bebe que murió al nacer Si No Parto prematuro o bebe que nació antes de las 37 semanas Si No Bebe que peso menos de 5 libras al nacer Si No Bebe que peso mas de 9 libras al nacer Si No Bebe que nació con síndrome de down, defecto en el corazón, otro defecto Si No Alguna complicación con tu embarazo, parto o nacimiento de tu bebe Si No Diabetes durante el embarazo Tienes ahora o has tenido: Si No Diabetes Si No Presión Alta Si No Problemas del Corazón Si No Desorden en la sangre Si No Adición Alcohol/Drogas Si No Problemas Graves Mentales Sección C Si No Operación en el cuello de tu matriz Si No Fibromas en tu matriz Si No Desordenes alimenticios Si No Epilepsia/Desorden de ataques Si No Desorden en los Riñones Si No Cáncer Sección D Si No Fuma Cigaros Si No Toma alguna medicina diariamente Si No Toma vitaminas prenatales Tu Nombre: Tu ultima menstruación:

2 Registro de Pacientes Apellido: Nombre: MI Cumpleaños: / / No de Seguro Social: Dirección: Ciudad: Estado: código postal Número de telefono de casa: Número de telefono de trabajo: Número de telefono de celular: Correo electrónico: Cual es su modo de contacto preferido? Farmacia Preferida: INFORMACION DE SEGURO MEDICO: TITULAR DE POLIZA: COMPANIA: APELLIDO: NUMERO DE POLIZA: NOMBRE: NUMERO DE GRUPO: DIRECCSION: RELACON CON EL ASEGURADO: CO-PAGO: FECHA DE NACIMIENTO / / Situación de Empleo: Empleado Jubilado Estudiante a tiempo completo Estudiante a tiempo parcial Otro: Estado civil: Casado Sola Divorciado Viuda Firma Fecha

3 Manassas Midwifery and Women s Health Center Hoja de Consentimiento General Manassas Midwifery and Women s Health es su socio para la buena salud. El buen cuidado medico es la responsabilidad de los pacientes e del proveedor y requiere la buena comunicación. Entiendo que me aceptaran para los servicios sin importancia hacia edad, inhabilidad, la raza, el credo, la religión, el origen nacional o la preferencia sexual. Los servicios serán proporcionados a los individuos elegibles y sin seguro de Medicaid. Entiendo que si se dertemina que soy inelegible para los servicios debido a la complejidad o a la naturaleza de mi dolencia, yo seré referido al medico de colaboración o el departamento mas cercano de emergencia como lo digne mi condición. Entiendo que se me pedira firmar un documento por si es necesario transferir mi cuidado a otro medico. Si la transferencia de cuidado es necesario, acuerdo pagar los honorarios del medico de colaboración/asesor o presentar la información necesario del seguro a menos que otras medidas se tomen y se me proporcionen por escrito. Entiendo que las condiciones siguientes pueden dar lugar para que yo sea referida a otro medico o el hospital para el cuidado: Cuidado ginecológico con excepción de cuidado de la mujer de rutina y cuidado de condiciones ginecológicas comunes y cuidado anticonceptivo Preeclampsia/hipertensión cronica Diabetes (pre-gestacional/ o gestacional) Enfermedad Cardiaca Abuso de Substancias Asma (incontrolable) Historia de fallecimiento fetal mayor de 20 semanas Gestación múltiple Historia de trabajo de parto espontáneo antes de 37 semanas Defectos de la coagulación de la sangre Negatividad con izo inmunización Rh Presencia de anticuerpos que pueden potencialmente poner en peligro el bienestar fetal Anemia severa que no responde al tratamiento para 36 semanas Embarazo pasado de fechas indicadas Otros factores que se estimen oportunos por la partera o el medico a. Entiendo que el procedimiento de admisión consiste en la verificación de ingresos y exámenes de salud, y se llevan a cabo cuando yo venga para los servicios. Entiendo que no habrá ningún devolución de dinero de lo que ya a pagado si usted escoge ver a otro proveedor medico. b. Yo entiendo que recibiré la educación y la evaluación de salud. Los análisis de sangre y otras pruebas se pueden realizar en la oficina o se hará referencia para estas pruebas. Yo entiendo que soy responsable por el pago de estas pruebas o entregar información sobre el seguro (si procede) de modo que las pruebas se pueden realizar. Entiendo que soy responsable por pagar los análisis o someter información de mi seguro(si aplicable) para los análisis. c. Yo autorizo a Manassas Midwifery and Women s Health Center para proveer atención de salud y educación, realizar exámenes físicos, incluidos las de mama o seno, exámenes vaginales y rectales, según sea necesario, tomar muestras de sangre y otras muestras necesario, proporcionar atención de emergencia y primeros auxilios a mi o las personas que me acompañen, organizar el transporte al hospital, hacer visitas a domicilio o citas adicionales si mi condición medica así lo dicta.

4 d. Entiendo que Manassas Midwifery and Women s Health Center protegerá mi información personal de salud y que esta información puede ser revelada para el uso de mi tratamiento de salud para manejar la facturación y pago, y otras operaciones necesarias. e. Yo entiendo que se me someterá a otras pruebas de diagnostico como sean necesarios, tales como ultrasonidos y mamografías. Informes de orden o diagnósticos y pruebas de laboratorio serán entregadas a la partera para la evaluación, tratamiento y seguimiento. Entiendo que se pondrán en contacto con mis resultados con mi método de contacto (teléfono, correo electrónico). Entiendo la importancia de contar con información correcta de contacto en mi expediente con nuestra oficina tan pronto como cambia Estoy de acuerdo hacerles saber de cualquier cambio en mi información de contacto al solo que cambie. f. Entiendo que las parteras junto con otros proveedores médicos en mi comunidad podrán prestar servicios de asistencia medica fuera del área de trabajo de la partera, y que ambos me ayudara cuando sea el momento para mi dar a luz. También entiendo que el personal de Manassas Midwifery and Women s Health Center me ayudara a hacer los arreglos para ver a un proveedor que se ocupara de mis necesidades de atención medica si la partera es incapaz de hacerlo. g. Entiendo que tengo el derecho de terminar voluntariamente la atención que estoy recibiendo de las parteras en Manassas Midwifery and Women s Health Center. Estoy de acuerdo de notificarlas por escrito si me decidido a ver a otro proveedor de servicios médicos para mi cuidado. Entiendo que tengo que notificarles en escrito si decido ver otro proveedor medico para mi cuidad h. Entiendo que Manassas Midwifery and Women s Health Center provee oportunidades educacionales para los estudiantes y los estudiantes participan en mi cuidado. Yo puedo rechazar la participación de un estudiante con indicando mi preferencia Si, estudiantes pueden participar en mi cuidado No, prefería no tener un estudiante participar en mi cuidado i. Entiendo que una carga de $20 será cargada a mi cuenta si fallo mis citas o no llame 24 horas adelantadas para cancelar. Entiendo que esta carga no sera cubierta por mi seguro medico. x Firma del paciente o persona legalmente autorizado Fecha x Relacion al Paciente x Office Staff Signiture Date

5 Manassas Midwifery and Women s Health Center Consentimiento Del Paciente Para El Uso De La Información Del Cuidado Medico (HIPPA) Nombre De Paciente: Fecha de Nacimiento: Otros Nombres Usado: Entiendo que la información de la salud del paciente es privada y confidencial. Entiendo que Manassas Midwifery and Women s Health Center trabajan muy cuidadosamente para proteger mi privacidad y para reservar mi información personal de la salud. Entiendo que Manassas Midwifery and Women s Health pueden utilizar y hablar de mi información personal de mi salud para proporcionar cuidado medico comprensivo para el uso de la oficina para pagos, y para tomar el cuidado de otras operaciones del cuidado medico. No habrá otros usos de mi información sin mi permiso a menos que hubiera una situación que me haría incapaz de dar mi permiso. Un aviso del documento de las practicas de privacidad se me será entregado de modo que yo sea consciente de mis derechos de mis informes médicos/información. Bajo los términos de esta consentimiento puedo pedir que Manassas Midwifery and Women s Health limite el uso de mi información personal de mi salud y como se utilice para realizar operaciones del tratamiento del pago o del cuidado medico. Puedo cancelar este consentimiento por escrito en cualquier momento escribiendo firmado y fechando una carta dirigida a Manassas Midwifery and Women s Health. Si escribo una carta debe decir que quiero revocar mi consentimiento para autorizar el uso de información personal de mi salud del paciente para el tratamiento el pago y las operaciones del cuidado medico. Si revoco este consentimiento Manassas Midwifery and Women s Health no se obliga para proporcionarme cualquier servicios mas otro del cuidado medico. Mi firma abajo indica que me han dado la oportunidad de repasar el aviso de las practicas de la aislamiento. Mi firma significa que acuerdo permitir que la obstetricia de Manassas y el centro de salud de las mujeres utilicen y divulguen mi información personal de la salud para realizar el tratamiento el pago y operaciones del cuidado medico. x Firma del paciente o del individual legalmente autorizado Fecha x Relación al paciente si son firmados por cualquier persona con excepción del paciente (padre, guardia legal, representante personal, etc.)

6 Aviso de Practicas de Privacidad Reconocimiento y Autorización Reconocimiento de recibo del aviso de prácticas de privacidad La notificación de practicas de privacidad que le proporcionamos a usted le dice como podemos usar y compartir su información de salud. Vamos a usar y compartir su información de salud o los registros de salud para el tratamiento de usted y para facturar los servicios que ofrecemos Vamos a usar y compartir su información de salud o de los registros para ejecutar nuestro negocio Vamos a usar y compartir su información de salud o los registros que exige la ley Sus derechos a la información de la salud de los registros de salud Usted tiene el derecho a ver y recibir una copia de sus registros de salud Usted tiene el derecho a recibir una lista de quienes han dado su historial medico Usted tiene el derecho a preguntar por nosotros para corregir un error en sus registros de salud Usted tiene el derecho a pedir que no usemos o compartir sus registros de salud Usted tiene el derecho a pedirnos que cambiemos la forma en que nos comuniquemos con usted Reconozco que he recibido y leído una copia del aviso de practicas de privacidad conforme a lo dispuesto por Manassas Midwifery and Women s Health Center Nombre del paciente: Firma: x (Paciente o persona autorizada legalmente) Fecha / / Consentimiento Yo doy el consentimiento a la utilización y el intercambio de información sobre mi salud de los registros a los efectos del tratamiento, el pago del tratamiento, y efectos operacional tal como se describe en el anuncio de las practicas de privacidad y como es requerido por la ley. Nombre del paciente: Firma: x (Paciente o persona autorizada legalmente) Fecha / / Reconocimiento de facturación Yo reconozco que he leido y recibido una copia de las practicas de facturación de Manassas Midwifery and Women s Health Center Inicial

7 Manassas Midwifery and Women s Health Formulario Para Permiso de Obtener Fotografias Nombre de Paciente: Dirrecion: Para ser frimado por el paciente,padres o guardian: Yo doy permiso entero para que se obtengan fotos de mi o mis hijos, tomar video y grabar voz ocomentarios con el propositode promocionar y documentar el modelo de Manassas Midwifery and Women s Health Center. No hago reclamos o demandas por el uso de estas imagines o sonidos. Yo soy la persona responsable para firmar este artículo de parte de mi y de mis hijos. He leído y entiendo este documento. Paciente/ Guadian Fecha Testigo

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