Guía de Práctica Preferida: Para los Trastornos Alimenticios Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa

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1 Introducción Los trastornos de la alimentación se describen como trastornos severos de la conducta alimentaria que se manifiestan como rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal (anorexia nerviosa o episodios repetidos de atracones, seguido por conductas compensatorias inapropiadas, tales como vómitos, ayuno voluntario o ejercicio excesivo (Bulimia Nerviosa). El trastorno suele comenzar durante la adolescencia y se produce más en las mujeres. Que información se requiere en el manejo de una solicitud para la Anorexia y Bulimia Nerviosa? La configuración de tratamientos para los trastornos alimenticios puede variar desde asesoramiento ambulatorio a hospitalización. La evaluación a pacientes con trastornos de alimentación es esencial para determinar el tratamiento adecuado. Los profesionales especializados en trastornos de la alimentación deben realizar la evaluación y la planificación del tratamiento. Los pacientes deben someterse a una extensa historia psicosocial la cual debe incluir la evaluación abuso sexual, físico y psicológico. Los pacientes también deben ser evaluados por los siguientes síntomas y comportamientos el estado de ánimo, ansiedad y trastornos de la personalidad, obsesiones y/o compulsiones, hurtos, trastornos compulsivos y el abuso de sustancias. La condición médica debe ser evaluada como parte del tratamiento. Criterios DMS La Anorexia Nerviosa A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y estatura. Varios estilos de personalidad predominantes tienen una estrecha relación con el pronóstico médico. B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, aun cuando esta bajo peso. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. Las distinciones se han hecho entre la anorexia nerviosa típica y atípicos. Atípica en la anorexia nerviosa pueden tener un pronostico un poco mejor, debido en parte al hecho de que ellos estén mas dispuestos a participar y permanecer en tratamiento. D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea durante al menos los tres meses consecutivos. Aunque la amenorrea es uno de los criterios en los DMS-IV-TR para la anorexia nerviosa, muchos pacientes con la menstruación pero conserva con todas las otras características tiene un curso similar a los que se convierten en amenorrea. Información Propiedad de CompCare Página 1

2 Bulimia Nerviosa Guía de Práctica Preferida: A. Presencia de atracones recurrentes de comida 1. Ingesta de alimento en un periodo de tiempo discreto, una cantidad de alimento que es definitivamente mas grande que la mayoría de las personas comería durante un periodo de tiempo similar y bajo circunstancias similares. 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio. B. Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes con el fin de prevenir el aumento de peso como vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo. C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, menos de dos veces a la semana durante un período de tres meses. D. La autoevaluación esta exageradamente influida por el peso y la forma corporal. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Objetivos del Tratamiento Anorexia Nerviosa Los objetivos del tratamiento incluyen: a) la restauración de peso saludable, b) tratamiento de las complicaciones físicas, c) la restauración de los patrones de alimentación saludable y la educación sobre la nutrición sana, d) la corrección de los pensamientos desadaptativos, actitudes y sentimientos relacionados con el trastorno, e) el tratamiento de comorbilidad psiquiatrita y condiciones medicas, f) apoyo y orientación familiar, g) la prevención de recaídas. El tratamiento eficaz para la anorexia nerviosa no debe depender de medicamentos psicotrópicos como modo primario de tratamiento. Después de la ganancia de peso y los efectos psicológicos de la malnutrición comienzan a disminuir, una evaluación de los medicamentos antidepresivos es apropiada para el paciente. Los pacientes deben ser supervisados por profesionales de la salud (médicos) y la evaluación incluye su alimentación, monitoreo de signos vitales, la ingesta de líquidos y la producción, electrolitos, edema, aumento de peso rápido, insuficiencia cardiaca congestiva y síntomas gastrointestinales. El Ultrasonido cardiaco se puede considerar ya que algunos estudios mostraron una alta incidencia de derrame pericárdico silencioso en el ECHO examen. Información Propiedad de CompCare Página 2

3 Bulimia Nerviosa El objetivo del tratamiento incluyen a) una reducción o la eliminación de atracones y vómitos, b) asesoramiento nutricional para minimizar la restricción de alimentos y aumentar la variedad de alimentos consumidos, c) la psicoterapia cognitiva-conductual para tratar los síntomas del trastorno de la alimentación y las condiciones psiquiatricas subyacentes, d) medicamentos para mejorar los síntomas psiquiátricos comórbidos y mejorar el funcionamiento interpersonal, e) fomentar y controlar patrones de ejercicio saludable, f) apoyo familiar y orientación familiar, g) prevención de recaídas. Muchos pacientes con bulimia nerviosa no complicada, no requieren tratamiento hospitalario. Las indicaciones de los niveles más altos de la atención incluyen síntomas severos, discapacitante que no han remitido de forma ambulatoria, graves problemas médicos concurrentes, ideas de suicidio y abuso severo concurrente de sustancias. Los estudios han continuado demostrando la efectividad de la TCC y la terapia interpersonal tanto en configuración individual y grupal. El aumento de la atención se ha dado a la utilización de estrategias de auto-cuidado o los manuales que están disponibles. Estos pueden ser utilizados como primera línea de intervención. Ciertos medicamentos ISRS han demostrado ser eficaces en la bulimia nerviosa. Manejo Médico y Psiquiátrico Implicaciones médicas de hospitalización Peso <75% de lo estándar (disminución aguda del peso con el rechazo de la alimentación en niños y adolescentes) La frecuencia cardíaca <40 lat/min (40-49 en niños y adolescentes) Presión arterial < 90/60 mm Hg (<80/50 mm Hg en niños y adolescentes) Glucosa <60 mg/dl Potasio <3 meq/l (Hipopotasemia en niños y adolescentes) Desequilibro de electrolitos Temperatura <97.0 F Deshidratación Riñón, hígado, o el compromiso de órganos cardiovasculares Hipofosfatemia en niños y adolescentes Indicadores Psiquiátricos para la hospitalización Ideas suicidas y el plan (historial de intentos suicidas) Falta de motivación para recuperarse Intentos para el fallo del tratamiento en los niveles mas bajos de cuidado Necesidad de supervisión durante y después de las comidas y en los baños Información Propiedad de CompCare Página 3

4 Comorbilidad psiquiatrita adicional o trastorno de sustancia que requieren tratamiento Cuál es la posición de CompCare sobre el uso de beneficios médicos o psiquiátricos para el tratamiento? Evaluar el nivel necesario de cuidado psiquiátrico de acuerdo con el nivel de normas de cuidado. Si el paciente esta en un nivel mas alto de cuidado solo por razones medicas, consulte con la compañía medica. Los factores que influyen en la decisión de hospitalización en una unidad psiquiatrica o de medicina general incluyen, el estado medico general del paciente, la habilidad y capacidad del personal psiquiátrico o general del local, la disponibilidad y la calidad de los programas ambulatorios, intensivos, parcial y el cuidado posterior relacionados a problemas medico y psiquiátricos. Puede ser necesario el uso del centro medico general para atender enfermedades agudas y añadir consulta psiquiatrica para controlar y tratar los problemas de comportamiento. Cuando los síntomas psiquiátricos son agudos, puede servir mejor a la seguridad del paciente y acelerar la recuperación de hospitalización en un centro psiquiátrico con una consulta medica para monitorear el estado de salud. En la elección de centros de tratamiento se presta más atención a las características esenciales de los programas de tratamiento diferentes. Por ejemplo, la eficacia de los programas de hospitalización parcial ha estado directamente relacionada con su intensidad. Si bien, los programas de 12 horas, 6 días por semana pueden acercarse a los programas de los pacientes internados en eficacia, los programas con menos horas y menos días en la semana tienen peores resultados. Tratamiento Psiquiátrico continuo y de seguimiento Dependiendo de la gravedad y la cronicidad del trastorno alimentario, puede haber una necesidad de tratamiento medico continuo y psiquiatría. Varias opciones para el tratamiento de seguimiento están disponibles para ayudar al paciente con terapia individual, grupal y familiar para abordar la psicopatología de la anorexia y la bulimia nerviosa y para ayudar a los pacientes durante el proceso de recuperación. Los adolescentes deberían participar de la terapia familiar para tratar los problemas del sistema familiar que afectan los trastornos alimenticios. La investigación ha encontrado dificultades para iniciar y mantener las terapias cognitiva conductual (TCC) para los pacientes con anorexia nerviosa. Sin embargo, tras el aumento del peso la aplicación de la TCC se ha encontrado para reducir el riesgo de una recaída. La terapia conjunta de la familia y las terapias de la familia separada fueron igualmente eficaces en las medidas globales de los resultados en estudios. Sin embargo el cambio de síntomas fue más marcada en los grupos de familia separada, mientras que el cambio psicológico fue más importante en las familias que reciben terapia conjunta. Aquellos Información Propiedad de CompCare Página 4

5 adolescentes hospitalizados para el tratamiento que tenían un grado equivalente de la recuperación del peso al recibir terapia de familia como psico-educación para el grupo familiar, una forma menos costosa de tratamiento. Grupos comunitarios y de auto ayuda también pueden ser de apoyos como el progreso de los pacientes en su recuperación. Medicación adjunta no muestra ninguna ventaja adicional Se han realizado estudios que apoyan el uso de los antidepresivos (fluoxetina en dosis variable de 20-60mg) encontraron una ventaja significativa para la medicación activa alcanzado en el aumento de peso y disminución de síntomas de trastornos alimentarios básicos. Para los pacientes que son resistentes al tratamiento, los estudios han sugerido que los antipsicóticos de segunda generación pueden mejorar la tasa de aumento de peso. La medicación de mantenimiento puede ayudar a tratar los pacientes con síntomas psiquiátricos duraderos. Un programa de rehabilitación nutricional puede ayudar a los pacientes a lidiar con sus preocupaciones sobre la imagen corporal y educarlos acerca de los riesgos de recaída, junto con la prestación de apoyo permanente. Los suplementos nutricionales y la atención de la osteopenia y la osteoporosis son necesarios en el tratamiento de la anorexia nerviosa con eficacia. Referencia: Asociación Americana de Psiquiatría Grupo de Trabajo sobre Trastornos de la Alimentación.Guía de Práctica para el tratamiento para pacientes con trastornos de la alimentación (revisado). Am J Psychiatry Enero 2000; 157 (1 Suppl) Nota: Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de Vigilancia, Guía de Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastornos Alimenticios, 2 da Edición, Feb Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de Vigilancia, Guía de Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastornos Alimenticios, 3 ra Edición, Junio Información Propiedad de CompCare Página 5

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