Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado

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1 Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Sección A. Tipo de solicitud Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna) Formulario de inscripción complementaria del plan individual y familiar de Colorado Este formulario se debe completar junto con la Solicitud individual uniforme de Colorado para planes de beneficios de salud para grandes gastos médicos Solicitud de nueva inscripción: Solicitante únicamente Solicitante y dependiente(s) Miembro de la póliza del plan individual existente solicita un cambio en la cobertura: Agregar miembro(s) de la familia o Solicitar cambio de plan Nombre del suscriptor: Identificación del suscriptor: Sección B. Opciones de planes de beneficios Seleccione el plan de beneficios deseado: mycigna Health Savings 6100 mycigna Health Flex 1500 mycigna Health Flex 1900 mycigna Health Flex 5500 mycigna Health Flex 2750 mycigna Health Flex 1250 mycigna Health Flex 5100 mycigna Health Flex 5000 mycigna Copay Assure Gold mycigna Health Savings 3400 mycigna Copay Assure Silver Sección C. Criterios de inscripción Se aceptan solicitudes durante el período de inscripción abierta anual o dentro de los 60 días calendario siguientes a un hecho habilitante. Seleccione el motivo de inscripción aplicable. Inscripción abierta anual Período de inscripción especial (Seleccione uno de los siguientes hechos habilitantes) Una persona y cualquiera de sus dependientes perdieron la cobertura de salud esencial mínima Una persona agregó un dependiente, o se convirtió en un dependiente, por matrimonio, unón civil, nacimiento, adopción o tutela para la adopción Una persona experimentó un error en la inscripción Una persona demostró adecuadamente que el plan o la aseguradora violaron sustancialmente una disposición esencial del contrato en el que está inscrita Una persona empezó a cumplir recientemente o dejó de cumplir con los requisitos para recibir pagos adelantados del crédito fiscal por las primas o está experimentando un cambio en el cumplimiento de los requisitos por reducciones de los costos compartidos Una persona o una persona inscrita se mudó en forma permanente y dispone de nueva cobertura Para cualquier motivo del Período de inscripción especial, indique: Nombre(s): Fecha(s) del (de los) hecho(s): Sección D. Información del solicitante, cónyuge y dependientes Apellido del solicitante: Primer nombre: Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social: Fecha de nacimiento: Edad: Soltero(a) Dirección postal Se requiere la dirección particular Calle Ciudad Estado Código postal (Proporcione un código postal de 9 dígitos) Dirección de facturación Si es diferente de la dirección postal Apartado de correos/calle Ciudad Estado Código postal Condado Dirección de correo electrónico: Número de identificación opcional del Médico primario del plan Open Access Es paciente actual?: Sí No Número de teléfono particular: ( ) - Número de teléfono celular: ( ) - Número de teléfono laboral: ( ) - INCOSUPPAPP SPa 10/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 1

2 Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Apellido del cónyuge Primer nombre Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social Fecha de nacimiento Edad Soltero(a) Número de identificación opcional del Médico primario del plan Open Access Es paciente actual? Sí No Los hijos dependientes cuentan con cobertura hasta los 26 años. Marque aquí si brindará nombres de dependientes adicionales en una hoja adjunta por separado. Apellido del dependiente Primer nombre Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social Fecha de nacimiento Edad Soltero(a) Número de identificación opcional del Médico primario del plan Open Access Es paciente actual? Sí No Apellido del dependiente Primer nombre Inicial del 2. nombre Número del Seguro Social Fecha de nacimiento Edad Soltero(a) Número de identificación opcional del Médico primario del plan Open Access Es paciente actual? Sí No Sección E. Método de pago NOTA: La Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés; un giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) y las tarjetas de crédito son los únicos métodos de pago inicial permitidos para las solicitudes realizadas en línea o enviadas por fax. Las cuentas serán debitadas únicamente una vez aprobada su Solicitud. Transferencia electrónica de fondos - EFT (giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial y para los pagos mensuales regulares (no se emitirá un estado de cuenta mensual en papel ni electrónico). Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial. Acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (ebills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. Número de cuenta: Corriente De ahorros Número de ruta: Nombre del banco: Titular(es) de la cuenta: Autorizo a la Compañía (Cigna y Connecticut General Life Insurance Company) a realizar débitos mensuales, por la suma del pago de mi prima mensual, de mi cuenta bancaria identificada en este formulario, y autorizo a la institución bancaria (Banco) a debitar dichas sumas de mi cuenta. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la Compañía reciba una notificación escrita de mi parte en la que indique que queda revocada. Dicha revocación regirá con respecto a la siguiente prima adeudada después de transcurridos 21 días de que la Compañía reciba la notificación escrita. Comprendo que si por algún motivo el Banco no hace efectivo algún débito (por ejemplo, por no haber fondos suficientes o por haberle ordenado al Banco que no debite la suma correspondiente), mi prima del contrato de atención médica quedará impaga, y no pagar mi prima del contrato de atención médica podrá dar lugar a la rescisión de dicho contrato; que se me podrá cobrar una tarifa administrativa además de mi prima de atención médica; que esta autorización seguirá vigente hasta que sea cancelada; y que cualquier prima adeudada o vencida podrá debitarse en virtud de esta autorización. Comprendo y acepto que la revocación de esta autorización no me libera de mi responsabilidad por los cargos incurridos en virtud de mi contrato de atención médica. Me comprometo a indemnizar y mantener indemnes a la Compañía, y sus afiliadas y empleados, ante cualquier reclamo que surja por transferencias o deducciones de mi cuenta de conformidad con esta autorización. Tarjeta de crédito (disponible únicamente para el pago inicial) VISA MASTERCARD Nombre del titular, exactamente como aparece en la tarjeta: Número de cuenta: Fecha de vencimiento de la tarjeta: Código postal del titular de la cuenta: Para solicitud en papel: Por favor, marque aquí: Se adjunta un cheque en papel o Se proporciona información de la tarjeta de crédito. Opciones de pago regular si pagará con cheque en papel o tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente) Giro mediante EFT: Sí, envío un cheque en papel para mi pago inicial (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) y solicito giros automáticos recurrentes mediante EFT para los pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de cuenta mensuales ni trimestrales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba. Factura electrónica (ebill) mensual: Sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial y acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (ebills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. INCOSUPPAPP SPa 10/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 2

3 Nombre del solicitante primario Identificación del formulario de inscripción Para solicitud electrónica presentada en línea: Opciones de pago regular si seleccionó la opción de tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente). Giro mediante EFT: Sí, estoy de acuerdo con la opción de giros automáticos recurrentes mediante EFT para mis pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de cuenta mensuales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba. Factura electrónica (ebill) mensual: Sí, acepto que soy responsable de iniciar mis pagos mensuales electrónicos regulares. Solicito que se envíen facturas electrónicas (ebills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud. Sección F. Información de contacto Entregue el formulario de solicitud de inscripción al corredor o envíelo a la dirección detallada a continuación: Cigna Individual and Family Plans P.O. Box Tampa, FL FAX # Todos los solicitantes de 18 años o más deben firmar y fechar la solicitud. Firma del solicitante: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Firma del cónyuge del solicitante: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Dependiente del solicitante de 18 años o más: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Dependiente del solicitante de 18 años o más: Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Cigna es una marca de servicio registrada, y el logo Tree of Life es una marca de servicio, de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc. y sus subsidiarias. INCOSUPPAPP SPa 10/ Cigna Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura Página 3

4 División de Seguros SOLICITUD INDIVIDUAL UNIFORME DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRANDES GASTOS MÉDICOS Este formulario está diseñado para la solicitud inicial de cobertura de una persona física. Comuníquese con su aseguradora si tiene alguna pregunta sobre este formulario. Es posible que pueda contar con asistencia financiera federal si adquiere la cobertura a través de Connect for Health Colorado. En caso de adquirir la cobertura a través de Connect for Health Colorado, deberá suministrar información adicional para determinar si cumple con los requisitos para recibir asistencia financiera federal. Podrá encontrar más información en INFORMACIÓN SOBRE LA COBERTURA Tipo de solicitud: Cobertura nueva Cambio/modificación de cobertura existente Inscripción abierta Inscripción especial* Fecha de vigencia / / (MM/DD/AAAA) solicitada: * Deberá suministrar un comprobante para acreditar que cumple con los requisitos para la inscripción especial. Podrá encontrar información sobre los requisitos para poder inscribirse durante los períodos de inscripción especial en: INFORMACIÓN SOBRE EL SOLICITANTE PRIMARIO/ASEGURADO Instrucciones: escriba a computadora o en letra de molde con tinta negra o azul. Complete toda la solicitud para cada una de las personas para las que solicite cobertura. Si en este momento una persona está inscrita en Medicare, no debe completar esta solicitud para esa persona inscrita. Si necesita más páginas para completar esta solicitud en su totalidad, adjunte las páginas que necesite, fírmelas y féchelas. Primer nombre: N. o del Seguro Social: Dirección física: Condado: Dirección postal (si es diferente): Condado: particular: Estado: Estado: alternativo: Inicial del 2. o nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Edad actual: Sexo: Código postal: Ciudad: Código postal: Ciudad: Código postal: Usted es/está (marque una opción): Soltero(a) atrimonio de hecho* Unión civil* Separado(a) legalmente Divorciado(a) enor de 21 años Usted o algún integrante de su familia es amerindio o nativo de Alaska? * Es posible que el seguro le exija una certificación de matrimonio de hecho, de unión civil o del beneficiario designado. Nombre y dirección del empleador: laboral: SOLICITANTES ADICIONALES Complete ÚNICAMENTE si su cónyuge/pareja y/o hijo(s) menor(es) de 26 años (o mayor si está incapacitado desde el punto de vista médico) solicitan cobertura. Si un hijo dependiente solicita cobertura en forma individual en lugar de hacerlo como parte de una familia, incluya al hijo como solicitante primario. Si no hay suficiente espacio, adjunte una hoja adicional con la información sobre la familia. Firme y feche la hoja adicional. * Toda persona que solicite seguro de salud deberá suministrar su número del Seguro Social (o número de documento si se trata de un inmigrante legal). Después de la inscripción se solicitarán estos números a quienes no los hayan suministrado. Nombre (primer nombre, inicial del 2. o y apellido) Sexo N. o del Seguro Social Relación Incapacitado CÓNYUGE/PAREJA HIJO HIJASTRO HIJO HIJASTRO HIJO HIJASTRO 1 Fecha de nacimiento (MM/DD/AA) Nombre del empleador y puesto Alguno de los hijos nombrados en esta solicitud vive con usted en la misma dirección física indicada anteriormente? (si respondió que no, complete a continuación) Nombre del (de los) hijo(s): Dirección postal (si es diferente): Ciudad: Condado: Estado: Código postal: particular: Solicitud individual uniforme de CO (c. 05/15/2013) alternativo: Correo electrónico:

5 Nombre del solicitante primario: Nombre del tutor legal o del padre responsable del seguro de salud del hijo: Si el solicitante primario tiene menos de 21 años, suministre el nombre y la dirección postal del tutor legal o padre que ejerce la custodia, si difiere del indicado anteriormente: Nombre del tutor legal o padre que ejerce la custodia: Dirección postal (si es diferente): Ciudad: Condado: Estado: Código postal: particular: alternativo: INFORMACIÓN SOBRE MEDICARE/MEDICAID Alguno de los solicitantes está inscrito en Medicare? Nombre de la persona cubierta por Medicare: ya que es posible que este seguro duplique la cobertura de Medicare existente. Correo electrónico: CONSUMO DE TABACO Responda las siguientes preguntas a su leal saber y entender. 45 CFR (a)(1)(iv) A los fines de este artículo, consumo de tabaco significa el consumo de tabaco un promedio de cuatro o más veces por semana dentro de un período no superior a los últimos 6 meses. Esto incluye todos los productos con tabaco; no obstante, el consumo de tabaco no incluye el consumo por motivos religiosos o ceremoniales. Asimismo, el consumo de tabaco debe definirse en términos de cuándo se consumió un producto con tabaco por última vez. Alguna de las personas nombradas en esta solicitud consumió tabaco o tabaco sin humo durante los últimos 6 meses? En caso afirmativo, suministre la información solicitada a continuación. En caso afirmativo, Nombre de la persona Consumió productos con tabaco marque todas las opciones que correspondan Duración Frecuencia Alguno de los solicitantes está inscrito en Medicaid, CHIP+ u otro programa de salud gubernamental? Nombre de la persona cubierta por Medicaid u otro programa de salud gubernamental: cuenta que obtener un seguro de salud individual puede afectar su condición con respecto a Medicaid. COBERTURA MÉDICA ACTUAL. Para este solicitante, no siga completando la solicitud,. Para este solicitante, tenga en Usted, su cónyuge/pareja o su(s) hijo(s) dependiente(s) nombrados en esta solicitud tienen un seguro de salud en este momento? (La información sobre la cobertura dental se encuentra en la próxima Sección) Nombre Nombre de la aseguradora Fecha de vigencia de la cobertura (MM/DD/AA) Fecha de finalización de la cobertura (MM/DD/AA) Tipo de cobertura Si alguno de los solicitantes tiene en la actualidad cobertura de salud, cancelará ese solicitante la cobertura actual si se acepta a este solicitante? Referencia sobre el tipo de cobertura: G = Colectiva integral para grandes gastos médicos; I = Individual integral para grandes gastos médicos; MS = Complementaria de Medicare; H = Cobertura hospitalaria únicamente; V = Cobertura de la vista únicamente; O= Otra, explicar: Solicitud individual uniforme de CO (c. 05/15/2013) 2

6 Nombre del solicitante primario: CERTIFICACIÓN DE COBERTURA DE SEGURO DENTAL (No es necesario presentar la certificación de cobertura de seguro dental si adquiere la cobertura a través de Connect for Health Colorado) La cobertura dental pediátrica es un beneficio de salud esencial obligatorio. Es posible que el plan que elija no incluya cobertura dental pediátrica. Tiene cobertura dental pediátrica en virtud de otro plan? Nota: es posible que se le exija que presente un comprobante para demostrar que adquirió la cobertura antes de que se apruebe esta póliza. TÉRMINOS Y CONDICIONES Dejo constancia de que he leído todas las secciones de esta Solicitud, y certifico, en mi nombre y en nombre de los dependientes de mi familia que cumplen con los requisitos, que las respuestas incluidas en esta Solicitud son completas y verdaderas a mi leal saber y entender. Entiendo que el certificado o la póliza que se emita se basa en mis respuestas y la información complementaria o las páginas adicionales. Acepto que ningún seguro entrará en vigor hasta la fecha que especifique la aseguradora en el certificado o la póliza. Entiendo que mi firma constituye una certificación de que he obtenido la cobertura dental pediátrica exigida en virtud de una póliza por separado y que es posible que se me pida que presente un comprobante de esta póliza dental pediátrica antes de que se emita y se apruebe esta póliza. (No es necesario presentar la certificación de cobertura de seguro dental si adquiere la cobertura a través de Connect for Health Colorado) Entiendo que toda tergiversación intencional de la información en la que se base la aseguradora podrá usarse para denegar un reclamo. Asimismo, entiendo que este contrato podrá dejarse sin efecto si, dentro de los primeros 24 meses posteriores a la fecha de la póliza o el certificado, se determina que un miembro de la familia o yo tergiversamos intencionalmente información incluida en esta solicitud. Es ilegal suministrar a sabiendas información o datos falsos, incompletos o que conduzcan a engaño a una aseguradora, con el fin de cometer fraude contra ella o intentar hacerlo. Las sanciones pueden incluir prisión, multas, denegación del seguro e indemnización por daños y perjuicios. Toda compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, a sabiendas, suministre información o datos falsos, incompletos o que conduzcan a engaño al titular de una póliza o a la persona que presenta un reclamo, con el fin de cometer fraude contra dicho titular o dicha persona, o intentar hacerlo, con respecto a un arreglo negociado o laudo pagaderos con fondos del seguro, deberá denunciarse a la División de Seguros de Colorado del Departamento de Agencias Reguladoras. Entiendo que puedo solicitar una copia de esta Solicitud. Acepto que una copia fotográfica de esta Solicitud tendrá la misma validez que el original. La firma facsimilar legible tendrá la misma validez y surtirá los mismos efectos que la original. Este documento, o la información que contiene, formarán parte del contrato cuando se apruebe y emita la cobertura. Me gustaría recibir todas las notificaciones sobre la póliza, las notificaciones sobre las primas y otras notificaciones relativas a esta póliza a través de la dirección de correo electrónico suministrada más arriba. Entiendo que puedo modificar esta designación más adelante si me comunico directamente con mi aseguradora, y entiendo que soy responsable de notificar a mi aseguradora si se modifica mi dirección de correo electrónico. Firma del solicitante primario/padre o tutor legal en los planes para menores únicamente Fecha de firma: Complete esta sección si recibió la asistencia de una persona para completar esta Solicitud La persona que se nombra a continuación me ayudó a completar esta Solicitud: Explique la relación que tiene quien lo ayudó con usted y su familia: Solicitud individual uniforme de CO (c. 05/15/2013) 3

7 Nombre del solicitante primario: Esta sección debe ser completada por el Agente o Productor. Agente/agencia registrado/a: (para las comisiones y la correspondencia) Nombre (en letra de molde): N.o de identificación del agente (NPR): INFORMACIÓN SOBRE EL AGENTE/PRODUCTOR Agente/Productor responsable: Nombre (en letra de molde): N.o de identificación del agente (NPR): Preguntas sobre reemplazo para el agente: Esta póliza reemplazará alguna de las pólizas de seguro contra accidentes y enfermedades existentes? En calidad de Agente/Productor responsable, reconozco que soy responsable de interactuar personalmente con el solicitante primario que presenta esta solicitud para describirle en forma completa y precisa los términos y las condiciones de los planes y servicios de la entidad que los ofrece o la entidad aseguradora, o sus subsidiarias. Tanto yo como el solicitante primario podemos consultar estas disposiciones en el documento del resumen de beneficios u otra documentación del plan. Firma del Agente responsable Fecha DECLARACIONES Este documento es una publicación de la División de Seguros de Colorado. Si tiene alguna pregunta sobre el contenido de este documento, comuníquese con nuestras oficinas al o visite nuestro sitio web en Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura o la inscripción, consulte a su aseguradora. Puede usar esta sección para brindar información adicional pedida en las secciones anteriores, que no haya cabido en el espacio suministrado. Firma del solicitante primario: Fecha de firma: Solicitud individual uniforme de CO (c. 05/15/2013) 4