FECHA DE SOLICITUD INGRESOS BRUTOS DE LA PROVINCIA DE CORRIENTES:

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1 FECHA DE DIA: MES: AÑO: TITULO Nro: Señor Director General de Rentas: C.U.I.T.: INGRESOS BRUTOS DE LA DE CORRIENTES: Solicito (a) de una marca y señal para ganado, cuyo diseño propongo y si no fuese posible otorgarme el diseño solicitado, faculto a la Dirección a Modificar o cambiar el mismo. Expreso bajo declaración jurada poseer en el establecimiento en que usare esta marca y señal el siguiente ganado. Bovino: Mular y Asnal: Ovino: Caprino: Porcino: Búfalo: Equino: Adjunto guía nro.: De Fecha: / / Localidad: Declaro asimismo poseer los títulos de marcas y/o señal Nro.: APELLIDO/S Y NOMBRE/S DEL SOLICITANTE DENOMINACION NOMBRE DE LA RAZON SOCIAL DEL SOLICITANTE Tipo de documento N de Documento Nacionalidad Estado Civil Clase Cónyuge Profesión DOMICILIO REAL DE LA PERSONA FISICA O JURIDICA SOLICITANTE Firma del Solicitante. Certifico que la firma que antecede pertenece a: Según consta en el documento de identidad que tuviera a la vista y fue puesta en mi presencia Sello Firma: Agente de Atención, Escribano, Juez o Policía. (a) Completar con uno de los siguientes trámites Trámite Deberá presentar Concesión Renovación Transferencia Total Transferencia Parcial Anexo I Alta-Baja del Responsable Autorizado Anexo I Modificación de Marca y/o Señal Anexo II Alta/ Baja de Establecimiento Anexo IV Duplicado de Titulo Baja de Titulo Sin Anexo. F30003 CONSULTE SOBRE ESTE TRÁMITE, llamando gratuitamente a nuestra MESA DE AYUDA, a los teléfonos (Pcia. de Corrientes) ó (resto del país), o enviando un correo electrónico a mesadeayuda@dgrcorrientes.gov.ar.

2 ANEXO I : F A. I FIRMA DEL SOLICITAN

3 ANEXO II Dibujar Modelo de Marca Propuesto Marca Anterior Señal Mayor Señal Nueva Señal Anterior Señal Menor Señal Nueva Señal Anterior F A. II

4 ANEXO III Dibujar Modelo de Marca Propuesto Marca Seleccionada Señal Mayor Señal Menor APELLIDO Y NOMBRE DEL Nro. Doc. PARA CO-PROPIEDAD F A. III

5 ANEXO IV F A IV